Pricing
Sign Up
  • 1. מבוא
  • 2. סימון מונחה אולטרסאונד, בלוקי TAP דו-צדדיים ובלוק רקטוס ימני
  • 3. גישה לחלל Retrorectus השמאלי ומיקום יציאות
  • 4. עגינה רובוטית
  • 5. דיסקציה של חלל Ipsilateral (משמאל) Retrorectus וזיהוי של Linea Alba
  • 6. נכנסים לחלל הפרה-פריטוניאלי דרך נדן הרקטוס האחורי ומורידים שומן פרה-פריטוניאלי ושק בקע
  • 7. דיסקציה אחורית (מימין) Retrorectus Space Dissection
  • 8. סיכום הנתיחה
  • 9. סגירת פאשיה
  • 10. הכנת רשת
  • 11. מיקום רשת
  • 12. סגר
  • 13. הערות לאחר הניתוח
cover-image
jkl keys enabled
Keyboard Shortcuts:
J - Slow down playback
K - Pause
L - Accelerate playback

תיקון eTEP Retrorectus Rives-Stoppa רובוטי לבקע גחוני

16224 views

Rockson C. Liu, MD, FACS
Alta Bates Summit Medical Center

Main Text

תיקון זעיר פולשני לבקעים גחונים וחתכים השתפר במהירות בשנים האחרונות, בעיקר הודות להכנסת טכניקות רובוטיות חדשות. עם כניסתו של התיקון הרובוטי המורחב לחלוטין (eTEP), המשלב את ההיבטים הטובים ביותר של ניתוח לפרוסקופי ופתוח ללא החסרונות של אף אחד מהם, ניתן כעת למזער את הכניסה לחלל הבטן. עם תיקון בקע רטרורקטוס eTEP רובוטי, היציאות הרובוטיות ממוקמות ישירות בחלל הרטרורקטוס. באמצעות טכניקת ההצלבה, חללי retrorectus משולבים עם גשר preperitoneal של הצפק. הפגמים נסגרים בצורה רובוטית, והרשת ממוקמת בתוך חלל הרטרורקטוס. כאן, אנו מציגים את התיקון הרובוטי eTEP retrorectus Rives-Stoppa של בקע גחוני ראשוני בקו האמצע העליון בנקבה בת 63.

מדובר באישה בת 63 הסובלת מיתר לחץ דם, אסטמה והפרעה דו קוטבית הסובלת מבקע גחוני ראשוני בקו האמצע העליון. ההיסטוריה הניתוחית שלה בעבר משמעותית לכריתת שקדים, קשירת חצוצרות וכריתת תוספתן פתוחה דרך חתך ברביע התחתון הימני לדלקת תוספתן מחוררת. לא היו לה חתכים דרך אתר הבקע. היא 5 רגל 5 אינץ 'עם BMI של 32 ק"ג / מ'2. הבקע כלוא חלקית וגורם כאב משמעותי לחולה. בבדיקה גופנית, לחולה יש שק בקע גדול המכיל מעי שניתן לצמצום חלקי אך לרוב כלוא.

CT בטן/אגן ללא ניגוד IV מתקבל לפני ניתוח עבור בקע חתך ובקע גחוני גדול יותר, במיוחד כאשר מתוכננת טכניקה רובוטית מורחבת לחלוטין אקסטרה פריטוניאלית (eTEP). תמונות ה- CT נסקרות לא רק כדי להעריך את המורפולוגיה של הבקע, אלא גם כדי לזהות בקעים סמויים שעשויים לדרוש ניתוח נרחב יותר, כדי למדוד את רוחב שריר פי הטבעת כדי להבטיח שהגישה ל- retrorectus eTEP אפשרית, וכדי לקבוע אם ייתכן שיהיה צורך בהפרדת רכיבי שחרור שרירי הבטן הרוחבית (TAR). הכרת משתנים אלה מסייעת עוד יותר למנתח להתאים את לוח הזמנים של חדר הניתוח בהתאם.

במקרה זה, CT בטן/אגן ללא ניגוד מראה פגם פשיאלי בקו האמצע שרוחבו 6 ס"מ ואורכו 5 ס"מ והוא מכיל את המעי הגס הרוחבי (איור 1 ואיור 2). כמו כן נראה בקע טבורי קטן המכיל שומן. הגודל המשולב של הפגמים הוא 6 ס"מ x 8 ס"מ. ממצאים מקריים נוספים כוללים מספר ציסטות שפירות בכבד והמנגיומות בכבד.


CT preop sagittal (1).jpg           CT preop xsection (1).jpg


איור 1. סריקת CT טרום ניתוחית - חתך קשת איור 2. סריקת CT טרום ניתוחית - חתך רוחבי                                


ישנן אפשרויות רבות לתיקון בקע גחוני גדול ובקע טבורי קטן של חולה זה. בהתבסס על מחקרים רבים, מומלץ להשתמש ברשת כדי להפחית את שיעור ההישנות של בקעים גדולים מ-2 ס"מ.1 לכן, במטופל זה עם מום בקע ברוחב 6 ס"מ, מומלץ להשתמש ברשת. רשת סינתטית קבועה תהיה הבחירה החסכונית והפרקטית ביותר במקרה נקי זה. ניתן למקם רשת זו במספר מיקומים בתוך דופן הבטן: intraperitoneal, preperitoneal, retrorectus, ו onlay.

בגישה הלפרוסקופית המסורתית, רשת מצופה ממוקמת בדרך כלל במצב intraperitoneal (שכבה תחתונה) (IPOM). היתרונות של גישת IPOM לפרוסקופית כוללים חתכים קטנים ויכולת להשיג חפיפת רשת טובה. 2, 3 החסרונות כוללים כאבים עקב תפרים טרנס-פשיליים ותיקוני קיבוע חודרים, קושי בסגירת הפגם הפשיאלי וצורך למקם את הרשת תוך צפקית כנגד המעי. 4 בגישה הלפרוסקופית, הרשת בדרך כלל אינה ממוקמת מחוץ לצפק בשל האתגר הטכני של פיתוח החלל החוץ-צפקי.

עם ניתוח פתוח, הרשת יכולה להיות ממוקמת במצב intraperitoneal, תנוחת retromuscular, או תנוחת onlay. הגישה הפתוחה מועילה מכמה סיבות: היכולת לסגור את רוב הפגמים הפשיאליים, היכולת להשתמש ברשת לא מצופה חסכונית, אין צורך בציוד יקר ואין צורך במומחיות ספציפית. הגישה הרטרומוסקולרית פופולרית בשל שילוב רשת מעולה כנגד שריר הרקטוס, היעדר הידבקויות בחלל הרטרורקטוס ושיעורי הישנות נמוכים. החיסרון העיקרי של ניתוח פתוח הוא החתך הפתוח הגדול הנושא שיעור גבוה יותר של זיהום באתר הניתוח (SSI) והתרחשות אתר הניתוח (SSO).

ההשקה של תיקון רובוטי של בקע גחוני eTEP מבטיחה לשלב את ההיבטים הטובים ביותר של ניתוח לפרוסקופי ופתוח ללא פשרות של אף אחת מהטכניקות. עם תיקון בקע רטרורקטוס eTEP רובוטי, היציאות הרובוטיות ממוקמות ישירות בחלל הרטרורקטוס. באמצעות טכניקת ההצלבה, חללי retrorectus משולבים עם גשר preperitoneal של הצפק. הפגמים נסגרים בצורה רובוטית, והרשת ממוקמת בתוך חלל הרטרורקטוס.

עם היכולות הטכניות של המכשירים הרובוטיים המדויקים והיכולת של המנתחים לבצע את ההליך בנוחות של תנוחת ישיבה, ניתן לסגור פגמים גדולים הרבה יותר בקלות מאשר לפרוסקופיה, לא שונה מניתוח פתוח, אלא עם חתכים קטנים בהרבה.  יתר על כן, eTEP מנצל את החלל הרטרומוסקולרי המוכר כדי להניח חתיכה גדולה של רשת לא מצופה לחפיפה מצוינת. במצבים אלה, רשת פוליפרופילן מקרופורית במשקל בינוני (~ 50 גרם / מ'2) מועדפת על ידינו. רשתות אלה יש נקבוביות גדולות יותר כדי להפחית את היווצרות צלחת צלקת, אבל יש מספיק כוח פרץ כדור לחיזוק פגם גדול. אם יש צורך במרחב נוסף או צורך לשחרר מתח, ניתן לבצע הפרדת רכיבים באמצעות TAR בצורה זעיר פולשנית.

לתיקון בקע רטרורקטוס eTEP רובוטי יש אינדיקציות רחבות. זוהי טכניקה לשחזור עבור רוב הבקעים חתכים. המטופל הטיפוסי עם בקע חתך בקו האמצע או מחוץ לקו האמצע הוא המועמד הרגיל ל- eTEP. התוויות נגד נפוצות לתיקון בקע חתך, שאינן ספציפיות ל- eTEP, כוללות מצב עישון פעיל, סוכרת בשליטה גרועה (כלומר HbA1C > 7.5), מצב תזונתי ירוד ו- BMI > 40 ק"ג למ"ר2. 5, 6 כמה התוויות נגד בשימוש על ידינו ספציפי תיקון eTEP retrorectus רובוטי כוללים רוחב רקטוס של פחות מ 5 ס"מ, גובה המטופל של פחות מ 5 רגל, והפרה קודמת של שטח retrorectus (למשל, תיקון Rives-Stoppa קודם).  מכיוון ש- eTEP כרוך בחיתוך נדן הרקטוס האחורי, שהוא הפרדת רכיב של דופן הבטן, נמנע מאיתנו eTEP בחולים שעלולים להיות להם ליקויים תפקודיים עם חלוקת נדן הרקטוס האחורי. לדוגמה, ספורטאים ופועלים עשויים להבחין באובדן כוח ותפקוד ליבת הבטן אם נדן הרקטוס האחורי מחולק.

לסיכום, היכולת לסגור פגמים גדולים עם חפיפת רשת מצוינת בחלל הרטרורקטוס, יכולת השחזור של הטכניקה, הגמישות להוסיף TAR חד צדדי או דו צדדי במהלך הניתוח, משך השהייה הנמוך וסיבוכי הפצע המינימליים הופכים את טכניקת תיקון הבקע eTEP retrorectus הרובוטית להליך המועדף עלינו לתיקון בקע חתך.

מיקום

המטופל ממוקם במצב שכיבה. הזרוע בצד מיקום היציאה תחובה. זה מאפשר למנתח ולעוזר לעמוד באותו צד במהלך מיקום היציאה הראשוני. את הזרוע השנייה ניתן להשאיר ללא תחובה. הכניסה דרך שריר הרקטוס השמאלי מועדפת עלינו, וזו הסיבה לכך שזרועו השמאלית של המטופל תחובה. בניגוד לטכניקות תיקון בקע רובוטיות אחרות, המיטה אינה צריכה להיות מוטה או מכופפת.

הכנה

כל הבטן מגולחת לפי הצורך, ואז מוכנה ועטופה בצורה סטרילית רגילה. ההכנה צריכה ללכת היטב על האגף על מנת לבצע בלוק מישור בטן רוחבי דו צדדי (TAP).

לפני שמתחילים

אולטרסאונד מבוצע על דופן הבטן לאחר הכנת הבטן. האולטרסאונד משמש לזיהוי ה-linea semilunaris האיפסילטרלי כדי להבטיח שהיציאות ממוקמות רק מדיאלית ל-linea semilunaris. לאחר זיהוי ה- linea semilunaris על ידי אולטרסאונד, משורטט קו עם סמן העור כדי לסמן ציון דרך זה חיצונית לזיהוי מאוחר יותר במהלך הכניסה האופטית. גם הלינאה אלבה הנגדית מזוהה ומסומנת. סימן זה שימושי במהלך הצלבה מאוחר יותר. לעתים קרובות במהלך ההצלבה, קשה לזהות את הלינאה אלבה באופן פנימי, מה שעלול לגרום לפגיעה בשוגג בלינאה אלבה הדיאסטטית. אם המנתח מזהה בטעות את הלינאה אלבה הדיאסטטית כנדן הרקטוס האחורי במהלך הצלבה וחותך את הלינאה אלבה הדיאסטטית, נוצר בקע יאטרוגני לא רצוי. על ידי סימון חיצוני מעל linea alba contralateral, עוזר המיטה יכול להחדיר מחט דרך סימון הקו על דופן הבטן עד שהמנתח יכול לראות את המחט מבפנים, ובכך לספק למנתח חזותית של מיקום linea alba.

לאחר זיהוי וסימון ה- linea semilunaris ה- ipsilateral linea וה- contralateral linea alba, מבוצע בלוק TAP דו-צדדי. מחט אקוגנית ותמיסת Exparel המורכבת מ -20 מ"ל של Exparel, 30 מ"ל של 0.25% מרקאין ו -30 מ"ל של מלוחים שימשו לביצוע בלוק TAP. 20 מ"ל של תמיסה זו מוזרק בכל מישור TAP בין האלכסוני הפנימי לבין שריר הבטן הרוחבי לרוחב ללינאה semilunaris.

לאחר סיום בלוקי האולטרסאונד וה- TAP, פעולת ה- eTEP מתחילה.

תכנון מיקום נמלים ופילוסופיה

עבור רוב תיקוני החתך הרובוטיים מסוג eTEP, אנו מעדיפים למקם את היציאות מדיאליות ל-linea semilunaris, מסודרות בצורה אנכית. זוהי אסטרטגיית מיקום יציאות אוניברסלית גמישה מאוד מכיוון שהיא מאפשרת גישה לדופן הבטן המלאה בקו האמצע מקסיפואיד לפאביס. אין זה נדיר למצוא בקעים חתכים נוספים או בקעים סמויים ראשוניים בקו האמצע שלא נראים בסריקת CT. אסטרטגיית מיקום נמלים המאפשרת הרחבה לא מתוכננת של מרחב הדיסקציה היא קריטית כדי לטפל כראוי בבקעים האוקולטיים. הגמישות של מיקום יציאות זה מאפשרת גם למנתח לתקן בקעים ארוכים מאוד בקו האמצע ללא צורך ביציאות נוספות או בעגינה מחדש של הרובוט. מיקום יציאות בטן עליונות או תחתונות פוגע ביכולתו של המנתח להגיע לאזורים מסוימים בקו האמצע, מה שמביא לצורך ביציאות נוספות ועגינה מחדש של הרובוט או סיכון לדיסקציה לא מספקת עם חפיפת רשת לא מספקת. יתר על כן, תיקון בקע חתך רובוטי eTEP הוא פעולה מאתגרת מבחינה טכנית עם עקומת למידה תלולה. שימוש באסטרטגיית מיקום יציאות עקבית אך גמישה מאפשר למנתח להתגבר על עקומת הלמידה מהר יותר.

מיקום יציאות

אנו מעדיפים להיכנס ברביע העליון השמאלי כ -2 אצבעות מתחת לשוליים הקוסטליים ו 1 ס"מ מדיאלי ל linea semilunaris (כפי שזוהה על ידי אולטרסאונד קודם לכן). חתך אופקי של 8 מ"מ נעשה דרך העור. חומר הרדמה מקומי אינו מוזרק בשלב זה, שכן חומר ההרדמה יכול להיכנס לאובטורטור היציאה ולטשטש את ההדמיה של הרקמה. טרוקאר Kii Fios רפואי יישומי עם לפרוסקופ 0 מעלות 5 מ"מ משמש להתרחבות דרך הרקמה. היתרון של יציאה ספציפית זו הוא היכולת להסתפק בזמן שההיקף והאובטורטור עדיין נמצאים בנמל. באמצעות תנועת פיתול קדימה ואחורה, היציאה נדחפת באיטיות דרך הרקמה התת עורית. לאחר מכן, הפאשיה הקדמית הלבנה תורחב ושריר הרקטוס, שהוא אדום, ייכנס. כאשר קצה האובטורטור מצוין בחלל הרטרורקטוס, ההתרחבות והדחיפה נעצרות באופן זמני. ספיקה גבוהה מתחילה ב 15 מ"מ כספית. המנתח צריך להיות סבלני בשלב זה ולראות את CO2 להרחיב לאט את החלל retrorectus. נדן הרקטוס האחורי יידחק באיטיות משריר הרקטוס על ידי אינפלציה של CO2 . לאחר שנוצר שטח מספיק על ידי אינפלציה CO2 , היציאה והאובטורטור נדחפים בזהירות לתוך חלל הרטרורקטוס בכיוון הקאודלי. לאחר מכן, נעשה שימוש בתנועת טאטוא מצד לצד כדי להרים את כל הרקמה הפיברואריאולרית מנדן הרקטוס האחורי. המטרה היא לשמור את האובטורטור במישור ישירות על נדן הרקטוס האחורי. מישור זה של דיסקציה ימנע פגיעה בכלי הדם האפיגסטריים ובצרורות הנוירו-וסקולריים העיקריים. יש לפתח מספיק שטח רטרורקטוס כדי לאפשר מיקום של יציאה שנייה 7 ס"מ קאודלי ליציאה הראשונה. יציאה שנייה זו צריכה להיות יציאה רובוטית 8 מ"מ. קריטי להכניס את היציאה הזו כמה שיותר לרוחב מכיוון שההיקף יוכנס דרך יציאה זו, והמנתח ירצה שההיקף יהיה רחוק ככל האפשר מה-linea alba. לאחר הכנסת היציאה השנייה, ניתן להשתמש במכשיר עם אנרגיה כדי לפתח את שאר חלל הרטרורקטוס. יציאה שלישית מוכנסת ברביע התחתון השמאלי, כ-7 ס"מ קאודלי ליציאת המצלמה. לבסוף, יציאת ה-5 מ"מ הראשונית משודרגת ליציאה רובוטית שלישית.

יש לנקוט משנה זהירות כדי למנוע חדירה של נדן הרקטוס האחורי והצפק במהלך הכניסה הראשונית או החדרת היציאה. אם בשלב כלשהו נדן הרקטוס האחורי והצפק מופרים, CO2 יברח לתוך חלל הבטן. כאשר הלחץ מתאזן, ייתכן שלא יהיה מספיק מרחב עבודה רטרורקטוס כדי להכניס את היציאות. כדי ליצור מחדש מרחב עבודה הולם, יהיה צורך להכניס יציאת 5 מ"מ לחלל הבטן הנגדי כדי לנפח את חלל הצפק.

כעת ניתן לעגן את הרובוט. יש להניע את הרובוט לכיוון המיטה בזווית של 45 מעלות כדי להקל על העגינה ולהשאיר מקום לעוזר לעבוד בין המטופל לרובוט. מיקוד אוטומטי עם הרובוט DaVinci Xi יכול להתבצע בשלב זה. עם זאת, מיקוד ידני מועדף מכיוון ש- eTEP אינו הגדרה מתוכנתת ברובוט. עגינה ידנית כרוכה בסיבוב ידני של הבום עד שהכוונת הירוקה ביציאת המצלמה מסודרת עם אנטומיה של המטרה (כלומר אמצע הבקע). לאחר מכן מורידים או מרימים את הבום כדי להבטיח שלזרועות יהיה מספיק משחק אנכי כדי לסגת או להאריך לפי הצורך במהלך הניתוח. הכלי השמאלי הוא בדרך כלל דו קוטבי fenestrated או אוחז דו קוטבי מאולץ. המכשיר הימני הוא מספריים מעוקלים מונופולריים. נעשה שימוש בהיקף של 30 מעלות.

דיסקציה

שלב 1 (Ipsilateral retrorectus dissection)

כאשר הניתוח הרובוטי מתחיל, המנתח צריך להמשיך לנתח את החלל ipsilateral retrorectus ולנקות את הרקמה fibroareolar הנותרת מן הנדן האחורי rectus. זה יאפשר זיהוי סופי של linea alba כדי למנוע פגיעה של מבנה חשוב זה במהלך ההצלבה. יתר על כן, CO2 הוא בדרך כלל עדיין מוכל בשלב זה, אשר מאפשר למנתח לנתח את החלל בקלות רבה יותר. בנוסף, הסיכון לפגיעה בכלי הדם האפיגסטריים הנחותים יופחת. כמות שטח הרטרורקטוס להתפתח מוכתבת על ידי גודל הרשת שיש למקם.

שלב 2 (הצלבה ודיסקציה של המרחב הפרה-פריטוניאלי)

לאחר פינוי חלל הרטרורקטוס האיפסילטרלי, ניתן להתחיל בהצלבה. הצלבה בבטן העליונה עדיפה, שם השומן הפרה-פריטוניאלי המזויף נמצא בדרך כלל בשפע. ההצלבה מתחילה בחיתוך נדן הרקטוס האחורי במרחק של כ-1 ס"מ מה-linea alba. אין לחתוך את נדן הרקטוס האחורי קרוב מדי ל- linea alba כדי למנוע היחלשות או פגיעה ב- linea alba, אשר תגרום לבקע יאטרוגני.

אין להשתמש בצוואר בעת התחלת ההצלבה במקרה שיש מעי בצד השני של נדן הרקטוס האחורי. ברגע ששומן preperitoneal גלוי, cautery ניתן להשתמש באופן ליברלי יותר, אבל בשיקול דעת. יש להמשיך את החתך במעטפת הרקטוס האחורית ובאופן קאודלי. את השומן הפרפריטוניאלי יש לנתח מקו האמצע. כאשר נתקלו בשק הבקע, יש להפחית את כל שק הבקע. בשלב זה, זה נפוץ בטעות לחתוך את שק שבר או פריטוניום ולהיכנס לחלל הבטן. זה לא צריך להיחשב כישלון. זה נותן למנתח המנתח הזדמנות לראות בתוך חלל הבטן ולקבוע את התוכן של שק הבקע. אם מציינים הידבקויות נרחבות, זו הזדמנות להיכנס באופן מלא לחלל הבטן ולהידבקויות ליז כדי להפוך את הסרת השק לבטוחה יותר. לעיתים, השק יצטמצם בקלות רבה, ויבטל את הצורך בהדבקה נרחבת. לאחר פיתוח החלל הפרה-פריטוניאלי וצמצום שק הבקע, נכנסים לחלל הרטרורקטוס הימני.

שלב 3 (כניסה לחלל רטרורקטוס קונטרלטרלי)

במידת האפשר, החלל retrorectus contralateral מוזן בקו arcuate. קל יותר לזהות את שריר הרקטוס מתחת לקו הארקואט שבו נדן הרקטוס האחורי מוחלש מאוד. אם הכניסה אינה קרובה לקו הארקואט והמיקום המדויק של ה- linea alba אינו ברור, העוזר שליד המיטה מתבקש להחדיר מחט דרך ה- linea alba המסומן באולטרסאונד כדי להקל על זיהוי ה- linea alba תוך בטני. תמרון זה יסייע למנתח להימנע מחיתוך מדיאלי בשוגג ללינאה אלבה וגרימת בקע יאטרוגני בקו האמצע.

בדיוק כמו בצד האיפסילטרלי, גם את נדן הרקטוס האחורי יש לחתוך כ-1 ס"מ לרוחב ללינאה אלבה. כמות נדן הרקטוס האחורי מחולק צריך לשקף את הצד ipsilateral.  לאחר חלוקת נדן הרקטוס האחורי, נדן הרקטוס האחורי מופרד משריר הרקטוס. הרקמה הפיברואריאולרית retrorectus שוב צריכה להיות מורמת מנדן הרקטוס האחורי כדי למנוע פגיעה בכלי הדם האפיגסטריים הנחותים ובצרורות הנוירו-וסקולריים.

שחזור

אם יש פגמים קטנים גדולים מ 5 מ"מ בצפק, הם צריכים להיות סגורים עם דמות של שמונה תפרים 3-0 Vicryl. אם הפגמים גדולים, תפר דוקרני נספג 3-0 משמש לתיקון בצורה פועלת. קירוב מחדש של נדן הרקטוס האחורי ללא הפרדת רכיבים אינו מומלץ מכיוון שיהיה מתח רב מדי. מתח זה עלול להוביל להפרעה בקו התפרים לאחר הניתוח ולבקע תוך קודקודי.

ישנם תמרונים מרובים, ללא ביצוע הפרדת רכיבים, שימושי לגיוס רקמה כדי לסגור פער גדול יותר בחלק האחורי. הראשון כרוך בביצוע ניוד פריטוניאלי נוסף או צפלד מעל הפלציפורם או קאודלית מעל שלפוחית השתן לתוך החלל הרטרופובי. ניתן גם לגייס את הצפק במפשעה הנגדית בדומה לדיסקציה המבוצעת בתיקון בקע מפשעתי TAPP. תמרונים אלה משמשים לעתים קרובות על ידי מחברים מאז רקמה טבעית משמש, הפרדת רכיבים אינה הכרחית, ומעט זמן נוסף נדרש. אם תמרונים פשוטים אלה אינם מספקים, ניתן לגייס את שק הבקע או הפסאודוסאק ממקומו המקורי כדי לתקן את הפגם.  זו תהיה העברת רקמות בחינם.  באותה רוח, אם המחברים צופים מרווח אחורי גדול במהלך הדיסקציה בשלב 2, המחברים מגייסים את שק הבקע ושומרים אותו קשור לצפק הנגדי או לנדן הרקטוס האחורי. מדבקות אחרות כוללות שימוש באומנטום חזק כמדבקה כדי למנוע מהרשת לבוא במגע עם המעי. רשת מצופה יכולה לשמש גם כטלאי שיבוץ. רשת מצופה זו, לעומת זאת, אינה מחליפה את הרשת הרטרומוסקולרית הרגילה המשמשת לתיקון בקע.

הפגם הקדמי מתוקן על ידי קירוב מחדש של linea alba עם תפר דוקרני ארוך נספג. עבור רוב הפגמים הגדולים מסנטימטרים בודדים, אנו משתמשים בטכניקת תפירה הדומה לקשירת מחוך בתפר אחד או יותר בקוטר 18 אינץ'. כפי שניתן לראות בסרטון, אנו מניחים תפרים ללא הידוק ככל שהם מתקדמים. לאחר שרוב התפרים נוצלו, אנו חוזרים לתחילת קו התפרים ומתחילים למשוך את התפר חזק כדי לסגור לאט לאט את הפגם. פיזור המתח לאורך ארוך של הפגם מקל על סגירת פגמים רחבים יותר מבלי לשבור את התפר או לקרוע רקמה. לאחר סגירת הפגם, התפר הדוקרני רץ לאחור לפחות שתי זריקות כדי לנעול את התפר.

רשת

כאשר הפגמים האחוריים והקדמיים סגורים, הרשת מוכנסת. רשת פוליפרופילן מקרו-נקבובית במשקל בינוני משמשת אותנו באופן שגרתי. מידות הרצפה נמדדות במדידה גולגולתית אחת בקו האמצע ובמדידה רוחבית אחת במפלס הרחב ביותר. לאחר מכן חותכים את הרשת לצורה אליפסה לממדים אלה. אם לא בוצע TAR, רוחב הרשת יהיה בדרך כלל פחות מ-20 ס"מ. במקרה זה, רשת ברוחב 17 ס"מ משמש. הרשת צריכה למלא את החלל מ-linea semilunaris ל-linea semilunaris. עבור רוב הבקעים, רוחב זה אמור לתת הרבה חפיפה רשת לרוחב. הרשת צריכה לחפוף את כיוון הגולגולת בלפחות 5 ס"מ עבור רוב הבקעים. במקרה זה, פגם הבקע המצרפי נמדד באורך 17 ס"מ, והרשת הייתה באורך 28 ס"מ, מה שנתן חפיפה של כ -5 ס"מ הן בכיוון הגולגולתי והן בכיוון הקאודלי.

הרשת בדרך כלל אינה נתפרת במקומה מכיוון שחלל הרטרורקטוס הוא חלל מוגבל והרשת לא אמורה לזוז הרבה. יתר על כן, רשת פוליפרופילן מקרו-נקבובית אמורה להשתלב די מהר בחלל הרטרורקטוס.

הניקוז משמש באופן שגרתי אם לא בוצע TAR דו-צדדי.

סיום המבצע

החלל retrorectus מנופח תחת הדמיה ישירה כדי להבטיח שהרשת אינה מיותרת יתר על המידה. לאחר מכן מסירים את המכשירים הרובוטיים, והרובוט משוחרר. היציאות מוסרות. מכיוון שהרשת מכסה את אתרי הנמל, אין צורך לסגור את הפאשיה.  העור הוא פשוט reapproximated עם קטוע subcuticular 4-0 Monocryl תפרים. דבק עור מוחל. קלסר בטן ממוקם סביב הבטן.

תיקון בקע גחוני וחתך זעיר פולשני התפתח במהירות בשנים האחרונות, בעיקר בשל הכנסת טכניקות רובוטיות חדשות. על ידי מינוף היתרונות של לפרוסקופיה וניתוח פתוח ללא החסרונות הקשורים לשיטות מסורתיות אלה, ניתוח רובוטי מספק את הפוטנציאל להפחית עוד יותר את שיעורי ההישנות והיבוכים, להפחית את משך השהייה ולהאיץ את ההתאוששות לאחר הניתוח. יתרונות נוספים כוללים את היכולת לסגור באופן עקבי את הפגם הפשיאלי, לנצל את החלל הרטרומוסקולרי בצורה זעיר פולשנית, לספק חפיפת רשת מצוינת, ולהוסיף הפרדת רכיבים בעת הצורך ללא צורך בחתך גדול יותר. עם כניסתו של תיקון רטרורקטוס eTEP רובוטי, הפוטנציאל למזעור הכניסה לחלל הבטן אפשרי כעת גם כן.

במקרה זה, מבוצע תיקון רובוטי eTEP retrorectus Rives-Stoppa לתיקון בקע גחוני ראשוני בקו האמצע העליון שהיה ניתן להפחתה חלקית אך נכלא ברובו, וגדול מ-6 ס"מ בנקבה בת 63 עם היסטוריה של יתר לחץ דם, אסטמה והפרעה דו קוטבית. מכיוון שרשת מומלצת להפחתת הישנות בקעים גדולים מ-2 ס"מ, רשת פוליפרופילן ברוחב 17 ס"מ, באורך 28 ס"מ, במשקל בינוני, משמשת לכיסוי הפגם הגדול ולחפיפה של כיווני הגולגולת והקאודליות של הבקע ב-5 ס"מ לפחות. ההליך הושלם ללא כל סיבוך.

חולה זה נשאר לילה אחד ושוחרר ביום שלאחר הניתוח 1. רוב החולים יכולים להשתחרר באותו יום או למחרת בהתאם לגודל הבקע. המטופלים מקבלים דיאטה בלתי מוגבלת ומעודדים אותם לבצע אמבולציה מיידית. עם בלוק TAP וניתוח זעיר פולשני, רוב החולים לוקחים אקמול, איבופרופן והידרוקודון לכאבים לאחר הניתוח. מעודדים אותם לענוד את הקלסר למשך חודש. המטופלים מורשים להתקלח ביום השני שלאחר הניתוח ומתבקשים להימנע מפעילות מאומצת במשך חודש אחד לפחות. המטופלים נראים בדרך כלל שבועיים לאחר הניתוח. אם מצבם של המטופלים טוב, הם נראים כחודשיים, שישה חודשים ושנה לאחר הניתוח. לאחר שנה, המעקב צפוי להיעשות מדי שנה ללא הגבלת זמן.

  • מכשיר אולטרסאונד נייד
  • טרוקאר Kii Fios רפואי יישומי עם לפרוסקופ 0 מעלות 5 מ"מ
  • הרובוט DaVinci Xi
  • רשת פוליפרופילן מיקרונקבובית במשקל בינוני
  • כירורגית אינטואיטיבית – יועצת, מדריכת קורס
  • BD – יועץ, פאנל מייעץ
  • מדטרוניק - יועץ

המטופלת המוזכרת בכתבת וידאו זו, ז'קלין בלויט, נתנה את הסכמתה מדעת להצטלם והיא מודעת לכך שמידע ותמונות יפורסמו ברשת. גב' בלויט ביקשה להיות מוזכרת בשמה במידת הצורך.

המחברים רוצים להודות לגב' ז'קלין בלויט על תרומתה לשיפור החינוך הרפואי.

Citations

  1. אסלני, נ., בראון, סי.ג'יי. האם רשת מציעה יתרון על פני רקמה בתיקון פתוח של בקע טבורי? סקירה שיטתית ומטא-אנליזה. בקע. 14, 455–462 (2010).  https://doi.org/10.1007/s10029-010-0705-9
  2. Ecker, B.L., Kuo, L.E.Y., Simmons, K.D. et al. תיקון בקע גחוני לפרוסקופי לעומת פתוח: תוצאות אורכיות וניתוח עלויות באמצעות נתוני תביעות ברחבי המדינה. סורג אנדוסק. 30, 906–915 (2016).  https://doi.org/10.1007/s00464-015-4310-y
  3. Colavita, P.D., Tsirline, V.B., Walters, A.L. et al. תיקון בקע לפרוסקופי לעומת פתוח: תוצאות וניצול סוציו-דמוגרפי של תוצאות ממדגם אשפוז ארצי. סורג אנדוסק. 27, 109–117 (2013).  https://doi.org/10.1007/s00464-012-2432-z
  4. וורן, J.A., קוב, W.S., יואינג, J.A. et al. תיקון בקע גחוני רטרומוסקולרי סטנדרטי לעומת רובוטי. סורג אנדוסק. 31, 324–332 (2017).  https://doi.org/10.1007/s00464-016-4975-x
  5. בוראד, נ.פ., סוחר, א.מ. השפעת העישון על תוצאות ניתוחיות בתיקון בקע גחוני: ציון נטייה תואם ניתוח של נתוני התוכנית הלאומית לשיפור איכות הניתוח. בקע. 21, 855–867 (2017).  https://doi.org/10.1007/s10029-017-1664-1
  6. ברגר RL, Li LT, היקס SC et al. פיתוח ותיקוף של ציון ריבוד סיכונים להתרחשות באתר הניתוח ולזיהום באתר הניתוח לאחר תיקון בקע גחוני. ג'יי אם קול סורג. 217:978–984 (2013).
    https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2013.08.003

Cite this article

ליו RC. תיקון eTEP retrorectus Rives-Stoppa רובוטי לבקע גחוני. ג'יי מד תובנה. 2021;2021(315). doi:10.24296/jomi/315.