वेंट्रल हर्निया के लिए रोबोट eTEP Retrorectus Rives-Stoppa मरम्मत

वेंट्रल और चीरा हर्नियास के लिए न्यूनतम इनवेसिव मरम्मत में पिछले वर्षों में तेजी से सुधार हुआ है, ज्यादातर नई रोबोट तकनीकों की शुरुआत के कारण। रोबोटिक विस्तारित दृश्य की शुरूआत के साथ पूरी तरह से extraperitoneal मरम्मत (eTEP), जो या तो के नुकसान के बिना लेप्रोस्कोपिक और खुली सर्जरी के सर्वोत्तम पहलुओं को जोड़ती है, पेट गुहा में प्रवेश को कम करना अब संभव है। रोबोटिक eTEP retrorectus हर्निया मरम्मत के साथ, रोबोट बंदरगाहों को सीधे रेट्रोरेक्टस अंतरिक्ष में रखा जाता है। क्रॉसओवर तकनीक का उपयोग करते हुए, रेट्रोरेक्टस रिक्त स्थान को पेरिटोनियम के प्रीपेरिटोनियल पुल के साथ जोड़ा जाता है। दोषों को रोबोटिक रूप से बंद कर दिया जाता है, और जाल को रेट्रोरेक्टस स्पेस के भीतर रखा जाता है। यहां, हम 63 वर्षीय महिला में एक ऊपरी मिडलाइन प्राथमिक वेंट्रल हर्निया की रोबोटिक ईटीईपी रेट्रोरेक्टस रिव्स-स्टॉपा मरम्मत प्रस्तुत करते हैं।

यह उच्च रक्तचाप, अस्थमा और द्विध्रुवी विकार के साथ एक 63 वर्षीय महिला है, जिसमें ऊपरी मध्यरेखा प्राथमिक वेंट्रल हर्निया है। उसका पिछला सर्जिकल इतिहास टॉन्सिलेक्टोमी, ट्यूबल बंधाव, और छिद्रित एपेंडिसाइटिस के लिए एक दाएं निचले चतुर्थांश चीरा के माध्यम से एक खुले एपेंडेक्टोमी के लिए महत्वपूर्ण है। उसे हर्निया साइट के माध्यम से कोई चीरा नहीं हुआ है। वह 32 किलो / मीटर 2 के बीएमआई के साथ 5 फुट 5 इंच^है। हर्निया आंशिक रूप से कैद है और रोगी को महत्वपूर्ण दर्द का कारण बनता है। शारीरिक परीक्षा पर, रोगी के पास एक बड़ी हर्निया थैली होती है जिसमें आंत्र होता है जो आंशिक रूप से कम करने योग्य होता है लेकिन ज्यादातर जेल में बंद होता है।

IV कंट्रास्ट के बिना एक सीटी पेट / श्रोणि चीरा हर्निया और बड़े वेंट्रल हर्निया के लिए सर्जरी से पहले प्राप्त किया जाता है, खासकर जब रोबोटिक विस्तारित पूरी तरह से एक्स्ट्रापेरिटोनियल (ईटीईपी) तकनीक की योजना बनाई जाती है। सीटी छवियों की समीक्षा न केवल हर्निया की आकृति विज्ञान का मूल्यांकन करने के लिए की जाती है, बल्कि गुप्त हर्निया का पता लगाने के लिए भी होती है, जिसके लिए अधिक व्यापक सर्जरी की आवश्यकता हो सकती है, यह सुनिश्चित करने के लिए कि रेट्रोरेक्टस ईटीईपी पहुंच संभव है, और यह निर्धारित करने के लिए कि क्या ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशी रिलीज (टीएआर) घटक अलगाव आवश्यक हो सकता है। इन चरों को जानने से सर्जन को ऑपरेटिंग रूम शेड्यूल को उचित रूप से समायोजित करने में मदद मिलती है।

इस मामले में, इसके विपरीत के बिना सीटी पेट / श्रोणि एक मिडलाइन प्रावरणी दोष दिखाता है जो 6 सेमी चौड़ा और 5 सेमी लंबा है और इसमें अनुप्रस्थ बृहदान्त्र होता है (चित्रा 1 और चित्रा 2)। एक गुप्त छोटे वसा युक्त नाभि हर्निया भी देखा जाता है। दोषों का संयुक्त आकार 6 सेमी x 8 सेमी है। अतिरिक्त आकस्मिक निष्कर्षों में कई सौम्य यकृत अल्सर और यकृत हेमांगीओमा शामिल हैं।

चित्र 1. प्री-ऑपरेटिव सीटी स्कैन - सैगिटल सेक्शन                               चित्र 2. प्री-ऑपरेटिव सीटी स्कैन - अनुप्रस्थ अनुभाग

इस रोगी के बड़े वेंट्रल हर्निया और छोटे नाभि हर्निया की मरम्मत के लिए कई विकल्प हैं। कई अध्ययनों के आधार पर, 2 सेमी से अधिक हर्निया में पुनरावृत्ति दर को कम करने के लिए एक जाल की सिफारिश की जाती है।¹ इसलिए, 6 सेमी चौड़े हर्निया दोष वाले इस रोगी में, एक जाल की सिफारिश की जाती है। एक स्थायी सिंथेटिक जाल इस साफ मामले में सबसे किफायती और व्यावहारिक विकल्प होगा। इस जाल को पेट की दीवार के भीतर कई स्थितियों में रखा जा सकता है: इंट्रापेरिटोनियल, प्रीपेरिटोनियल, रेट्रोरेक्टस और ऑनले।

पारंपरिक लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण में, एक लेपित जाल आमतौर पर इंट्रापेरिटोनियल (अंडरले) स्थिति (IPOM) में रखा जाता है। एक लेप्रोस्कोपिक IPOM दृष्टिकोण के लाभों में छोटे चीरों और अच्छे जाल ओवरलैप को प्राप्त करने की क्षमता शामिल है। ^{2, 3} डाउनसाइड्स में ट्रांसफेशियल टांके और मर्मज्ञ निर्धारण टैक के कारण दर्द, प्रावरणी दोष को बंद करने में कठिनाई, और आंत्र के खिलाफ जाल को इंट्रापेरिटोनियल रूप से रखने की आवश्यकता शामिल है। ⁴ लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण में, जाल आमतौर पर एक्स्ट्रापेरिटोनियल स्पेस विकसित करने की तकनीकी चुनौती के कारण एक्स्ट्रापेरिटोनियल रूप से नहीं रखा जाता है।

खुली सर्जरी के साथ, जाल को इंट्रापेरिटोनियल स्थिति, रेट्रोमस्कुलर स्थिति, या ऑनले स्थिति में रखा जा सकता है। खुला दृष्टिकोण कई कारणों से फायदेमंद है: अधिकांश प्रावरणी दोषों को बंद करने की क्षमता, लागत प्रभावी अनकोटेड जाल का उपयोग करने की क्षमता, कोई महंगा उपकरण की आवश्यकता नहीं है, और कोई विशिष्ट विशेषज्ञता आवश्यक नहीं है। रेट्रोमस्कुलर दृष्टिकोण रेक्टस मांसपेशी के खिलाफ उत्कृष्ट जाल निगमन, रेट्रोरेक्टस स्पेस में आसंजन की कमी और कम पुनरावृत्ति दरों के कारण लोकप्रिय है। ओपन सर्जरी का मुख्य नुकसान बड़ा खुला चीरा है जो एक उच्च सर्जिकल साइट संक्रमण (एसएसआई) और सर्जिकल साइट घटना (एसएसओ) दर को वहन करता है।

रोबोट eTEP वेंट्रल हर्निया मरम्मत की शुरूआत या तो तकनीक के समझौते के बिना लेप्रोस्कोपिक और खुली सर्जरी के सर्वोत्तम पहलुओं को संयोजित करने का वादा करती है। रोबोटिक eTEP retrorectus हर्निया मरम्मत के साथ, रोबोट बंदरगाहों को सीधे रेट्रोरेक्टस अंतरिक्ष में रखा जाता है। क्रॉसओवर तकनीक का उपयोग करते हुए, रेट्रोरेक्टस रिक्त स्थान को पेरिटोनियम के प्रीपेरिटोनियल पुल के साथ जोड़ा जाता है। दोषों को रोबोटिक रूप से बंद कर दिया जाता है, और जाल को रेट्रोरेक्टस स्पेस के भीतर रखा जाता है।

सटीक रोबोट उपकरणों की तकनीकी क्षमताओं और एक बैठे स्थिति के आराम में प्रक्रिया करने के लिए ऑपरेटिंग सर्जनों की क्षमता के साथ, बड़े दोषों को लेप्रोस्कोपी की तुलना में बहुत अधिक आसानी से बंद किया जा सकता है, सर्जरी को खोलने के लिए असमान नहीं है, लेकिन बहुत छोटे चीरों के साथ।  इसके अलावा, ईटीईपी उत्कृष्ट ओवरलैप के लिए गैर-लेपित जाल का एक बड़ा टुकड़ा रखने के लिए परिचित रेट्रोमस्कुलर स्पेस का उपयोग करता है। इन स्थितियों में, एक मध्यम वजन, मैक्रोस्पोरस पॉलीप्रोपाइलीन जाल (~ 50 ग्राम / एम²) हमारे द्वारा पसंद किया जाता है। इन meshes निशान प्लेट गठन को कम करने के लिए बड़े छिद्रों है, लेकिन बड़े दोष सुदृढीकरण के लिए पर्याप्त गेंद फट ताकत है. यदि अधिक स्थान की आवश्यकता होती है या तनाव जारी करने की आवश्यकता होती है, तो न्यूनतम इनवेसिव फैशन में टीएआर के माध्यम से एक घटक पृथक्करण किया जा सकता है।

रोबोट eTEP retrorectus हर्निया मरम्मत व्यापक संकेत है. यह अधिकांश चीरा हर्निया के लिए एक प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य तकनीक है। मिडलाइन या ऑफ-मिडलाइन चीरा हर्नियास के साथ विशिष्ट रोगी ईटीईपी के लिए सामान्य उम्मीदवार है। चीरा हर्निया की मरम्मत के लिए आम contraindications, eTEP के लिए विशिष्ट नहीं है, सक्रिय धूम्रपान की स्थिति, खराब नियंत्रित मधुमेह (यानी HbA1C > 7.5), खराब पोषण की स्थिति, और बीएमआई > 40 kg / m^{2 शामिल हैं}। ^{5, 6} रोबोट eTEP रेट्रोरेक्टस की मरम्मत के लिए विशिष्ट हमारे द्वारा उपयोग किए जाने वाले कुछ contraindications में 5 सेमी से कम की रेक्टस चौड़ाई, 5 फीट से कम की रोगी ऊंचाई, और रेट्रोरेक्टस स्पेस का पिछला उल्लंघन (उदाहरण के लिए, पिछले Rives-Stoppa मरम्मत) शामिल हैं।  चूंकि ईटीईपी में पीछे के रेक्टस म्यान को काटना शामिल है, जो पेट की दीवार का एक घटक पृथक्करण है, इसलिए ईटीईपी को हमारे द्वारा उन रोगियों में टाला जाता है जिनके पास पीछे के रेक्टस म्यान के विभाजन के साथ कार्यात्मक कमी हो सकती है। उदाहरण के लिए, एथलीटों और मजदूरों को पेट की कोर ताकत और कार्य के नुकसान को नोटिस किया जा सकता है यदि पीछे के रेक्टस म्यान को विभाजित किया जाता है।

संक्षेप में, retrorectus अंतरिक्ष में उत्कृष्ट जाल ओवरलैप के साथ बड़े दोषों को बंद करने की क्षमता, तकनीक की reproducibility, ऑपरेशन के दौरान एक पक्षीय या द्विपक्षीय टीएआर जोड़ने के लिए लचीलापन, रहने की कम लंबाई, और न्यूनतम घाव जटिलताओं रोबोटeP retrorectus हर्निया मरम्मत तकनीक चीरा हर्निया मरम्मत के लिए पसंद की हमारी प्रक्रिया बनाते हैं।

स्थिति

रोगी को सुपाइन स्थिति में रखा जाता है। पोर्ट प्लेसमेंट के किनारे पर हाथ टक किया गया है। यह सर्जन और सहायक को प्रारंभिक पोर्ट प्लेसमेंट के दौरान एक ही तरफ खड़े होने की अनुमति देता है। दूसरे हाथ को बिना मुड़े हुए छोड़ा जा सकता है। बाएं रेक्टस मांसपेशी के माध्यम से प्रवेश हमारे द्वारा पसंद किया जाता है, जो रोगी के बाएं हाथ को टक किए जाने का कारण है। अन्य रोबोट हर्निया मरम्मत तकनीकों के विपरीत, बिस्तर को झुकाया या फ्लेक्स करने की आवश्यकता नहीं है।

गृहकार्य

पूरे पेट को आवश्यकतानुसार शेव किया जाता है, फिर सामान्य बाँझ फैशन में तैयार और लपेटा जाता है। तैयारी को एक द्विपक्षीय ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस प्लेन (टीएपी) ब्लॉक करने के लिए फ्लैंक पर अच्छी तरह से जाना चाहिए।

शुरू करने से पहले

पेट तैयार होने के बाद पेट की दीवार पर एक अल्ट्रासाउंड किया जाता है। अल्ट्रासाउंड का उपयोग ipsilateral linea semilunaris की पहचान करने के लिए किया जाता है ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि बंदरगाहों को लाइना अर्धचंद्राकार के लिए सिर्फ औसत दर्जे का रखा गया है। एक बार लाइना सेमीलुनारिस की पहचान अल्ट्रासाउंड द्वारा की जाती है, ऑप्टिकल प्रविष्टि के दौरान बाद में पहचान के लिए इस मील के पत्थर को बाहरी रूप से चिह्नित करने के लिए त्वचा मार्कर के साथ एक रेखा खींची जाती है। contralateral linea अल्बा भी पहचाना और चिह्नित किया गया है। यह निशान बाद में क्रॉसओवर के दौरान उपयोगी है। अक्सर क्रॉसओवर के दौरान, लाइना अल्बा को आंतरिक रूप से पहचानना मुश्किल होता है, जिसके परिणामस्वरूप डायस्टैटिक लाइना अल्बा को आकस्मिक चोट लग सकती है। यदि सर्जन क्रॉसओवर के दौरान डायस्टेटिक लाइना अल्बा को पोस्टीरियर रेक्टस म्यान के रूप में गलत पहचानता है और डायस्टेटिक लाइना अल्बा को प्रभावित करता है, तो एक अवांछित आयट्रोजेनिक हर्निया बनाया जाता है। contralateral linea अल्बा पर बाहरी अंकन होने से, बेडसाइड सहायक पेट की दीवार पर लाइन मार्किंग के माध्यम से एक सुई सम्मिलित कर सकता है जब तक कि सर्जन आंतरिक रूप से सुई को नहीं देख सकता है, जिससे सर्जन को लाइना अल्बा स्थान का एक दृश्य प्रदान किया जा सकता है।

एक बार ipsilateral linea semilunaris और contralateral linea अल्बा की पहचान और चिह्नित कर रहे हैं, एक द्विपक्षीय TAP ब्लॉक प्रदर्शन किया जाता है. एक echogenic सुई और एक Exparel समाधान Exparel के 20 मिलीलीटर, 0.25% Marcaine के 30 मिलीलीटर, और खारा के 30 मिलीलीटर से मिलकर TAP ब्लॉक प्रदर्शन करने के लिए इस्तेमाल किया गया था। इस समाधान के 20 मिलीलीटर आंतरिक तिरछे और transversus abdominis मांसपेशी पार्श्व linea semilunaris करने के लिए पार्श्व के बीच प्रत्येक TAP विमान में इंजेक्ट किया जाता है।

एक बार अल्ट्रासाउंड और टीएपी ब्लॉक किए जाने के बाद, ईटीईपी ऑपरेशन शुरू होता है।

पोर्ट प्लेसमेंट योजना और दर्शन

अधिकांश रोबोट eTEP चीरा हर्निया की मरम्मत के लिए, हम बंदरगाहों को लाइना अर्धचंद्राकार के लिए औसत दर्जे का रखना पसंद करते हैं, जो एक ऊर्ध्वाधर फैशन में पंक्तिबद्ध है। यह एक बहुत ही लचीला सार्वभौमिक बंदरगाह प्लेसमेंट रणनीति है क्योंकि यह xiphoid से pubis तक पूर्ण मिडलाइन पेट की दीवार तक पहुंच की अनुमति देता है। सीटी स्कैन पर नहीं देखे गए अतिरिक्त चीरा हर्नियास या गुप्त प्राथमिक मिडलाइन हर्नियास को ढूंढना असामान्य नहीं है। एक पोर्ट प्लेसमेंट रणनीति जो विच्छेदन स्थान के अनियोजित विस्तार की अनुमति देती है, गुप्त हर्नियास को ठीक से संबोधित करने के लिए महत्वपूर्ण है। इस पोर्ट प्लेसमेंट का लचीलापन सर्जन को अतिरिक्त बंदरगाहों की आवश्यकता के बिना या रोबोट को फिर से करने की आवश्यकता के बिना बहुत लंबे समय तक मिडलाइन हर्निया को ठीक करने की अनुमति देता है। ऊपरी या निचले पेट के बंदरगाह प्लेसमेंट सर्जन की मिडलाइन के कुछ क्षेत्रों तक पहुंचने की क्षमता को बाधित करता है, जिसके परिणामस्वरूप अतिरिक्त बंदरगाहों की आवश्यकता होती है और रोबोट को फिर से बंद करने या अपर्याप्त जाल ओवरलैप के साथ अपर्याप्त विच्छेदन का जोखिम होता है। इसके अलावा, रोबोट ईटीईपी चीरा हर्निया की मरम्मत एक खड़ी सीखने की अवस्था के साथ एक तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण ऑपरेशन है। एक सुसंगत लेकिन लचीली पोर्ट प्लेसमेंट रणनीति का उपयोग करने से सर्जन को सीखने की अवस्था को अधिक तेज़ी से दूर करने की अनुमति मिलती है।

पोर्ट प्लेसमेंट

हम बाएं ऊपरी चतुर्थांश में कोस्टल मार्जिन के नीचे 2 फिंगरब्रेड्थ और लाइना सेमील्यूनरिस के लिए 1 सेमी औसत दर्जे का प्रवेश करना पसंद करते हैं (जैसा कि पहले अल्ट्रासाउंड द्वारा पहचाना गया था)। एक 8 मिमी क्षैतिज चीरा त्वचा के माध्यम से बनाया जाता है। एक स्थानीय संवेदनाहारी को इस समय इंजेक्ट नहीं किया जाता है, क्योंकि एनेस्थेटिक पोर्ट ऑबट्यूरेटर और ऊतक के अस्पष्ट विज़ुअलाइज़ेशन में प्रवेश कर सकता है। एक एप्लाइड मेडिकल Kii Fios trocar एक 0 डिग्री 5 मिमी laparoscope के साथ ऊतक के माध्यम से फैल करने के लिए प्रयोग किया जाता है। इस विशिष्ट बंदरगाह का लाभ insufflate करने की क्षमता है, जबकि गुंजाइश और obturator अभी भी बंदरगाह में हैं। एक आगे और पीछे घुमा गति का उपयोग करते हुए, बंदरगाह को धीरे-धीरे चमड़े के नीचे के ऊतकों के माध्यम से धक्का दिया जाता है। अगला, सफेद पूर्वकाल प्रावरणी फैलाया जाएगा और रेक्टस मांसपेशी, जो लाल है, में प्रवेश किया जाएगा। जब obturator की नोक retrorectus अंतरिक्ष में होने के लिए नोट किया जाता है, फैलाव और धक्का अस्थायी रूप से बंद कर रहे हैं। उच्च प्रवाह insufflation 15 mmHg पर शुरू किया जाता है। सर्जन को इस बिंदु पर धैर्य रखना चाहिए और सीओ₂ को धीरे-धीरे रेट्रोरेक्टस स्पेस का विस्तार करते हुए देखना चाहिए। पीछे के रेक्टस म्यान को धीरे-धीरे सीओ₂ इन्सफलेशन द्वारा रेक्टस मांसपेशी से दूर धकेल दिया जाएगा। एक बार सीओ₂ insufflation द्वारा अंतरिक्ष की एक पर्याप्त मात्रा में बनाया गया है, बंदरगाह और obturator ध्यान से पुच्छल दिशा में retrorectus अंतरिक्ष में धक्का दिया जाता है। इसके बाद, पीछे के रेक्टस म्यान से सभी फाइब्रोएरोएलर ऊतक को उठाने के लिए एक साइड-टू-साइड व्यापक गति का उपयोग किया जाता है। लक्ष्य के लिए विमान में obturator सीधे पीछे rectus म्यान पर रखने के लिए है. विच्छेदन का यह विमान एपिगैस्ट्रिक वाहिकाओं और प्रमुख न्यूरोवैस्कुलर बंडलों को चोट से बचाएगा। पहले बंदरगाह के लिए एक दूसरे बंदरगाह 7 सेमी पुच्छल के प्लेसमेंट की अनुमति देने के लिए पर्याप्त रेट्रोरेक्टस स्थान विकसित किया जाना चाहिए। यह दूसरा बंदरगाह एक 8-मिमी रोबोटिक पोर्ट होना चाहिए। इस पोर्ट को यथासंभव पार्श्व रूप से सम्मिलित करना महत्वपूर्ण है क्योंकि इस पोर्ट के माध्यम से दायरा डाला जाएगा, और सर्जन चाहेगा कि गुंजाइश यथासंभव लाइना अल्बा से दूर हो। एक बार दूसरा बंदरगाह डाला जाता है, तो ऊर्जा के साथ एक उपकरण का उपयोग बाकी रेट्रोरेक्टस स्पेस को विकसित करने के लिए किया जा सकता है। एक तीसरा पोर्ट बाएं निचले चतुर्थांश में डाला जाता है, कैमरा पोर्ट के लिए लगभग 7 सेमी पुच्छल। अंत में, प्रारंभिक 5-मिमी पोर्ट को तीसरे रोबोट पोर्ट पर अपग्रेड किया जाता है।

प्रारंभिक प्रविष्टि या पोर्ट सम्मिलन के दौरान पश्चवर्ती रेक्टस म्यान और पेरिटोनियम में प्रवेश करने से बचने के लिए अत्यधिक देखभाल की जानी चाहिए। यदि किसी भी बिंदु पर पीछे के रेक्टस म्यान और पेरिटोनियम का उल्लंघन किया जाता है, तो सीओ₂ उदर गुहा में बच जाएगा। जब दबाव बराबर हो जाता है, तो बंदरगाहों को सम्मिलित करने के लिए पर्याप्त रेट्रोरेक्टस कार्य स्थान नहीं हो सकता है। पर्याप्त कार्य स्थान को फिर से स्थापित करने के लिए, पेरिटोनियल गुहा को निष्क्रिय करने के लिए एक 5-मिमी पोर्ट को contralateral उदर गुहा में डालने की आवश्यकता होगी।

रोबोट को अब डॉक किया जा सकता है। रोबोट को डॉकिंग की सुविधा के लिए 45 डिग्री के कोण पर बिस्तर की ओर ले जाया जाना चाहिए और रोगी और रोबोट के बीच काम करने के लिए सहायक के लिए कमरा छोड़ना चाहिए। DaVinci Xi रोबोट के साथ स्वचालित लक्ष्यीकरण इस बिंदु पर किया जा सकता है। हालांकि, मैन्युअल लक्ष्यीकरण को प्राथमिकता दी जाती है क्योंकि ईटीईपी रोबोट में प्रोग्राम की गई सेटिंग नहीं है। मैनुअल डॉकिंग में मैन्युअल रूप से बूम को घुमाना शामिल है जब तक कि कैमरा पोर्ट पर हरे क्रॉसहेयर को लक्ष्य शरीर रचना विज्ञान (यानी हर्निया के मध्य) के साथ पंक्तिबद्ध नहीं किया जाता है। बूम को तब कम किया जाता है या यह सुनिश्चित करने के लिए उठाया जाता है कि हथियारों में ऑपरेशन के दौरान आवश्यकतानुसार वापस लेने या विस्तार करने के लिए पर्याप्त ऊर्ध्वाधर खेल होगा। बाएं हाथ का उपकरण आमतौर पर एक fenestrated द्विध्रुवी या एक मजबूर द्विध्रुवी grasper है। दाहिने हाथ का उपकरण एक एकध्रुवीय घुमावदार कैंची है। एक 30 डिग्री दायरे का उपयोग किया जाता है।

विच्छेदन

चरण 1 (Ipsilateral retrorectus विच्छेदन)

जब रोबोटिक सर्जरी शुरू होती है, तो सर्जन को ipsilateral retrorectus अंतरिक्ष को विच्छेदित करना जारी रखना चाहिए और पीछे के रेक्टस म्यान से शेष फाइब्रोएरोलर ऊतक को साफ करना चाहिए। यह क्रॉसओवर के दौरान इस महत्वपूर्ण संरचना की चोट से बचने के लिए लाइना अल्बा की निश्चित पहचान की अनुमति देगा। इसके अलावा, सीओ₂ आमतौर पर अभी भी इस बिंदु पर निहित है, जो सर्जन को अधिक आसानी से अंतरिक्ष को विच्छेदित करने की अनुमति देता है। इसके अतिरिक्त, अवर एपिगैस्ट्रिक वाहिकाओं को चोट लगने का खतरा कम हो जाएगा। विकसित करने के लिए retrorectus अंतरिक्ष की मात्रा जाल है कि रखा जा करने की जरूरत के आकार से निर्धारित किया जाता है.

चरण 2 (प्रीपेरिटोनियल स्पेस का क्रॉसओवर और विच्छेदन)

एक बार ipsilateral retrorectus अंतरिक्ष साफ कर दिया गया है, क्रॉसओवर शुरू कर सकते हैं। ऊपरी पेट में क्रॉसओवर को प्राथमिकता दी जाती है, जहां फाल्सीफॉर्म प्रीपेरिटोनियल वसा आमतौर पर प्रचुर मात्रा में होता है। क्रॉसओवर लाइना अल्बा से लगभग 1 सेमी दूर पीछे के रेक्टस म्यान को काटकर शुरू होता है। पश्चवर्ती रेक्टस म्यान को लाइना अल्बा के बहुत करीब नहीं काटा जाना चाहिए ताकि लाइना अल्बा को कमजोर या चोट लगने से बचा जा सके, जिसके परिणामस्वरूप एक आयट्रोजेनिक हर्निया होगा।

क्रॉसओवर शुरू करते समय काउटरी का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए यदि पीछे के रेक्टस म्यान के दूसरी तरफ आंत्र है। एक बार जब प्रीपेरिटोनियल वसा दिखाई देती है, तो कैटरी का उपयोग अधिक उदारतापूर्वक किया जा सकता है, लेकिन विवेकपूर्ण रूप से। पश्चवर्ती रेक्टस म्यान चीरा को जारी रखा जाना चाहिए सेफलाड और पुच्छल रूप से। प्रीपेरिटोनियल वसा को मिडलाइन से विच्छेदित किया जाना चाहिए। जब हर्निया थैली का सामना किया गया है, तो पूरे हर्निया थैली को कम किया जाना चाहिए। इस बिंदु पर, गलती से हर्निया थैली या पेरिटोनियम को इन्सिस करना और उदर गुहा में प्रवेश करना आम है। इसे विफलता नहीं माना जाना चाहिए। यह ऑपरेटिंग सर्जन को उदर गुहा के भीतर देखने और हर्निया थैली की सामग्री निर्धारित करने का अवसर देता है। यदि व्यापक आसंजनों को नोट किया जाता है, तो यह पेट की गुहा में पूरी तरह से प्रवेश करने और थैली को टेक-डाउन सुरक्षित बनाने के लिए आसंजन को लाइस करने का अवसर है। कभी-कभी, थैली बहुत आसानी से कम हो जाएगी, व्यापक adhesiolysis की आवश्यकता को नकारती है। एक बार जब प्रीपेरिटोनियल स्पेस विकसित हो जाता है और हर्निया थैली कम हो जाती है, तो सही रेट्रोरेक्टस स्पेस में प्रवेश किया जाता है।

चरण 3 (contralateral retrorectus अंतरिक्ष में प्रवेश)

यदि संभव हो, contralateral retrorectus अंतरिक्ष arcuate लाइन पर दर्ज किया जाता है। आर्कुएट लाइन के नीचे रेक्टस मांसपेशी की पहचान करना आसान है जहां पीछे के रेक्टस म्यान बहुत क्षीण होते हैं। यदि प्रवेश द्वार आर्कुएट लाइन के पास नहीं है और लाइना अल्बा का सटीक स्थान स्पष्ट नहीं है, तो बेडसाइड सहायक को अल्ट्रासाउंड-चिह्नित लाइना अल्बा के माध्यम से एक सुई डालने के लिए कहा जाता है ताकि लाइना अल्बा इंट्रा-पेट की पहचान की सुविधा हो सके। यह पैंतरेबाज़ी सर्जन को अनजाने में लाइना अल्बा के लिए औसत दर्जे की कटौती से बचने और एक iatrogenic मिडलाइन हर्निया का कारण बनने में मदद करेगी।

बस ipsilateral पक्ष पर की तरह, पीछे rectus म्यान linea अल्बा के लिए 1 सेमी पार्श्व के बारे में incised किया जाना चाहिए. विभाजित पश्चवर्ती रेक्टस म्यान की मात्रा को ipsilateral पक्ष को दर्पण करना चाहिए।  एक बार जब पश्चवर्ती रेक्टस म्यान को विभाजित कर दिया जाता है, तो पीछे के रेक्टस म्यान को रेक्टस मांसपेशी से अलग कर दिया जाता है। retrorectus रेशेदार ऊतक फिर से अवर epigastric वाहिकाओं और neurovascular बंडलों को चोट से बचने के लिए पीछे rectus म्यान से उठाया जाना चाहिए।

पुनर्निर्माण

यदि पेरिटोनियम में 5 मिमी से बड़ा कोई छोटा दोष है, तो उन्हें आठ 3-0 विक्रिल टांके के आंकड़े के साथ बंद किया जाना चाहिए। यदि दोष बड़े हैं, तो एक 3-0 अवशोषित कांटेदार सीवन का उपयोग चल रहे फैशन में मरम्मत के लिए किया जाता है। एक घटक पृथक्करण के बिना पीछे के रेक्टस म्यान को फिर से शुरू करने की सिफारिश नहीं की जाती है क्योंकि बहुत अधिक तनाव होगा। यह तनाव पोस्टऑपरेटिव सीवन लाइन व्यवधान और एक इंट्रापेरिएटल हर्निया का कारण बन सकता है।

कई युद्धाभ्यास हैं, जो एक घटक पृथक्करण करने से कम हैं, जो पीछे के हिस्से में एक बड़े अंतर को बंद करने के लिए ऊतक की भर्ती के लिए उपयोगी हैं। पहले में आगे पेरिटोनियल मोबिलाइजेशन या तो फाल्सिफॉर्म पर सेफलाड या रेट्रोप्यूबिक स्पेस में मूत्राशय के ऊपर कैडल रूप से प्रदर्शन करना शामिल है। एक भी contralateral कमर में peritoneum एक TAPP वंक्षण हर्निया मरम्मत में प्रदर्शन किया विच्छेदन के समान जुटाने कर सकते हैं. इन युद्धाभ्यासों का उपयोग अक्सर लेखकों द्वारा किया जाता है क्योंकि देशी ऊतक का उपयोग किया जाता है, घटक पृथक्करण आवश्यक नहीं है, और थोड़ा अतिरिक्त समय की आवश्यकता होती है। यदि ये सरल युद्धाभ्यास पर्याप्त नहीं हैं, तो दोष को पैच करने के लिए हर्निया थैली या स्यूडोसेक को अपनी मूल स्थिति से भर्ती किया जा सकता है।  यह एक मुक्त ऊतक हस्तांतरण होगा।  उसी नस में, यदि लेखक चरण 2 विच्छेदन के दौरान एक बड़े पीछे के अंतर की उम्मीद करते हैं, तो लेखक हर्निया थैली की भर्ती करते हैं और इसे contralateral peritoneum या पीछे के रेक्टस म्यान से जुड़े रहते हैं। अन्य पैच में जाल को आंत्र से संपर्क करने से रोकने के लिए पैच के रूप में एक मजबूत ओमेंटम का उपयोग करना शामिल है। एक लेपित जाल का उपयोग इनले पैच के रूप में भी किया जा सकता है। यह लेपित जाल, हालांकि, हर्निया की मरम्मत के लिए उपयोग किए जाने वाले सामान्य रेट्रोमस्कुलर जाल को प्रतिस्थापित नहीं करता है।

पूर्वकाल दोष एक 0 लंबे अवशोषित कंटीले टांका के साथ linea अल्बा reapproximating द्वारा मरम्मत की है. कुछ सेंटीमीटर से बड़े अधिकांश दोषों के लिए, एक या अधिक 18 इंच के टांके के साथ एक कोर्सेट को बांधने के समान एक टांका तकनीक का उपयोग हमारे द्वारा किया जाता है। जैसा कि वीडियो में दिखाया गया है, हम टांके को बिना कसने के रखते हैं क्योंकि वे आगे बढ़ते हैं। एक बार जब अधिकांश टांके का उपयोग किया जाता है, तो हम सीवन लाइन की शुरुआत में लौटते हैं और धीरे-धीरे दोष को बंद करने के लिए सीवन को कसकर खींचना शुरू कर देते हैं। दोष की एक लंबी लंबाई के साथ तनाव को वितरित करने से सिवनी को तोड़ने या ऊतक को फाड़ने के बिना व्यापक दोषों को बंद करना आसान हो जाता है। दोष बंद होने के बाद, कांटेदार सीवन को टांके को लॉक करने के लिए कम से कम दो थ्रो को वापस चलाया जाता है।

जाल

जब पीछे और पूर्वकाल दोष बंद हो जाते हैं, तो जाल डाला जाता है। मध्यम वजन, macroporous polypropylene जाल नियमित रूप से हमारे द्वारा उपयोग किया जाता है। फर्श आयामों को मध्यरेखा में एक एकल क्रैनियोकैडल माप और व्यापक स्तर पर एक एकल अनुप्रस्थ माप के साथ मापा जाता है। जाल तो उन आयामों के लिए एक अंडाकार आकार में छंटनी की है. यदि एक टीएआर नहीं किया गया था, तो जाल की चौड़ाई आमतौर पर 20 सेमी से कम होगी। इस मामले में, एक 17-सेमी चौड़े जाल का उपयोग किया जाता है। जाल linea semilunaris से linea semilunaris करने के लिए अंतरिक्ष को भरना चाहिए। अधिकांश हर्निया के लिए, इस चौड़ाई को बहुत सारे पार्श्व जाल ओवरलैप देना चाहिए। जाल को अधिकांश हर्निया के लिए कम से कम 5 सेमी द्वारा क्रैनियोकैडल दिशा को ओवरलैप करना चाहिए। इस मामले में, कुल हर्निया दोष 17 सेमी लंबा मापा गया, और जाल 28 सेमी लंबा था, जिसने कपाल और पुच्छल दोनों दिशाओं में लगभग 5 सेमी का ओवरलैप दिया।

जाल आमतौर पर जगह में टांका नहीं जाता है क्योंकि रेट्रोरेक्टस अंतरिक्ष एक सीमित स्थान है और जाल को बहुत अधिक स्थानांतरित नहीं करना चाहिए। इसके अलावा, मैक्रोस्पोरस पॉलीप्रोपाइलीन जाल को रेट्रोरेक्टस स्पेस में काफी तेजी से एकीकृत करना चाहिए।

नालियों का नियमित रूप से उपयोग किया जाता है यदि द्विपक्षीय टीएआर का प्रदर्शन नहीं किया गया है।

ऑपरेशन का निष्कर्ष

retrorectus अंतरिक्ष प्रत्यक्ष विज़ुअलाइज़ेशन के तहत desufflated है यह सुनिश्चित करने के लिए कि जाल अत्यधिक अनावश्यक नहीं है। रोबोट उपकरणों को तब हटा दिया जाता है, और रोबोट को अनडॉक किया जाता है। पोर्ट निकाल दिए जाते हैं। चूंकि जाल बंदरगाह साइटों को कवर करता है, इसलिए प्रावरणी को बंद करने की आवश्यकता नहीं है।  त्वचा बस बाधित subcuticular 4-0 मोनोक्रिल टांके के साथ reapproximated है. त्वचा गोंद लागू किया जाता है। उदर के चारों ओर एक उदर बाइंडर रखा जाता है।

न्यूनतम इनवेसिव वेंट्रल और चीरा हर्निया की मरम्मत पिछले कई वर्षों में तेजी से विकसित हुई है, ज्यादातर नई रोबोट तकनीकों की शुरुआत के कारण। इन पारंपरिक तरीकों से जुड़े नुकसान के बिना लेप्रोस्कोपी और ओपन सर्जरी के फायदों का लाभ उठाकर, रोबोटिक सर्जरी पुनरावृत्ति और जटिलता दर को और कम करने, रहने की लंबाई को कम करने और सर्जरी के बाद वसूली की गति को कम करने की क्षमता प्रदान करती है। अतिरिक्त लाभों में लगातार प्रावरणी दोष को बंद करने की क्षमता शामिल है, न्यूनतम इनवेसिव फैशन में रेट्रोमस्कुलर स्पेस का उपयोग करें, उत्कृष्ट जाल ओवरलैप प्रदान करें, और बड़े चीरा की आवश्यकता के बिना आवश्यक होने पर घटक पृथक्करण जोड़ें। रोबोट ईटीईपी रेट्रोरेक्टस मरम्मत की शुरुआत के साथ, पेट की गुहा में प्रवेश को कम करने की क्षमता अब भी संभव है।

इस मामले में, एक रोबोट ईटीईपी रेट्रोरेक्टस रिव्स-स्टॉपा मरम्मत एक ऊपरी मिडलाइन प्राथमिक वेंट्रल हर्निया की मरम्मत के लिए की जाती है जो आंशिक रूप से कम करने योग्य थी लेकिन ज्यादातर कैद थी, और उच्च रक्तचाप, अस्थमा और द्विध्रुवी विकार के इतिहास के साथ 63 वर्षीय महिला में 6 सेमी से अधिक थी। चूंकि 2 सेमी से अधिक हर्नियास में पुनरावृत्ति को कम करने के लिए एक जाल की सिफारिश की जाती है, इसलिए एक 17 सेमी चौड़ा, 28-सेमी लंबा, मध्यम वजन, मैक्रोस्पोरस पॉलीप्रोपाइलीन जाल का उपयोग बड़े दोष को कवर करने और कम से कम 5 सेमी द्वारा हर्निया के कपाल और पुच्छल दिशाओं को ओवरलैप करने के लिए किया जाता है। प्रक्रिया बिना किसी जटिलता के पूरी हो जाती है।

यह रोगी एक रात रहा और पोस्टऑपरेटिव दिन 1 पर छुट्टी दे दी गई। अधिकांश रोगियों को हर्निया के आकार के आधार पर एक ही दिन या अगले दिन छुट्टी दी जा सकती है। रोगियों को एक अप्रतिबंधित आहार दिया जाता है और उन्हें तुरंत एम्बुलेट करने के लिए प्रोत्साहित किया जाता है। टीएपी ब्लॉक और न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी के साथ, अधिकांश रोगी पोस्टऑपरेटिव दर्द के लिए टाइलेनॉल, इबुप्रोफेन और हाइड्रोकोडोन लेते हैं। उन्हें एक महीने के लिए बाइंडर पहनने के लिए प्रोत्साहित किया जाता है। रोगियों को पोस्टऑपरेटिव दिन 2 पर स्नान करने की अनुमति है और उन्हें कम से कम एक महीने के लिए ज़ोरदार गतिविधियों से बचने के लिए कहा जाता है। रोगी आमतौर पर सर्जरी के दो सप्ताह बाद देखे जाते हैं। यदि रोगी अच्छा कर रहे हैं, तो उन्हें सर्जरी के बाद लगभग दो महीने, छह महीने और एक साल बाद देखा जाता है। एक वर्ष के बाद, अनुवर्ती कार्रवाई अनिश्चित काल के लिए सालाना किए जाने की उम्मीद है।

• पोर्टेबल अल्ट्रासाउंड डिवाइस
• एक 0 डिग्री 5 मिमी laparoscope के साथ लागू मेडिकल Kii Fios trocar
• DaVinci Xi रोबोट
• मध्यम वजन, microporous polypropylene जाल

• सहज ज्ञान युक्त सर्जिकल - सलाहकार, पाठ्यक्रम प्रशिक्षक
• बीडी - सलाहकार, सलाहकार पैनल
• Medtronic - सलाहकार

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी, जैकलीन ब्लूइट ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा। सुश्री ब्लूइट ने जहां उपयुक्त हो, नाम से उल्लेख करने का अनुरोध किया है।

लेखक चिकित्सा शिक्षा के सुधार में उनके योगदान के लिए सुश्री जैकलीन ब्लूइट को धन्यवाद देना चाहते हैं।