Reparo robótico eTEP Retrorectus Rives-Stoppa para hérnia ventral

O reparo minimamente invasivo de hérnias ventrais e incisionais tem melhorado rapidamente nos últimos anos, principalmente devido à introdução de novas técnicas robóticas. Com a introdução do reparo robótico de visão estendida totalmente extraperitoneal (eTEP), que combina os melhores aspectos da cirurgia laparoscópica e aberta sem as desvantagens de ambos, minimizar a entrada na cavidade abdominal é agora possível. Com o reparo robótico da hérnia do retrorreto eTEP, as portas robóticas são colocadas diretamente no espaço do retrorreto. Usando a técnica de crossover, os espaços retrorretus são combinados com uma ponte pré-peritoneal do peritônio. Os defeitos são fechados roboticamente, e a malha é colocada dentro do espaço retrorreto. Aqui, apresentamos o reparo robótico do eTEP retrorectus Rives-Stoppa de uma hérnia ventral primária da linha média superior em uma mulher de 63 anos.

Mulher de 63 anos, hipertensa, asmática e bipolar, portadora de hérnia ventral primária na linha média superior. Sua história cirúrgica pregressa é significativa para tonsilectomia, laqueadura e apendicectomia aberta através de incisão no quadrante inferior direito para apendicite perfurada. Ela não teve nenhuma incisão através do local da hérnia. Ela tem 5 pés e 5 polegadas com um IMC de 32 kg/m². A hérnia é parcialmente encarcerada e causa dor significativa ao paciente. Ao exame físico, o paciente apresenta um grande saco herniário contendo intestino parcialmente reduzível, mas na maioria das vezes encarcerado.

Uma TC de abdome/pelve sem contraste IV é obtida antes da cirurgia para hérnia incisional e hérnias ventrais maiores, especialmente quando a técnica robótica estendida totalmente extraperitoneal (eTEP) é planejada. As imagens de TC são revisadas não apenas para avaliar a morfologia da hérnia, mas também para detectar hérnias ocultas que podem exigir cirurgia mais extensa, para medir a largura do músculo reto para garantir que o acesso à eTEP do retrorreto seja possível e para determinar se a separação do componente de liberação do músculo transverso do abdome (TAR) pode ser necessária. O conhecimento dessas variáveis auxilia ainda mais o cirurgião no ajuste adequado do horário da sala de cirurgia.

Neste caso, a TC de abdome/pelve sem contraste mostra um defeito fascial na linha média, com 6 cm de largura e 5 cm de comprimento, contendo o cólon transverso (Figura 1 e Figura 2). Uma pequena hérnia umbilical oculta contendo gordura também é vista. O tamanho combinado dos defeitos é de 6 cm x 8 cm. Achados incidentais adicionais incluem vários cistos hepáticos benignos e hemangiomas hepáticos.

Gráfico 1. TC pré-operatória - corte sagital                               Figura 2. TC pré-operatória - secção transversal

Existem múltiplas opções para reparar a grande hérnia ventral e a pequena hérnia umbilical deste paciente. Com base em múltiplos estudos, uma tela é recomendada para reduzir a taxa de recorrência em hérnias maiores que 2 ^cm.1 Portanto, neste paciente com um defeito de hérnia de 6 cm de largura, uma tela é recomendada. Uma malha sintética permanente será a escolha mais econômica e prática neste caso limpo. Essa tela pode ser colocada em múltiplas posições dentro da parede abdominal: intraperitoneal, pré-peritoneal, retrorreto e onlay.

Na abordagem laparoscópica tradicional, uma tela revestida é geralmente colocada na posição intraperitoneal (underlay) (IPOM). Os benefícios de uma abordagem laparoscópica do POMI incluem pequenas incisões e a capacidade de obter boa sobreposição de tela. ^{2, 3} As desvantagens incluem dor devido a suturas transfasciais e pinos penetrantes de fixação, dificuldade em fechar o defeito fascial e a necessidade de colocar a tela intraperitonealmente contra o intestino. ⁴ Na abordagem laparoscópica, a tela geralmente não é colocada extraperitonealmente devido ao desafio técnico de desenvolver o espaço extraperitoneal.

Com a cirurgia aberta, a tela pode ser colocada na posição intraperitoneal, retromuscular ou onlay. A abordagem aberta é vantajosa por várias razões: a capacidade de fechar a maioria dos defeitos fasciais, a capacidade de usar malha não revestida econômica, nenhum equipamento caro é necessário e nenhum conhecimento específico é necessário. A abordagem retromuscular é popular devido à excelente incorporação de tela contra o músculo reto, à falta de aderências no espaço retrorreto e às baixas taxas de recorrência. A principal desvantagem da cirurgia aberta é a grande incisão aberta, que acarreta maior taxa de infecção do sítio cirúrgico (ISC) e ocorrência do sítio cirúrgico (SSO).

A introdução do reparo robótico da hérnia ventral eTEP promete combinar os melhores aspectos da cirurgia laparoscópica e aberta sem os comprometimentos de ambas as técnicas. Com o reparo robótico da hérnia do retrorreto eTEP, as portas robóticas são colocadas diretamente no espaço do retrorreto. Usando a técnica de crossover, os espaços retrorretus são combinados com uma ponte pré-peritoneal do peritônio. Os defeitos são fechados roboticamente, e a malha é colocada dentro do espaço retrorreto.

Com as capacidades técnicas dos instrumentos robóticos precisos e a capacidade dos cirurgiões cirúrgicos de realizar o procedimento no conforto de uma posição sentada, grandes defeitos podem ser fechados muito mais facilmente do que a laparoscopia, não muito diferente da cirurgia aberta, mas com incisões muito menores.  Além disso, a eTEP utiliza o espaço retromuscular familiar para colocar um grande pedaço de malha não revestida para excelente sobreposição. Nessas situações, uma tela de polipropileno macroporosa de médio peso (~50 g/m²) é preferida por nós. Essas telas têm poros maiores para reduzir a formação de placas cicatriciais, mas têm força de ruptura de esferas suficiente para o reforço de grandes defeitos. Se mais espaço for necessário ou a tensão precisar ser liberada, uma separação de componentes pode ser realizada via TAR de forma minimamente invasiva.

O reparo robótico da hérnia do retrorreto da eTEP tem amplas indicações. É uma técnica reprodutível para a maioria das hérnias incisionais. O paciente típico com hérnias incisionais na linha média ou fora da linha média é o candidato usual para eTEP. As contraindicações comuns para a correção de hérnia incisional, não específicas da eTEP, incluem tabagismo ativo, diabetes mal controlada (ou seja, HbA1C > 7,5), estado nutricional deficiente e IMC > 40 kg/m². ^{5, 6} Algumas contraindicações usadas por nós específicas para o reparo retrorreto eTEP robótico incluem largura do reto inferior a 5 cm, altura do paciente inferior a 5 pés e violação prévia do espaço retrorreto (por exemplo, reparo anterior de Rives-Stoppa).  Como a eTEP envolve o corte da bainha do reto posterior, que é uma separação componente da parede abdominal, a eTEP é evitada por nós em pacientes que podem apresentar déficits funcionais com a divisão da bainha do reto posterior. Por exemplo, atletas e trabalhadores podem notar uma perda de força e função do core abdominal se a bainha do reto posterior for dividida.

Em resumo, a capacidade de fechar grandes defeitos com excelente sobreposição de tela no espaço retrorreto, a reprodutibilidade da técnica, a flexibilidade para adicionar um TAR unilateral ou bilateral durante a operação, o baixo tempo de internação e as complicações mínimas da ferida fazem da técnica robótica de reparo da hérnia de retrorreto eTEP nosso procedimento de escolha para o reparo da hérnia incisional.

Posicionamento

O paciente é colocado em decúbito dorsal. O braço no lado da colocação da porta está enfiado. Isso permite que o cirurgião e o assistente fiquem do mesmo lado durante a colocação inicial do portal. O outro braço pode ser deixado desprendido. A entrada pelo músculo reto esquerdo é preferida por nós, razão pela qual o braço esquerdo do paciente está sendo enfiado. Ao contrário de outras técnicas robóticas de reparo de hérnia, a cama não precisa ser inclinada ou flexionada.

Preparar

Todo o abdômen é raspado conforme necessário, depois preparado e coberto da maneira estéril usual. A preparação deve ir bem para o flanco para realizar um bloqueio bilateral do plano transverso do abdome (TAP).

Antes de começar

Um ultrassom é realizado na parede abdominal depois que o abdome é preparado. O ultrassom é usado para identificar a linha semilunar ipsilateral para garantir que os portos sejam colocados apenas medialmente à linha semilunar. Uma vez que a linha semilunar é identificada por ultrassom, uma linha é traçada com o marcador cutâneo para marcar esse ponto externamente para posterior identificação durante a entrada óptica. A linha alba contralateral também é identificada e marcada. Esta marca é útil durante o crossover posterior. Frequentemente durante o cruzamento, a linha alba é difícil de identificar internamente, o que pode resultar em lesão acidental da linha alba diastática. Se o cirurgião identificar erroneamente a linha alba diastática como bainha do reto posterior durante o cruzamento e incisar a linha alba diastática, uma hérnia iatrogênica indesejada é criada. Ao ter a marcação externa sobre a linha alba contralateral, o assistente de cabeceira pode inserir uma agulha através da marcação da linha na parede abdominal até que o cirurgião possa ver a agulha internamente, proporcionando assim ao cirurgião uma visão da localização da linha alba.

Uma vez identificados e marcados o linea semilunar ipsilateral e o linea alba contralateral, realiza-se um bloqueio TAP bilateral. Para a realização do bloqueio TAP foram utilizadas uma agulha ecogênica e uma solução de Exparel contendo 20 ml de Exparel, 30 ml de Marcaína a 0,25% e 30 ml de solução salina. 20 ml desta solução são injetados em cada plano TAP entre o oblíquo interno e o músculo transverso do abdome lateral à linha semilunar.

Uma vez que o ultrassom e os bloqueios TAP são feitos, a operação eTEP começa.

Filosofia e planejamento de colocação portuária

Para a maioria dos reparos robóticos de hérnia incisional eTEP, preferimos colocar os orifícios mediais à linha semilunar, alinhados de forma vertical. Esta é uma estratégia de colocação de porta universal muito flexível, uma vez que permite o acesso a toda a parede abdominal da linha média, desde o xifoide até o púbis. Não é incomum encontrar hérnias incisionais adicionais ou hérnias primárias ocultas da linha média não vistas na TC. Uma estratégia de colocação de porta que permita a expansão não planejada do espaço de dissecção é fundamental para abordar adequadamente as hérnias ocultas. A flexibilidade dessa colocação de porta também permite que o cirurgião corrija hérnias de linha média muito longas sem a necessidade de portas adicionais ou reencaixe do robô. A colocação de um portal abdominal superior ou inferior dificulta a capacidade do cirurgião de alcançar certas áreas da linha média, o que resulta na necessidade de portas adicionais e reacoplamento do robô ou corre o risco de dissecção inadequada com sobreposição inadequada de malha. Além disso, o reparo robótico de hérnia incisional eTEP é uma operação tecnicamente desafiadora com uma curva de aprendizado íngreme. O uso de uma estratégia de colocação de porta consistente, mas flexível, permite que o cirurgião supere a curva de aprendizado mais rapidamente.

Colocação da porta

Preferimos entrar no quadrante superior esquerdo cerca de 2 dedos abaixo do rebordo costal e 1 cm medial à linha semilunar (como identificado pela ultrassonografia anteriormente). Uma incisão horizontal de 8 mm é feita através da pele. Um anestésico local não é injetado neste momento, pois o anestésico pode entrar no portal obturador e obscurecer a visualização do tecido. Um trocarte Kii Fios Médico Aplicado com um laparoscópio de 0 grau 5 mm é usado para dilatar através do tecido. A vantagem desta porta específica é a capacidade de insuflar enquanto o escopo e o obturador ainda estão na porta. Usando um movimento de torção para frente e para trás, o portal é lentamente empurrado através do tecido subcutâneo. Em seguida, a fáscia anterior branca será dilatada e o músculo reto, que é vermelho, será inserido. Quando a ponta do obturador é notada como estando no espaço retrorreto, a dilatação e o empurrão são temporariamente interrompidos. Iniciou-se a insuflação de alto fluxo em 15 mmHg. O cirurgião deve ser paciente neste momento e observar o CO₂ expandir lentamente o espaço retrorreto. A bainha posterior do reto será lentamente afastada do músculo reto pela insuflação do CO₂ . Uma vez criada uma quantidade adequada de espaço pela insuflação do CO₂ , o porto e o obturador são cuidadosamente empurrados para o espaço retrorreto no sentido caudal. Em seguida, um movimento de varredura látero-lateral para levantar todo o tecido fibroareolar da bainha posterior do reto é usado. O objetivo é manter o obturador no plano diretamente sobre a bainha posterior do reto. Este plano de dissecção evitará a lesão dos vasos epigástricos e dos grandes feixes neurovasculares. Espaço retrorreto suficiente deve ser desenvolvido para permitir a colocação de uma segunda porta 7 cm caudal para a primeira porta. Esta segunda porta deve ser uma porta robótica de 8 mm. É fundamental inserir este portal o mais lateral possível, uma vez que o escopo será inserido através deste portal, e o cirurgião desejará que o escopo esteja o mais longe possível da linha alba. Uma vez que a segunda porta é inserida, um instrumento com energia pode ser usado para desenvolver o resto do espaço retrorreto. Um terceiro portal é inserido no quadrante inferior esquerdo, cerca de 7 cm caudal ao portal da câmera. Finalmente, a porta inicial de 5 mm é redimensionada para uma terceira porta robótica.

Extremo cuidado deve ser tomado para evitar a penetração da bainha posterior do reto e do peritônio durante a entrada inicial ou inserção do portal. Se em algum momento a bainha posterior do reto e o peritônio forem violados, o CO₂ escapará para a cavidade abdominal. Quando a pressão equaliza, pode não haver espaço de trabalho retrorreto suficiente para inserir as portas. Para restabelecer o espaço de trabalho adequado, um portal de 5 mm precisará ser inserido na cavidade abdominal contralateral para desinsuflar a cavidade peritoneal.

O robô agora pode ser encaixado. O robô deve ser conduzido em direção à cama em um ângulo de 45 graus para facilitar a ancoragem e deixar espaço para o assistente trabalhar entre o paciente e o robô. A segmentação automática com o robô DaVinci Xi pode ser realizada neste momento. No entanto, a segmentação manual é preferida, uma vez que o eTEP não é uma configuração programada no robô. O encaixe manual envolve girar manualmente a lança até que a mira verde na porta da câmera esteja alinhada com a anatomia do alvo (ou seja, no meio da hérnia). A lança é então abaixada ou levantada para garantir que os braços tenham jogo vertical suficiente para se retrair ou estender conforme necessário durante a operação. O instrumento da mão esquerda é geralmente um bipolar, fenestrado ou um agarrador bipolar forçado. O instrumento direito é uma tesoura curva monopolar. Um escopo de 30 graus é usado.

Dissecção

Estágio 1 (dissecção do retrorreto ipsilateral)

Quando a cirurgia robótica se inicia, o cirurgião deve continuar a dissecar o espaço retrorreto ipsilateral e limpar o tecido fibroareolar remanescente da bainha posterior do reto. Isso permitirá a identificação definitiva da linha alba para evitar lesões desta importante estrutura durante o crossover. Além disso, o CO₂ geralmente ainda está contido nesse ponto, o que permite ao cirurgião dissecar o espaço com mais facilidade. Além disso, o risco de lesão dos vasos epigástricos inferiores será reduzido. A quantidade de espaço retrorreto para se desenvolver é ditada pelo tamanho da malha que precisa ser colocada.

Estágio 2 (Crossover e dissecção do espaço pré-peritoneal)

Uma vez que o espaço retrorreto ipsilateral tenha sido limpo, o cruzamento pode começar. O crossover no abdome superior é preferido, onde a gordura pré-peritoneal falciforme é geralmente abundante. O cruzamento começa cortando a bainha posterior do reto a cerca de 1 cm de distância da linha alba. A bainha posterior do reto não deve ser cortada muito perto da linha alba para evitar enfraquecimento ou lesão da linha alba, o que resultará em uma hérnia iatrogênica.

Cautery não deve ser usado ao iniciar o crossover no caso de haver intestino do outro lado da bainha posterior do reto. Uma vez visível a gordura pré-peritoneal, o cautério pode ser usado de forma mais liberal, mas criteriosa. A incisão posterior da bainha do reto deve ser continuada cefálica e caudalmente. A gordura pré-peritoneal deve ser dissecada fora da linha média. Quando o saco herniário foi encontrado, todo o saco herniário deve ser reduzido. Nesse ponto, é comum incidir acidentalmente o saco herniário ou peritônio e entrar na cavidade abdominal. Isso não deve ser considerado um fracasso. Ele dá ao cirurgião cirúrgico uma oportunidade de ver dentro da cavidade abdominal e determinar o conteúdo do saco herniário. Se aderências extensas forem observadas, esta é uma oportunidade de entrar totalmente na cavidade abdominal e lisar aderências para tornar a retirada do saco mais segura. Ocasionalmente, o saco reduzirá com muita facilidade, negando a necessidade de extensa adesão. Uma vez desenvolvido o espaço pré-peritoneal e reduzido o saco herniário, entra-se no espaço retrorreto direito.

Estágio 3 (Entrada no espaço retrorreto contralateral)

Se possível, o espaço retrorreto contralateral é inserido na linha arqueada. É mais fácil identificar o músculo reto abaixo da linha arqueada, onde a bainha posterior do reto está muito atenuada. Se a entrada não estiver perto da linha arqueada e a localização exata da linha alba não for óbvia, o assistente de cabeceira é solicitado a inserir uma agulha através da linha alba marcada por ultrassom para facilitar a identificação da linha alba intra-abdominal. Esta manobra ajudará o cirurgião a evitar inadvertidamente cortar medialmente a linha alba e causar uma hérnia iatrogênica na linha média.

Assim como no lado ipsilateral, a bainha do reto posterior deve ser incisada cerca de 1 cm lateral à linha alba. A quantidade de bainha do reto posterior dividida deve espelhar o lado ipsilateral.  Uma vez que a bainha do reto posterior foi dividida, a bainha do reto posterior é separada do músculo reto. O tecido fibroareolar do retrorreto deve ser retirado novamente da bainha posterior do reto para evitar lesão dos vasos epigástricos inferiores e feixes neurovasculares.

Reconstrução

Se houver pequenos defeitos maiores que 5 mm no peritônio, estes devem ser fechados com pontos de Vicryl 3-0 na figura de oito. Se os defeitos forem grandes, uma sutura farpada absorvível 3-0 é usada para o reparo de forma contínua. A reaproximação da bainha posterior do reto sem separação dos componentes não é recomendada, pois haverá muita tensão. Essa tensão pode levar à ruptura da linha de sutura pós-operatória e a uma hérnia intraparietal.

Existem múltiplas manobras, além da separação dos componentes, úteis para recrutar tecido para fechar uma lacuna maior no posterior. A primeira envolve a realização de uma mobilização peritoneal adicional sobre o falciforme ou caudalmente sobre a bexiga para o espaço retropúbico. Pode-se também mobilizar o peritônio na virilha contralateral semelhante à dissecção realizada na correção da hérnia inguinal do TAPP. Essas manobras são frequentemente utilizadas pelos autores, uma vez que se utiliza tecido nativo, não é necessária a separação dos componentes e pouco tempo adicional é necessário. Se essas manobras simples não forem adequadas, o saco herniário ou pseudosaco pode ser recrutado de sua posição nativa para remendar o defeito.  Seria uma transferência tecidual livre.  Na mesma linha, se os autores anteciparem um grande gap posterior durante a dissecção estágio 2, recrutamos o saco herniário e o mantemos preso ao peritônio contralateral ou à bainha do reto posterior. Outras manchas incluem o uso de um omento robusto como um remendo para evitar que a tela entre em contato com o intestino. Uma malha revestida também pode ser usada como um remendo de incrustação. Essa tela revestida, no entanto, não substitui a tela retromuscular usual usada para reparo de hérnia.

O defeito anterior é reparado reaproximando-se a linha alba com uma sutura farpada absorvível de 0 comprimento. Para a maioria dos defeitos maiores que alguns centímetros, uma técnica de sutura semelhante à amarração de um espartilho com uma ou mais suturas de 18 polegadas é usada por nós. Como mostrado no vídeo, colocamos suturas sem apertar à medida que avançam. Uma vez que a maioria das suturas tenha sido utilizada, retornamos ao início da linha de sutura e começamos a puxar a sutura com força para fechar lentamente o defeito. Distribuir a tensão ao longo de uma longa extensão do defeito facilita o fechamento de defeitos mais amplos sem quebrar a sutura ou rasgar o tecido. Após o fechamento do defeito, a sutura farpada é executada de volta pelo menos dois arremessos para travar a sutura.

Malha

Quando os defeitos posteriores e anteriores são fechados, a tela é inserida. A tela de polipropileno macroporosa de médio peso é rotineiramente utilizada por nós. As dimensões do assoalho são medidas com uma única medida craniocaudal na linha média e uma única medida transversal no nível mais largo. A malha é então aparada em uma forma oval para essas dimensões. Se um TAR não foi realizado, a largura da malha geralmente será inferior a 20 cm. Neste caso, utiliza-se uma malha de 17 cm de largura. A malha deve preencher o espaço da linha semilunaris à linha semilunaris. Para a maioria das hérnias, essa largura deve dar muita sobreposição de malha lateral. A tela deve sobrepor o sentido crânio-caudal em pelo menos 5 cm para a maioria das hérnias. Neste caso, o defeito herniário agregado media 17 cm de comprimento, e a tela tinha 28 cm de comprimento, o que dava uma sobreposição de cerca de 5 cm no sentido cranial e caudal.

A tela geralmente não é suturada no lugar, uma vez que o espaço retrorreto é um espaço confinado e a tela não deve mudar muito. Além disso, a tela de polipropileno macroporoso deve integrar-se rapidamente no espaço retrorreto.

Os drenos são usados rotineiramente se um TAR bilateral não tiver sido realizado.

Conclusão da operação

O espaço retrorreto é desinsuflado sob visualização direta para garantir que a malha não seja excessivamente redundante. Os instrumentos robóticos são então removidos e o robô é desencaixado. As portas são removidas. Como a malha cobre os locais do porto, a fáscia não precisa ser fechada.  A pele é simplesmente reaproximada com pontos subcuticulares 4-0 Monocryl interrompidos. Cola de pele é aplicada. Um aglutinante abdominal é colocado ao redor do abdômen.

O reparo minimamente invasivo de hérnia ventral e incisional evoluiu rapidamente nos últimos anos, principalmente devido à introdução de novas técnicas robóticas. Ao aproveitar as vantagens da laparoscopia e da cirurgia aberta sem as desvantagens associadas a esses métodos tradicionais, a cirurgia robótica oferece o potencial de reduzir ainda mais as taxas de recorrência e complicações, reduzir o tempo de internação e acelerar a recuperação após a cirurgia. Benefícios adicionais incluem a capacidade de fechar consistentemente o defeito fascial, utilizar o espaço retromuscular de forma minimamente invasiva, fornecer excelente sobreposição de malha e adicionar separação de componentes quando necessário sem a necessidade de uma incisão maior. Com a introdução do reparo robótico do retrorreto eTEP, o potencial para minimizar a entrada na cavidade abdominal agora também é possível.

Neste caso, um reparo robótico do eTEP retrorectus Rives-Stoppa é realizado para o reparo de uma hérnia ventral primária da linha média superior que era parcialmente reduzível, mas principalmente encarcerada, e maior que 6 cm em uma mulher de 63 anos com história de hipertensão, asma e transtorno bipolar. Como uma tela é recomendada para reduzir a recorrência em hérnias maiores que 2 cm, uma tela de polipropileno macroporoso de 17 cm de largura, 28 cm de comprimento e peso médio é usada para cobrir o grande defeito e sobrepor as direções cranial e caudal da hérnia em pelo menos 5 cm. O procedimento é concluído sem qualquer complicação.

Este paciente permaneceu uma noite e recebeu alta hospitalar no 1º dia de pós-operatório. A maioria dos pacientes pode receber alta no mesmo dia ou no dia seguinte, dependendo do tamanho da hérnia. Os pacientes recebem uma dieta irrestrita e são incentivados a deambular imediatamente. Com o bloqueio TAP e a cirurgia minimamente invasiva, a maioria dos pacientes toma Tylenol, ibuprofeno e hidrocodona para dor pós-operatória. Eles são incentivados a usar o fichário por um mês. Os pacientes são autorizados a tomar banho no 2º dia de pós-operatório e são solicitados a evitar atividades extenuantes por pelo menos um mês. Os pacientes geralmente são atendidos duas semanas após a cirurgia. Se os pacientes estão bem, eles são vistos cerca de dois meses, seis meses e um ano após a cirurgia. Após um ano, espera-se que o acompanhamento seja feito anualmente por tempo indeterminado.

• Aparelho de ultrassom portátil
• Trocarte Kii Fios Médico Aplicado com um laparoscópio de 0 graus e 5 mm
• Robô DaVinci Xi
• Malha de polipropileno microporosa de médio peso

• Cirurgia Intuitiva – Consultor, Instrutor do curso
• BD – Consultor, Painel Consultivo
• Medtronic - Consultor

A paciente referida neste artigo em vídeo, Jacqueline Blueitt, deu seu consentimento informado para ser filmada e está ciente de que informações e imagens serão publicadas on-line. A Sra. Blueitt pediu para ser mencionada pelo nome, quando apropriado.

Os autores gostariam de agradecer à Sra. Jacqueline Blueitt por suas contribuições para a melhoria da educação médica.