Pricing
Sign Up
  • 1. Inleiding
  • 2. Echogeleide markering, bilaterale TAP-blokken en rechter rectusblok
  • 3. Toegang tot de linker retrorectusruimte en plaatsing van poorten
  • 4. Robot docking
  • 5. Ipsilaterale (links) retrorectus ruimtedissectie en identificatie van Linea alba
  • 6. Betreed de preperitoneale ruimte via de achterste rectusschede en verwijder preperitoneaal vet en herniazak
  • 7. Contralaterale (rechts) retrorectus ruimtedissectie
  • 8. Samenvatting van de dissectie
  • 9. Fascia sluiting
  • 10. Mesh Voorbereiding
  • 11. Mesh plaatsing
  • 12. Sluiting
  • 13. Postoperatieve opmerkingen
cover-image
jkl keys enabled
Keyboard Shortcuts:
J - Slow down playback
K - Pause
L - Accelerate playback

Robot eTEP Retrorectus Rives-Stoppa Reparatie voor Ventrale Hernia

16229 views

Rockson C. Liu, MD, FACS
Alta Bates Summit Medical Center

Main Text

Minimaal invasief herstel voor ventrale en incisiehernia's is de afgelopen jaren snel verbeterd, vooral door de introductie van nieuwe robottechnieken. Met de introductie van de robotische extended view totally extraperitoneal repair (eTEP), die de beste aspecten van laparoscopische en open chirurgie combineert zonder de nadelen van beide, is het minimaliseren van toegang tot de buikholte nu mogelijk. Bij robotische eTEP retrorectus hernia reparatie worden de robotpoorten direct in de retrorectusruimte geplaatst. Met behulp van de crossover-techniek worden de retrorectusruimten gecombineerd met een preperitoneale brug van het peritoneum. De defecten worden robotisch gesloten en het gaas wordt in de retrorectusruimte geplaatst. Hier presenteren we de robotachtige eTEP retrorectus Rives-Stoppa-reparatie van een primaire ventrale hernia in de bovenste middellijn bij een 63-jarige vrouw.

Dit is een 63-jarige vrouw met hypertensie, astma en bipolaire stoornis die een primaire ventrale hernia in de bovenste middellijn heeft. Haar chirurgische voorgeschiedenis in het verleden is significant voor tonsillectomie, tubale ligatie en een open appendectomie via een rechter onderste kwadrantincisie voor geperforeerde appendicitis. Ze heeft geen incisies gehad via de herniaplaats. Ze is 5 voet 5 inch met een BMI van 32 kg / m2. De hernia is gedeeltelijk opgesloten en veroorzaakt aanzienlijke pijn bij de patiënt. Bij lichamelijk onderzoek heeft de patiënt een grote herniazak met darm die gedeeltelijk reduceerbaar is, maar meestal opgesloten.

Een CT-buik/bekken zonder IV-contrast wordt verkregen voorafgaand aan de operatie voor incisiehernia en grotere ventrale hernia's, vooral wanneer de robotische uitgebreide volledig extraperitoneale (eTEP) techniek is gepland. De CT-beelden worden niet alleen beoordeeld om de morfologie van de hernia te evalueren, maar ook om occulte hernia's te detecteren die mogelijk een uitgebreidere operatie vereisen, om de breedte van de rectusspier te meten om ervoor te zorgen dat de retrorectus eTEP-toegang mogelijk is, en om te bepalen of de transversus abdominis spierafgifte (TAR) componentscheiding nodig kan zijn. Het kennen van deze variabelen helpt de chirurg verder bij het aanpassen van het operatiekamerschema op de juiste manier.

In dit geval vertoont CT-buik/bekken zonder contrast een fasciaal defect van de middellijn dat 6 cm breed en 5 cm lang is en het colon transversum bevat (figuur 1 & figuur 2). Een occulte kleine vetbevattende navelbreuk wordt ook gezien. De gecombineerde grootte van de defecten is 6 cm x 8 cm. Bijkomende incidentele bevindingen omvatten verschillende goedaardige levercysten en leverhemangiomen.


CT preop sagittal (1).jpg           CT preop xsection (1).jpg


Figuur 1. Preoperatieve CT-scan - sagittale sectie                               Figuur 2. Preoperatieve CT-scan - dwarsdoorsnede


Er zijn meerdere opties voor het repareren van de grote ventrale hernia en kleine navelbreuk van deze patiënt. Op basis van meerdere onderzoeken wordt een gaas aanbevolen om het recidiefpercentage bij hernia's groter dan 2 cm te verminderen.1 Daarom wordt bij deze patiënt met een 6 cm breed hernia-defect een gaas aanbevolen. Een permanent synthetisch gaas is de meest economische en praktische keuze in deze schone behuizing. Dit gaas kan in meerdere posities in de buikwand worden geplaatst: intraperitoneaal, preperitoneaal, retrorectus en onlay.

In de traditionele laparoscopische benadering wordt een gecoat gaas meestal in de intraperitoneale (onderlaag) positie (IPOM) geplaatst. De voordelen van een laparoscopische IPOM-aanpak omvatten kleine incisies en het vermogen om een goede mesh-overlap te bereiken. 2, 3 De nadelen zijn pijn als gevolg van transfasciale hechtingen en penetrerende fixatietakken, moeite met het sluiten van het fasciale defect en de noodzaak om het gaas intraperitoneaal tegen de darm te plaatsen. 4 In de laparoscopische benadering wordt het gaas meestal niet extraperitoneaal geplaatst vanwege de technische uitdaging van het ontwikkelen van de extraperitoneale ruimte.

Bij open chirurgie kan het gaas in de intraperitoneale positie, retromusculaire positie of onlay-positie worden geplaatst. De open benadering is om verschillende redenen voordelig: het vermogen om de meeste fasciale defecten te sluiten, de mogelijkheid om kosteneffectieve ongecoate mazen te gebruiken, er is geen dure apparatuur nodig en er is geen specifieke expertise nodig. De retromusculaire benadering is populair vanwege de uitstekende mesh-opname tegen de rectusspier, het ontbreken van verklevingen in de retrorectusruimte en lage recidiefpercentages. Het grootste nadeel van open chirurgie is de grote open incisie die een hogere chirurgische site-infectie (SSI) en chirurgische site occurrence (SSO) -snelheid met zich meebrengt.

De introductie van robotische eTEP ventrale hernia-reparatie belooft de beste aspecten van laparoscopische en open chirurgie te combineren zonder de compromissen van beide technieken. Bij robotische eTEP retrorectus hernia reparatie worden de robotpoorten direct in de retrorectusruimte geplaatst. Met behulp van de crossover-techniek worden de retrorectusruimten gecombineerd met een preperitoneale brug van het peritoneum. De defecten worden robotisch gesloten en het gaas wordt in de retrorectusruimte geplaatst.

Met de technische mogelijkheden van de precieze robotinstrumenten en het vermogen van de opererende chirurgen om de procedure uit te voeren in het comfort van een zittende positie, kunnen grote defecten veel gemakkelijker worden gesloten dan laparoscopie, niet anders dan open chirurgie, maar met veel kleinere incisies.  Bovendien maakt eTEP gebruik van de bekende retromusculaire ruimte om een groot stuk niet-gecoat gaas te plaatsen voor een uitstekende overlap. In deze situaties heeft een middelzwaar, macroporeus polypropyleen gaas (~50 g/m2) de voorkeur van ons. Deze mazen hebben grotere poriën om littekenplaatvorming te verminderen, maar hebben voldoende kogelbreuksterkte voor versterking met grote defecten. Als er meer ruimte nodig is of er spanning moet worden vrijgegeven, kan een componentscheiding via TAR op een minimaal invasieve manier worden uitgevoerd.

Robotische eTEP retrorectus hernia reparatie heeft brede indicaties. Het is een reproduceerbare techniek voor de meeste incisiehernia's. De typische patiënt met midline of off-midline incisie hernia's is de gebruikelijke kandidaat voor eTEP. Veel voorkomende contra-indicaties voor incisiehernia-reparatie, niet specifiek voor eTEP, omvatten actieve rookstatus, slecht gecontroleerde diabetes (d.w.z. HbA1C > 7,5), slechte voedingsstatus en BMI-> 40 kg / m2. 5, 6 Sommige contra-indicaties die door ons specifiek worden gebruikt voor robotische eTEP-retrorectusreparatie omvatten rectusbreedte van minder dan 5 cm, patiënthoogte van minder dan 5 voet en een eerdere schending van de retrorectusruimte (bijv. Eerdere Rives-Stoppa-reparatie).  Omdat eTEP het snijden van de achterste rectusschede inhoudt, wat een componentscheiding van de buikwand is, wordt eTEP door ons vermeden bij patiënten die functionele tekorten kunnen hebben met de deling van de achterste rectusschede. Atleten en arbeiders kunnen bijvoorbeeld een verlies van buikkernkracht en -functie opmerken als de achterste rectusschede is verdeeld.

Samenvattend, het vermogen om grote defecten te sluiten met een uitstekende mesh-overlap in de retrorectusruimte, de reproduceerbaarheid van de techniek, de flexibiliteit om een unilaterale of bilaterale TAR toe te voegen tijdens de operatie, de lage verblijfsduur en de minimale wondcomplicaties maken de robotachtige eTEP retrorectus hernia-reparatietechniek onze voorkeursprocedure voor incisiehernia-reparatie.

Positionering

De patiënt wordt in rugligging geplaatst. De arm aan de zijkant van de poortplaatsing is weggestopt. Hierdoor kunnen de chirurg en assistent aan dezelfde kant staan tijdens de eerste poortplaatsing. De andere arm kan ongeknoopt worden gelaten. De ingang via de linker rectusspier heeft de voorkeur van ons, wat de reden is dat de linkerarm van de patiënt wordt weggestopt. In tegenstelling tot andere robotische hernia-reparatietechnieken, hoeft het bed niet te worden gekanteld of gebogen.

Prep

De hele buik wordt indien nodig geschoren, vervolgens voorbereid en gedrapeerd op de gebruikelijke steriele manier. De prep moet goed op de flank gaan om een bilateraal transversus abdominis vlak (TAP) blok uit te voeren.

Voor aanvang

Een echografie wordt uitgevoerd op de buikwand nadat de buik is voorbereid. De echografie wordt gebruikt om de ipsilaterale linea semilunaris te identificeren om ervoor te zorgen dat de poorten net mediaal ten opzichte van de linea semilunaris worden geplaatst. Zodra de linea semilunaris is geïdentificeerd door middel van echografie, wordt een lijn getrokken met de huidmarker om dit oriëntatiepunt extern te markeren voor latere identificatie tijdens optische invoer. De contralaterale linea alba wordt ook geïdentificeerd en gemarkeerd. Dit merkteken is handig tijdens de crossover later. Vaak tijdens de crossover is de linea alba moeilijk inwendig te identificeren, wat kan resulteren in accidenteel letsel aan de diastatische linea alba. Als de chirurg de diastatische linea alba tijdens de crossover verkeerd identificeert als achterste rectusschede en de diastatische linea alba insnijdt, ontstaat een ongewenste iatrogene hernia. Door de externe markering over de contralaterale linea alba te hebben, kan de bedassistent een naald door de lijnmarkering op de buikwand steken totdat de chirurg de naald intern kan zien, waardoor de chirurg een beeld krijgt van de linea alba-locatie.

Zodra de ipsilaterale linea semilunaris en de contralaterale linea alba zijn geïdentificeerd en gemarkeerd, wordt een bilateraal TAP-blok uitgevoerd. Een echogene naald en een Exparel-oplossing bestaande uit 20 ml Exparel, 30 ml 0,25% Marcaine en 30 ml zoutoplossing werden gebruikt om het TAP-blok uit te voeren. 20 ml van deze oplossing wordt geïnjecteerd in elk TAP-vlak tussen de inwendige schuine en de transversus abdominisspier lateraal aan de linea semilunaris.

Zodra de echografie en TAP-blokken zijn voltooid, begint de eTEP-operatie.

Planning en filosofie van havenplaatsing

Voor de meeste robotische eTEP-incisieherniareparaties geven we er de voorkeur aan om de poorten mediaal te plaatsen op de linea semilunaris, op een verticale manier opgesteld. Dit is een zeer flexibele universele poortplaatsingsstrategie omdat het toegang biedt tot de volledige buikwand van de middellijn van xiphoid tot schaamstreek. Het is niet ongewoon om extra incisiehernia's of occulte primaire middellijnhernia's te vinden die niet op CT-scan worden gezien. Een havenplaatsingsstrategie die ongeplande uitbreiding van de dissectieruimte mogelijk maakt, is van cruciaal belang om de occulte hernia's goed aan te pakken. De flexibiliteit van deze poortplaatsing stelt de chirurg ook in staat om zeer lange hernia's in de middellijn te repareren zonder dat er extra poorten nodig zijn of de robot opnieuw hoeft te worden gekoppeld. De plaatsing van de bovenste of onderste buikpoort belemmert het vermogen van de chirurg om bepaalde delen van de middellijn te bereiken, wat resulteert in de behoefte aan extra poorten en het opnieuw aanmeren van de robot of het risico van onvoldoende dissectie met onvoldoende mesh-overlap. Bovendien is robotische eTEP-incisieherniareparatie een technisch uitdagende operatie met een steile leercurve. Het gebruik van een consistente maar flexibele poortplaatsingsstrategie stelt de chirurg in staat om de leercurve sneller te overwinnen.

Plaatsing van de poort

We geven er de voorkeur aan om in het linker bovenste kwadrant ongeveer 2 vingerbroden onder de costale marge en 1 cm mediaal naar de linea semilunaris te gaan (zoals eerder geïdentificeerd door echografie). Een horizontale incisie van 8 mm wordt door de huid gemaakt. Een lokale verdoving wordt op dit moment niet geïnjecteerd, omdat het verdovingsmiddel de poortobturator kan binnendringen en de visualisatie van het weefsel kan verduisteren. Een Applied Medical Kii Fios trocar met een 0-graden 5-mm laparoscoop wordt gebruikt om door het weefsel te verwijden. Het voordeel van deze specifieke poort is de mogelijkheid om te insuffleren terwijl de scope en obturator nog in de haven zijn. Met behulp van een heen-en-weer draaiende beweging wordt de poort langzaam door het onderhuidse weefsel geduwd. Vervolgens wordt de witte voorste fascia verwijd en wordt de rectusspier, die rood is, binnengedrongen. Wanneer wordt opgemerkt dat de punt van de obturator zich in de retrorectusruimte bevindt, worden de verwijding en het duwen tijdelijk gestopt. High flow insufflatie wordt geïnitieerd bij 15 mmHg. De chirurg moet op dit punt geduldig zijn en kijken hoe de CO2 de retrorectusruimte langzaam uitbreidt. De achterste rectusschede wordt door de CO 2-insufflatie langzaam weggeduwd van de rectusspier. Zodra er voldoende ruimte is gecreëerd door de CO 2-insufflatie, worden de poort en de obturator voorzichtig in de retrorectusruimte in de caudale richting geduwd. Vervolgens wordt een zijwaartse veegbeweging gebruikt om al het fibroareolaire weefsel van de achterste rectusschede op te tillen. Het doel is om de obturator in het vlak direct op de achterste rectusschede te houden. Dit vlak van dissectie voorkomt letsel aan de epigastrische bloedvaten en de belangrijkste neurovasculaire bundels. Er moet voldoende retrorectusruimte worden ontwikkeld om de plaatsing van een tweede poort van 7 cm caudaal naar de eerste poort mogelijk te maken. Deze tweede poort moet een 8-mm robotpoort zijn. Het is van cruciaal belang om deze poort zo zijdelings mogelijk in te brengen, omdat de scoop door deze poort zal worden ingebracht en de chirurg zal willen dat de scope zo ver mogelijk van de linea alba ligt. Zodra de tweede poort is ingevoegd, kan een instrument met energie worden gebruikt om de rest van de retrorectusruimte te ontwikkelen. Een derde poort wordt in het linker onderste kwadrant geplaatst, ongeveer 7 cm caudaal ten opzichte van de camerapoort. Ten slotte wordt de initiële 5-mm-poort opgeschaald naar een derde robotpoort.

Uiterste zorg moet worden genomen om te voorkomen dat de achterste rectusschede en het peritoneum binnendringen tijdens de eerste binnenkomst of poortinbrenging. Als op enig moment de achterste rectusschede en het peritoneum worden geschonden, zal CO2 ontsnappen in de buikholte. Wanneer de druk gelijk wordt, is er mogelijk niet genoeg retrorectus-werkruimte om de poorten in te brengen. Om voldoende werkruimte te herstellen, moet een poort van 5 mm in de contralaterale buikholte worden ingebracht om de peritoneale holte te ontlasten.

De robot kan nu worden gekoppeld. De robot moet in een hoek van 45 graden naar het bed worden gereden om het koppelen te vergemakkelijken en ruimte te laten voor de assistent om tussen de patiënt en de robot te werken. Automatisch richten met de DaVinci Xi-robot kan op dit punt worden uitgevoerd. Handmatige targeting heeft echter de voorkeur, omdat eTEP geen geprogrammeerde instelling in de robot is. Handmatig koppelen houdt in dat de giek handmatig wordt gedraaid totdat het groene vizier op de camerapoort is uitgelijnd met de doelanatomie (d.w.z. midden van de hernia). De giek wordt vervolgens neergelaten of verhoogd om ervoor te zorgen dat de armen voldoende verticale speling hebben om zich tijdens de operatie in te trekken of uit te strekken als dat nodig is. Het linker instrument is meestal een fenestrated bipolaire of een geforceerde bipolaire grijper. Het rechter instrument is een monopolaire gebogen schaar. Er wordt een scope van 30 graden gebruikt.

Sectie

Stadium 1 (Ipsilaterale retrorectusdissectie)

Wanneer de robotchirurgie begint, moet de chirurg doorgaan met het ontleden van de ipsilaterale retrorectusruimte en het resterende fibroareolaire weefsel van de achterste rectusschede verwijderen. Dit zal een definitieve identificatie van de linea alba mogelijk maken om letsel van deze belangrijke structuur tijdens de cross-over te voorkomen. Bovendien zit de CO2 meestal nog op dit punt, waardoor de chirurg de ruimte gemakkelijker kan ontleden. Bovendien zal het risico op letsel aan de inferieure epigastrische vaten worden verlaagd. De hoeveelheid retrorectusruimte die moet worden ontwikkeld, wordt bepaald door de grootte van het gaas dat moet worden geplaatst.

Fase 2 (Crossover en dissectie van de preperitoneale ruimte)

Zodra de ipsilaterale retrorectusruimte is vrijgemaakt, kan de crossover beginnen. Crossover in de bovenbuik heeft de voorkeur, waar het falciforme preperitoneale vet meestal overvloedig aanwezig is. De crossover begint met het afsnijden van de achterste rectusschede op ongeveer 1 cm afstand van de linea alba. De achterste rectusschede mag niet te dicht bij de linea alba worden gesneden om verzwakking of letsel aan de linea alba te voorkomen, wat zal resulteren in een iatrogene hernia.

Cautery mag niet worden gebruikt bij het initiëren van de crossover in het geval er darm is aan de andere kant van de achterste rectusschede. Zodra preperitoneaal vet zichtbaar is, kan cauterie ruimer worden gebruikt, maar oordeelkundig. De incisie van de achterste rectusschede moet cefalad en caudaal worden voortgezet. Het preperitoneale vet moet van de middellijn worden ontleed. Wanneer de herniazak is aangetroffen, moet de hele herniazak worden verminderd. Op dit punt is het gebruikelijk om per ongeluk de herniazak of het buikvlies in te snijden en de buikholte binnen te gaan. Dit moet niet als een mislukking worden beschouwd. Het geeft de opererende chirurg de mogelijkheid om in de buikholte te kijken en de inhoud van de herniazak te bepalen. Als uitgebreide verklevingen worden opgemerkt, is dit een kans om volledig in de buikholte te komen en verklevingen te lyseren om de zakafname veiliger te maken. Af en toe zal de zak heel gemakkelijk verminderen, waardoor de noodzaak van uitgebreide adhesiolyse teniet wordt gedaan. Zodra de preperitoneale ruimte is ontwikkeld en de herniazak is verkleind, wordt de juiste retrorectusruimte betreden.

Fase 3 (Binnenkomst in de contralaterale retrorectusruimte)

Indien mogelijk wordt de contralaterale retrorectusruimte betreden op de boogvormige lijn. Het is gemakkelijker om de rectusspier onder de boogvormige lijn te identificeren waar de achterste rectusschede erg verzwakt is. Als de ingang zich niet in de buurt van de booglijn bevindt en de exacte locatie van de linea alba niet duidelijk is, wordt de assistent aan het bed gevraagd om een naald door de echografisch gemarkeerde linea alba te steken om de identificatie van de linea alba intra-abdominaal te vergemakkelijken. Deze manoeuvre zal de chirurg helpen om te voorkomen dat hij per ongeluk mediaal naar de linea alba snijdt en een iatrogene hernia in de middellijn veroorzaakt.

Net als aan de ipsilaterale zijde moet de achterste rectusschede ongeveer 1 cm lateraal ten opzichte van de linea alba worden ingesneden. De hoeveelheid achterste rectusschede die wordt verdeeld, moet de ipsilaterale zijde weerspiegelen.  Zodra de achterste rectusschede is verdeeld, wordt de achterste rectusschede gescheiden van de rectusspier. Het retrorectus fibroareolaire weefsel moet opnieuw van de achterste rectusschede worden getild om letsel aan de inferieure epigastrische bloedvaten en neurovasculaire bundels te voorkomen.

Wederopbouw

Als er kleine defecten groter dan 5 mm in het peritoneum zijn, moeten ze worden gesloten met figuur-van-acht 3-0 Vicryl-hechtingen. Als de defecten groot zijn, wordt een 3-0 absorbeerbare prikkeldraadhechting gebruikt voor de reparatie op een lopende manier. Het opnieuw benaderen van de achterste rectusschede zonder een componentscheiding wordt niet aanbevolen, omdat er te veel spanning zal zijn. Deze spanning kan leiden tot postoperatieve hechtlijnverstoring en een intrapariëtale hernia.

Er zijn meerdere manoeuvres, kort voor het uitvoeren van een componentscheiding, nuttig voor het werven van weefsel om een grotere opening in de achterste te dichten. De eerste omvat het uitvoeren van verdere peritoneale mobilisatie, hetzij cefalad over het falciforme of caudaal over de blaas in de retropubische ruimte. Men kan ook het peritoneum in de contralaterale lies mobiliseren, vergelijkbaar met de dissectie uitgevoerd in een TAPP inguinale hernia-reparatie. Deze manoeuvres worden vaak gebruikt door auteurs, omdat inheems weefsel wordt gebruikt, componentscheiding niet nodig is en er weinig extra tijd nodig is. Als deze eenvoudige manoeuvres niet voldoende zijn, kan de herniazak of pseudosac vanuit zijn oorspronkelijke positie worden gerekruteerd om het defect te patchen.  Dit zou een gratis weefseloverdracht zijn.  In dezelfde geest, als auteurs een grote posterieure kloof verwachten tijdens de fase 2-dissectie, rekruteren auteurs de herniazak en houden deze vast aan het contralaterale peritoneum of de achterste rectusschede. Andere pleisters zijn het gebruik van een robuust omentum als pleister om te voorkomen dat het gaas in contact komt met de darm. Een gecoat gaas kan ook worden gebruikt als inlegpatch. Dit gecoate gaas vervangt echter niet het gebruikelijke retromusculaire gaas dat wordt gebruikt voor hernia-reparatie.

Het voorste defect wordt hersteld door de linea alba te benaderen met een 0 lange absorbeerbare prikkeldraadhechting. Voor de meeste defecten groter dan enkele centimeters wordt door ons een hechttechniek gebruikt die vergelijkbaar is met het binden van een korset met een of meer 18-inch hechtingen. Zoals te zien is in de video, plaatsen we hechtingen zonder aan te spannen naarmate ze vorderen. Zodra de meeste hechtingen zijn opgebruikt, keren we terug naar het begin van de hechtlijn en beginnen we de hechtdraad strak te trekken om het defect langzaam te sluiten. Het verdelen van de spanning over een lange lengte van het defect maakt het gemakkelijker om bredere defecten te sluiten zonder de hechtdraad te breken of weefsel te scheuren. Nadat het defect is gesloten, wordt de prikkeldraadhechting ten minste twee worpen teruggedraaid om de hechting te vergrendelen.

Maas

Wanneer de achterste en voorste defecten zijn gesloten, wordt het gaas ingebracht. Middelzware, macroporeuze polypropyleen mesh wordt routinematig door ons gebruikt. De vloerafmetingen worden gemeten met een enkele craniocaudale meting in de middellijn en een enkele dwarsmeting op het breedste niveau. Het gaas wordt vervolgens in een ovale vorm bijgesneden tot die afmetingen. Als er geen TAR is uitgevoerd, is de breedte van het gaas meestal minder dan 20 cm. In dit geval wordt een 17 cm breed gaas gebruikt. Het gaas moet de ruimte van linea semilunaris tot linea semilunaris opvullen. Voor de meeste hernia's zou deze breedte veel laterale mesh-overlap moeten geven. Het gaas moet de craniocaudale richting met ten minste 5 cm overlappen voor de meeste hernia's. In dit geval was het totale hernia-defect 17 cm lang en was het gaas 28 cm lang, wat een overlap van ongeveer 5 cm gaf in zowel de craniale als de caudale richting.

Het gaas wordt meestal niet op zijn plaats gehecht, omdat de retrorectusruimte een beperkte ruimte is en het gaas niet veel mag verschuiven. Bovendien moet macroporeus polypropyleengaas vrij snel integreren in de retrorectusruimte.

De drains worden routinematig gebruikt als er geen bilaterale TAR is uitgevoerd.

Afsluiting van de operatie

De retrorectusruimte wordt onder directe visualisatie gedesufflateerd om ervoor te zorgen dat het gaas niet te overbodig is. De robotinstrumenten worden vervolgens verwijderd en de robot wordt losgekoppeld. De poorten worden verwijderd. Omdat het gaas de havensites bedekt, hoeft de fascia niet te worden gesloten.  De huid wordt eenvoudig opnieuw benaderd met onderbroken subcuticulaire 4-0 Monocryl-hechtingen. Huidlijm wordt aangebracht. Een buikband wordt rond de buik geplaatst.

Minimaal invasieve ventrale en incisie hernia-reparatie is de afgelopen jaren snel geëvolueerd, vooral als gevolg van de introductie van nieuwe robottechnieken. Door gebruik te maken van de voordelen van laparoscopie en open chirurgie zonder de nadelen van deze traditionele methoden, biedt robotchirurgie het potentieel om recidief- en complicatiepercentages verder te verminderen, de verblijfsduur te verkorten en het herstel na de operatie te versnellen. Bijkomende voordelen zijn onder meer de mogelijkheid om het fasciale defect consequent te sluiten, de retromusculaire ruimte op een minimaal invasieve manier te gebruiken, uitstekende mesh-overlapping te bieden en componentscheiding toe te voegen wanneer dat nodig is zonder dat een grotere incisie nodig is. Met de introductie van de robotische eTEP retrorectus reparatie is het potentieel voor het minimaliseren van toegang tot de buikholte nu ook mogelijk.

In dit geval wordt een robotische eTEP retrorectus Rives-Stoppa-reparatie uitgevoerd voor de reparatie van een primaire ventrale hernia in de bovenste middellijn die gedeeltelijk reduceerbaar was, maar meestal opgesloten, en groter dan 6 cm bij een 63-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van hypertensie, astma en bipolaire stoornis. Omdat een gaas wordt aanbevolen om herhaling bij hernia's groter dan 2 cm te verminderen, wordt een 17 cm breed, 28 cm lang, middelzwaar, macroporeus polypropyleengaas gebruikt om het grote defect te bedekken en de craniale en caudale richtingen van de hernia met ten minste 5 cm te overlappen. De procedure wordt zonder enige complicatie voltooid.

Deze patiënt bleef één nacht en werd op postoperatieve dag 1 ontslagen. De meeste patiënten kunnen op dezelfde dag of de volgende dag worden ontslagen, afhankelijk van de grootte van de hernia. Patiënten krijgen een onbeperkt dieet en worden aangemoedigd om meteen te ambuleren. Met het TAP-blok en minimaal invasieve chirurgie nemen de meeste patiënten Tylenol, ibuprofen en hydrocodon voor postoperatieve pijn. Ze worden aangemoedigd om het bindmiddel een maand lang te dragen. Patiënten mogen douchen op postoperatieve dag 2 en worden gevraagd om inspannende activiteiten gedurende ten minste één maand te vermijden. Patiënten worden meestal twee weken na de operatie gezien. Als het goed gaat met patiënten, worden ze ongeveer twee maanden, zes maanden en een jaar na de operatie gezien. Na een jaar zal de follow-up naar verwachting jaarlijks voor onbepaalde tijd worden gedaan.

  • Draagbaar echoapparaat
  • Applied Medical Kii Fios trocar met een 0-graden 5-mm laparoscoop
  • DaVinci Xi robot
  • Middelzwaar, microporeus polypropyleen gaas
  • Intuïtief chirurgisch – Consultant, cursusinstructeur
  • BD – Consultant, Adviespanel
  • Medtronic - Adviseur

De patiënt waarnaar in dit video-artikel wordt verwezen, Jacqueline Blueitt, heeft haar geïnformeerde toestemming gegeven om te worden gefilmd en is zich ervan bewust dat informatie en afbeeldingen online zullen worden gepubliceerd. Mevrouw Blueitt heeft verzocht om waar nodig bij naam genoemd te worden.

De auteurs willen mevrouw Jacqueline Blueitt bedanken voor haar bijdragen aan de verbetering van het medisch onderwijs.

Citations

  1. Aslani, N., Bruin, C.J. Biedt mesh een voordeel ten opzichte van weefsel bij het open herstel van navelbreuken? Een systematische review en meta-analyse. Hernia. 14, 455–462 (2010).  https://doi.org/10.1007/s10029-010-0705-9
  2. Ecker, B.L., Kuo, L.E.Y., Simmons, K.D. et al. Laparoscopische versus open ventrale hernia-reparatie: longitudinale uitkomsten en kostenanalyse met behulp van staatsbrede claimgegevens. Surg Endosc. 30, 906–915 (2016).  https://doi.org/10.1007/s00464-015-4310-y
  3. Colavita, P.D., Tsirline, V.B., Walters, A.L. et al. Laparoscopische versus open hernia-reparatie: uitkomsten en sociodemografische gebruiksresultaten van de landelijke intramurale steekproef. Surg Endosc. 27, 109–117 (2013).  https://doi.org/10.1007/s00464-012-2432-z
  4. Warren, J.A., Cobb, W.S., Ewing, J.A. et al. Standaard laparoscopische versus robotische retromusculaire ventrale hernia reparatie. Surg Endosc. 31, 324–332 (2017).  https://doi.org/10.1007/s00464-016-4975-x
  5. Borad, N.P., Koopman, A.M. Het effect van roken op chirurgische uitkomsten bij ventrale hernia-reparatie: een propensity-score kwam overeen met de analyse van de gegevens van het National Surgical Quality Improvement Program. Hernia. 21, 855–867 (2017).  https://doi.org/10.1007/s10029-017-1664-1
  6. Berger RL, Li LT, Hicks SC et al. Ontwikkeling en validatie van een risicostratificatiescore voor het optreden van de operatieplaats en de infectie van de operatieplaats na herstel van de ventrale hernia. J Am Coll Surg. 217:978–984 (2013).
    https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2013.08.003

Cite this article

Liu RC. Robot eTEP retrorectus Rives-Stoppa reparatie voor ventrale hernia. J Med Inzicht. 2021;2021(315). DOI:10.24296/Jomi/315.