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  • 1. イントロダクション
  • 2.超音波ガイド下マーキング、両側TAPブロック、および右直腸ブロック
  • 3.左レトロレクタススペースへのアクセスとポートの配置
  • 4.ロボットドッキング
  • 5. 同側(左)後直腸腔解剖とリネアアルバの同定
  • 6.後直筋鞘から腹膜前腔に入り、腹膜前脂肪とヘルニア嚢を降ろします
  • 7.対側(右)レトロレクタス空間解剖
  • 8. 解剖の概要
  • 9.筋膜閉鎖
  • 10.メッシュの準備
  • 11. メッシュの配置
  • 12. 閉鎖
  • 13. 術後の備考
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腹側ヘルニアに対するロボット式eTEP後直腸裂-ストップパ修復

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Rockson C. Liu, MD, FACS
Alta Bates Summit Medical Center

Main Text

腹側ヘルニアおよび切開ヘルニアの低侵襲修復は、主に新しいロボット技術の導入により、過去数年間で急速に改善されています。腹腔鏡手術と開腹手術の長所を兼ね備えたロボット拡張ビュー完全腹腔外修復(eTEP)の導入により、腹腔内への侵入を最小限に抑えることが可能になりました。ロボットによるeTEP後直腸ヘルニア修復では、ロボットポートは後直腸空間に直接配置されます。クロスオーバー技術を使用して、後直腸腔は腹膜の腹膜前ブリッジと組み合わされる。欠陥はロボットで閉じられ、メッシュはレトロレクタス空間内に配置されます。今回われわれは63歳女性における上正中線原発性腹側ヘルニアに対するロボット式eTEPレトロレクタス・リーヴス・ストッパ修復術について報告する.

これは高血圧、喘息、双極性障害の63歳の女性で、上部正中線原発性腹側ヘルニアを患っています。彼女の過去の手術歴は、扁桃摘出術、卵管結紮術、および穿孔性虫垂炎の右下象限切開による開腹虫垂切除術で重要です。彼女はヘルニア部位を切開していません。彼女は5フィート5インチで、BMIは32 kg / m2です。ヘルニアは部分的に投獄されており、患者に重大な痛みを引き起こします。身体検査では、患者は腸を含む大きなヘルニア嚢を持っており、部分的に縮小可能ですが、ほとんどが投獄されています。

IV造影剤のないCT腹部/骨盤は、切開ヘルニアおよびより大きな腹側ヘルニアの手術前に、特にロボット拡張完全腹膜外(eTEP)技術が計画されている場合に取得されます。CT画像は、ヘルニアの形態を評価するだけでなく、より広範な手術を必要とする可能性のある潜伏ヘルニアを検出し、直腸筋幅を測定して後直筋eTEPアクセスが可能であることを確認し、腹横筋放出(TAR)成分の分離が必要かどうかを判断するためにレビューされます。これらの変数を知ることは、外科医が手術室のスケジュールを適切に調整するのにさらに役立ちます。

この場合、造影剤のない腹部/骨盤CTは、幅6 cm、長さ5 cmで、横行結腸を含む正中線筋膜欠損を示します(図1および図2)。潜性小脂肪含有臍ヘルニアも見られる。欠陥の合計サイズは6 cm x 8 cmです。追加の偶発的な所見には、いくつかの良性肝嚢胞および肝血管腫が含まれます。


CT preop sagittal (1).jpg           CT preop xsection (1).jpg


図 1.術前CTスキャン - 矢状切片図 2. 術前CTスキャン - 横断面                               


この患者の大きな腹側ヘルニアと小さな臍ヘルニアを修復するための複数のオプションがあります。複数の研究に基づいて、2cmを超えるヘルニアの再発率を減らすためにメッシュが推奨されます1したがって 、幅6cmのヘルニア欠損のあるこの患者では、メッシュが推奨されます。永久合成メッシュは、このクリーンなケースで最も経済的で実用的な選択肢になります。このメッシュは、腹壁内の複数の位置に配置できます:腹腔内、腹膜前、後直腸、およびアンレー。

従来の腹腔鏡アプローチでは、コーティングされたメッシュは通常、腹腔内(下敷き)位置(IPOM)に配置されます。腹腔鏡下IPOMアプローチの利点には、小さな切開と良好なメッシュオーバーラップを達成する能力が含まれます。23 欠点には、経筋膜縫合糸と貫通固定タックによる痛み、筋膜欠損を閉じるのが難しいこと、およびメッシュを腹腔内に腸に配置する必要があることが含まれます。 4 腹腔鏡下アプローチでは、腹腔外空間を発達させるという技術的課題のために、メッシュは通常腹腔外に配置されません。

開腹手術では、メッシュを腹腔内位置、後筋肉位置、またはオンレイ位置に配置できます。オープンアプローチは、ほとんどの筋膜欠損を閉じる能力、費用対効果の高いコーティングされていないメッシュを使用できること、高価な機器が不要であること、特別な専門知識を必要としないことなど、いくつかの理由で有利です。レトロ筋肉アプローチは、直腸筋に対する優れたメッシュの取り込み、後直筋腔への癒着の欠如、および低い再発率のために人気があります。開腹手術の主な欠点は、手術部位感染(SSI)と手術部位発生(SSO)率が高い大きな開切開です。

ロボットeTEP腹側ヘルニア修復の導入は、どちらの技術も妥協することなく、腹腔鏡手術と開腹手術の最良の側面を組み合わせることを約束します。ロボットによるeTEP後直腸ヘルニア修復では、ロボットポートは後直腸空間に直接配置されます。クロスオーバー技術を使用して、後直腸腔は腹膜の腹膜前ブリッジと組み合わされる。欠陥はロボットで閉じられ、メッシュはレトロレクタス空間内に配置されます。

精密なロボット機器の技術的能力と、手術を行う外科医が座位で快適に手術を行う能力により、開腹手術と変わらないが、はるかに小さな切開で、腹腔鏡検査よりもはるかに簡単に大きな欠陥を閉じることができます。 さらに、eTEPは、おなじみのレトロ筋肉スペースを利用して、コーティングされていないメッシュの大きな部分を配置し、優れたオーバーラップを実現します。このような状況では、中型のマクロ多孔性ポリプロピレンメッシュ(~50 g/m2)が好まれます。これらのメッシュは、瘢痕板の形成を減らすためにより大きな細孔を持っていますが、大きな欠陥補強には十分なボール破裂強度を持っています。より多くのスペースが必要な場合、または張力を解放する必要がある場合は、TARを介して低侵襲で成分分離を行うことができます。

ロボットeTEP後直腸ヘルニア修復は幅広い適応症を持っています。これは、ほとんどの切開ヘルニアに対して再現可能な技術です。正中線または正中外の切開ヘルニアの典型的な患者は、eTEPの通常の候補です。eTEPに限らず、切開ヘルニア修復の一般的な禁忌には、活発な喫煙状態、コントロール不良の糖尿病(すなわち、HbA1C > 7.5)、栄養状態の悪さ、およびBMI>40 kg / m2が含まれます。56 ロボットeTEPレトロレクタス修復に固有の私たちが使用するいくつかの禁忌には、直腸幅が5 cm未満、患者の身長が5フィート未満、およびレトロレクタススペースの以前の違反(例:.、以前のRives-Stoppa修復)が含まれます。 eTEPは腹壁の成分分離である後直筋鞘を切断することであるため、後直筋の分裂に伴って機能障害を有する可能性のある患者ではeTEPを避けることができます。たとえば、アスリートや労働者は、後直筋鞘が分割されている場合、腹部の中核の強度と機能の低下に気付く場合があります。

要約すると、後直腸腔内の優れたメッシュオーバーラップで大きな欠陥を閉じる能力、技術の再現性、手術中に片側または両側のTARを追加する柔軟性、短い滞在期間、および最小限の創傷合併症により、ロボットeTEP後直腸ヘルニア修復技術は、切開ヘルニア修復のための私たちの選択の手順になります。

ポジショニング

患者は仰臥位に置かれる。ポート配置の側面にあるアームは押し込まれています。これにより、外科医と助手は、最初のポート配置中に同じ側に立つことができます。もう一方の腕はタックを外したままにしておくことができます。左直筋からの入り口は私たちに好まれており、それが患者の左腕が押し込まれている理由です。他のロボットヘルニア修復技術とは異なり、ベッドを傾けたり曲げたりする必要はありません。

準備

腹部全体を必要に応じて剃毛し、通常の滅菌方法で準備してドレープします。準備は、両側腹横面(TAP)ブロックを実行するために、側面にうまく進む必要があります。

開始前

腹部が準備された後、腹壁に超音波検査が行われます。超音波は、ポートが半月線のちょうど内側に配置されるように、同側線半月筋を識別するために使用されます。超音波によってラインアセミルナリスが識別されると、皮膚マーカーで線が引かれ、光学エントリー中に後で識別できるようにこのランドマークを外部にマークします。対側線アルバも識別され、マークされています。このマークは、後でクロスオーバーするときに役立ちます。多くの場合、クロスオーバー中に、リネアアルバは内部で識別するのが困難であり、ダイアスタティックリネアアルバに偶発的な損傷をもたらす可能性があります。外科医がクロスオーバー中に拡張性リネアアルバを後直筋鞘と誤認し、ダイアスタティックラインアルバを切開すると、望ましくない医原性ヘルニアが作成されます。対側線アルバの上に外部マーキングを付けることにより、ベッドサイドアシスタントは、外科医が針を内部で見ることができるまで腹壁のラインマーキングを通して針を挿入することができ、それによって外科医に線状アルバの位置の視覚的を提供する。

同側線半月筋と対側線が識別され、マークされると、両側TAPブロックが実行されます。TAPブロックを行うために、エコー源性針および20mlのエクスパレル、30mlの0.25%マルカイン、および30mlの生理食塩水からなるエクスパレル溶液を使用した。この溶液20mlを、半月線の外側の内斜筋と腹横筋との間の各TAP平面に注入する。

超音波とTAPブロックが完了すると、eTEP動作が開始されます。

港湾配置計画と哲学

ほとんどのロボットeTEP切開ヘルニア修復では、ポートを半月線の内側に配置し、垂直に並べることを好みます。これは、剣状突起から恥骨までの完全な正中線腹壁へのアクセスを可能にするため、非常に柔軟なユニバーサルポート配置戦略です。CTスキャンでは見られない追加の切開ヘルニアまたは潜伏原発性正中線ヘルニアを見つけることは珍しくありません。潜部ヘルニアに適切に対処するには、解剖スペースの計画外の拡張を可能にするポート配置戦略が重要です。このポート配置の柔軟性により、外科医は追加のポートやロボットの再ドッキングを必要とせずに、非常に長い正中線ヘルニアを修正することもできます。上腹部または下腹部のポートの配置は、外科医が正中線の特定の領域に到達する能力を妨げ、その結果、追加のポートとロボットの再ドッキングが必要になったり、メッシュのオーバーラップが不十分な不適切な解剖のリスクが生じたりします。さらに、ロボットによるeTEP切開ヘルニア修復は、急な学習曲線を伴う技術的に困難な手術です。一貫性がありながら柔軟なポート配置戦略を使用することで、外科医は学習曲線をより迅速に克服できます。

ポートの配置

私たちは、肋骨縁から約2本の指の幅下、半月線の内側1 cmの左上象限に入ることを好みます(以前に超音波で特定されたように)。皮膚を通して8mmの水平切開が行われます。麻酔薬がポート閉鎖器に入り、組織の視覚化を不明瞭にする可能性があるため、現時点では局所麻酔薬は注入されません。アプライドメディカル紀伊フィオストロカールと0度5mm腹腔鏡を使用して、組織を拡張させます。この特定のポートの利点は、スコープと栓塞子がまだポートにある間に吸入できることです。前後にねじる動きを使用して、ポートは皮下組織を通してゆっくりと押し込まれます。次に、白い前筋膜が拡張し、赤い直筋が入ります。閉鎖器の先端が後直腸腔にあることが判明すると、拡張と押し込みが一時的に停止します。高流量の気腹は15mmHgで開始されます。外科医はこの時点で辛抱強く、CO2がゆっくりと後直腸腔を拡大するのを見るべきである。後部直腸鞘は、CO2気腹によって直筋からゆっくりと押し出されます。CO2気腹によって十分な量のスペースが作成されると、ポートと閉鎖器は尾方向に後直腸スペースに注意深く押し込まれます。次に、左右のスイープ運動を使用して、すべての線維乳輪組織を後直筋鞘から持ち上げます。目標は、閉鎖器を後直筋鞘の平面内に直接保持することです。この解剖面は、上腹部血管および主要な神経血管束への損傷を防止する。最初のポートに7 cmの尾側の2番目のポートを配置できるように、十分なレトロレクタススペースを開発する必要があります。この2番目のポートは、8mmのロボットポートである必要があります。スコープはこのポートを通して挿入されるため、このポートをできるだけ横方向に挿入することが重要であり、外科医はスコープをリネアアルバからできるだけ離したいと考えています。2番目のポートが挿入されると、エネルギーを備えた機器を使用して、残りのレトロレクタススペースを開発できます。3番目のポートは、カメラポートから約7cmの尾側の左下象限に挿入されます。最後に、最初の5mmポートが3番目のロボットポートにアップサイズされます。

最初の入り口またはポートの挿入中に後直筋鞘と腹膜を貫通しないように細心の注意を払う必要があります。任意の時点で後直筋鞘および腹膜が侵害されると、CO2 は腹腔内に逃げるであろう。圧力が均等になると、ポートを挿入するのに十分なレトロレクタス作業スペースがない場合があります。適切な作業スペースを再確立するには、腹腔を膨らませるために5mmのポートを対側腹腔に挿入する必要があります。

これでロボットをドッキングできます。ロボットは、ドッキングを容易にし、アシスタントが患者とロボットの間で作業するためのスペースを残すために、45度の角度でベッドに向かって駆動する必要があります。この時点で、DaVinci Xiロボットによる自動ターゲティングを実行できます。ただし、eTEPはロボットのプログラムされた設定ではないため、手動ターゲティングが推奨されます。手動ドッキングでは、カメラポートの緑色の十字線がターゲットの解剖学的構造(つまり、ヘルニアの中央)に揃うまでブームを手動で回転させます。次に、ブームを上下させて、アームが操作中に必要に応じて収縮または伸長するのに十分な垂直方向の遊びがあることを確認します。左側の器具は通常、開窓型バイポーラまたは強制バイポーラ把持器です。右側の器具は単極湾曲はさみです。30度のスコープが使用されます。

解剖

ステージ1(同側後方直離)

ロボット手術が開始されると、外科医は同側後方直腸腔を解剖し続け、残りの線維乳腫瘍組織を後直筋鞘から取り除く必要があります。これにより、クロスオーバー中のこの重要な構造の損傷を回避するために、リネアアルバの決定的な識別が可能になります。さらに、CO2 は通常この時点でまだ含まれているため、外科医はより簡単に空間を解剖することができます。さらに、下上腹部血管の損傷のリスクが低下します。開発するレトロレクタススペースの量は、配置する必要があるメッシュのサイズによって決まります。

ステージ2(腹膜前腔の交叉と解剖)

同側後方空間がクリアされると、交叉を開始できます。上腹部の交叉が好ましく、鷹状腹膜前脂肪は通常豊富です。交叉は、直直筋鞘を線状体から約1 cm離して切断することから始まります。医原性ヘルニアを引き起こす線状動脈の衰弱または損傷を避けるために、後部直腸鞘を線状体に近づけすぎないでください。

後直筋鞘の反対側に腸がある場合に備えて、クロスオーバーを開始するときに焼灼を使用しないでください。腹膜前脂肪が見えるようになったら、焼灼はより自由に、しかし慎重に使用することができます。後直筋鞘切開は、頭側および尾側に継続する必要があります。腹膜前脂肪は正中線から解剖する必要があります。ヘルニア嚢に遭遇した場合は、ヘルニア嚢全体を減らす必要があります。この時点で、誤ってヘルニア嚢または腹膜を切開して腹腔に入るのが一般的です。これは失敗と見なすべきではありません。それは手術外科医に腹腔内を見てヘルニア嚢の内容物を決定する機会を与えます。広範囲の癒着が認められた場合、これは腹腔内に完全に入り、癒着を溶解して嚢のテイクダウンをより安全にする機会です。時折、嚢は非常に容易に減少し、広範な癒着溶解の必要性を否定する。腹膜前腔が発達し、ヘルニア嚢が縮小すると、右後直腸腔が入ります。

ステージ3(対側後方空間への突入)

可能であれば、反対側のレトロレクタス空間は弓線で入力されます。後直筋鞘が非常に減衰している弓状線の下の直筋を識別する方が簡単です。入り口が弓形線の近くになく、リネアアルバの正確な位置が明らかでない場合、ベッドサイドアシスタントは、超音波でマークされたリネアアルバに針を挿入して、腹腔内のリネアアルバの識別を容易にするように求められます。この操作は、外科医が誤ってリネアアルバの内側を切断し、医原性正中線ヘルニアを引き起こすのを防ぐのに役立ちます。

同側と同様に、後直筋鞘は、線状体に対して約1 cm外側に切開する必要があります。分割された後直筋鞘の量は、同側を反映する必要があります。 後部直筋鞘が分割されると、後部直筋鞘が直筋から分離されます。後直腸線維乳腫瘍組織は、下上腹部血管および神経血管束の損傷を避けるために、後直筋鞘から再び持ち上げられるべきである。

再建

腹膜に5 mmを超える小さな欠陥がある場合は、8の字3-0 Vicryl縫合糸で閉じる必要があります。欠陥が大きい場合は、3-0の吸収性バーブ縫合糸を使用して、ランニング方式で修理を行います。コンポーネントを分離せずに後直筋鞘を再近似することは、張力がかかりすぎるためお勧めしません。この緊張は、術後の縫合線の崩壊と頭頂内ヘルニアにつながる可能性があります。

成分分離を行う以外に複数の操作があり、組織を動員して後部のより大きなギャップを埋めるのに役立ちます。1つ目は、鷹状の上に頭蓋骨を、または膀胱を越えて恥骨後腔に尾状に、さらに腹膜動員を行うことを含む。また、TAPP鼠径ヘルニア修復で行われる解剖と同様に、対側鼠径部の腹膜を動員することもできます。これらの操作は、天然組織が使用され、成分の分離が不要であり、追加の時間がほとんど必要ないため、著者によって頻繁に使用されます。これらの単純な操作が適切でない場合は、ヘルニア嚢または偽嚢を本来の位置から募集して欠陥を修正することができます。 これは無料の組織移植になります。 同様に、著者がステージ2の解離中に大きな後方ギャップを予測した場合、著者はヘルニア嚢を動員し、それを反対側腹膜または後直直筋鞘につなぎ留めたままにします。他のパッチには、メッシュが腸に接触するのを防ぐためのパッチとして堅牢な網を使用することが含まれます。コーティングされたメッシュは、インレイパッチとしても使用できます。ただし、このコーティングされたメッシュは、ヘルニアの修復に使用される通常の後筋メッシュに取って代わるものではありません。

前方の欠陥は、0の長い吸収可能なとげのある縫合糸でリネアアルバを再近似することによって修復されます。数センチメートルを超えるほとんどの欠陥では、コルセットを1つまたは複数の18インチ縫合糸で結ぶのと同様の縫合技術が使用されます。動画のように、縫合糸は進むにつれて締め付けずに配置します。ほとんどの縫合糸を使い切ったら、縫合ラインの始点に戻り、縫合糸をしっかりと引っ張ってゆっくりと欠陥を閉じます。欠陥の長い長さに沿って張力を分散させることで、縫合糸を壊したり組織を引き裂いたりすることなく、より広い欠陥を閉じることが容易になります。欠陥が閉じられた後、とげのある縫合糸は、縫合糸をロックするために少なくとも2回戻されます。

網目

後部および前方の欠陥が閉じられると、メッシュが挿入される。中型のマクロポーラスポリプロピレンメッシュは、私たちが日常的に使用しています。床の寸法は、正中線の単一の頭蓋尾測定と最も広いレベルでの単一の横方向測定で測定されます。次に、メッシュはそれらの寸法に合わせて楕円形にトリミングされます。TARが実行されなかった場合、メッシュの幅は通常20 cm未満になります。この場合、幅17 cmのメッシュが使用されます。メッシュは、リネアセミルナリスからリネアセミルナリスまでのスペースを埋める必要があります。ほとんどのヘルニアでは、この幅は横方向のメッシュの重なりを十分に与えるはずです。メッシュは、ほとんどのヘルニアで頭蓋尾方向と少なくとも5 cm重なっている必要があります。この症例では,骨材ヘルニア欠損部は長さ17cm,メッシュ長28cmであり,頭蓋方向,尾部ともに約5cmの重なりを認めた。

レトロレクタススペースは限られたスペースであり、メッシュはあまりシフトしてはならないため、メッシュは通常所定の位置に縫合されません。さらに、マクロ多孔性ポリプロピレンメッシュは、レトロレクタス空間でかなり迅速に統合されるはずです。

ドレーンは、両側TARが実行されていない場合に日常的に使用されます。

操作の結論

レトロレクタス空間は、メッシュが過度に冗長にならないように、直接視覚化の下でデフレーションされます。その後、ロボット機器が取り外され、ロボットがドッキング解除されます。ポートが削除されます。メッシュはポートサイトを覆っているため、筋膜を閉じる必要はありません。 皮膚は、中断された皮下4-0モノクリル縫合糸で簡単に再近似されます。スキングルーを塗布します。腹部バインダーが腹部の周りに配置されます。

低侵襲の腹側ヘルニアと切開ヘルニアの修復は、主に新しいロボット技術の導入により、過去数年間で急速に進化しました。ロボット手術は、腹腔鏡検査と開腹手術の利点を従来の方法に関連する欠点なしに活用することにより、再発率と合併症率をさらに減らし、入院期間を短縮し、手術後の回復を早める可能性を提供します。その他の利点には、筋膜欠損を一貫して閉じる機能、低侵襲の方法で後筋腔を利用する機能、優れたメッシュオーバーラップを提供する機能、およびより大きな切開を必要とせずに必要に応じてコンポーネント分離を追加する機能が含まれます。ロボットによるeTEPレトロレクタス修復の導入により、腹腔内への侵入を最小限に抑える可能性も可能になりました。

この場合、高血圧、喘息、双極性障害の病歴のある63歳の女性で、部分的に縮小可能であったが大部分が投獄され、6cmを超える上部正中線原発性腹側ヘルニアの修復のために、ロボットeTEPレトロレクタスRives-Stoppa修復が行われます。2 cmを超えるヘルニアの再発を減らすためにメッシュが推奨されるため、幅17 cm、長さ28 cm、中重量のマクロポーラスポリプロピレンメッシュを使用して、大きな欠陥を覆い、ヘルニアの頭蓋方向と尾方向を少なくとも5 cm重ねます。手順は複雑にならずに完了します。

本症例は1泊し,術後1日目に退院した.ほとんどの患者は、ヘルニアの大きさに応じて、同じ日または翌日に退院することができます。患者には無制限の食事が与えられ、すぐに歩き回ることが奨励されます。TAPブロックと低侵襲手術では、ほとんどの患者が術後の痛みのためにタイレノール、イブプロフェン、およびヒドロコドンを服用します。彼らは1ヶ月間バインダーを着用することをお勧めします。患者は術後2日目にシャワーを浴びることが許可され、少なくとも1か月間は激しい活動を避けるように求められます。患者は通常、手術の2週間後に診察されます。患者さんの調子が良ければ、術後2カ月、半カ月、1年程度に診察を受けます。1年後、フォローアップは毎年無期限に行われる予定です。

  • 携帯型超音波装置
  • 応用医療紀伊フィオストロカールと0度5mm腹腔鏡
  • ダヴィンチXiロボット
  • 中型微多孔性ポリプロピレンメッシュ
  • 直感的な外科–コンサルタント、コースインストラクター
  • BD –コンサルタント、諮問委員会
  • メドトロニック - コンサルタント

このビデオ記事で言及されている患者、Jacqueline Blueittは、撮影されることにインフォームドコンセントを与えており、情報と画像がオンラインで公開されることを認識しています。Blueitt氏は、必要に応じて名前で言及することを要求しています。

著者は、医学教育の改善に貢献したジャクリーン・ブルーイット氏に感謝したいと思います。

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Cite this article

劉RC。腹側ヘルニアに対するロボット式eTEPレトロレクタス・リーブス・ストッパ修復。Jメッドインサイト。2021;2021(315).DOI: 10.24296/jomi/315.