Роботизированная коррекция eTEP Retrorectus Rives-Stoppa при вентральной грыже

Минимально инвазивное лечение вентральных и послеоперационных грыж быстро улучшилось за последние годы, в основном благодаря внедрению новых роботизированных методов. С внедрением роботизированной полностью экстраперитонеальной пластики с расширенным обзором (eTEP), которая сочетает в себе лучшие аспекты лапароскопической и открытой хирургии без недостатков ни того, ни другого, теперь возможно свести к минимуму проникновение в брюшную полость. При роботизированной пластике ретроректусной грыжи eTEP роботизированные порты помещаются непосредственно в ретроректусное пространство. С помощью техники кроссовера ретроректусные пространства объединяются с предбрюшинным переносиком брюшины. Дефекты закрываются роботизированно, и сетка помещается в ретроректусное пространство. Здесь мы представляем роботизированную ретроректусную пластику eTEP Ривеса-Стоппа первичной вентральной грыжи верхней средней линии у 63-летней женщины.

Это 63-летняя женщина с гипертонией, астмой и биполярным расстройством, у которой первичная вентральная грыжа верхней средней линии. Ее прошлая хирургическая история имеет большое значение для тонзиллэктомии, перевязки маточных труб и открытой аппендэктомии через разрез правого нижнего квадранта по поводу перфорированного аппендицита. У нее не было разрезов через место грыжи. Ее рост 5 футов 5 дюймов, ИМТ 32 кг/^м2. Грыжа частично ущемляется и причиняет пациенту значительную боль. При физикальном осмотре у пациента обнаруживается большой грыжевой мешок, содержащий кишечник, который частично вправляем, но в основном закрыт.

КТ брюшной полости / таза без внутривенного контрастирования проводится перед операцией по поводу послеоперационной грыжи и более крупных вентральных грыж, особенно когда планируется роботизированная расширенная полностью экстраперитонеальная (eTEP) техника. КТ-изображения просматриваются не только для оценки морфологии грыжи, но и для выявления скрытых грыж, которые могут потребовать более обширного хирургического вмешательства, для измерения ширины прямой мышцы, чтобы обеспечить возможность доступа к ретроректусной мышце eTEP, и для определения необходимости разделения компонентов трансверсивной мышцы живота (TAR). Знание этих переменных также помогает хирургу соответствующим образом скорректировать график операционной.

В этом случае КТ брюшной полости / таза без контраста показывает срединный фасциальный дефект шириной 6 см и длиной 5 см и содержит поперечную ободочную кишку (рис. 1 и рис. 2). Также наблюдается скрытая небольшая жиросодержащая пупочная грыжа. Общий размер дефектов составляет 6 см х 8 см. Дополнительные случайные находки включают несколько доброкачественных кист печени и гемангиомы печени.

Рисунок 1. Предоперационная компьютерная томография - сагиттальный срез Рисунок 2. Предоперационная компьютерная томография - поперечный срез                                

Существует несколько вариантов восстановления большой вентральной грыжи и небольшой пупочной грыжи этого пациента. Основываясь на многочисленных исследованиях, рекомендуется сетка для снижения частоты рецидивов при грыжах более 2 ^см.1 Поэтому у этого пациента с дефектом грыжи шириной 6 см рекомендуется сетка. Постоянная синтетическая сетка будет самым экономичным и практичным выбором в этом чистом случае. Эта сетка может быть размещена в нескольких положениях внутри брюшной стенки: внутрибрюшинной, предбрюшинной, ретроректусной и накладной.

При традиционном лапароскопическом подходе сетка с покрытием обычно помещается во внутрибрюшинное (подлежащее) положение (IPOM). Преимущества лапароскопического подхода IPOM включают небольшие разрезы и возможность достижения хорошего наложения сетки. ^{2, 3} Недостатки включают боль из-за трансфасциальных швов и проникающих фиксирующих прихваток, трудности с закрытием фасциального дефекта и необходимость размещения сетки внутрибрюшинно против кишечника. ⁴ При лапароскопическом доступе сетка обычно не размещается внебрюшинно из-за технической проблемы развития внебрюшинного пространства.

При открытой операции сетка может быть помещена во внутрибрюшинное положение, ретромышечное положение или положение накладки. Открытый подход выгоден по нескольким причинам: возможность закрыть большинство фасциальных дефектов, возможность использовать экономичную сетку без покрытия, не требуется дорогостоящее оборудование и не требуется специальных знаний. Ретромускулярный подход популярен из-за отличного включения сетки против прямой мышцы, отсутствия спаек в ретроректном пространстве и низкой частоты рецидивов. Основным недостатком открытой хирургии является большой открытый разрез, который несет более высокую частоту инфекции в области хирургического вмешательства (SSI) и частоты возникновения хирургического вмешательства (SSO).

Внедрение роботизированной пластики вентральной грыжи eTEP обещает объединить лучшие аспекты лапароскопической и открытой хирургии без компромиссов ни одной из техник. При роботизированной пластике ретроректусной грыжи eTEP роботизированные порты помещаются непосредственно в ретроректусное пространство. С помощью техники кроссовера ретроректусные пространства объединяются с предбрюшинным переносиком брюшины. Дефекты закрываются роботизированно, и сетка помещается в ретроректусное пространство.

Благодаря техническим возможностям точных роботизированных инструментов и способности оперирующих хирургов выполнять процедуру в удобном сидячем положении, большие дефекты могут быть закрыты гораздо легче, чем лапароскопия, не отличающаяся от открытой операции, но с гораздо меньшими разрезами.  Кроме того, eTEP использует знакомое ретромышечное пространство для размещения большого куска сетки без покрытия для отличного перекрытия. В этих ситуациях мы предпочитаем макропористую полипропиленовую сетку среднего веса (~50 г/^м2). Эти сетки имеют более крупные поры, чтобы уменьшить образование рубцовых пластин, но обладают достаточной прочностью на разрыв шарика для армирования крупных дефектов. Если требуется больше места или необходимо снять напряжение, разделение компонентов может быть выполнено с помощью TAR минимально инвазивным способом.

Роботизированная пластика ретроректусной грыжи eTEP имеет широкие показания. Это воспроизводимая техника для большинства послеоперационных грыж. Типичный пациент со срединными или несрединными послеоперационными грыжами является обычным кандидатом на eTEP. Общие противопоказания для послеоперационной грыжи, не специфичные для eTEP, включают активный статус курения, плохо контролируемый диабет (например, HbA1C > 7,5), плохой статус питания и ИМТ > 40 кг / м² . ^{5, 6} Некоторые противопоказания, используемые нами для роботизированного восстановления ретроректуса eTEP, включают ширину прямой мышцы живота менее 5 см, рост пациента менее 5 футов и предыдущее нарушение ретроректусного пространства (например, предыдущее восстановление Ривеса-Стоппы).  Поскольку eTEP включает в себя разрезание задней прямой оболочки, которая является компонентом, отделяющим брюшную стенку, мы избегаем eTEP у пациентов, у которых может быть функциональный дефицит с делением задней прямой оболочки. Например, спортсмены и рабочие могут заметить потерю силы и функции брюшного кора, если задняя прямая оболочка разделена.

Таким образом, способность закрывать большие дефекты с отличным сетчатым перекрытием в ретроректусном пространстве, воспроизводимость техники, гибкость добавления одностороннего или двустороннего TAR во время операции, малая продолжительность пребывания и минимальные осложнения раны делают роботизированную технику ретроректной грыжи eTEP нашей предпочтительной процедурой для послеоперационной хирургии грыжи.

Позиционирование

Пациента укладывают в положение лежа на спине. Кронштейн со стороны размещения порта подправлен. Это позволяет хирургу и ассистенту стоять на одной стороне во время первоначального размещения порта. Другую руку можно оставить незаправленной. Мы предпочитаем вход через левую прямую мышцу, что является причиной того, что левая рука пациента подворачивается. В отличие от других методов роботизированной пластики грыжи, кровать не нужно наклонять или сгибать.

Приготовительный

Весь живот бреется по мере необходимости, затем подготавливается и драпируется обычным стерильным способом. Подготовка должна хорошо идти на бок, чтобы выполнить двустороннюю трансверсивную плоскость живота (TAP).

Перед началом работы

УЗИ проводится на брюшной стенке после подготовки брюшной полости. Ультразвук используется для идентификации ипсилатеральной полулунной линии, чтобы убедиться, что порты расположены только медиально по отношению к полулунной линии. После того, как полулунная линия идентифицирована с помощью ультразвука, проводится линия с кожным маркером, чтобы отметить этот ориентир снаружи для последующей идентификации во время оптического входа. Контралатеральная белая линия также идентифицирована и отмечена. Эта отметка пригодится во время кроссовера позже. Часто во время кроссовера белую линию трудно идентифицировать внутри, что может привести к случайному повреждению диастатической белой линии. Если хирург ошибочно идентифицирует диастатическую белую линию как заднюю прямую оболочку во время кроссовера и разрезает диастатическую белую линию, создается нежелательная ятрогенная грыжа. Имея внешнюю маркировку над контралатеральной белой линией, прикроватный помощник может ввести иглу через маркировку линии на брюшной стенке до тех пор, пока хирург не сможет увидеть иглу внутри, тем самым предоставляя хирургу визуальное представление о расположении белой линии.

После идентификации и маркировки ипсилатеральной полулунной линии и контралатеральной белой линии выполняется двусторонняя блокада TAP. Для выполнения блока TAP использовали эхогенную иглу и раствор Exparel, состоящий из 20 мл Exparel, 30 мл 0,25% Marcaine и 30 мл физиологического раствора. 20 мл этого раствора вводят в каждую плоскость TAP между внутренней косой и поперечной мышцей живота, расположенной латерально к полулунной линии.

После того, как УЗИ и блоки TAP сделаны, начинается операция eTEP.

Планирование и философия размещения портов

Для большинства роботизированных операций по удалению послеоперационной грыжи eTEP мы предпочитаем размещать порты медиально по отношению к полулунной линии, выровненные вертикально. Это очень гибкая универсальная стратегия размещения портов, поскольку она позволяет получить доступ ко всей средней линии брюшной стенки от мечевидной кости до лобка. Нередко можно обнаружить дополнительные послеоперационные грыжи или скрытые первичные грыжи средней линии, которые не видны при компьютерной томографии. Стратегия размещения порта, которая позволяет незапланированное расширение пространства рассечения, имеет решающее значение для правильного устранения скрытых грыж. Гибкость такого размещения портов также позволяет хирургу исправлять очень длинные грыжи средней линии без необходимости использования дополнительных портов или повторной стыковки робота. Размещение верхнего или нижнего брюшного порта затрудняет способность хирурга достичь определенных областей средней линии, что приводит к необходимости дополнительных портов и повторной стыковки робота или риску неадекватного рассечения с неадекватным перекрытием сетки. Кроме того, роботизированная хирургическая пластика eTEP является технически сложной операцией с крутой кривой обучения. Использование последовательной, но гибкой стратегии размещения портов позволяет хирургу быстрее преодолевать кривую обучения.

Размещение портов

Мы предпочитаем вводить в левый верхний квадрант примерно на 2 пальца ниже реберного края и на 1 см медиально от полулунной линии (как было определено УЗИ ранее). Через кожу делается горизонтальный разрез диаметром 8 мм. Местный анестетик в это время не вводится, так как анестетик может попасть в порт обтуратора и затемнить визуализацию ткани. Для расширения тканей используется троакар Applied Medical Kii Fios с лапароскопом 0 градусов 5 мм. Преимуществом этого конкретного порта является возможность задушить, пока прицел и обтюратор все еще находятся в порту. С помощью скручивающих движений вперед-назад порт медленно проталкивается через подкожную клетчатку. Затем белая передняя фасция будет расширена, и будет введена прямая мышца, которая имеет красный цвет. Когда отмечается, что кончик запирательной мышцы находится в ретроректусном пространстве, расширение и выталкивание временно прекращаются. Инсуффляция с высоким потоком инициируется при 15 мм рт.ст. Хирург должен быть терпеливым в этот момент и наблюдать, как CO₂ медленно расширяет ретроректусное пространство. Задняя прямая оболочка будет медленно отталкиваться от прямой мышцы инсуффляцией CO₂ . После того, как инсуффляция CO₂ создала достаточное пространство, порт и запиратель осторожно проталкиваются в ретроректусное пространство в каудальном направлении. Затем используются размашистые движения из стороны в сторону, чтобы поднять всю фиброзно-ареолярную ткань с задней оболочки прямой мышцы живота. Цель состоит в том, чтобы удерживать запиратель в плоскости непосредственно на задней оболочке прямой мышцы живота. Эта плоскость рассечения предотвратит повреждение эпигастральных сосудов и основных сосудисто-нервных пучков. Должно быть разработано достаточно ретроректусного пространства, чтобы можно было разместить второй порт на 7 см каудально по отношению к первому порту. Этот второй порт должен быть 8-мм роботизированным портом. Очень важно вставить этот порт как можно более латерально, так как эндоскоп будет вставляться через этот порт, и хирург захочет, чтобы эндоскоп находился как можно дальше от белой линии. После того, как второй порт вставлен, инструмент с энергией может быть использован для развития остальной части ретроректусного пространства. Третий порт вставлен в левый нижний квадрант, примерно на 7 см каудально к порту камеры. Наконец, начальный 5-мм порт увеличен до третьего роботизированного порта.

Следует соблюдать крайнюю осторожность, чтобы избежать проникновения в заднюю прямую оболочку и брюшину во время первоначального входа или введения порта. Если в какой-то момент задняя прямая оболочка и брюшина будут нарушены, CO₂ выйдет в брюшную полость. Когда давление выравнивается, может не хватить рабочего пространства для вставки портов. Чтобы восстановить достаточное рабочее пространство, необходимо будет вставить 5-миллиметровый порт в контралатеральную брюшную полость, чтобы удалить удушение брюшной полости.

Теперь робота можно пристыковать. Робот должен направляться к кровати под углом 45 градусов, чтобы облегчить стыковку и оставить место для работы помощника между пациентом и роботом. На этом этапе может быть выполнено автоматическое наведение на цель с помощью робота DaVinci Xi. Тем не менее, ручной таргетинг предпочтительнее, поскольку eTEP не является запрограммированной настройкой в роботе. Ручная стыковка включает в себя ручное вращение стрелы до тех пор, пока зеленое перекрестие на порту камеры не совпадет с целевой анатомией (т.е. серединой грыжи). Затем стрела опускается или поднимается, чтобы рычаги имели достаточный вертикальный люфт для втягивания или выдвижения по мере необходимости во время операции. Левый инструмент обычно представляет собой фенестрированный биполярный или принудительный биполярный захват. Правый инструмент представляет собой монополярные изогнутые ножницы. Используется 30-градусный прицел.

Вскрытие

Стадия 1 (ипсилатеральная ретроректусная диссекция)

Когда начинается роботизированная операция, хирург должен продолжать рассекать ипсилатеральное ретроректное пространство и очищать оставшуюся фиброзно-ареолярную ткань от задней прямой оболочки. Это позволит окончательно идентифицировать белую линию, чтобы избежать повреждения этой важной структуры во время кроссовера. Более того, CO₂ обычно все еще содержится в этой точке, что позволяет хирургу с большей легкостью рассекать пространство. Кроме того, будет снижен риск повреждения нижних эпигастральных сосудов. Объем ретроректусного пространства для развития продиктован размером сетки, которую необходимо разместить.

Стадия 2 (Кроссовер и рассечение предбрюшинного пространства)

Как только ипсилатеральное ретроректусное пространство будет очищено, может начаться кроссовер. Предпочтительным является кроссовер в верхней части живота, где обычно много фальшивого пребрюшинного жира. Кроссовер начинается с разрезания заднего влагалища прямой мышцы живота примерно на 1 см от белой линии. Задний прямой влагалище не следует обрезать слишком близко к белой линии, чтобы избежать ослабления или повреждения белой линии, что приведет к ятрогенной грыже.

Прижигание не следует использовать при начале кроссовера в случае, если кишечник находится на другой стороне задней прямой оболочки. Как только преперитонеальный жир будет виден, прижигание можно использовать более либерально, но разумно. Задний разрез влагалища прямой мышцы живота должен быть продолжен головным и каудально. Предбрюшинный жир должен быть рассечен от средней линии. При обнаружении грыжевого мешка весь грыжевой мешок должен быть уменьшен. В этот момент часто случайно разрезают грыжевой мешок или брюшину и попадают в брюшную полость. Это не следует считать неудачей. Это дает оперирующему хирургу возможность заглянуть внутрь брюшной полости и определить содержимое грыжевого мешка. Если отмечаются обширные спайки, это возможность полностью проникнуть в брюшную полость и лизировать спайки, чтобы сделать удаление мешка более безопасным. Иногда мешок очень легко уменьшается, сводя на нет необходимость обширного адгезиолиза. После того, как предбрюшинное пространство было развито и грыжевой мешок был уменьшен, вводится правое ретроректусное пространство.

Стадия 3 (Вход в контралатеральное ретроректное пространство)

Если возможно, контралатеральное ретроректное пространство вводится по дугообразной линии. Легче идентифицировать прямую мышцу ниже дугообразной линии, где задняя прямая оболочка сильно ослаблена. Если вход не находится рядом с дугообразной линией и точное местоположение белой линии не очевидно, прикроватного помощника просят ввести иглу через обозначенную УЗИ белую линию, чтобы облегчить идентификацию белой линии внутри брюшной полости. Этот маневр поможет хирургу избежать непреднамеренного перерезания медиальной белой линии и возникновения ятрогенной грыжи средней линии.

Так же, как и на ипсилатеральной стороне, задняя прямая оболочка должна быть надрезана примерно на 1 см сбоку от белой линии. Объем разделенной задней прямой оболочки должен отражать ипсилатеральную сторону.  После того, как задняя прямая оболочка разделена, задняя прямая оболочка отделяется от прямой мышцы. Ретроректусная фиброзно-ареолярная ткань снова должна быть поднята с задней прямой оболочки, чтобы избежать повреждения нижних эпигастральных сосудов и сосудисто-нервных пучков.

Реконструкция

При наличии небольших дефектов брюшины размером более 5 мм их следует закрыть восьмеркой 3-0 Vicryl. Если дефекты большие, для ремонта используется рассасывающийся колючий шов 3-0. Повторное приближение задней прямой оболочки без разделения компонентов не рекомендуется, так как будет слишком большое натяжение. Это напряжение может привести к послеоперационному нарушению швной линии и внутритеменной грыже.

Существует несколько маневров, за исключением разделения компонентов, полезных для рекрутинга ткани, чтобы закрыть больший промежуток в задней части. Первый включает в себя выполнение дальнейшей перитонеальной мобилизации либо головного мозга над фальциформным, либо каудально над мочевым пузырем в позадилонное пространство. Можно также мобилизовать брюшину в контралатеральном паху, аналогично рассечению, выполняемому при пластике паховой грыжи TAPP. Эти маневры часто используются авторами, поскольку используется нативная ткань, разделение компонентов не требуется, и требуется мало дополнительного времени. Если эти простые маневры недостаточны, грыжевой мешок или псевдомешок могут быть задействованы из его естественного положения, чтобы исправить дефект.  Это будет свободный перенос тканей.  Точно так же, если авторы ожидают большого заднего промежутка во время рассечения 2-й стадии, авторы набирают грыжевой мешок и держат его привязанным к контралатеральной брюшине или заднему прямому влагалищу. Другие пластыри включают использование прочного сальника в качестве пластыря, чтобы предотвратить контакт сетки с кишечником. Сетка с покрытием также может быть использована в качестве вкладыша. Эта сетка с покрытием, однако, не заменяет обычную ретромышечную сетку, используемую для пластики грыжи.

Передний дефект устраняется путем повторного приближения белой линии с помощью 0-кратного рассасывающегося колючего шва. Для большинства дефектов размером более нескольких сантиметров мы используем технику наложения швов, аналогичную завязыванию корсета одним или несколькими 18-дюймовыми швами. Как показано на видео, мы накладываем швы без затягивания по мере их продвижения. После того, как большая часть швов израсходована, мы возвращаемся к началу линии шва и начинаем туго натягивать шов, чтобы медленно закрыть дефект. Распределение натяжения по большой длине дефекта облегчает закрытие более широких дефектов без разрыва шва или разрыва ткани. После того, как дефект закрыт, колючий шов откидывается назад не менее чем на два броска, чтобы зафиксировать шов.

Сеть

Когда задние и передние дефекты закрыты, вставляется сетка. Мы обычно используем средневесную макропористую полипропиленовую сетку. Размеры пола измеряются с помощью одного краниокаудального измерения по средней линии и одного поперечного измерения на самом широком уровне. Затем сетка обрезается до овальной формы до этих размеров. Если TAR не был выполнен, ширина сетки обычно будет меньше 20 см. В этом случае используется сетка шириной 17 см. Сетка должна заполнять пространство от полулунной линии до полулунной линии. Для большинства грыж такая ширина должна давать большое перекрытие боковой сетки. Сетка должна перекрывать краниокаудальное направление не менее чем на 5 см для большинства грыж. В этом случае совокупный дефект грыжи имел длину 17 см, а сетку - 28 см, что давало перекрытие около 5 см как в краниальном, так и в каудальном направлениях.

Сетка обычно не зашивается на месте, так как ретроректусное пространство является замкнутым пространством, и сетка не должна сильно смещаться. Кроме того, макропористая полипропиленовая сетка должна довольно быстро интегрироваться в ретроректусное пространство.

Дренажи обычно используются, если двусторонний TAR не был выполнен.

Завершение операции

Ретроректусное пространство удаляется при прямой визуализации, чтобы гарантировать, что сетка не является чрезмерно избыточной. Затем роботизированные инструменты снимаются, и робот отстыковывается. Порты удалены. Поскольку сетка покрывает места порта, лицевую панель не нужно закрывать.  Кожа просто реаппроксимируется прерывистыми подкожными монокрильными швами 4-0. Наносится клей для кожи. Вокруг живота помещается абдоминальное связующее вещество.

Минимально инвазивная пластика вентральной и послеоперационной грыжи быстро развивалась в течение последних нескольких лет, в основном из-за внедрения новых роботизированных методов. Используя преимущества лапароскопии и открытой хирургии без недостатков, связанных с этими традиционными методами, роботизированная хирургия дает возможность еще больше снизить частоту рецидивов и осложнений, сократить продолжительность пребывания и ускорить восстановление после операции. Дополнительные преимущества включают в себя возможность последовательно закрывать фасциальный дефект, использовать ретромышечное пространство минимально инвазивным образом, обеспечивать превосходное перекрытие сетки и добавлять разделение компонентов, когда это необходимо, без необходимости большего разреза. С внедрением роботизированного ретроректусного восстановления eTEP теперь также возможен потенциал для минимизации проникновения в брюшную полость.

В этом случае роботизированная ретроректусная пластика eTEP Rives-Stoppa выполняется для восстановления первичной вентральной грыжи верхней средней линии, которая была частично вправима, но в основном закрыта, и более 6 см у 63-летней женщины с гипертонией, астмой и биполярным расстройством в анамнезе. Поскольку сетка рекомендуется для уменьшения рецидивов при грыжах более 2 см, используется макропористая полипропиленовая сетка шириной 17 см и длиной 28 см, средней плотности, чтобы покрыть большой дефект и перекрыть краниальное и каудальное направления грыжи не менее чем на 5 см. Процедура проходит без каких-либо осложнений.

Этот пациент пробыл одну ночь и был выписан на 1-й день после операции. Большинство пациентов могут быть выписаны в тот же день или на следующий день в зависимости от размера грыжи. Пациентам назначают неограниченную диету и сразу же приступают к передвижению. При блоке TAP и минимально инвазивной хирургии большинство пациентов принимают тайленол, ибупрофен и гидрокодон для послеоперационной боли. Им рекомендуется носить связующее вещество в течение одного месяца. Пациентам разрешается принимать душ на 2-й день после операции, и их просят избегать напряженной деятельности в течение как минимум одного месяца. Пациенты обычно наблюдаются через две недели после операции. Если пациенты чувствуют себя хорошо, они наблюдаются примерно через два месяца, шесть месяцев и один год после операции. Ожидается, что по истечении одного года последующее наблюдение будет проводиться ежегодно на неопределенный срок.

• Портативный ультразвуковой аппарат
• Прикладной медицинский троакар Kii Fios с лапароскопом 0 градусов 5 мм
• Робот DaVinci Xi
• Микропористая полипропиленовая сетка среднего веса

• Интуитивная хирургия – консультант, инструктор курса
• BD – Консультант, Консультативная группа
• Medtronic - Консультант

Пациентка, упомянутая в этой видеостатье, Жаклин Блюитт, дала свое информированное согласие на съемку и знает, что информация и изображения будут опубликованы в Интернете. Г-жа Блуитт попросила называть ее имя там, где это уместно.

Авторы хотели бы поблагодарить г-жу Жаклин Блуитт за ее вклад в улучшение медицинского образования.