• 1। परिचय
  • 2. अल्ट्रासाउंड-निर्देशित अंकन, द्विपक्षीय टीएपी ब्लॉक, और दायां रेक्टस ब्लॉक
  • 3. लेफ्ट रिट्रोरेक्टस स्पेस तक पहुंच और बंदरगाहों का प्लेसमेंट
  • 4. रोबोट डॉकिंग
  • 5. इप्सिलेटरल (बाएं) रेट्रोरेक्टस अंतरिक्ष विच्छेदन और लिनिया अल्बा की पहचान
  • 6. पोस्टीरियर रेक्टस शीथ के माध्यम से प्रीपेरिटोनियल स्पेस में प्रवेश करें और प्रीपेरिटोनियल फैट और हर्निया सैक को नीचे ले जाएं
  • 7. विपरीत (दाएं) रेट्रोरेक्टस अंतरिक्ष विच्छेदन
  • 8. विच्छेदन का सारांश
  • 9. प्रावरणी बंद
  • 10. मेष तैयारी
  • 11. मेष प्लेसमेंट
  • 12. बंद करना
  • 13. पोस्ट-ऑप टिप्पणियां
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वेंट्रल हर्निया के लिए रोबोटिक ईटीईपी रेट्रोरेक्टस रिव्स-स्टॉपा रिपेयर

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Rockson C. Liu, MD, FACS
Alta Bates Summit Medical Center

सार

पिछले वर्षों में वेंट्रल और इंसीजनल हर्नियास के लिए न्यूनतम इनवेसिव मरम्मत में तेजी से सुधार हुआ है, ज्यादातर नई रोबोटिक तकनीकों की शुरुआत के कारण। रोबोट एक्सटेंडेड व्यू पूरी तरह से एक्स्ट्रापेरिटोनियल रिपेयर (ईटीईपी) की शुरुआत के साथ, जो बिना किसी नुकसान के लैप्रोस्कोपिक और ओपन सर्जरी के सर्वोत्तम पहलुओं को जोड़ती है, उदर गुहा में प्रवेश को कम करना अब संभव है। रोबोटिक ईटीईपी रेट्रोरेक्टस हर्निया की मरम्मत के साथ, रोबोटिक बंदरगाहों को सीधे रेट्रोरेक्टस स्पेस में रखा जाता है। क्रॉसओवर तकनीक का उपयोग करते हुए, रेट्रोरेक्टस रिक्त स्थान को पेरिटोनियम के प्रीपेरिटोनियल ब्रिज के साथ जोड़ा जाता है। दोषों को रोबोटिक रूप से बंद कर दिया जाता है, और जाल को रेट्रोरेक्टस स्थान के भीतर रखा जाता है। यहां, हम एक 63 वर्षीय महिला में एक ऊपरी मिडलाइन प्राथमिक उदर हर्निया की रोबोटिक ईटीईपी रेट्रोरेक्टस राइव्स-स्टॉपा मरम्मत प्रस्तुत करते हैं।

केस अवलोकन

रोगी इतिहास और शारीरिक परीक्षा

यह एक 63 वर्षीय महिला है जिसे उच्च रक्तचाप, अस्थमा और द्विध्रुवी विकार है, जिसे ऊपरी मध्य रेखा प्राथमिक उदर हर्निया है। उसका पिछला सर्जिकल इतिहास टॉन्सिल्लेक्टोमी, ट्यूबल लिगेशन और छिद्रित एपेंडिसाइटिस के लिए दाहिने निचले चतुर्थांश चीरा के माध्यम से एक खुला एपेंडेक्टोमी के लिए महत्वपूर्ण है। हर्निया साइट के माध्यम से उसे कोई चीरा नहीं लगा है। वह 5 फुट 5 इंच की है और उसका बीएमआई 32 किग्रा/मी 2 है। हर्निया आंशिक रूप से कैद है और रोगी को काफी दर्द हो रहा है। शारीरिक परीक्षण पर, रोगी के पास एक बड़ी हर्निया थैली होती है जिसमें आंत्र होता है जो आंशिक रूप से कम करने योग्य होता है लेकिन अधिकतर कैद में होता है।

इमेजिंग

चीरा लगाने वाले हर्निया और बड़े उदर हर्निया के लिए सर्जरी से पहले IV कंट्रास्ट के बिना एक सीटी एब्डोमेन/पेल्विस प्राप्त किया जाता है, खासकर जब रोबोट एक्सटेंडेड पूरी तरह से एक्स्ट्रापेरिटोनियल (eTEP) तकनीक की योजना बनाई जाती है। सीटी छवियों की समीक्षा न केवल हर्निया के आकारिकी का मूल्यांकन करने के लिए की जाती है, बल्कि गुप्त हर्निया का पता लगाने के लिए भी की जाती है, जिसमें अधिक व्यापक सर्जरी की आवश्यकता हो सकती है, रेक्टस मांसपेशियों की चौड़ाई को मापने के लिए यह सुनिश्चित करने के लिए कि रेट्रोरेक्टस ईटीईपी पहुंच संभव है, और यह निर्धारित करने के लिए कि क्या ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशी रिलीज (टीएआर) घटक पृथक्करण आवश्यक हो सकता है। इन चरों को जानने से सर्जन को ऑपरेटिंग रूम शेड्यूल को उचित रूप से समायोजित करने में मदद मिलती है।

इस मामले में, बिना कंट्रास्ट के सीटी एब्डोमेन/पेल्विस एक मिडलाइन फेशियल दोष दिखाता है जो 6 सेमी चौड़ा और 5 सेमी लंबा होता है और इसमें अनुप्रस्थ बृहदान्त्र (चित्र 1 और चित्र 2) होता है। एक गुप्त छोटी वसा युक्त गर्भनाल हर्निया भी देखी जाती है। दोषों का संयुक्त आकार 6 सेमी x 8 सेमी है। अतिरिक्त आकस्मिक निष्कर्षों में कई सौम्य यकृत अल्सर और यकृत रक्तवाहिकार्बुद शामिल हैं।


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चित्रा 1. प्री-ऑपरेटिव सीटी स्कैन - धनु खंड चित्रा 2. प्री-ऑपरेटिव सीटी स्कैन - अनुप्रस्थ खंड


उपचार के लिए विकल्प और तर्क

इस रोगी की बड़ी उदर हर्निया और छोटी गर्भनाल हर्निया की मरम्मत के लिए कई विकल्प हैं। कई अध्ययनों के आधार पर, 2 सेमी से अधिक हर्निया में पुनरावृत्ति दर को कम करने के लिए एक जाल की सिफारिश की जाती है। 1 इसलिए, इस रोगी में 6-सेमी चौड़ा हर्निया दोष के साथ, एक जाल की सिफारिश की जाती है। इस स्वच्छ मामले में एक स्थायी सिंथेटिक जाल सबसे किफायती और व्यावहारिक विकल्प होगा। इस जाल को पेट की दीवार के भीतर कई स्थितियों में रखा जा सकता है: इंट्रापेरिटोनियल, प्रीपेरिटोनियल, रेट्रोरेक्टस और ओनले।

पारंपरिक लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण में, एक लेपित जाल आमतौर पर इंट्रापेरिटोनियल (बुनियादी) स्थिति (आईपीओएम) में रखा जाता है। लैप्रोस्कोपिक आईपीओएम दृष्टिकोण के लाभों में छोटे चीरे और अच्छे जाल ओवरलैप प्राप्त करने की क्षमता शामिल है। 2 , 3 डाउनसाइड्स में ट्रांसफेशियल टांके और मर्मज्ञ निर्धारण के कारण दर्द, फेशियल दोष को बंद करने में कठिनाई और आंत्र के खिलाफ जाल को इंट्रापेरिटोनियल रूप से रखने की आवश्यकता शामिल है। 4 लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण में, एक्स्ट्रापेरिटोनियल स्पेस को विकसित करने की तकनीकी चुनौती के कारण मेश को आमतौर पर एक्स्ट्रापेरिटोनियल रूप से नहीं रखा जाता है।

खुली सर्जरी के साथ, जाल को इंट्रापेरिटोनियल स्थिति, रेट्रोमस्क्यूलर स्थिति, या ऑनले स्थिति में रखा जा सकता है। खुला दृष्टिकोण कई कारणों से फायदेमंद है: अधिकांश फेशियल दोषों को बंद करने की क्षमता, लागत प्रभावी अनकोटेड जाल का उपयोग करने की क्षमता, किसी महंगे उपकरण की आवश्यकता नहीं है, और कोई विशिष्ट विशेषज्ञता आवश्यक नहीं है। रेक्टस पेशी के खिलाफ उत्कृष्ट जाल समावेशन, रेट्रोरेक्टस स्पेस में आसंजनों की कमी और कम पुनरावृत्ति दर के कारण रेट्रोमस्कुलर दृष्टिकोण लोकप्रिय है। ओपन सर्जरी का मुख्य नुकसान बड़ा खुला चीरा है जिसमें उच्च सर्जिकल साइट संक्रमण (एसएसआई) और सर्जिकल साइट घटना (एसएसओ) दर होती है।

रोबोटिक ईटीईपी वेंट्रल हर्निया की मरम्मत की शुरूआत किसी भी तकनीक से समझौता किए बिना लैप्रोस्कोपिक और ओपन सर्जरी के सर्वोत्तम पहलुओं को संयोजित करने का वादा करती है। रोबोटिक ईटीईपी रेट्रोरेक्टस हर्निया की मरम्मत के साथ, रोबोटिक बंदरगाहों को सीधे रेट्रोरेक्टस स्पेस में रखा जाता है। क्रॉसओवर तकनीक का उपयोग करते हुए, रेट्रोरेक्टस रिक्त स्थान को पेरिटोनियम के प्रीपेरिटोनियल ब्रिज के साथ जोड़ा जाता है। दोषों को रोबोटिक रूप से बंद कर दिया जाता है, और जाल को रेट्रोरेक्टस स्थान के भीतर रखा जाता है।

सटीक रोबोटिक उपकरणों की तकनीकी क्षमताओं और बैठने की स्थिति के आराम में प्रक्रिया को करने के लिए ऑपरेटिंग सर्जनों की क्षमता के साथ, बड़े दोषों को लैप्रोस्कोपी की तुलना में अधिक आसानी से बंद किया जा सकता है, ओपन सर्जरी के विपरीत नहीं, बल्कि बहुत छोटे चीरों के साथ। . इसके अलावा, ईटीईपी उत्कृष्ट ओवरलैप के लिए गैर-लेपित जाल का एक बड़ा टुकड़ा रखने के लिए परिचित रेट्रोमस्क्यूलर स्पेस का उपयोग करता है। इन स्थितियों में, एक मध्यम-वजन, मैक्रोपोरस पॉलीप्रोपाइलीन जाल (~ 50 ग्राम/एम 2 ) हमारे द्वारा पसंद किया जाता है। इन जालों में निशान प्लेट के गठन को कम करने के लिए बड़े छिद्र होते हैं, लेकिन बड़े-दोष सुदृढीकरण के लिए पर्याप्त गेंद फटने की ताकत होती है। यदि अधिक स्थान की आवश्यकता है या तनाव को मुक्त करने की आवश्यकता है, तो न्यूनतम इनवेसिव फैशन में TAR के माध्यम से एक घटक पृथक्करण किया जा सकता है।

रोबोटिक ईटीईपी रेट्रोरेक्टस हर्निया की मरम्मत के व्यापक संकेत हैं। यह अधिकांश आकस्मिक हर्निया के लिए एक प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य तकनीक है। मिडलाइन या ऑफ-मिडलाइन इंसीशनल हर्नियास वाला विशिष्ट रोगी eTEP के लिए सामान्य उम्मीदवार होता है। ईटीईपी के लिए विशिष्ट नहीं, आकस्मिक हर्निया की मरम्मत के लिए सामान्य contraindications में सक्रिय धूम्रपान की स्थिति, खराब नियंत्रित मधुमेह (यानी एचबीए 1 सी> 7.5), खराब पोषण स्थिति, और बीएमआई> 40 किग्रा / मी 2 शामिल हैं। 5 , 6 रोबोटिक ईटीईपी रेट्रोरेक्टस मरम्मत के लिए विशिष्ट हमारे द्वारा उपयोग किए जाने वाले कुछ contraindications में 5 सेमी से कम की रेक्टस चौड़ाई, 5 फीट से कम की रोगी की ऊंचाई, और रेट्रोरेक्टस स्पेस का पिछला उल्लंघन (जैसे, पिछली राइव्स-स्टॉपा मरम्मत) शामिल हैं। चूंकि ईटीईपी में पोस्टीरियर रेक्टस म्यान को काटना शामिल है, जो पेट की दीवार का एक घटक पृथक्करण है, ईटीईपी उन रोगियों में हमारे द्वारा टाला जाता है जिनके पास पोस्टीरियर रेक्टस म्यान के विभाजन के साथ कार्यात्मक कमी हो सकती है। उदाहरण के लिए, एथलीटों और मजदूरों को पेट की कोर ताकत और कार्य का नुकसान हो सकता है यदि पीछे के रेक्टस म्यान को विभाजित किया जाता है।

संक्षेप में, रेट्रोरेक्टस स्पेस में उत्कृष्ट जाल ओवरलैप के साथ बड़े दोषों को बंद करने की क्षमता, तकनीक की पुनरुत्पादकता, ऑपरेशन के दौरान एकतरफा या द्विपक्षीय टीएआर जोड़ने की लचीलापन, रहने की कम लंबाई, और न्यूनतम घाव जटिलताओं रोबोटिक ईटीईपी रेट्रोरेक्टस हर्निया मरम्मत तकनीक, चीरा लगाने वाले हर्निया की मरम्मत के लिए हमारी पसंद की प्रक्रिया।

ऑपरेटिव तकनीक

पोजीशनिंग

रोगी को लापरवाह स्थिति में रखा गया है। पोर्ट प्लेसमेंट के किनारे का हाथ टक गया है। यह प्रारंभिक पोर्ट प्लेसमेंट के दौरान सर्जन और सहायक को एक ही तरफ खड़े होने की अनुमति देता है। दूसरे हाथ को खुला छोड़ा जा सकता है। बाएं रेक्टस पेशी के माध्यम से प्रवेश हमारे द्वारा पसंद किया जाता है, जिसके कारण रोगी का बायां हाथ टक जाता है। अन्य रोबोटिक हर्निया मरम्मत तकनीकों के विपरीत, बिस्तर को झुकाने या फ्लेक्स करने की आवश्यकता नहीं होती है।

प्रस्तुत करने का

पूरे पेट को आवश्यकतानुसार मुंडाया जाता है, फिर सामान्य बाँझ फैशन में तैयार और लपेटा जाता है। एक द्विपक्षीय ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस प्लेन (टीएपी) ब्लॉक करने के लिए तैयारी को फ्लैंक पर अच्छी तरह से जाना चाहिए।

शुरू करने से पहले

पेट तैयार होने के बाद पेट की दीवार पर अल्ट्रासाउंड किया जाता है। अल्ट्रासाउंड का उपयोग ipsilateral लिनिया सेमिलुनारिस की पहचान करने के लिए किया जाता है ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि बंदरगाहों को लाइनिया सेमिलुनारिस के लिए औसत दर्जे का रखा गया है। एक बार अल्ट्रासाउंड द्वारा लिनिया सेमिलुनरिस की पहचान हो जाने के बाद, ऑप्टिकल प्रविष्टि के दौरान बाद में पहचान के लिए इस मील का पत्थर को बाहरी रूप से चिह्नित करने के लिए त्वचा मार्कर के साथ एक रेखा खींची जाती है। contralateral linea alba को भी पहचाना और चिह्नित किया जाता है। यह निशान बाद में क्रॉसओवर के दौरान उपयोगी होता है। अक्सर क्रॉसओवर के दौरान, लिनिया अल्बा को आंतरिक रूप से पहचानना मुश्किल होता है, जिसके परिणामस्वरूप डायस्टेटिक लिनिया अल्बा को आकस्मिक चोट लग सकती है। यदि सर्जन क्रॉसओवर के दौरान डायस्टेटिक लिनिया अल्बा की पोस्टीरियर रेक्टस म्यान के रूप में गलत पहचान करता है और डायस्टेटिक लाइनिया अल्बा को काटता है, तो एक अवांछित आईट्रोजेनिक हर्निया बनाया जाता है। कॉन्ट्रालेटरल लिनिया अल्बा पर बाहरी मार्किंग करके, बेडसाइड असिस्टेंट पेट की दीवार पर लाइन मार्किंग के माध्यम से एक सुई डाल सकता है, जब तक कि सर्जन सुई को आंतरिक रूप से नहीं देख पाता, जिससे सर्जन को लाइनिया अल्बा लोकेशन का दृश्य मिल जाता है।

एक बार ipsilateral Linea semilunaris और contralateral Linea alba की पहचान और चिह्नित होने के बाद, एक द्विपक्षीय TAP ब्लॉक किया जाता है। TAP ब्लॉक को करने के लिए एक इकोोजेनिक सुई और एक एक्सपरेल सॉल्यूशन का उपयोग किया गया जिसमें एक्सपेरेल का 20 मिली, 0.25% मार्केन का 30 मिली, और 30 मिली सेलाइन का इस्तेमाल किया गया। इस घोल के 20 मिलीलीटर को आंतरिक तिरछे और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशी के बीच के प्रत्येक टीएपी विमान में लिनिया सेमीलुनारिस के पार्श्व में इंजेक्ट किया जाता है।

एक बार अल्ट्रासाउंड और टीएपी ब्लॉक हो जाने के बाद, ईटीईपी ऑपरेशन शुरू हो जाता है।

पोर्ट प्लेसमेंट योजना और दर्शन

अधिकांश रोबोटिक ईटीईपी इंसीजनल हर्निया की मरम्मत के लिए, हम बंदरगाहों को लाइनिया सेमिलुनारिस के लिए औसत दर्जे का रखना पसंद करते हैं, जो एक ऊर्ध्वाधर फैशन में पंक्तिबद्ध होते हैं। यह एक बहुत ही लचीली यूनिवर्सल पोर्ट प्लेसमेंट रणनीति है क्योंकि यह xiphoid से pubis तक पूरी मिडलाइन पेट की दीवार तक पहुंच की अनुमति देती है। सीटी स्कैन पर नहीं देखे जाने वाले अतिरिक्त आकस्मिक हर्निया या गुप्त प्राथमिक मिडलाइन हर्निया को ढूंढना असामान्य नहीं है। एक पोर्ट प्लेसमेंट रणनीति जो विच्छेदन स्थान के अनियोजित विस्तार की अनुमति देती है, गुप्त हर्निया को ठीक से संबोधित करने के लिए महत्वपूर्ण है। इस पोर्ट प्लेसमेंट का लचीलापन सर्जन को अतिरिक्त पोर्ट या रोबोट को फिर से डॉक किए बिना बहुत लंबी मिडलाइन हर्निया को ठीक करने की अनुमति देता है। ऊपरी या निचले पेट के बंदरगाह की नियुक्ति सर्जन की मिडलाइन के कुछ क्षेत्रों तक पहुंचने की क्षमता को बाधित करती है, जिसके परिणामस्वरूप अतिरिक्त बंदरगाहों की आवश्यकता होती है और रोबोट को फिर से खोलना या अपर्याप्त जाल ओवरलैप के साथ अपर्याप्त विच्छेदन का जोखिम होता है। इसके अलावा, रोबोटिक ईटीईपी इंसीशनल हर्निया की मरम्मत एक तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण ऑपरेशन है जिसमें सीखने की अवस्था तेज होती है। एक सुसंगत लेकिन लचीली पोर्ट प्लेसमेंट रणनीति का उपयोग करने से सर्जन को सीखने की अवस्था को और अधिक तेज़ी से पार करने की अनुमति मिलती है।

पोर्ट प्लेसमेंट

हम बाएं ऊपरी चतुर्थांश में कॉस्टल मार्जिन के नीचे लगभग 2 अंगुलियों की चौड़ाई और लिनिया सेमिलुनरिस से 1 सेमी औसत दर्जे का प्रवेश करना पसंद करते हैं (जैसा कि पहले अल्ट्रासाउंड द्वारा पहचाना गया था)। त्वचा के माध्यम से एक 8-मिमी क्षैतिज चीरा बनाया जाता है। इस समय एक स्थानीय संवेदनाहारी को इंजेक्ट नहीं किया जाता है, क्योंकि संवेदनाहारी पोर्ट ऑबट्यूरेटर में प्रवेश कर सकती है और ऊतक के अस्पष्ट दृश्य को देख सकती है। 0-डिग्री 5-मिमी लैप्रोस्कोप के साथ एक एप्लाइड मेडिकल Kii Fios trocar का उपयोग ऊतक के माध्यम से फैलाने के लिए किया जाता है। इस विशिष्ट पोर्ट का लाभ यह है कि स्कोप और ऑबट्यूरेटर अभी भी पोर्ट में हैं, जबकि फुलाने की क्षमता है। आगे और पीछे घुमा गति का उपयोग करते हुए, बंदरगाह को धीरे-धीरे चमड़े के नीचे के ऊतक के माध्यम से धकेल दिया जाता है। इसके बाद, सफेद पूर्वकाल प्रावरणी को फैलाया जाएगा और रेक्टस पेशी, जो लाल है, में प्रवेश किया जाएगा। जब ऑबट्यूरेटर की नोक को रेट्रोरेक्टस स्पेस में नोट किया जाता है, तो फैलाव और धक्का अस्थायी रूप से बंद हो जाता है। उच्च प्रवाह insufflation 15 mmHg पर शुरू किया गया है। इस बिंदु पर सर्जन को धैर्य रखना चाहिए और सीओ 2 को धीरे-धीरे रेट्रोरेक्टस स्पेस का विस्तार करते हुए देखना चाहिए। पीछे के रेक्टस म्यान को धीरे-धीरे सीओ 2 इन्फ्लेशन द्वारा रेक्टस पेशी से दूर धकेल दिया जाएगा। एक बार जब सीओ 2 अपर्याप्तता द्वारा पर्याप्त मात्रा में जगह बना ली जाती है, तो पोर्ट और ऑबट्यूरेटर को सावधानी से दुम की दिशा में रेट्रोरेक्टस स्पेस में धकेल दिया जाता है। इसके बाद, पोस्टीरियर रेक्टस म्यान से सभी फाइब्रोएरोलर ऊतक को उठाने के लिए एक साइड-टू-साइड स्वीपिंग मोशन का उपयोग किया जाता है। लक्ष्य सीधे पीछे के रेक्टस म्यान पर विमान में ओबट्यूरेटर को रखना है। विच्छेदन का यह विमान अधिजठर वाहिकाओं और प्रमुख न्यूरोवास्कुलर बंडलों को चोट से बचाएगा। दूसरे बंदरगाह को पहले बंदरगाह पर 7 सेमी दुम लगाने की अनुमति देने के लिए पर्याप्त रेट्रोरेक्टस स्थान विकसित किया जाना चाहिए। यह दूसरा पोर्ट 8-मिमी रोबोटिक पोर्ट होना चाहिए। इस बंदरगाह को जितना संभव हो सके पार्श्व में सम्मिलित करना महत्वपूर्ण है क्योंकि इस बंदरगाह के माध्यम से दायरा डाला जाएगा, और सर्जन चाहता है कि दायरा जितना संभव हो सके लिनिया अल्बा से दूर हो। एक बार दूसरा बंदरगाह डालने के बाद, शेष रेट्रोरेक्टस स्पेस को विकसित करने के लिए ऊर्जा के साथ एक उपकरण का उपयोग किया जा सकता है। एक तीसरा पोर्ट बाएं निचले चतुर्थांश में डाला गया है, कैमरा पोर्ट से लगभग 7 सेमी दुम। अंत में, प्रारंभिक 5-मिमी पोर्ट को तीसरे रोबोटिक पोर्ट में बदल दिया गया है।

प्रारंभिक प्रवेश या बंदरगाह सम्मिलन के दौरान पश्च रेक्टस म्यान और पेरिटोनियम में प्रवेश करने से बचने के लिए अत्यधिक सावधानी बरती जानी चाहिए। यदि किसी भी बिंदु पर पश्च रेक्टस म्यान और पेरिटोनियम का उल्लंघन होता है, तो CO 2 उदर गुहा में निकल जाएगा। जब दबाव बराबर हो जाता है, तो बंदरगाहों को सम्मिलित करने के लिए पर्याप्त रेट्रोरेक्टस कार्य स्थान नहीं हो सकता है। पर्याप्त काम करने की जगह को फिर से स्थापित करने के लिए, पेरिटोनियल गुहा को खाली करने के लिए 5 मिमी के बंदरगाह को contralateral उदर गुहा में डालने की आवश्यकता होगी।

रोबोट को अब डॉक किया जा सकता है। डॉकिंग की सुविधा के लिए रोबोट को 45 डिग्री के कोण पर बिस्तर की ओर ले जाया जाना चाहिए और सहायक को रोगी और रोबोट के बीच काम करने के लिए जगह छोड़नी चाहिए। इस बिंदु पर DaVinci Xi रोबोट के साथ स्वचालित लक्ष्यीकरण किया जा सकता है। हालाँकि, मैन्युअल लक्ष्यीकरण को प्राथमिकता दी जाती है क्योंकि eTEP रोबोट में प्रोग्राम की गई सेटिंग नहीं है। मैनुअल डॉकिंग में बूम को मैन्युअल रूप से तब तक घुमाना शामिल है जब तक कि कैमरा पोर्ट पर हरे रंग के क्रॉसहेयर लक्ष्य शरीर रचना (यानी हर्निया के मध्य) के साथ पंक्तिबद्ध न हो जाएं। फिर बूम को कम किया जाता है या उठाया जाता है ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि ऑपरेशन के दौरान आवश्यकतानुसार हथियारों को वापस लेने या बढ़ाने के लिए पर्याप्त ऊर्ध्वाधर खेल होगा। बाएं हाथ का उपकरण आमतौर पर एक फेनेस्ट्रेटेड बाइपोलर या एक मजबूर बाइपोलर ग्रैस्पर होता है। दाहिने हाथ का उपकरण एक मोनोपोलर घुमावदार कैंची है। 30-डिग्री स्कोप का उपयोग किया जाता है।

विच्छेदन

चरण 1 (इप्सिलेटरल रिट्रोरेक्टस विच्छेदन)

जब रोबोटिक सर्जरी शुरू होती है, तो सर्जन को इप्सिलेटरल रिट्रोरेक्टस स्पेस को काटना जारी रखना चाहिए और पोस्टीरियर रेक्टस म्यान से शेष फाइब्रोएरोलर ऊतक को साफ करना चाहिए। यह क्रॉसओवर के दौरान इस महत्वपूर्ण संरचना की चोट से बचने के लिए लिनिया अल्बा की निश्चित पहचान की अनुमति देगा। इसके अलावा, सीओ 2 आमतौर पर अभी भी इस बिंदु पर निहित है, जो सर्जन को अंतरिक्ष को अधिक आसानी से विच्छेदित करने की अनुमति देता है। इसके अतिरिक्त, अवर अधिजठर वाहिकाओं को चोट लगने का खतरा कम हो जाएगा। विकसित करने के लिए रेट्रोरेक्टस स्थान की मात्रा उस जाल के आकार से निर्धारित होती है जिसे रखने की आवश्यकता होती है।

स्टेज 2 (प्रीपरिटोनियल स्पेस का क्रॉसओवर और विच्छेदन)

एक बार ipsilateral रिट्रोरेक्टस स्पेस को साफ कर देने के बाद, क्रॉसओवर शुरू हो सकता है। ऊपरी पेट में क्रॉसओवर को प्राथमिकता दी जाती है, जहां फाल्सीफॉर्म प्रीपेरिटोनियल वसा आमतौर पर प्रचुर मात्रा में होता है। क्रॉसओवर लिनिया अल्बा से लगभग 1 सेंटीमीटर दूर पश्च रेक्टस म्यान को काटने से शुरू होता है। लिनिया अल्बा को कमजोर या चोट से बचाने के लिए पोस्टीरियर रेक्टस म्यान को लिनिया अल्बा के बहुत करीब नहीं काटा जाना चाहिए, जिसके परिणामस्वरूप एक आईट्रोजेनिक हर्निया होगा।

क्रॉसओवर की शुरुआत करते समय सावधानी का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए, यदि पश्च रेक्टस म्यान के दूसरी तरफ आंत्र हो। एक बार प्रीपेरिटोनियल वसा दिखाई देने के बाद, सावधानी का अधिक उदारतापूर्वक उपयोग किया जा सकता है, लेकिन विवेकपूर्ण तरीके से। पोस्टीरियर रेक्टस म्यान चीरा को सेफलाड और दुम से जारी रखा जाना चाहिए। प्रीपरिटोनियल वसा को मध्य रेखा से अलग किया जाना चाहिए। जब हर्निया सैक का सामना करना पड़ा हो, तो पूरे हर्निया सैक को छोटा कर देना चाहिए। इस बिंदु पर, गलती से हर्निया थैली या पेरिटोनियम को काटकर उदर गुहा में प्रवेश करना आम है। इसे विफलता नहीं माना जाना चाहिए। यह ऑपरेटिंग सर्जन को उदर गुहा के भीतर देखने और हर्निया थैली की सामग्री को निर्धारित करने का अवसर देता है। यदि व्यापक आसंजनों का उल्लेख किया जाता है, तो यह पेट की गुहा में पूरी तरह से प्रवेश करने और थैली को सुरक्षित बनाने के लिए आसंजनों को प्राप्त करने का एक अवसर है। कभी-कभी, व्यापक चिपकने की आवश्यकता को नकारते हुए, थैली बहुत आसानी से कम हो जाएगी। एक बार प्रीपेरिटोनियल स्पेस विकसित हो जाने और हर्निया सैक को कम करने के बाद, राइट रेट्रोरेक्टस स्पेस में प्रवेश किया जाता है।

चरण 3 (विपरीत रेट्रोरेक्टस स्पेस में प्रवेश)

यदि संभव हो तो, contralateral Retrorectus स्थान को चापाकल रेखा पर दर्ज किया जाता है। चापाकार रेखा के नीचे रेक्टस पेशी की पहचान करना आसान होता है जहां पश्च रेक्टस म्यान बहुत क्षीण होता है। यदि प्रवेश आर्कुएट लाइन के पास नहीं है और लिनिया अल्बा का सटीक स्थान स्पष्ट नहीं है, तो बेडसाइड असिस्टेंट को अल्ट्रासाउंड-चिह्नित लिनिया अल्बा के माध्यम से एक सुई डालने के लिए कहा जाता है ताकि लिनिया अल्बा इंट्रा-एब्डोमिनली की पहचान हो सके। यह पैंतरेबाज़ी सर्जन को लिनिया अल्बा में अनजाने में मेडियल काटने से बचने और एक आईट्रोजेनिक मिडलाइन हर्निया पैदा करने में मदद करेगी।

ठीक ipsilateral तरफ की तरह, पीछे के रेक्टस म्यान को लिनिया अल्बा से लगभग 1 सेमी पार्श्व काट दिया जाना चाहिए। विभाजित पश्च रेक्टस म्यान की मात्रा ipsilateral पक्ष को प्रतिबिंबित करना चाहिए। एक बार पोस्टीरियर रेक्टस म्यान विभाजित हो जाने के बाद, पोस्टीरियर रेक्टस म्यान रेक्टस पेशी से अलग हो जाता है। अवर अधिजठर वाहिकाओं और न्यूरोवास्कुलर बंडलों को चोट से बचने के लिए रेट्रोरेक्टस फ़ाइब्रोएरोलर ऊतक को फिर से पीछे के रेक्टस म्यान से हटा दिया जाना चाहिए।

पुनर्निर्माण

यदि पेरिटोनियम में 5 मिमी से बड़ा कोई छोटा दोष है, तो उन्हें फिगर-ऑफ-आठ 3-0 विक्रिल टांके के साथ बंद किया जाना चाहिए। यदि दोष बड़े हैं, तो चल रहे फैशन में मरम्मत के लिए 3-0 शोषक कांटेदार सिवनी का उपयोग किया जाता है। एक घटक पृथक्करण के बिना पश्च रेक्टस म्यान को पुन: अनुमानित करने की अनुशंसा नहीं की जाती है क्योंकि बहुत अधिक तनाव होगा। यह तनाव पोस्टऑपरेटिव सिवनी लाइन व्यवधान और एक इंट्रापेरिएटल हर्निया का कारण बन सकता है।

कई युद्धाभ्यास हैं, एक घटक पृथक्करण करने की कमी, ऊतक की भर्ती के लिए उपयोगी है ताकि पीछे के एक बड़े अंतर को बंद किया जा सके। पहले में आगे पेरिटोनियल लामबंदी करना शामिल है या तो फाल्सीफॉर्म पर सेफलाड या मूत्राशय के ऊपर से रेट्रोप्यूबिक स्पेस में दुम से। एक टीएपीपी वंक्षण हर्निया की मरम्मत में किए गए विच्छेदन के समान एक contralateral कमर में पेरिटोनियम को भी जुटा सकता है। ये युद्धाभ्यास अक्सर लेखकों द्वारा उपयोग किए जाते हैं क्योंकि देशी ऊतक का उपयोग किया जाता है, घटक पृथक्करण आवश्यक नहीं होता है, और थोड़ा अतिरिक्त समय की आवश्यकता होती है। यदि ये सरल युद्धाभ्यास पर्याप्त नहीं हैं, तो दोष को ठीक करने के लिए हर्निया थैली या स्यूडोसैक को उसकी मूल स्थिति से भर्ती किया जा सकता है। यह एक फ्री टिश्यू ट्रांसफर होगा। उसी नस में, यदि लेखक स्टेज 2 विच्छेदन के दौरान एक बड़े पश्च अंतराल का अनुमान लगाते हैं, तो लेखक हर्निया थैली की भर्ती करते हैं और इसे कॉन्ट्रैटरल पेरिटोनियम या पोस्टीरियर रेक्टस म्यान से बांधे रखते हैं। अन्य पैच में जाल को आंत्र से संपर्क करने से रोकने के लिए पैच के रूप में एक मजबूत ओमेंटम का उपयोग करना शामिल है। एक लेपित जाल को जड़ना पैच के रूप में भी इस्तेमाल किया जा सकता है। हालांकि, यह लेपित जाल हर्निया की मरम्मत के लिए उपयोग किए जाने वाले सामान्य रेट्रोमस्क्यूलर जाल को प्रतिस्थापित नहीं करता है।

एक 0 लंबे शोषक कांटेदार सिवनी के साथ लिनिया अल्बा को पुन: अनुमानित करके पूर्वकाल दोष की मरम्मत की जाती है। कुछ सेंटीमीटर से बड़े अधिकांश दोषों के लिए, हमारे द्वारा एक या अधिक 18-इंच टांके के साथ कोर्सेट को बांधने जैसी टांके लगाने की तकनीक का उपयोग किया जाता है। जैसा कि वीडियो में दिखाया गया है, हम टांके को बिना कसने लगाते हैं जैसे वे आगे बढ़ते हैं। एक बार अधिकांश टांके का उपयोग हो जाने के बाद, हम सिवनी लाइन की शुरुआत में लौट आते हैं और धीरे-धीरे दोष को बंद करने के लिए सिवनी को कस कर खींचना शुरू करते हैं। दोष की लंबी लंबाई के साथ तनाव को वितरित करने से सिवनी या फाड़ ऊतक को तोड़े बिना व्यापक दोषों को बंद करना आसान हो जाता है। दोष बंद होने के बाद, सिवनी को बंद करने के लिए कांटेदार सिवनी को कम से कम दो बार वापस चलाया जाता है।

जाल

जब पश्च और पूर्वकाल दोष बंद हो जाते हैं, तो जाल डाला जाता है। मध्यम-वजन, मैक्रोपोरस पॉलीप्रोपाइलीन जाल नियमित रूप से हमारे द्वारा उपयोग किया जाता है। फर्श के आयामों को मध्य रेखा में एक एकल क्रानियोकॉडल माप और व्यापक स्तर पर एक एकल अनुप्रस्थ माप के साथ मापा जाता है। जाल को फिर उन आयामों के अंडाकार आकार में छंटनी की जाती है। यदि टीएआर नहीं किया गया था, तो जाल की चौड़ाई आमतौर पर 20 सेमी से कम होगी। इस मामले में, 17 सेमी चौड़ी जाली का उपयोग किया जाता है। मेश को लिनिया सेमीलुनारिस से लिनिया सेमीलुनारिस तक के स्थान को भरना चाहिए। अधिकांश हर्निया के लिए, इस चौड़ाई को बहुत सारे पार्श्व जाल ओवरलैप देना चाहिए। अधिकांश हर्निया के लिए मेश को क्रानियोकॉडल दिशा को कम से कम 5 सेमी ओवरलैप करना चाहिए। इस मामले में, कुल हर्निया दोष 17 सेमी लंबा मापा गया, और जाल 28 सेमी लंबा था, जिसने कपाल और दुम दोनों दिशाओं में लगभग 5 सेमी का ओवरलैप दिया।

जाल आमतौर पर जगह में नहीं लगाया जाता है क्योंकि रेट्रोरेक्टस स्थान एक सीमित स्थान है और जाल को ज्यादा स्थानांतरित नहीं करना चाहिए। इसके अलावा, मैक्रोपोरस पॉलीप्रोपाइलीन जाल को रेट्रोरेक्टस स्पेस में काफी तेजी से एकीकृत करना चाहिए।

यदि द्विपक्षीय टीएआर नहीं किया गया है तो नालियों का नियमित रूप से उपयोग किया जाता है।

ऑपरेशन का निष्कर्ष

यह सुनिश्चित करने के लिए कि जाल अत्यधिक बेमानी न हो, रेट्रोरेक्टस स्थान को प्रत्यक्ष दृश्य के तहत हटा दिया जाता है। फिर रोबोटिक उपकरणों को हटा दिया जाता है, और रोबोट को अनडॉक कर दिया जाता है। बंदरगाहों को हटा दिया जाता है। चूंकि जाल बंदरगाह साइटों को कवर करता है, प्रावरणी को बंद करने की आवश्यकता नहीं है। त्वचा को केवल बाधित उपक्यूटिकुलर 4-0 मोनोक्रिल टांके के साथ पुन: अनुमानित किया जाता है। त्वचा का गोंद लगाया जाता है। पेट के चारों ओर एक एब्डोमिनल बाइंडर रखा जाता है।

विचार-विमर्श

मिनिमली इनवेसिव वेंट्रल और इंसीशनल हर्निया की मरम्मत पिछले कई वर्षों में तेजी से विकसित हुई है, ज्यादातर नई रोबोटिक तकनीकों की शुरुआत के कारण। इन पारंपरिक तरीकों से जुड़े नुकसान के बिना लैप्रोस्कोपी और ओपन सर्जरी के लाभों का लाभ उठाकर, रोबोटिक सर्जरी पुनरावृत्ति और जटिलता दर को और कम करने, रहने की अवधि को कम करने और सर्जरी के बाद तेजी से ठीक होने की क्षमता प्रदान करती है। अतिरिक्त लाभों में फेशियल दोष को लगातार बंद करने की क्षमता शामिल है, कम से कम आक्रामक फैशन में रेट्रोमस्क्यूलर स्पेस का उपयोग करें, उत्कृष्ट जाल ओवरलैप प्रदान करें, और बड़े चीरे की आवश्यकता के बिना आवश्यक होने पर घटक अलगाव जोड़ें। रोबोटिक ईटीईपी रेट्रोरेक्टस मरम्मत की शुरूआत के साथ, उदर गुहा में प्रवेश को कम करने की क्षमता अब भी संभव है।

इस मामले में, एक ऊपरी मिडलाइन प्राथमिक उदर हर्निया की मरम्मत के लिए एक रोबोटिक ईटीईपी रेट्रोरेक्टस रिव्स-स्टॉपा मरम्मत की जाती है जो आंशिक रूप से कम करने योग्य थी, लेकिन ज्यादातर कैद में थी, और उच्च रक्तचाप के इतिहास वाली 63 वर्षीय महिला में 6 सेमी से अधिक थी। , अस्थमा, और द्विध्रुवी विकार। चूंकि 2 सेमी से अधिक हर्निया में पुनरावृत्ति को कम करने के लिए एक जाल की सिफारिश की जाती है, एक 17-सेमी चौड़ा, 28-सेमी लंबा, मध्यम-वजन, मैक्रोपोरस पॉलीप्रोपाइलीन जाल का उपयोग बड़े दोष को कवर करने और कपाल और दुम दिशाओं को ओवरलैप करने के लिए किया जाता है। हर्निया कम से कम 5 सेमी। प्रक्रिया बिना किसी जटिलता के पूरी होती है।

यह रोगी एक रात रुका और ऑपरेशन के बाद के दिन 1 छुट्टी दे दी गई। हर्निया के आकार के आधार पर अधिकांश रोगियों को उसी दिन या अगले दिन छुट्टी दी जा सकती है। मरीजों को एक अप्रतिबंधित आहार दिया जाता है और उन्हें तुरंत चलने के लिए प्रोत्साहित किया जाता है। टीएपी ब्लॉक और न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी के साथ, अधिकांश रोगी पोस्टऑपरेटिव दर्द के लिए टाइलेनॉल, इबुप्रोफेन और हाइड्रोकोडोन लेते हैं। उन्हें एक महीने के लिए बाइंडर पहनने के लिए प्रोत्साहित किया जाता है। मरीजों को पोस्टऑपरेटिव दिन 2 पर स्नान करने की अनुमति है और उन्हें कम से कम एक महीने के लिए ज़ोरदार गतिविधियों से बचने के लिए कहा जाता है। मरीजों को आमतौर पर सर्जरी के दो सप्ताह बाद देखा जाता है। यदि मरीज अच्छा कर रहे हैं, तो उन्हें सर्जरी के लगभग दो महीने, छह महीने और एक साल बाद देखा जाता है। एक वर्ष के बाद, अनुवर्ती अनिश्चित काल के लिए सालाना किए जाने की उम्मीद है।

उपकरण

  • पोर्टेबल अल्ट्रासाउंड डिवाइस
  • 0-डिग्री 5-मिमी लैप्रोस्कोप के साथ एप्लाइड मेडिकल Kii Fios trocar
  • दा विंची शी रोबोट
  • मध्यम वजन, सूक्ष्म पॉलीप्रोपाइलीन जाल

खुलासे

  • सहज सर्जिकल - सलाहकार, पाठ्यक्रम प्रशिक्षक
  • बीडी - सलाहकार, सलाहकार पैनल
  • मेडट्रॉनिक - सलाहकार

सहमति का बयान

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी, जैकलिन ब्लूइट ने उसे फिल्माए जाने के लिए सूचित सहमति दी है और वह जानती है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे। सुश्री ब्लूइट ने जहां उपयुक्त हो, नाम से उल्लेख करने का अनुरोध किया है।

स्वीकृतियाँ

लेखक सुश्री जैकलीन ब्लूइट को चिकित्सा शिक्षा में सुधार के लिए उनके योगदान के लिए धन्यवाद देना चाहते हैं।

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Cite this article

Rockson C. Liu, MD FACS. वेंट्रल हर्निया के लिए रोबोटिक ईटीईपी रेट्रोरेक्टस रिव्स-स्टॉपा रिपेयर. J Med Insight. 2021;2021(315). https://doi.org/10.24296/jomi/315

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Publication Date2021/11/12
Article ID315
Production ID0315
Volume2021
Issue315
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/315