Pricing
Sign Up
  • 1. Introduzione
  • 2. Marcatura guidata da ultrasuoni, blocchi TAP bilaterali e blocco retto destro
  • 3. Accesso allo spazio retroretto sinistro e posizionamento delle porte
  • 4. Aggancio robot
  • 5. Dissezione dello spazio retroretto omolaterale (a sinistra) e identificazione della linea alba
  • 6. Entra nello spazio preperitoneale attraverso la guaina del retto posteriore e rimuovi il grasso preperitoneale e il sacco erniario
  • 7. Dissezione dello spazio retroretto controlaterale (destra)
  • 8. Riassunto della dissezione
  • 9. Chiusura della fascia
  • 10. Preparazione della rete
  • 11. Posizionamento della maglia
  • 12. Chiusura
  • 13. Osservazioni post-operatorie
cover-image
jkl keys enabled
Keyboard Shortcuts:
J - Slow down playback
K - Pause
L - Accelerate playback

Robotic eTEP Retrorectus Rives-Stoppa Repair per ernia ventrale

16247 views

Rockson C. Liu, MD, FACS
Alta Bates Summit Medical Center

Main Text

La riparazione minimamente invasiva per le ernie ventrali e incisionali è rapidamente migliorata negli ultimi anni, soprattutto grazie all'introduzione di nuove tecniche robotiche. Con l'introduzione della riparazione robotica a vista estesa totalmente extraperitoneale (eTEP), che combina i migliori aspetti della chirurgia laparoscopica e aperta senza gli svantaggi di entrambi, è ora possibile ridurre al minimo l'ingresso nella cavità addominale. Con la riparazione robotica dell'ernia retroretto eTEP, le porte robotiche vengono posizionate direttamente nello spazio retroretto. Utilizzando la tecnica del crossover, gli spazi retroretti sono combinati con un ponte preperitoneale del peritoneo. I difetti vengono chiusi roboticamente e la rete viene posizionata all'interno dello spazio retroretto. Qui, presentiamo la riparazione robotica eTEP retrorectus Rives-Stoppa di un'ernia ventrale primaria della linea mediana superiore in una femmina di 63 anni.

Questa è una donna di 63 anni con ipertensione, asma e disturbo bipolare che ha un'ernia ventrale primaria della linea mediana superiore. La sua storia chirurgica passata è significativa per tonsillectomia, legatura delle tube e appendicectomia aperta attraverso un'incisione del quadrante inferiore destro per appendicite perforata. Non ha avuto incisioni attraverso il sito dell'ernia. È 5 piedi e 5 pollici con un BMI di 32 kg / m2. L'ernia è parzialmente incarcerata e causa dolore significativo al paziente. All'esame fisico, il paziente ha un grande sacco erniario contenente intestino che è parzialmente riducibile ma per lo più incarcerato.

Una TC addome/bacino senza contrasto IV si ottiene prima dell'intervento chirurgico per ernia incisionale e ernie ventrali più grandi, specialmente quando è prevista la tecnica robotica estesa totalmente extraperitoneale (eTEP). Le immagini TC vengono esaminate non solo per valutare la morfologia dell'ernia, ma anche per rilevare ernie occulte che potrebbero richiedere un intervento chirurgico più esteso, per misurare la larghezza del muscolo retto per garantire che l'accesso all'eTEP retroretto sia possibile e per determinare se la separazione della componente trasversale del rilascio del muscolo addome (TAR) può essere necessaria. Conoscere queste variabili aiuta ulteriormente il chirurgo a regolare il programma della sala operatoria in modo appropriato.

In questo caso, la TC addome/bacino senza contrasto mostra un difetto fasciale della linea mediana che è largo 6 cm e lungo 5 cm e contiene il colon trasverso (Figura 1 e Figura 2). Si osserva anche una piccola ernia ombelicale contenente grasso occulto. La dimensione combinata dei difetti è di 6 cm x 8 cm. Ulteriori risultati incidentali includono diverse cisti epatiche benigne ed emangiomi epatici.


CT preop sagittal (1).jpg           CT preop xsection (1).jpg


Figura 1. TC preoperatoria - sezione sagittale                               Figura 2. TC preoperatoria - sezione trasversale


Ci sono più opzioni per riparare la grande ernia ventrale e la piccola ernia ombelicale di questo paziente. Sulla base di più studi, si raccomanda una rete per ridurre il tasso di recidiva nelle ernie superiori a 2 cm.1 Pertanto, in questo paziente con un difetto di ernia largo 6 cm, si raccomanda una rete. Una rete sintetica permanente sarà la scelta più economica e pratica in questa custodia pulita. Questa rete può essere posizionata in più posizioni all'interno della parete addominale: intraperitoneale, preperitoneale, retroretto e onlay.

Nell'approccio laparoscopico tradizionale, una rete rivestita viene solitamente posizionata nella posizione intraperitoneale (sottofondo) (IPOM). I vantaggi di un approccio IPOM laparoscopico includono piccole incisioni e la capacità di ottenere una buona sovrapposizione delle maglie. 2, 3 Gli aspetti negativi includono il dolore dovuto alle suture transfasciali e ai chiodi di fissazione penetranti, la difficoltà a chiudere il difetto fasciale e la necessità di posizionare la rete per via intraperitoneale contro l'intestino. 4 Nell'approccio laparoscopico, la rete di solito non viene posizionata extraperitonealmente a causa della sfida tecnica di sviluppare lo spazio extraperitoneale.

Con la chirurgia aperta, la rete può essere posizionata in posizione intraperitoneale, posizione retromuscolare o posizione onlay. L'approccio aperto è vantaggioso per diversi motivi: la capacità di chiudere la maggior parte dei difetti fasciali, la capacità di utilizzare reti non rivestite economiche, non sono necessarie attrezzature costose e non sono necessarie competenze specifiche. L'approccio retromuscolare è popolare a causa dell'eccellente incorporazione della maglia contro il muscolo retto, della mancanza di aderenze nello spazio retroretto e dei bassi tassi di recidiva. Il principale svantaggio della chirurgia aperta è la grande incisione aperta che porta un più alto tasso di infezione del sito chirurgico (SSI) e del sito chirurgico (SSO).

L'introduzione della riparazione robotica dell'ernia ventrale eTEP promette di combinare i migliori aspetti della chirurgia laparoscopica e aperta senza i compromessi di nessuna delle due tecniche. Con la riparazione robotica dell'ernia retroretto eTEP, le porte robotiche vengono posizionate direttamente nello spazio retroretto. Utilizzando la tecnica del crossover, gli spazi retroretti sono combinati con un ponte preperitoneale del peritoneo. I difetti vengono chiusi roboticamente e la rete viene posizionata all'interno dello spazio retroretto.

Con le capacità tecniche degli strumenti robotici precisi e la capacità dei chirurghi operatori di eseguire la procedura nel comfort di una posizione seduta, i grandi difetti possono essere chiusi molto più facilmente della laparoscopia, non dissimile dalla chirurgia aperta, ma con incisioni molto più piccole.  Inoltre, eTEP utilizza il familiare spazio retromuscolare per posizionare un grande pezzo di rete non rivestita per un'eccellente sovrapposizione. In queste situazioni, una rete di polipropilene macroporoso di peso medio (~50 g/ m 2) è preferita da noi. Queste maglie hanno pori più grandi per ridurre la formazione di placche cicatriziali, ma hanno una forza di scoppio della sfera sufficiente per il rinforzo di grandi difetti. Se è necessario più spazio o è necessario rilasciare la tensione, è possibile eseguire una separazione dei componenti tramite TAR in modo minimamente invasivo.

La riparazione robotica dell'ernia retroretto eTEP ha ampie indicazioni. È una tecnica riproducibile per la maggior parte delle ernie incisionali. Il paziente tipico con ernie incisionali della linea mediana o fuori linea mediana è il solito candidato per eTEP. Le controindicazioni comuni per la riparazione dell'ernia incisionale, non specifiche per eTEP, includono lo stato di fumo attivo, il diabete scarsamente controllato (cioè HbA1C > 7,5), lo scarso stato nutrizionale e il BMI > 40 kg / m2. 5, 6 Alcune controindicazioni da noi utilizzate specifiche per la riparazione robotica dell'eTEP retroretto includono larghezza del retto inferiore a 5 cm, altezza del paziente inferiore a 5 piedi e una precedente violazione dello spazio retroretto (ad esempio, precedente riparazione Rives-Stoppa).  Poiché l'eTEP comporta il taglio della guaina del retto posteriore, che è una separazione componente della parete addominale, l'eTEP viene evitato da noi nei pazienti che possono avere deficit funzionali con la divisione della guaina del retto posteriore. Ad esempio, gli atleti e i lavoratori possono notare una perdita di forza e funzione del core addominale se la guaina del retto posteriore è divisa.

In sintesi, la capacità di chiudere grandi difetti con un'eccellente sovrapposizione di mesh nello spazio retroretto, la riproducibilità della tecnica, la flessibilità di aggiungere un TAR unilaterale o bilaterale durante l'operazione, la bassa durata della degenza e le minime complicanze della ferita rendono la tecnica robotica di riparazione dell'ernia retroretto eTEP la nostra procedura di scelta per la riparazione dell'ernia incisionale.

Posizionamento

Il paziente viene posto in posizione supina. Il braccio sul lato del posizionamento della porta è nascosto. Ciò consente al chirurgo e all'assistente di stare sullo stesso lato durante il posizionamento iniziale della porta. L'altro braccio può essere lasciato scollato. L'ingresso attraverso il muscolo retto sinistro è preferito da noi, che è la ragione per cui il braccio sinistro del paziente è nascosto. A differenza di altre tecniche robotiche di riparazione dell'ernia, il letto non ha bisogno di essere inclinato o flesso.

Compito a casa

L'intero addome viene rasato secondo necessità, quindi preparato e drappeggiato nel solito modo sterile. La preparazione dovrebbe andare bene sul fianco per eseguire un blocco bilaterale del piano trasverso dell'addome (TAP).

Prima di iniziare

Un'ecografia viene eseguita sulla parete addominale dopo che l'addome è stato preparato. L'ecografia viene utilizzata per identificare la linea semilunare omolaterale per garantire che le porte siano posizionate appena mediale alla linea semilunare. Una volta che la linea semilunaris viene identificata dagli ultrasuoni, viene tracciata una linea con il marcatore cutaneo per contrassegnare questo punto di riferimento esternamente per una successiva identificazione durante l'ingresso ottico. Anche la linea alba controlaterale è identificata e marcata. Questo segno è utile durante il crossover successivo. Spesso durante il crossover, la linea alba è difficile da identificare internamente, il che può causare lesioni accidentali alla linea alba diastatica. Se il chirurgo identifica erroneamente la linea alba diastatica come guaina retta posteriore durante il crossover e incide la linea alba diastatica, si crea un'ernia iatrogena indesiderata. Avendo la marcatura esterna sulla linea alba controlaterale, l'assistente al capezzale può inserire un ago attraverso la marcatura della linea sulla parete addominale fino a quando il chirurgo può vedere l'ago internamente, fornendo così al chirurgo una visione della posizione della linea alba.

Una volta identificate e marcate la linea semilunare omolaterale e la linea alba controlaterale, viene eseguito un blocco TAP bilaterale. Per eseguire il blocco TAP sono stati utilizzati un ago ecogeno e una soluzione di Exparel costituiti da 20 ml di Exparel, 30 ml di marcaina allo 0,25% e 30 ml di soluzione salina. 20 ml di questa soluzione vengono iniettati in ciascun piano TAP tra il muscolo obliquo interno e il muscolo trasverso dell'addome lateralmente alla linea semilunare.

Una volta terminati gli ultrasuoni e i blocchi TAP, inizia l'operazione eTEP.

Pianificazione e filosofia del posizionamento portuale

Per la maggior parte delle riparazioni robotiche dell'ernia incisionale eTEP, preferiamo posizionare le porte mediali alla linea semilunare, allineate in modo verticale. Questa è una strategia di posizionamento universale della porta molto flessibile poiché consente l'accesso all'intera parete addominale mediana dallo xifoide al pube. Non è raro trovare ulteriori ernie incisionali o ernie primarie occulte della linea mediana non osservate alla TAC. Una strategia di posizionamento delle porte che consenta l'espansione non pianificata dello spazio di dissezione è fondamentale per affrontare correttamente le ernie occulte. La flessibilità di questo posizionamento delle porte consente inoltre al chirurgo di correggere ernie della linea mediana molto lunghe senza la necessità di porte aggiuntive o di ricollegare il robot. Il posizionamento della porta addominale superiore o inferiore ostacola la capacità del chirurgo di raggiungere determinate aree della linea mediana, il che comporta la necessità di porte aggiuntive e il riaggancio del robot o rischiano una dissezione inadeguata con una sovrapposizione inadeguata delle maglie. Inoltre, la riparazione robotica dell'ernia incisionale eTEP è un'operazione tecnicamente impegnativa con una curva di apprendimento ripida. L'utilizzo di una strategia di posizionamento delle porte coerente ma flessibile consente al chirurgo di superare la curva di apprendimento più rapidamente.

Posizionamento delle porte

Preferiamo inserire nel quadrante superiore sinistro circa 2 dita sotto il margine costale e 1 cm mediale alla linea semilunaris (come identificato dall'ecografia precedente). Un'incisione orizzontale di 8 mm viene praticata attraverso la pelle. Un anestetico locale non viene iniettato in questo momento, poiché l'anestetico può entrare nell'otturatore della porta e oscurare la visualizzazione del tessuto. Un trocar Kii Fios medico applicato con un laparoscopio da 5 mm a 0 gradi viene utilizzato per dilatare attraverso il tessuto. Il vantaggio di questa porta specifica è la capacità di insufflare mentre l'oscilloscopio e l'otturatore sono ancora nella porta. Utilizzando un movimento di torsione avanti e indietro, la porta viene lentamente spinta attraverso il tessuto sottocutaneo. Successivamente, la fascia anteriore bianca sarà dilatata e il muscolo retto, che è rosso, verrà inserito. Quando si nota che la punta dell'otturatore si trova nello spazio retroretto, la dilatazione e la spinta vengono temporaneamente interrotte. L'insufflazione ad alto flusso viene avviata a 15 mmHg. Il chirurgo dovrebbe essere paziente a questo punto e guardare la CO2 espandere lentamente lo spazio retroretto. La guaina del retto posteriore verrà lentamente spinta lontano dal muscolo retto dall'insufflazione di CO2 . Una volta creata un'adeguata quantità di spazio dall'insufflazione di CO2 , la porta e l'otturatore vengono accuratamente spinti nello spazio retroretto nella direzione caudale. Successivamente, viene utilizzato un movimento di spazzamento da lato a lato per sollevare tutto il tessuto fibroareolare dalla guaina del retto posteriore. L'obiettivo è quello di mantenere l'otturatore nel piano direttamente sulla guaina del retto posteriore. Questo piano di dissezione previene lesioni ai vasi epigastrici e ai principali fasci neurovascolari. Dovrebbe essere sviluppato abbastanza spazio retroretto per consentire il posizionamento di una seconda porta caudale di 7 cm rispetto alla prima porta. Questa seconda porta dovrebbe essere una porta robotica da 8 mm. È fondamentale inserire questa porta il più lateralmente possibile poiché l'oscilloscopio verrà inserito attraverso questa porta e il chirurgo vorrà che l'oscilloscopio sia il più lontano possibile dalla linea alba. Una volta inserita la seconda porta, uno strumento con energia può essere utilizzato per sviluppare il resto dello spazio retroretto. Una terza porta è inserita nel quadrante inferiore sinistro, circa 7 cm caudale alla porta della fotocamera. Infine, la porta iniziale da 5 mm viene ridimensionata a una terza porta robotica.

È necessario prestare estrema attenzione per evitare di penetrare nella guaina del retto posteriore e nel peritoneo durante l'ingresso iniziale o l'inserimento della porta. Se in qualsiasi momento la guaina del retto posteriore e il peritoneo vengono violati, la CO2 sfuggirà nella cavità addominale. Quando la pressione si equalizza, potrebbe non esserci spazio di lavoro retroretto sufficiente per inserire le porte. Per ristabilire uno spazio di lavoro adeguato, sarà necessario inserire una porta da 5 mm nella cavità addominale controlaterale per disufflare la cavità peritoneale.

Il robot può ora essere ancorato. Il robot deve essere guidato verso il letto con un angolo di 45 gradi per facilitare l'attracco e lasciare spazio all'assistente per lavorare tra il paziente e il robot. Il puntamento automatico con il robot DaVinci Xi può essere eseguito a questo punto. Tuttavia, il targeting manuale è preferibile poiché eTEP non è un'impostazione programmata nel robot. L'aggancio manuale comporta la rotazione manuale del braccio fino a quando il mirino verde sulla porta della telecamera non è allineato con l'anatomia del bersaglio (cioè il centro dell'ernia). Il braccio viene quindi abbassato o sollevato per garantire che i bracci abbiano abbastanza gioco verticale per ritrarsi o estendersi secondo necessità durante l'operazione. Lo strumento della mano sinistra è di solito un bipolare fenestrato o una presa bipolare forzata. Lo strumento di destra è una forbice curva monopolare. Viene utilizzato un ambito di 30 gradi.

Dissezione

Fase 1 (Dissezione del retroretto omolaterale)

Quando inizia la chirurgia robotica, il chirurgo deve continuare a sezionare lo spazio retroretto omolaterale e liberare il tessuto fibroareolare rimanente dalla guaina del retto posteriore. Ciò consentirà l'identificazione definitiva della linea alba per evitare lesioni a questa importante struttura durante il crossover. Inoltre, la CO2 è solitamente ancora contenuta in questo punto, il che consente al chirurgo di sezionare lo spazio con maggiore facilità. Inoltre, il rischio di lesioni ai vasi epigastrici inferiori sarà ridotto. La quantità di spazio retroretto da sviluppare è dettata dalla dimensione della maglia che deve essere posizionata.

Fase 2 (Crossover e dissezione dello spazio preperitoneale)

Una volta che lo spazio retroretto omolaterale è stato liberato, il crossover può iniziare. Si preferisce il crossover nella parte superiore dell'addome, dove il grasso preperitoneale falciforme è solitamente abbondante. Il crossover inizia tagliando la guaina del retto posteriore a circa 1 cm di distanza dalla linea alba. La guaina del retto posteriore non deve essere tagliata troppo vicino alla linea alba per evitare indebolimenti o lesioni alla linea alba, che si tradurranno in un'ernia iatrogena.

La cauterizzazione non deve essere usata quando si inizia il crossover nel caso in cui ci sia intestino sull'altro lato della guaina del retto posteriore. Una volta che il grasso preperitoneale è visibile, il cauterizzazione può essere usato più liberamente, ma con giudizio. L'incisione della guaina del retto posteriore deve essere continuata cefalade e caudale. Il grasso preperitoneale deve essere sezionato dalla linea mediana. Quando il sacco erniario è stato incontrato, l'intero sacco erniario dovrebbe essere ridotto. A questo punto, è comune incidere accidentalmente il sacco erniario o il peritoneo ed entrare nella cavità addominale. Questo non dovrebbe essere considerato un fallimento. Dà al chirurgo operativo l'opportunità di vedere all'interno della cavità addominale e determinare il contenuto del sacco erniario. Se si notano aderenze estese, questa è un'opportunità per entrare completamente nella cavità addominale e le aderenze di lisa per rendere più sicura la rimozione del sacco. Occasionalmente, il sacco si ridurrà molto facilmente, negando la necessità di un'estesa adesivisi. Una volta che lo spazio preperitoneale è stato sviluppato e il sacco erniario è stato ridotto, viene inserito lo spazio retroretto destro.

Fase 3 (Ingresso nello spazio retroretto controlaterale)

Se possibile, lo spazio retroretto controlaterale viene inserito nella linea arcuata. È più facile identificare il muscolo retto sotto la linea arcuata dove la guaina del retto posteriore è molto attenuata. Se l'ingresso non è vicino alla linea arcuata e la posizione esatta della linea alba non è evidente, all'assistente al capezzale viene chiesto di inserire un ago attraverso la linea alba marcata ad ultrasuoni per facilitare l'identificazione della linea alba intra-addominale. Questa manovra aiuterà il chirurgo a evitare di tagliare inavvertitamente la linea alba e causare un'ernia iatrogena della linea mediana.

Proprio come sul lato omolaterale, la guaina del retto posteriore dovrebbe essere incisa di circa 1 cm lateralmente alla linea alba. La quantità di guaina retta posteriore divisa dovrebbe rispecchiare il lato omolaterale.  Una volta che la guaina del retto posteriore è stata divisa, la guaina del retto posteriore viene separata dal muscolo retto. Il tessuto fibroareolare retroretto deve essere nuovamente sollevato dalla guaina del retto posteriore per evitare lesioni ai vasi epigastrici inferiori e ai fasci neurovascolari.

Ricostruzione

Se ci sono piccoli difetti più grandi di 5 mm nel peritoneo, dovrebbero essere chiusi con suture Vicryl 3-0 figura-di-otto. Se i difetti sono grandi, una sutura spinata riassorbibile 3-0 viene utilizzata per la riparazione in modo correvole. La riapprossimazione della guaina del retto posteriore senza una separazione dei componenti non è raccomandata in quanto ci sarà troppa tensione. Questa tensione può portare alla rottura della linea di sutura postoperatoria e ad un'ernia intraparietale.

Ci sono più manovre, a meno di eseguire una separazione dei componenti, utili per reclutare tessuto per chiudere uno spazio più ampio nella parte posteriore. Il primo prevede l'esecuzione di un'ulteriore mobilizzazione peritoneale sopra il falciforme o caudalmente sopra la vescica nello spazio retropubico. Si può anche mobilizzare il peritoneo nell'inguine controlaterale simile alla dissezione eseguita in una riparazione dell'ernia inguinale TAPP. Queste manovre sono frequentemente utilizzate dagli autori poiché viene utilizzato il tessuto nativo, la separazione dei componenti non è necessaria e richiede poco tempo aggiuntivo. Se queste semplici manovre non sono adeguate, il sacco erniario o pseudosacco può essere reclutato dalla sua posizione nativa per rattoppare il difetto.  Questo sarebbe un trasferimento di tessuto gratuito.  Allo stesso modo, se gli autori prevedono un ampio spazio posteriore durante la dissezione della fase 2, gli autori reclutano il sacco erniario e lo tengono legato al peritoneo controlaterale o alla guaina del retto posteriore. Altri cerotti includono l'uso di un omento robusto come cerotto per impedire alla rete di entrare in contatto con l'intestino. Una rete rivestita può essere utilizzata anche come patch di intarsio. Questa rete rivestita, tuttavia, non sostituisce la solita rete retromuscolare utilizzata per la riparazione dell'ernia.

Il difetto anteriore viene riparato riapprossimando la linea alba con una sutura spinata riassorbibile lunga 0. Per la maggior parte dei difetti più grandi di pochi centimetri, viene utilizzata da noi una tecnica di sutura simile a legare un corsetto con una o più suture da 18 pollici. Come mostrato nel video, posizioniamo le suture senza stringere mentre avanzano. Una volta che la maggior parte delle suture sono state esaurite, torniamo all'inizio della linea di sutura e iniziamo a tirare la sutura per chiudere lentamente il difetto. Distribuire la tensione lungo una lunga lunghezza del difetto rende più facile chiudere i difetti più ampi senza rompere la sutura o strappare il tessuto. Dopo che il difetto è stato chiuso, la sutura spinata viene eseguita indietro di almeno due tiri per bloccare la sutura.

Maglia

Quando i difetti posteriori e anteriori sono chiusi, viene inserita la rete. La rete in polipropilene macroporoso di peso medio viene utilizzata abitualmente. Le dimensioni del pavimento sono misurate con una singola misurazione craniocaudale nella linea mediana e una singola misurazione trasversale al livello più ampio. La maglia viene quindi rifilata in una forma ovale per quelle dimensioni. Se non è stato eseguito un TAR, la larghezza della maglia sarà solitamente inferiore a 20 cm. In questo caso, viene utilizzata una rete larga 17 cm. La maglia dovrebbe riempire lo spazio da linea semilunaris a linea semilunaris. Per la maggior parte delle ernie, questa larghezza dovrebbe dare molta sovrapposizione di maglie laterali. La maglia dovrebbe sovrapporsi alla direzione craniocaudale di almeno 5 cm per la maggior parte delle ernie. In questo caso, il difetto dell'ernia aggregata misurava 17 cm di lunghezza e la maglia era lunga 28 cm, il che dava una sovrapposizione di circa 5 cm in entrambe le direzioni cranica e caudale.

La rete di solito non viene suturata in posizione poiché lo spazio retroretto è uno spazio ristretto e la maglia non dovrebbe spostarsi molto. Inoltre, la rete macroporosa in polipropilene dovrebbe integrarsi abbastanza rapidamente nello spazio retroretto.

Gli scarichi vengono utilizzati di routine se non è stato eseguito un TAR bilaterale.

Conclusione dell'operazione

Lo spazio retroretto è dessufflato sotto visualizzazione diretta per garantire che la mesh non sia eccessivamente ridondante. Gli strumenti robotici vengono quindi rimossi e il robot viene sganciato. Le porte vengono rimosse. Poiché la rete copre i siti portuali, la fascia non ha bisogno di essere chiusa.  La pelle è semplicemente riapprossimata con suture subcuticolari 4-0 Monocryl interrotte. Viene applicata la colla per la pelle. Un legante addominale è posto intorno all'addome.

La riparazione minimamente invasiva dell'ernia ventrale e incisionale si è rapidamente evoluta negli ultimi anni, principalmente a causa dell'introduzione di nuove tecniche robotiche. Sfruttando i vantaggi della laparoscopia e della chirurgia aperta senza gli svantaggi associati a questi metodi tradizionali, la chirurgia robotica offre il potenziale per ridurre ulteriormente i tassi di recidiva e complicanze, ridurre la durata della degenza e accelerare il recupero dopo l'intervento chirurgico. Ulteriori vantaggi includono la capacità di chiudere costantemente il difetto fasciale, utilizzare lo spazio retromuscolare in modo minimamente invasivo, fornire un'eccellente sovrapposizione di mesh e aggiungere la separazione dei componenti quando necessario senza la necessità di un'incisione più grande. Con l'introduzione della riparazione robotica eTEP retrorectus, è ora possibile ridurre al minimo l'ingresso nella cavità addominale.

In questo caso, viene eseguita una riparazione robotica eTEP retrorectus Rives-Stoppa per la riparazione di un'ernia ventrale primaria della linea mediana superiore parzialmente riducibile ma per lo più incarcerata e superiore a 6 cm in una femmina di 63 anni con una storia di ipertensione, asma e disturbo bipolare. Poiché si raccomanda una rete per ridurre la recidiva nelle ernie superiori a 2 cm, viene utilizzata una rete in polipropilene macroporosa larga 17 cm, lunga 28 cm, di peso medio, per coprire il grande difetto e per sovrapporre le direzioni cranica e caudale dell'ernia di almeno 5 cm. La procedura viene completata senza alcuna complicazione.

Questo paziente è rimasto una notte ed è stato dimesso il giorno postoperatorio 1. La maggior parte dei pazienti può essere dimessa lo stesso giorno o il giorno successivo a seconda delle dimensioni dell'ernia. Ai pazienti viene somministrata una dieta senza restrizioni e sono incoraggiati a deambulare immediatamente. Con il blocco TAP e la chirurgia minimamente invasiva, la maggior parte dei pazienti assume Tylenol, ibuprofene e idrocodone per il dolore postoperatorio. Sono incoraggiati a indossare il raccoglitore per un mese. I pazienti sono autorizzati a fare la doccia il giorno postoperatorio 2 e sono invitati a evitare attività faticose per almeno un mese. I pazienti sono di solito visti due settimane dopo l'intervento chirurgico. Se i pazienti stanno bene, vengono visti circa due mesi, sei mesi e un anno dopo l'intervento chirurgico. Dopo un anno, il follow-up dovrebbe essere effettuato annualmente a tempo indeterminato.

  • Dispositivo ad ultrasuoni portatile
  • Trocar Kii Fios medico applicato con laparoscopio da 5 mm a 0 gradi
  • Robot DaVinci Xi
  • Rete in polipropilene microporoso di peso medio
  • Intuitive Surgical – Consulente, Istruttore del corso
  • BD – Consulente, Comitato consultivo
  • Medtronic - Consulente

La paziente a cui si fa riferimento in questo articolo video, Jacqueline Blueitt, ha dato il suo consenso informato per essere filmata ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online. La signora Blueitt ha chiesto di essere menzionata per nome, se del caso.

Gli autori desiderano ringraziare la signora Jacqueline Blueitt per il suo contributo al miglioramento dell'educazione medica.

Citations

  1. Aslani, N., Brown, C.J. La rete offre un vantaggio rispetto al tessuto nella riparazione aperta delle ernie ombelicali? Una revisione sistematica e una meta-analisi. Ernia. 14, 455–462 (2010).  https://doi.org/10.1007/s10029-010-0705-9
  2. Ecker, B.L., Kuo, L.E.Y., Simmons, K.D. et al. Riparazione dell'ernia ventrale laparoscopica contro aperta: esiti longitudinali e analisi dei costi utilizzando i dati dei sinistri a livello statale. Surg Endosc. 30, 906–915 (2016).  https://doi.org/10.1007/s00464-015-4310-y
  3. Colavita, PD, Tsirline, VB, Walters, A.L. et al. Riparazione dell'ernia laparoscopica contro aperta: risultati e risultati dell'utilizzo sociodemografico dal campione ospedaliero nazionale. Surg Endosc. 27, 109–117 (2013).  https://doi.org/10.1007/s00464-012-2432-z
  4. Warren, JA, Cobb, W.S., Ewing, J.A. et al. Riparazione standard dell'ernia ventrale retromuscolare laparoscopica contro robotica. Surg Endosc. 31, 324–332 (2017).  https://doi.org/10.1007/s00464-016-4975-x
  5. Borad, N.P., Mercante, A.M. L'effetto del fumo sugli esiti chirurgici nella riparazione dell'ernia ventrale: un punteggio di propensione ha abbinato l'analisi dei dati del National Surgical Quality Improvement Program. Ernia. 21, 855–867 (2017).  https://doi.org/10.1007/s10029-017-1664-1
  6. Berger RL, Li LT, Hicks SC et al. Sviluppo e validazione di un punteggio di stratificazione del rischio per l'insorgenza del sito chirurgico e l'infezione del sito chirurgico dopo la riparazione dell'ernia ventrale. J Am Coll Surg. 217:978–984 (2013).
    https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2013.08.003

Cite this article

Liu RC. Robotic eTEP retrorectus Rives-Stoppa repair per ernia ventrale. J Med Insight. 2021;2021(315). DOI:10.24296/jomi/315.