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  • 1. Introduction
  • 2. Marquage guidé par ultrasons, blocs TAP bilatéraux et bloc droit droit
  • 3. Accès à l’espace rétrorectus gauche et emplacement des ports
  • 4. Amarrage du robot
  • 5. Dissection de l’espace postérieur ipsilatéral (gauche) et identification de Linea alba
  • 6. Entrez dans l’espace prépéritonéal par la gaine postérieure du droit et retirez la graisse prépéritonéale et le sac de hernie
  • 7. Dissection spatiale rétrorectique controlatérale (droite)
  • 8. Résumé de la dissection
  • 9. Fermeture du fascia
  • 10. Préparation du maillage
  • 11. Placement des mailles
  • 12. Clôture
  • 13. Remarques postopératoires
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Réparation robotique eTEP Retrorectus Rives-Stoppa pour hernie ventrale

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Rockson C. Liu, MD, FACS
Alta Bates Summit Medical Center

Main Text

La réparation mini-invasive des hernies ventrales et incisionnelles s’est rapidement améliorée au cours des dernières années, principalement grâce à l’introduction de nouvelles techniques robotiques. Avec l’introduction de la réparation robotique à vue étendue totalement extrapéritonéale (eTEP), qui combine les meilleurs aspects de la chirurgie laparoscopique et ouverte sans les inconvénients de l’un ou l’autre, il est maintenant possible de minimiser l’entrée dans la cavité abdominale. Avec la réparation robotique de la hernie du rectus eTEP, les ports robotiques sont placés directement dans l’espace retrorectus. En utilisant la technique du croisement, les espaces rétrorectus sont combinés avec un pont prépéritonéal du péritoine. Les défauts sont fermés robotiquement et le maillage est placé dans l’espace retrorectus. Ici, nous présentons la réparation robotique eTEP retrorectus Rives-Stoppa d’une hernie ventrale primaire médiane supérieure chez une femme de 63 ans.

Il s’agit d’une femme de 63 ans souffrant d’hypertension, d’asthme et de trouble bipolaire qui souffre d’une hernie ventrale primaire de la ligne médiane supérieure. Ses antécédents chirurgicaux sont significatifs pour l’amygdalectomie, la ligature des trompes et une appendicectomie ouverte par une incision du quadrant inférieur droit pour une appendicite perforée. Elle n’a subi aucune incision à travers le site de la hernie. Elle mesure 5 pieds 5 pouces avec un IMC de 32 kg / m2. La hernie est partiellement incarcérée et cause une douleur importante au patient. À l’examen physique, le patient a un grand sac herniaire contenant de l’intestin qui est partiellement réductible mais surtout incarcéré.

Un scanner abdomen/bassin sans contraste IV est obtenu avant la chirurgie pour une hernie incisionnelle et des hernies ventrales plus grandes, en particulier lorsque la technique robotique étendue totalement extrapéritonéale (eTEP) est prévue. Les images CT sont examinées non seulement pour évaluer la morphologie de la hernie, mais aussi pour détecter les hernies occultes qui peuvent nécessiter une intervention chirurgicale plus étendue, pour mesurer la largeur du muscle droit pour s’assurer que l’accès eTEP rétrorectus est possible, et pour déterminer si la séparation des composants de libération musculaire transversus abdominale (TAR) peut être nécessaire. La connaissance de ces variables aide davantage le chirurgien à ajuster l’horaire de la salle d’opération de manière appropriée.

Dans ce cas, la tomodensitométrie abdomen/bassin sans contraste présente un défaut fascial médian de 6 cm de large et 5 cm de long et contient le côlon transversal (Figure 1 & Figure 2). Une petite hernie ombilicale occulte contenant de la graisse est également observée. La taille combinée des défauts est de 6 cm x 8 cm. D’autres découvertes fortuites incluent plusieurs kystes hépatiques bénins et hémangiomes hépatiques.


CT preop sagittal (1).jpg           CT preop xsection (1).jpg


Graphique 1. TDM préopératoire - section sagittale Figure 2. TDM préopératoire - section transversale                                


Il existe plusieurs options pour réparer la grande hernie ventrale et la petite hernie ombilicale de ce patient. Sur la base de plusieurs études, un maillage est recommandé pour réduire le taux de récidive dans les hernies supérieures à 2 cm.1 Par conséquent, chez ce patient présentant un défaut de hernie de 6 cm de large, un maillage est recommandé. Un treillis synthétique permanent sera le choix le plus économique et le plus pratique dans cet étui propre. Ce maillage peut être placé dans plusieurs positions à l’intérieur de la paroi abdominale: intrapéritonéale, prépéritonéale, rétrorecte et onlay.

Dans l’approche laparoscopique traditionnelle, un treillis enduit est généralement placé en position intrapéritonéale (sous-couche) (IPOM). Les avantages d’une approche IPOM laparoscopique comprennent de petites incisions et la capacité d’obtenir un bon chevauchement des mailles. 2, 3 Les inconvénients comprennent la douleur due aux sutures transfasciales et aux fixations pénétrantes, la difficulté à fermer le défaut fascial et la nécessité de placer le filet intrapéritonéale contre l’intestin. 4 Dans l’approche laparoscopique, le maillage n’est généralement pas placé extrapéritonéale en raison du défi technique de développer l’espace extrapéritonéal.

Avec la chirurgie ouverte, le filet peut être placé en position intrapéritonéale, rétromusculaire ou onlay. L’approche ouverte est avantageuse pour plusieurs raisons : la capacité de fermer la plupart des défauts fasciaux, la possibilité d’utiliser un treillis non revêtu rentable, aucun équipement coûteux n’est nécessaire et aucune expertise spécifique n’est nécessaire. L’approche rétromusculaire est populaire en raison de l’excellente incorporation du maillage contre le muscle droit, de l’absence d’adhérences dans l’espace rétrorectus et des faibles taux de récidive. Le principal inconvénient de la chirurgie ouverte est la grande incision ouverte qui entraîne un taux d’infection du site chirurgical (SSI) et d’occurrence du site opératoire (SSO) plus élevé.

L’introduction de la réparation robotique de la hernie ventrale eTEP promet de combiner les meilleurs aspects de la chirurgie laparoscopique et ouverte sans les compromis de l’une ou l’autre technique. Avec la réparation robotique de la hernie du rectus eTEP, les ports robotiques sont placés directement dans l’espace retrorectus. En utilisant la technique du croisement, les espaces rétrorectus sont combinés avec un pont prépéritonéal du péritoine. Les défauts sont fermés robotiquement et le maillage est placé dans l’espace retrorectus.

Grâce aux capacités techniques des instruments robotiques précis et à la capacité des chirurgiens opératoires à effectuer la procédure dans le confort d’une position assise, les gros défauts peuvent être fermés beaucoup plus facilement que la laparoscopie, ce qui n’est pas différent de la chirurgie ouverte, mais avec des incisions beaucoup plus petites.  De plus, eTEP utilise l’espace rétromusculaire familier pour placer un grand morceau de maille non revêtue pour un excellent chevauchement. Dans ces situations, nous préférons un maillage en polypropylène macroporeux de poids moyen (~50 g/m2). Ces mailles ont des pores plus grands pour réduire la formation de plaques cicatricielles, mais ont une résistance suffisante à l’éclatement de la bille pour un renforcement des grands défauts. Si plus d’espace est nécessaire ou si la tension doit être relâchée, une séparation des composants peut être effectuée via TAR de manière peu invasive.

La réparation robotique de la hernie eTEP retrorectus a de larges indications. C’est une technique reproductible pour la plupart des hernies incisionnelles. Le patient typique avec des hernies incisionnelles médianes ou hors ligne médiane est le candidat habituel pour eTEP. Les contre-indications courantes à la réparation d’une hernie incisionnelle, non spécifiques à eTEP, comprennent le tabagisme actif, le diabète mal contrôlé (c.-à-d. HbA1C > 7,5), un mauvais état nutritionnel et un IMC > 40 kg / m2. 5, 6 Certaines contre-indications que nous utilisons spécifiquement pour la réparation robotique eTEP retrorectus comprennent une largeur de droit inférieure à 5 cm, une hauteur du patient inférieure à 5 pieds et une violation antérieure de l’espace retrorectus (par exemple, réparation antérieure de Rives-Stoppa).  Étant donné que l’eTEP consiste à couper la gaine du rectus postérieur, qui est une séparation des composants de la paroi abdominale, nous évitons l’eTEP chez les patients qui peuvent avoir des déficits fonctionnels avec la division de la gaine du droit postérieur. Par exemple, les athlètes et les ouvriers peuvent remarquer une perte de force et de fonction abdominale si la gaine du droit postérieur est divisée.

En résumé, la capacité de fermer de gros défauts avec un excellent chevauchement de mailles dans l’espace retrorectus, la reproductibilité de la technique, la flexibilité d’ajouter un TAR unilatéral ou bilatéral pendant l’opération, la faible durée du séjour et les complications minimales de la plaie font de la technique robotique eTEP retrorectus hernie notre procédure de choix pour la réparation de la hernie incisionnelle.

Positionnement

Le patient est placé en décubitus dorsal. Le bras sur le côté du placement du port est replié. Cela permet au chirurgien et à l’assistant de se tenir du même côté lors de la mise en place initiale du port. L’autre bras peut être laissé non replié. Nous préférons l’entrée par le muscle droit gauche, ce qui explique pourquoi le bras gauche du patient est replié. Contrairement à d’autres techniques robotiques de réparation de hernie, le lit n’a pas besoin d’être incliné ou fléchi.

Préparation

L’abdomen entier est rasé au besoin, puis préparé et drapé de la manière stérile habituelle. La préparation doit aller bien sur le flanc afin d’effectuer un bloc bilatéral transversus abdominis plane (TAP).

Avant de commencer

Une échographie est effectuée sur la paroi abdominale après la préparation de l’abdomen. L’échographie est utilisée pour identifier la linea semilunaris ipsilatérale afin de s’assurer que les orifices sont placés juste en milieu à la linea semilunaris. Une fois que la linea semilunaris est identifiée par échographie, une ligne est tracée avec le marqueur cutané pour marquer ce point de repère à l’extérieur pour une identification ultérieure lors de l’entrée optique. La linea alba controlatérale est également identifiée et marquée. Cette marque est utile lors du croisement ultérieur. Fréquemment pendant le croisement, la linea alba est difficile à identifier en interne, ce qui peut entraîner des blessures accidentelles à la linea alba diastatique. Si le chirurgien identifie mal la linea alba diastatique comme une gaine droite postérieure pendant le croisement et incise la linea alba diastatique, une hernie iatrogène indésirable est créée. En ayant le marquage externe sur la linea alba controlatérale, l’assistant de chevet peut insérer une aiguille à travers le marquage de ligne sur la paroi abdominale jusqu’à ce que le chirurgien puisse voir l’aiguille à l’intérieur, fournissant ainsi au chirurgien un visuel de l’emplacement de la linea alba.

Une fois que la linea semilunaris ipsilatérale et la linea alba controlatérale sont identifiées et marquées, un bloc TAP bilatéral est effectué. Une aiguille échogène et une solution Exparel composée de 20 ml d’Exparel, 30 ml de Marcaine à 0,25% et 30 ml de solution saline ont été utilisés pour effectuer le bloc TAP. 20 ml de cette solution sont injectés dans chaque plan TAP entre l’oblique interne et le muscle transversus abdominis latéral à la linea semilunaris.

Une fois les blocs d’échographie et de TAP terminés, l’opération eTEP commence.

Planification et philosophie de placement portuaire

Pour la plupart des réparations robotiques de hernie incisionnelle eTEP, nous préférons placer les orifices médiaux à la linea semilunaris, alignés verticalement. Il s’agit d’une stratégie de placement universel très flexible car elle permet d’accéder à la paroi abdominale médiane complète du xiphoïde au pubis. Il n’est pas rare de trouver d’autres hernies incisionnelles ou des hernies médianes primaires occultes non observées sur la tomodensitométrie. Une stratégie de placement au port qui permet une expansion imprévue de l’espace de dissection est essentielle pour traiter correctement les hernies occultes. La flexibilité de ce placement de port permet également au chirurgien de réparer de très longues hernies médianes sans avoir besoin de ports supplémentaires ou de réamarrer le robot. Le placement de l’orifice abdominal supérieur ou inférieur entrave la capacité du chirurgien à atteindre certaines zones de la ligne médiane, ce qui entraîne la nécessité d’orifices supplémentaires et le réamarrage du robot ou le risque de dissection inadéquate avec un chevauchement de mailles inadéquat. De plus, la réparation robotique de la hernie incisionnelle eTEP est une opération techniquement difficile avec une courbe d’apprentissage abrupte. L’utilisation d’une stratégie de placement des orifices cohérente mais flexible permet au chirurgien de surmonter la courbe d’apprentissage plus rapidement.

Placement du port

Nous préférons entrer dans le quadrant supérieur gauche à environ 2 doigts en dessous de la marge costale et 1 cm médial à la ligne semi-lunaire (comme identifié par échographie précédemment). Une incision horizontale de 8 mm est pratiquée à travers la peau. Un anesthésique local n’est pas injecté à ce moment-là, car l’anesthésique peut pénétrer dans l’obturateur de port et masquer la visualisation du tissu. Un trocart Kii Fios Applied Medical avec un laparoscope de 0 degré 5 mm est utilisé pour dilater à travers le tissu. L’avantage de ce port spécifique est la possibilité d’insuffler alors que la lunette et l’obturateur sont encore dans le port. À l’aide d’un mouvement de torsion de va-et-vient, l’orifice est lentement poussé à travers le tissu sous-cutané. Ensuite, le fascia antérieur blanc sera dilaté et le muscle droit, qui est rouge, sera entré. Lorsque l’extrémité de l’obturateur est notée dans l’espace retrorectus, la dilatation et la poussée sont temporairement arrêtées. L’insufflation à haut débit est initiée à 15 mmHg. Le chirurgien doit être patient à ce stade et regarder le CO2 dilater lentement l’espace du rétrorectus. La gaine postérieure du rectus sera lentement repoussée loin du muscle droit par l’insufflation de CO2 . Une fois qu’une quantité suffisante d’espace a été créée par l’insufflation de CO2 , l’orifice et l’obturateur sont soigneusement poussés dans l’espace rétrorectus dans la direction caudale. Ensuite, un mouvement de balayage latéral pour soulever tout le tissu fibro-aréolaire de la gaine du droit postérieur est utilisé. L’objectif est de maintenir l’obturateur dans le plan directement sur la gaine postérieure du rectus. Ce plan de dissection permettra d’éviter les lésions des vaisseaux épigastriques et des principaux faisceaux neurovasculaires. Un espace rétrorectus suffisant devrait être développé pour permettre le placement d’un deuxième port caudale de 7 cm au premier port. Ce deuxième port doit être un port robotisé de 8 mm. Il est essentiel d’insérer cet orifice aussi latéral que possible car la lunette sera insérée par ce port, et le chirurgien voudra que la lunette soit aussi éloignée que possible de la linea alba. Une fois le deuxième port inséré, un instrument avec de l’énergie peut être utilisé pour développer le reste de l’espace retrorectus. Un troisième port est inséré dans le quadrant inférieur gauche, à environ 7 cm caudale du port de la caméra. Enfin, le port initial de 5 mm est mis à niveau pour devenir un troisième port robotisé.

Des précautions extrêmes doivent être prises pour éviter de pénétrer dans la gaine du droit postérieur et le péritoine lors de l’entrée initiale ou de l’insertion du port. Si, à un moment donné, la gaine du droit postérieur et le péritoine sont violés, le CO2 s’échappera dans la cavité abdominale. Lorsque la pression s’égalise, il se peut qu’il n’y ait pas assez d’espace de travail rétrorectus pour insérer les orifices. Pour rétablir un espace de travail adéquat, un orifice de 5 mm devra être inséré dans la cavité abdominale controlatérale pour desuffler la cavité péritonéale.

Le robot peut maintenant être ancré. Le robot doit être dirigé vers le lit à un angle de 45 degrés pour faciliter l’amarrage et laisser de la place à l’assistant pour travailler entre le patient et le robot. Le ciblage automatique avec le robot DaVinci Xi peut être effectué à ce stade. Cependant, le ciblage manuel est préférable car eTEP n’est pas un paramètre programmé dans le robot. L’amarrage manuel consiste à faire pivoter manuellement la flèche jusqu’à ce que le réticule vert sur le port de la caméra soit aligné avec l’anatomie de la cible (c’est-à-dire au milieu de la hernie). La flèche est ensuite abaissée ou relevée pour s’assurer que les bras auront suffisamment de jeu vertical pour se rétracter ou s’étendre au besoin pendant l’opération. L’instrument de la main gauche est généralement un bipolaire fenêtré ou une poignée bipolaire forcée. L’instrument de droite est un ciseau incurvé monopolaire. Une portée de 30 degrés est utilisée.

Dissection

Stade 1 (curage rétrorectique ipsilatéral)

Lorsque la chirurgie robotique commence, le chirurgien doit continuer à disséquer l’espace du rétrodroit ipsilatéral et nettoyer le tissu fibroaréolaire restant de la gaine du rectus postérieur. Cela permettra d’identifier définitivement la linea alba pour éviter les blessures de cette structure importante lors du croisement. De plus, le CO2 est généralement encore contenu à ce stade, ce qui permet au chirurgien de disséquer l’espace avec plus de facilité. De plus, le risque de blessure aux vaisseaux épigastriques inférieurs sera réduit. La quantité d’espace rétrorectus à développer est dictée par la taille du maillage qui doit être placé.

Étape 2 (croisement et dissection de l’espace prépéritonéal)

Une fois que l’espace du rétrodroit ipsilatéral a été dégagé, le croisement peut commencer. Le croisement dans la partie supérieure de l’abdomen est préféré, où la graisse prépéritonéale falciforme est généralement abondante. Le croisement commence par couper la gaine postérieure du rectus à environ 1 cm de la linea alba. La gaine du droit postérieur ne doit pas être coupée trop près de la linea alba pour éviter un affaiblissement ou une blessure à la linea alba, ce qui entraînerait une hernie iatrogène.

La cautérisation ne doit pas être utilisée lors de l’initiation du croisement dans le cas où il y a de l’intestin de l’autre côté de la gaine postérieure du rectus. Une fois que la graisse prépéritonéale est visible, la cautérisation peut être utilisée plus généreusement, mais judicieusement. L’incision postérieure de la gaine du droit droit doit être poursuivie céphalade et caudale. La graisse prépéritonéale doit être disséquée de la ligne médiane. Lorsque le sac herniaire a été rencontré, l’ensemble du sac herniaire doit être réduit. À ce stade, il est courant d’inciser accidentellement le sac herniaire ou le péritoine et d’entrer dans la cavité abdominale. Cela ne doit pas être considéré comme un échec. Il donne au chirurgien opératoire l’occasion de voir à l’intérieur de la cavité abdominale et de déterminer le contenu du sac herniaire. Si des adhérences étendues sont notées, c’est l’occasion d’entrer complètement dans la cavité abdominale et de lyser les adhérences pour rendre le retrait du sac plus sûr. Parfois, le sac se réduira très facilement, éliminant ainsi la nécessité d’une adhésiolyse étendue. Une fois que l’espace prépéritonéal a été développé et que le sac herniaire a été réduit, l’espace rétrorectus droit est entré.

Étape 3 (Entrée dans l’espace retrorectus controlatéral)

Si possible, l’espace rétrorectus controlatéral est entré à la ligne arquée. Il est plus facile d’identifier le muscle droit sous la ligne arquée où la gaine postérieure du rectus est très atténuée. Si l’entrée n’est pas près de la ligne arquée et que l’emplacement exact de la linea alba n’est pas évident, l’assistant de chevet est invité à insérer une aiguille à travers la linea alba marquée par échographie pour faciliter l’identification de la linea alba intra-abdominale. Cette manœuvre aidera le chirurgien à éviter de couper par inadvertance la médiale à la linea alba et de provoquer une hernie médiane iatrogène.

Tout comme du côté ipsilatéral, la gaine du droit postérieur doit être incisée à environ 1 cm latéralement à la linea alba. La quantité de gaine postérieure droite divisée devrait refléter le côté ipsilatéral.  Une fois que la gaine du droit postérieur a été divisée, la gaine du droit postérieur est séparée du muscle droit. Le tissu fibroaréolaire rétrorectus doit à nouveau être retiré de la gaine postérieure du rectus pour éviter les blessures aux vaisseaux épigastriques inférieurs et aux faisceaux neurovasculaires.

Reconstruction

S’il y a de petits défauts de plus de 5 mm dans le péritoine, ils doivent être fermés avec des sutures en Vicryl 3-0 en forme de huit. Si les défauts sont importants, une suture barbelée résorbable 3-0 est utilisée pour la réparation en cours d’exécution. Il n’est pas recommandé de se rapprocher de la gaine postérieure du droit postérieur sans séparation des composants car il y aura trop de tension. Cette tension peut entraîner une rupture postopératoire de la ligne de suture et une hernie intrapariétale.

Il existe de multiples manœuvres, à moins d’effectuer une séparation des composants, utiles pour recruter du tissu afin de combler un espace plus important dans la partie postérieure. La première consiste à effectuer une mobilisation péritonéale supplémentaire soit céphalade sur le falciforme, soit caudale sur la vessie dans l’espace rétropubien. On peut également mobiliser le péritoine dans l’aine controlatérale de manière similaire à la dissection réalisée lors d’une réparation de hernie inguinale TAPP. Ces manœuvres sont fréquemment utilisées par les auteurs car le tissu natif est utilisé, la séparation des composants n’est pas nécessaire et peu de temps supplémentaire est nécessaire. Si ces manœuvres simples ne sont pas adéquates, le sac herniaire ou pseudosac peut être recruté à partir de sa position native pour réparer le défaut.  Il s’agirait d’un transfert de tissus gratuit.  Dans le même ordre d’idées, si les auteurs prévoient un grand écart postérieur lors de la dissection de stade 2, les auteurs recrutent le sac herniaire et le maintiennent attaché au péritoine controlatéral ou à la gaine du droit postérieur. D’autres patchs comprennent l’utilisation d’un épiploon robuste comme patch pour empêcher le filet d’entrer en contact avec l’intestin. Un maillage enduit peut également être utilisé comme patch d’incrustation. Ce treillis enduit, cependant, ne remplace pas le treillis rétromusculaire habituel utilisé pour la réparation de la hernie.

Le défaut antérieur est réparé en se rapprochant de la linea alba avec une suture barbelée résorbable 0 long. Pour la plupart des défauts de plus de quelques centimètres, nous utilisons une technique de suture similaire à l’attache d’un corset avec une ou plusieurs sutures de 18 pouces. Comme le montre la vidéo, nous plaçons des sutures sans serrer au fur et à mesure qu’elles avancent. Une fois que la plupart des sutures ont été épuisées, nous retournons au début de la ligne de suture et commençons à tirer la suture pour fermer lentement le défaut. La répartition de la tension sur une longue longueur du défaut facilite la fermeture des défauts plus larges sans casser la suture ou déchirer le tissu. Une fois le défaut fermé, la suture barbelée est exécutée au moins deux lancers pour verrouiller la suture.

Maille

Lorsque les défauts postérieurs et antérieurs sont fermés, le maillage est inséré. Nous utilisons couramment des mailles de polypropylène macroporeuses de poids moyen. Les dimensions du sol sont mesurées avec une seule mesure craniocaudale dans la ligne médiane et une seule mesure transversale au niveau le plus large. Le maillage est ensuite taillé dans une forme ovale à ces dimensions. Si un TRE n’a pas été effectué, la largeur du maillage sera généralement inférieure à 20 cm. Dans ce cas, un maillage de 17 cm de large est utilisé. Le maillage doit remplir l’espace allant de linea semilunaris à linea semilunaris. Pour la plupart des hernies, cette largeur devrait donner beaucoup de chevauchement de mailles latérales. La maille doit chevaucher la direction craniocaudale d’au moins 5 cm pour la plupart des hernies. Dans ce cas, le défaut global de la hernie mesurait 17 cm de long et la maille mesurait 28 cm de long, ce qui donnait un chevauchement d’environ 5 cm dans les directions crânienne et caudale.

Le maillage n’est généralement pas suturé en place car l’espace retrorectus est un espace confiné et le maillage ne doit pas beaucoup bouger. De plus, le maillage macroporeux en polypropylène devrait s’intégrer assez rapidement dans l’espace retrorectus.

Les drains sont couramment utilisés si un TRE bilatéral n’a pas été effectué.

Conclusion de l’opération

L’espace retrorectus est décloisonné sous visualisation directe pour s’assurer que le maillage n’est pas trop redondant. Les instruments robotiques sont ensuite retirés et le robot est désamarré. Les ports sont supprimés. Étant donné que le maillage recouvre les sites portuaires, le fascia n’a pas besoin d’être fermé.  La peau est simplement réapprochée avec des sutures sous-cutanées 4-0 Monocryl interrompues. De la colle pour la peau est appliquée. Un liant abdominal est placé autour de l’abdomen.

La réparation mini-invasive des hernies ventrales et incisionnelles a rapidement évolué au cours des dernières années, principalement en raison de l’introduction de nouvelles techniques robotiques. En tirant parti des avantages de la laparoscopie et de la chirurgie ouverte sans les inconvénients associés à ces méthodes traditionnelles, la chirurgie robotique offre le potentiel de réduire davantage les taux de récidive et de complications, de réduire la durée du séjour et d’accélérer la récupération après la chirurgie. Les avantages supplémentaires comprennent la capacité de fermer systématiquement le défaut fascial, d’utiliser l’espace rétromusculaire de manière peu invasive, de fournir un excellent chevauchement de mailles et d’ajouter une séparation des composants au besoin sans avoir besoin d’une incision plus grande. Avec l’introduction de la réparation robotique eTEP retrorectus, le potentiel de minimiser l’entrée dans la cavité abdominale est maintenant également possible.

Dans ce cas, une réparation robotique eTEP retrorectus Rives-Stoppa est effectuée pour la réparation d’une hernie ventrale primaire médiane supérieure partiellement réductible mais principalement incarcérée, et supérieure à 6 cm chez une femme de 63 ans ayant des antécédents d’hypertension, d’asthme et de trouble bipolaire. Étant donné qu’un maillage est recommandé pour réduire la récurrence dans les hernies de plus de 2 cm, un treillis en polypropylène macroporeux de 17 cm de large, 28 cm de long, de poids moyen est utilisé pour couvrir le gros défaut et chevaucher les directions crânienne et caudale de la hernie d’au moins 5 cm. La procédure est terminée sans aucune complication.

Ce patient est resté une nuit et a reçu son congé le jour 1 postopératoire. La plupart des patients peuvent recevoir leur congé le jour même ou le lendemain en fonction de la taille de la hernie. Les patients reçoivent un régime alimentaire sans restriction et sont encouragés à se déplacer immédiatement. Avec le bloc TAP et la chirurgie mini-invasive, la plupart des patients prennent du Tylenol, de l’ibuprofène et de l’hydrocodone pour la douleur postopératoire. Ils sont encouragés à porter le classeur pendant un mois. Les patients sont autorisés à prendre une douche le jour 2 postopératoire et sont priés d’éviter les activités intenses pendant au moins un mois. Les patients sont généralement vus deux semaines après la chirurgie. Si les patients vont bien, ils sont vus environ deux mois, six mois et un an après la chirurgie. Après un an, on s’attend à ce que le suivi soit effectué chaque année indéfiniment.

  • Appareil à ultrasons portable
  • Trocart Kii Fios médical appliqué avec laparoscope 0 degré 5 mm
  • Robot DaVinci Xi
  • Maille en polypropylène microporeuse de poids moyen
  • Intuitive Surgical – Consultant, Instructeur de cours
  • BD – Consultant, Comité consultatif
  • Medtronic - Consultant

La patiente mentionnée dans cet article vidéo, Jacqueline Blueitt, a donné son consentement éclairé pour être filmée et sait que des informations et des images seront publiées en ligne. Mme Blueitt a demandé à être mentionnée nommément, le cas échéant.

Les auteurs tiennent à remercier Mme Jacqueline Blueitt pour sa contribution à l’amélioration de l’éducation médicale.

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Cite this article

Liu RC. Réparation robotique eTEP retrorectus Rives-Stoppa pour la hernie ventrale. J Med Insight. 2021;2021(315). doi:10.24296/jomi/315.