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  • 1. 소개
  • 2. 초음파 유도 마킹, 양측 TAP 블록 및 오른쪽 직근 블록
  • 3. 왼쪽 역직근 공간에 대한 접근 및 포트 배치
  • 4. 로봇 도킹
  • 5. 동측(왼쪽) 직근 공간 해부 및 선형 알바의 식별
  • 6. 후방 직근 덮개를 통해 복막 전 공간으로 들어가 복막 전 지방과 탈장 주머니를 제거합니다.
  • 7. 반대쪽 (오른쪽) 역 직근 공간 해부
  • 8. 해부 요약
  • 9. 근막 폐쇄
  • 10. 메쉬 준비
  • 11. 메쉬 배치
  • 12. 폐쇄
  • 13. 수술 후 발언
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복부 탈장에 대한 로봇 eTEP 역직근 리브-스토파 수리

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Rockson C. Liu, MD, FACS
Alta Bates Summit Medical Center

Main Text

복부 및 절개 탈장에 대한 최소 침습적 수리는 주로 새로운 로봇 기술의 도입으로 인해 지난 몇 년 동안 빠르게 개선되었습니다. 복강경과 개복 수술의 장점을 단점 없이 결합한 로봇 확장 시야 완전 복강외 복구(eTEP)의 도입으로 이제 복강 내 진입을 최소화할 수 있습니다. 로봇 eTEP 직근 탈장 수리를 통해 로봇 포트는 직근 공간에 직접 배치됩니다. 크로스 오버 기술을 사용하여 역 직근 공간은 복막의 복막 전 다리와 결합됩니다. 결함은 로봇으로 닫히고 메쉬는 역직근 공간 내에 배치됩니다. 여기에서는 63세 여성의 상부 정중선 원발성 복부 탈장의 로봇 eTEP 역직근 Rives-Stoppa 수리를 제시합니다.

이것은 고혈압, 천식 및 양극성 장애가있는 63 세 여성으로 상부 정중선 원발성 복부 탈장이 있습니다. 그녀의 과거 수술 이력은 편도선 절제술, 난관 결찰술 및 천공성 충수염에 대한 오른쪽 아래 사분면 절개를 통한 개방 충수 절제술에 중요합니다. 그녀는 탈장 부위를 통해 절개를하지 않았습니다. 그녀는 5kg / m 5의 BMI로5 피트 32 인치입니다. 탈장은 부분적으로 투옥되어 환자에게 심각한 고통을줍니다. 신체 검사에서 환자는 부분적으로 축소 가능하지만 대부분 투옥 된 장을 포함하는 큰 탈장 주머니를 가지고 있습니다.

IV 조영제가 없는 CT 복부/골반은 절개 탈장 및 더 큰 복부 탈장 수술 전에, 특히 로봇 확장 완전 복강외(eTEP) 기술이 계획된 경우 얻어집니다. CT 이미지는 탈장의 형태를 평가할 뿐만 아니라 더 광범위한 수술이 필요할 수 있는 잠복 탈장을 감지하고, 직직근 폭을 측정하여 후직근 eTEP 접근이 가능한지 확인하고, 횡직근 방출(TAR) 구성 요소 분리가 필요한지 여부를 결정하기 위해 검토됩니다. 이러한 변수를 알면 외과의가 수술실 일정을 적절하게 조정하는 데 도움이 됩니다.

이 경우 대조가 없는 CT 복부/골반은 폭 6cm, 길이 5cm이고 횡행 결장을 포함하는 정중선 근막 결손을 보여줍니다(그림 1 및 그림 2). 잠복 작은 지방 함유 배꼽 탈장도 보입니다. 결함의 결합 된 크기는 6cm x 8cm입니다. 추가적인 부수적 인 소견으로는 여러 양성 간 낭종과 간 혈관종이 있습니다.


CT preop sagittal (1).jpg           CT preop xsection (1).jpg


그림 1. 수술 전 CT 스캔 - 시상 부분 그림 2. 수술 전 CT 스캔 - 횡단면                                


이 환자의 큰 복부 탈장과 작은 배꼽 탈장을 치료하기위한 여러 가지 옵션이 있습니다. 여러 연구에 따르면 탈장의 재발률을 2cm 이상 줄이려면 메쉬를 사용하는 것이 좋습니다.1 따라서 6cm 너비의 탈장 결함이있는이 환자의 경우 메쉬를 권장합니다. 영구 합성 메쉬는이 깨끗한 케이스에서 가장 경제적이고 실용적인 선택이 될 것입니다. 이 메쉬는 복벽 내의 여러 위치에 배치 할 수 있습니다 : 복강 내, 복막 전, 후 직근 및 온레이.

전통적인 복강경 접근 방식에서 코팅 된 메쉬는 일반적으로 복강 내 (언더 레이) 위치 (IPOM)에 배치됩니다. 복강경 IPOM 접근법의 이점에는 작은 절개와 우수한 메쉬 오버랩을 달성할 수 있는 능력이 포함됩니다. 2, 3 단점은 경근막 봉합 및 관통 고정 압정으로 인한 통증, 근막 결손을 닫는 데 어려움, 장에 대해 복강 내로 메쉬를 배치해야 하는 필요성을 포함합니다. 4 복강경 접근법에서, 메쉬는 복강외 공간을 개발하는 기술적 도전 때문에 일반적으로 복강외로 배치되지 않는다.

개복 수술의 경우 메쉬를 복강 내 위치, 후근 위치 또는 온레이 위치에 배치할 수 있습니다. 개방형 접근 방식은 대부분의 근막 결함을 닫을 수있는 능력, 비용 효율적인 코팅되지 않은 메쉬를 사용할 수있는 능력, 값 비싼 장비가 필요하지 않으며 특정 전문 지식이 필요하지 않은 여러 가지 이유로 유리합니다. 후근적 접근법은 직근에 대한 우수한 메쉬 통합, 후직근 공간의 유착 부족 및 낮은 재발률로 인해 인기가 있습니다. 개복 수술의 주요 단점은 수술 부위 감염(SSI) 및 수술 부위 발생률(SSO)이 더 높은 큰 개복 절개입니다.

로봇 eTEP 복부 탈장 수리의 도입은 두 기술의 타협없이 복강경과 개복 수술의 가장 좋은 측면을 결합 할 것을 약속합니다. 로봇 eTEP 직근 탈장 수리를 통해 로봇 포트는 직근 공간에 직접 배치됩니다. 크로스 오버 기술을 사용하여 역 직근 공간은 복막의 복막 전 다리와 결합됩니다. 결함은 로봇으로 닫히고 메쉬는 역직근 공간 내에 배치됩니다.

정밀한 로봇 기기의 기술적 능력과 수술 외과의가 앉은 자세에서 편안하게 시술을 수행 할 수있는 능력을 통해 큰 결함은 복강경 검사보다 훨씬 쉽게 닫을 수 있으며 개방 수술과 다르지 않지만 훨씬 작은 절개로 닫을 수 있습니다.  또한 eTEP는 친숙한 역근육 공간을 활용하여 코팅되지 않은 큰 메쉬 조각을 배치하여 우수한 오버랩을 제공합니다. 이러한 상황에서는 중간 무게의 거대 다공성 폴리 프로필렌 메쉬 (~ 50g / m2)가 선호됩니다. 이 메쉬는 흉터 플레이트 형성을 줄이기 위해 더 큰 구멍을 가지고 있지만 큰 결함 보강을 위해 충분한 볼 파열 강도를 가지고 있습니다. 더 많은 공간이 필요하거나 장력을 풀어야 하는 경우 최소 침습 방식으로 TAR을 통해 구성 요소 분리를 수행할 수 있습니다.

로봇 eTEP 직근 탈장 수리에는 광범위한 징후가 있습니다. 대부분의 절개 탈장에 대해 재현 가능한 기술입니다. 정중선 또는 비중선의 절개 탈장이 있는 전형적인 환자는 eTEP의 일반적인 후보입니다. eTEP에만 국한되지 않는 절개 탈장 복구에 대한 일반적인 금기 사항에는 활성 흡연 상태, 잘 조절되지 않는 당뇨병(예: HbA1C > 7.5), 열악한 영양 상태 및 BMI > 40kg/m2가 포함됩니다. 5, 6 로봇 eTEP 역직근 수리와 관련하여 당사가 사용하는 일부 금기 사항에는 직근 너비가 5cm 미만, 환자 키가 5피트 미만, 이전 직근 공간 위반(예: 이전 Rives-Stoppa 수리)이 포함됩니다.  eTEP는 복벽의 구성 요소 분리인 후직근초를 절단하는 것을 포함하기 때문에 후직근초의 분열로 기능적 결함이 있을 수 있는 환자에서 eTEP를 피할 수 있습니다. 예를 들어, 운동 선수와 노동자는 후방 직근 덮개가 분할되면 복부 코어 강도와 기능의 상실을 느낄 수 있습니다.

요약하면, 후직근 공간에서 우수한 메쉬 중첩으로 큰 결함을 닫을 수 있는 능력, 기술의 재현성, 수술 중 편측성 또는 양측 TAR을 추가할 수 있는 유연성, 낮은 체류 기간 및 최소한의 상처 합병증은 로봇 eTEP 후직근 탈장 수리 기술을 절개 탈장 수리를 위해 선택하는 절차로 만듭니다.

위치

환자는 앙와위 자세로 배치됩니다. 포트 배치 측면의 암이 끼워져 있습니다. 이를 통해 외과의와 조수는 초기 포트 배치 중에 같은쪽에 설 수 있습니다. 다른 팔은 풀린 채로 둘 수 있습니다. 왼쪽 직근을 통한 입구는 우리가 선호하며, 이것이 환자의 왼팔을 집어 넣는 이유입니다. 다른 로봇 탈장 수리 기술과 달리 침대는 기울이거나 구부릴 필요가 없습니다.

준비

복부 전체를 필요에 따라 면도 한 다음 일반적인 멸균 방식으로 준비하고 드레이프합니다. 준비는 양측 횡단 복부 평면 (TAP) 블록을 수행하기 위해 측면으로 잘 진행되어야합니다.

시작하기 전에

복부가 준비된 후 복벽에서 초음파가 수행됩니다. 초음파는 동측 선상 반월을 식별하는 데 사용되어 포트가 선형 반월의 바로 중간에 배치되도록 합니다. linea semilunaris가 초음파로 식별되면 피부 마커로 선을 그려 광학 입력 중에 나중에 식별 할 수 있도록이 랜드 마크를 외부에 표시합니다. 반대쪽 라인 알바도 식별되고 표시됩니다. 이 마크는 나중에 크로스오버할 때 유용합니다. 크로스오버 중에 종종 linea alba는 내부적으로 식별하기 어렵기 때문에 정전기 linea alba에 우발적인 부상을 초래할 수 있습니다. 외과의가 교차 중에 정전기 라인 알바를 후방 직근 외피로 잘못 식별하고 투석 라인 알바를 절개하면 원치 않는 의원 성 탈장이 생성됩니다. 반대쪽 라인 알바 위에 외부 표시를 가짐으로써 침대 옆 보조원은 외과의가 내부적으로 바늘을 볼 수 있을 때까지 복벽의 선 표시를 통해 바늘을 삽입할 수 있으므로 외과의에게 선형 알바 위치의 시각적 정보를 제공할 수 있습니다.

동측 선 반월상과 반대쪽 선 알바가 식별되고 표시되면 양측 TAP 차단이 수행됩니다. 에코 생성 바늘 및 Exparel 20ml, 0.25 % Marcaine 30ml 및 식염수 30ml로 구성된 Exparel 용액을 사용하여 TAP 블록을 수행했습니다. 이 용액 20ml를 내부 복사근과 횡단 복부 근육 사이의 각 TAP 평면에 주입합니다.

초음파 및 TAP 블록이 완료되면 eTEP 작업이 시작됩니다.

항만 배치 계획 및 철학

대부분의 로봇 eTEP 절개 탈장 수리의 경우, 우리는 수직으로 정렬된 선형 반월의 내측 포트를 배치하는 것을 선호합니다. 이것은 xiphoid에서 치골까지 전체 정중선 복벽에 접근할 수 있기 때문에 매우 유연한 범용 포트 배치 전략입니다. CT 스캔에서 볼 수 없는 추가 절개 탈장 또는 잠복 원발성 정중선 탈장을 찾는 것은 드문 일이 아닙니다. 해부 공간의 계획되지 않은 확장을 허용하는 항구 배치 전략은 신비로운 탈장을 적절하게 해결하는 데 중요합니다. 이 포트 배치의 유연성으로 인해 외과의는 추가 포트나 로봇을 다시 도킹할 필요 없이 매우 긴 정중선 탈장을 고칠 수 있습니다. 상부 또는 하복부 포트 배치는 외과의가 정중선의 특정 영역에 도달하는 능력을 방해하여 추가 포트가 필요하고 로봇을 다시 도킹하거나 부적절한 메쉬 중첩으로 부적절한 해부 위험을 초래합니다. 또한 로봇 eTEP 절개 탈장 수리는 학습 곡선이 가파른 기술적으로 어려운 수술입니다. 일관되지만 유연한 포트 배치 전략을 사용하면 외과의가 학습 곡선을 보다 빠르게 극복할 수 있습니다.

포트 배치

우리는 왼쪽 상단 사분면에 늑골 가장자리 아래 약 2 손가락 너비와 선형 반월의 내측 1cm (이전에 초음파로 식별 됨)에 입력하는 것을 선호합니다. 피부를 통해 8mm 수평 절개가 이루어집니다. 이 때 국소 마취제는 주입되지 않는데, 이는 마취제가 포트 폐쇄기로 들어가 조직의 시각화를 모호하게 할 수 있기 때문이다. 0도 5mm 복강경이 있는 응용 의료 Kii Fios 투관침을 사용하여 조직을 확장합니다. 이 특정 포트의 장점은 스코프와 폐쇄기가 여전히 포트에 있는 동안 인플루플레이션할 수 있다는 것입니다. 앞뒤로 비틀기 동작을 사용하여 포트를 피하 조직을 통해 천천히 밀어냅니다. 다음으로 흰색 전방 근막이 확장되고 빨간색 인 직근이 들어갑니다. 폐쇄 장치의 끝이 직근 공간에 있는 것으로 표시되면 팽창과 밀기가 일시적으로 중지됩니다. 고 유량 흡입은 15 mmHg에서 시작됩니다. 외과의 사는이 시점에서 인내심을 갖고CO2가 천천히 후 직근 공간을 확장시키는 것을 지켜봐야합니다. 후방 직근 외피는 CO2 흡입에 의해 직근에서 천천히 밀려납니다. CO2 흡입에 의해 적절한 양의 공간이 생성되면 포트와 폐쇄 장치가 꼬리 방향으로 역직근 공간으로 조심스럽게 밀려납니다. 다음으로, 모든 섬유 유륜 조직을 후방 직근 외피에서 들어 올리는 좌우 스위핑 동작이 사용됩니다. 목표는 폐쇄기를 평면의 후직근에 직접 유지하는 것입니다. 이 해부 평면은 상복부 혈관과 주요 신경 혈관 다발의 손상을 예방합니다. 첫 번째 포트에 7cm 꼬리의 두 번째 포트를 배치 할 수 있도록 충분한 역 직근 공간을 개발해야합니다. 이 두 번째 포트는 8mm 로봇 포트여야 합니다. 스코프는 이 포트를 통해 삽입되고 외과의는 스코프가 가능한 한 선형 알바에서 멀리 떨어져 있기를 원할 것이기 때문에 이 포트를 가능한 한 측면으로 삽입하는 것이 중요합니다. 두 번째 포트가 삽입되면 에너지가 있는 기기를 사용하여 나머지 역직근 공간을 개발할 수 있습니다. 세 번째 포트는 카메라 포트에서 약 7cm 꼬리 왼쪽 하단 사분면에 삽입됩니다. 마지막으로 초기 5mm 포트는 세 번째 로봇 포트로 업사이징됩니다.

초기 진입 또는 포트 삽입 중에 후방 직근 덮개와 복막을 관통하지 않도록 각별한 주의를 기울여야 합니다. 어느 시점에서 후방 직근과 복막이 침범되면 CO2 가 복강 내로 빠져 나옵니다. 압력이 균등화되면 포트를 삽입할 역직근 작업 공간이 충분하지 않을 수 있습니다. 적절한 작업 공간을 다시 설정하려면 복강을 분리하기 위해 반대쪽 복강에 5mm 포트를 삽입해야합니다.

이제 로봇을 도킹할 수 있습니다. 로봇은 도킹을 용이하게하고 조수가 환자와 로봇 사이에서 작업 할 수있는 공간을 남겨 두기 위해 45도 각도로 침대쪽으로 운전해야합니다. 이 시점에서 DaVinci Xi 로봇을 사용한 자동 타겟팅을 수행할 수 있습니다. 그러나 eTEP는 로봇에서 프로그래밍된 설정이 아니기 때문에 수동 타겟팅이 선호됩니다. 수동 도킹에는 카메라 포트의 녹색 십자선이 대상 해부학(즉, 탈장의 중간)과 정렬될 때까지 붐을 수동으로 회전하는 작업이 포함됩니다. 그런 다음 작동 중에 필요에 따라 팔이 수축하거나 확장하기에 충분한 수직 유격을 갖도록 붐을 내리거나 올립니다. 왼손 악기는 일반적으로 창공 된 양극성 또는 강제 양극성 그래퍼입니다. 오른손 악기는 단극 곡선 가위입니다. 30도 스코프가 사용됩니다.

해부

1 단계 (동측 후 직근 박리)

로봇 수술이 시작되면 외과의는 동측 후직근 공간을 계속 해부하고 후직근초에서 나머지 섬유유륜 조직을 제거해야 합니다. 이렇게하면 크로스 오버 중에이 중요한 구조의 부상을 피하기 위해 linea alba를 확실하게 식별 할 수 있습니다. 또한, CO2 는 일반적으로이 시점에서 여전히 포함되어 있으며, 이는 외과 의사가 공간을보다 쉽게 해부 할 수있게한다. 또한, 하복부 혈관의 손상 위험이 낮아질 것입니다. 개발할 역직근 공간의 양은 배치해야 하는 메쉬의 크기에 따라 결정됩니다.

2 단계 (복막 전 공간의 교차 및 해부)

동측 역직근 공간이 지워지면 크로스오버를 시작할 수 있습니다. 상복부의 크로스 오버가 선호되며, falciform 전 복막 지방이 일반적으로 풍부합니다. 크로스 오버는 선형 알바에서 약 1cm 떨어진 후방 직근 덮개를 절단하는 것으로 시작됩니다. 후방 직근 덮개는 라인 알바의 약화 또는 손상을 피하기 위해 라인 알바에 너무 가깝게 절단되어서는 안되며, 이는 의원 성 탈장을 초래할 수 있습니다.

후직근의 반대편에 장이 있는 경우 크로스오버를 시작할 때 Cautery를 사용해서는 안 됩니다. 복막 전 지방이 보이면 소작을 더 자유롭게 사용할 수 있지만 현명하게 사용할 수 있습니다. 후방 직근 칼집 절개는 두부 및 꼬리로 계속되어야합니다. 복막 전 지방은 정중선에서 해부되어야합니다. 탈장 낭이 발생하면 전체 탈장 낭을 줄여야합니다. 이 시점에서 실수로 탈장 낭이나 복막을 절개하고 복강으로 들어가는 것이 일반적입니다. 이것은 실패로 간주되어서는 안됩니다. 수술 외과의에게 복강 내에서보고 탈장 낭의 내용물을 결정할 수있는 기회를 제공합니다. 광범위한 유착이 주목되면 복강에 완전히 들어가 유착을 용해하여 주머니 테이크 다운을보다 안전하게 만들 수있는 기회입니다. 때때로, 주머니는 매우 쉽게 감소하여 광범위한 접착 용해의 필요성을 무효화합니다. 복막 전 공간이 발달하고 탈장 낭이 줄어들면 오른쪽 후 직근 공간이 들어갑니다.

3 단계 (반대쪽 역 직근 공간으로 진입)

가능하면 반대쪽 역 직근 공간이 아치형 선에 입력됩니다. 후방 직근이 매우 약화 된 아치형 선 아래의 직근을 식별하는 것이 더 쉽습니다. 입구가 아치형 선 근처에 있지 않고 선형 알바의 정확한 위치가 명확하지 않은 경우, 침대 옆 조수는 복부 내 선형 알바의 식별을 용이하게하기 위해 초음파로 표시된 선형 알바를 통해 바늘을 삽입하도록 요청받습니다. 이 기동은 외과 의사가 실수로 선상 알바의 내측을 절단하고 의원 성 정중선 탈장을 유발하는 것을 피하는 데 도움이됩니다.

동측과 마찬가지로 후직근초는 선상 알바에 약 1cm 측면으로 절개되어야 합니다. 분할 된 후방 직근 외피의 양은 동측 측면을 반영해야합니다.  후직근이 분할되면 후직근이 직근에서 분리됩니다. 후직근 섬유유륜 조직은 하복부 혈관과 신경혈관 다발의 손상을 피하기 위해 후직근초에서 다시 들어 올려야 합니다.

재건

복막에 5mm보다 큰 작은 결함이 있으면 8 자형 3-0 Vicryl 봉합사로 봉합해야합니다. 결함이 큰 경우 3-0 흡수성 가시 봉합사가 달리기 방식으로 수리에 사용됩니다. 구성 요소 분리 없이 후방 직근 덮개를 재근사하는 것은 너무 많은 장력이 있으므로 권장하지 않습니다. 이 긴장은 수술 후 봉합선 파열과 정수리 탈장으로 이어질 수 있습니다.

구성 요소 분리를 수행하지 않는 여러 기동이 있어 후부의 더 큰 간격을 좁히기 위해 조직을 모집하는 데 유용합니다. 첫 번째는 falciform 위의 cephalad 또는 방광을 통해 후 치골 공간으로 추가 복막 동원을 수행하는 것을 포함합니다. 또한 TAPP 사타구니 탈장 수리에서 수행되는 해부와 유사하게 반대쪽 사타구니의 복막을 동원 할 수 있습니다. 이러한 조작은 네이티브 조직이 사용되고 구성 요소 분리가 필요하지 않으며 추가 시간이 거의 필요하지 않기 때문에 저자가 자주 사용합니다. 이러한 간단한 조작이 적절하지 않으면 탈장 낭 또는 의사 주머니를 원래 위치에서 모집하여 결함을 패치 할 수 있습니다.  이것은 무료 조직 이식이 될 것입니다.  같은 맥락에서 저자가 2단계 해부 중에 큰 후방 간격을 예상하는 경우 저자는 탈장 주머니를 모집하여 반대쪽 복막 또는 후방 직근에 묶어 둡니다. 다른 패치에는 메쉬가 장과 접촉하는 것을 방지하기 위해 견고한 omentum을 패치로 사용하는 것이 포함됩니다. 코팅 된 메쉬는 인레이 패치로도 사용할 수 있습니다. 그러나이 코팅 된 메쉬는 탈장 수리에 사용되는 일반적인 후근 메쉬를 대체하지 않습니다.

전방 결함은 0 긴 흡수성 가시 봉합사로 linea alba를 재 근사하여 복구됩니다. 몇 센티미터보다 큰 대부분의 결함의 경우 코르셋을 하나 이상의 18 인치 봉합사로 묶는 것과 유사한 봉합 기술이 사용됩니다. 비디오에서 볼 수 있듯이 봉합사가 진행됨에 따라 조이지 않고 봉합사를 배치합니다. 대부분의 봉합사가 다 사용되면 봉합사의 시작 부분으로 돌아가서 봉합사를 단단히 당겨 결함을 천천히 닫습니다. 긴 길이의 결함을 따라 장력을 분산하면 봉합사를 끊거나 조직을 찢지 않고 더 넓은 결함을 쉽게 닫을 수 있습니다. 결함이 닫힌 후, 가시 봉합사는 봉합사를 잠그기 위해 적어도 두 번 뒤로 실행됩니다.

메쉬

후방 및 전방 결함이 닫히면 메쉬가 삽입됩니다. 중간 무게의 거대 다공성 폴리 프로필렌 메쉬는 일상적으로 사용됩니다. 바닥 치수는 정중선에서 단일 두개꼬리 측정과 가장 넓은 수준에서 단일 가로 측정으로 측정됩니다. 그런 다음 메쉬가 해당 치수에 맞게 타원형으로 잘립니다. TAR이 수행되지 않은 경우 메쉬의 너비는 일반적으로 20cm 미만입니다. 이 경우 17cm 너비의 메쉬가 사용됩니다. 메쉬는 선형 반월에서 선형 반월까지의 공간을 채워야 합니다. 대부분의 탈장의 경우이 너비는 측면 메쉬가 많이 겹쳐야합니다. 메쉬는 대부분의 탈장에 대해 두개 꼬리 방향과 최소 5cm 겹쳐야합니다. 이 경우 골재 탈장 결손은 길이가 17cm이고 메쉬 길이가 28cm로 두개골과 꼬리 방향 모두에서 약 5cm의 겹침이 발생했습니다.

메쉬는 일반적으로 후직근 공간이 제한된 공간이고 메쉬가 많이 움직이지 않아야 하기 때문에 제자리에 봉합되지 않습니다. 또한, 거대 다공성 폴리 프로필렌 메쉬는 후 직근 공간에서 상당히 빠르게 통합되어야합니다.

배수구는 양측 TAR이 수행되지 않은 경우 일상적으로 사용됩니다.

수술의 결론

retrorectus 공간은 메쉬가 지나치게 중복되지 않도록 직접 시각화 하에서 분리됩니다. 그런 다음 로봇 기기가 제거되고 로봇이 도킹 해제됩니다. 포트가 제거됩니다. 메쉬가 항구 사이트를 덮기 때문에 근막을 닫을 필요가 없습니다.  피부는 단순히 중단 된 피하 4-0 Monocryl 봉합사로 재 근사됩니다. 피부 접착제가 적용됩니다. 복부 바인더가 복부 주위에 배치됩니다.

최소 침습적 복부 및 절개 탈장 복구는 주로 새로운 로봇 기술의 도입으로 인해 지난 몇 년 동안 빠르게 발전했습니다. 로봇 수술은 이러한 전통적인 방법과 관련된 단점 없이 복강경 및 개복 수술의 장점을 활용함으로써 재발 및 합병증 비율을 더욱 줄이고 입원 기간을 단축하며 수술 후 회복 속도를 높일 수 있는 잠재력을 제공합니다. 추가적인 이점으로는 근막 결손을 일관되게 닫고, 최소 침습적 방식으로 후근 공간을 활용하고, 우수한 메쉬 오버랩을 제공하고, 더 큰 절개 없이 필요할 때 구성 요소 분리를 추가할 수 있는 능력이 있습니다. 로봇 eTEP 역직근 수리의 도입으로 이제 복강 내로의 유입을 최소화할 수 있는 가능성도 가능합니다.

이 경우 로봇 eTEP retrorectus Rives-Stoppa 수리는 부분적으로 축소 가능하지만 대부분 투옥 된 상부 정중선 원발성 복부 탈장의 수리를 위해 수행되며 고혈압, 천식 및 양극성 장애의 병력이있는 63 세 여성의 경우 6cm 이상입니다. 2cm 이상의 탈장의 재발을 줄이기 위해 메쉬가 권장되기 때문에 폭 17cm, 길이 28cm, 중간 무게의 거대 다공성 폴리 프로필렌 메쉬를 사용하여 큰 결함을 덮고 탈장의 두개골 및 꼬리 방향을 5cm 이상 겹칩니다. 절차는 복잡하지 않고 완료됩니다.

이 환자는 하룻밤을 묵고 수술 후 1일째에 퇴원했습니다. 대부분의 환자는 탈장의 크기에 따라 당일 또는 다음날 퇴원 할 수 있습니다. 환자는 제한없는식이 요법을 받고 즉시 보행하는 것이 좋습니다. TAP 차단과 최소 침습 수술을 통해 대부분의 환자는 수술 후 통증에 타이레놀, 이부프로펜 및 하이드로코돈을 복용합니다. 그들은 한 달 동안 바인더를 착용하는 것이 좋습니다. 환자는 수술 후 2일째에 샤워를 할 수 있으며 최소 한 달 동안 격렬한 활동을 피해야 합니다. 환자는 일반적으로 수술 후 2 주 후에 진료를받습니다. 환자가 잘 지내고 있으면 수술 후 약 2 개월, 6 개월, 1 년 후에 진찰을받습니다. 1 년 후, 추적 관찰은 매년 무기한으로 수행 될 것으로 예상됩니다.

  • 휴대용 초음파 장치
  • 응용 의료 Kii Fios 투관침 0도 5mm 복강경
  • 다빈치 Xi 로봇
  • 중간 무게, 미세 다공성 폴리 프로필렌 메쉬
  • 직관적인 외과 – 컨설턴트, 코스 강사
  • BD – 컨설턴트, 자문 패널
  • 메드트로닉 - 컨설턴트

이 비디오 기사에 언급된 환자 재클린 블루잇(Jacqueline Blueitt)은 정보에 입각한 동의서를 제출했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다. Blueitt는 적절한 경우 이름을 언급하도록 요청했습니다.

저자는 의학 교육 개선에 기여한 재클린 블루잇 (Jacqueline Blueitt)에게 감사드립니다.

Citations

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리우 RC. 복부 탈장에 대한 로봇 eTEP 역직근 Rives-Stoppa 수리. J 메드 인사이트. 2021;2021(315). 도이 : 10.24296 / 조미 / 315.