Reparación robótica eTEP Retrorectus Rives-Stoppa para hernia ventral

La reparación mínimamente invasiva de hernias ventrales e incisionales ha mejorado rápidamente en los últimos años, principalmente debido a la introducción de nuevas técnicas robóticas. Con la introducción de la vista extendida robótica de reparación totalmente extraperitoneal (eTEP), que combina los mejores aspectos de la cirugía laparoscópica y abierta sin las desventajas de ninguna de las dos, ahora es posible minimizar la entrada en la cavidad abdominal. Con la reparación robótica de hernia retrorectus eTEP, los puertos robóticos se colocan directamente en el espacio retrorectus. Utilizando la técnica de cruce, los espacios retrorectus se combinan con un puente preperitoneal del peritoneo. Los defectos se cierran robóticamente y la malla se coloca dentro del espacio retrorectus. Aquí, presentamos la reparación robótica eTEP retrorectus Rives-Stoppa de una hernia ventral primaria de línea media superior en una mujer de 63 años.

Esta es una mujer de 63 años con hipertensión, asma y trastorno bipolar que tiene una hernia ventral primaria de la línea media superior. Su historial quirúrgico pasado es significativo para la amigdalectomía, la ligadura de trompas y una apendicectomía abierta a través de una incisión en el cuadrante inferior derecho para la apendicitis perforada. Ella no ha tenido ninguna incisión a través del sitio de la hernia. Ella mide 5 pies y 5 pulgadas con un IMC de 32 kg / m². La hernia está parcialmente encarcelada y causa un dolor significativo al paciente. En el examen físico, el paciente tiene un gran saco de hernia que contiene intestino que es parcialmente reducible pero en su mayoría encarcelado.

Se obtiene una TC de abdomen/pelvis sin contraste intravenoso antes de la cirugía para la hernia incisional y las hernias ventrales más grandes, especialmente cuando se planifica la técnica robótica extendida totalmente extraperitoneal (eTEP). Las imágenes de TC se revisan no solo para evaluar la morfología de la hernia, sino también para detectar hernias ocultas que pueden requerir una cirugía más extensa, para medir el ancho del músculo recto para garantizar que el acceso retrorectus eTEP sea posible y para determinar si la separación del componente de liberación muscular transversus abdominis (TAR) puede ser necesaria. Conocer estas variables ayuda aún más al cirujano a ajustar el horario de la sala de operaciones de manera adecuada.

En este caso, la TC de abdomen/pelvis sin contraste muestra un defecto fascial de la línea media que mide 6 cm de ancho y 5 cm de largo y contiene el colon transverso (Figura 1 y Figura 2). También se observa una pequeña hernia umbilical oculta que contiene grasa. El tamaño combinado de los defectos es de 6 cm x 8 cm. Otros hallazgos incidentales incluyen varios quistes hepáticos benignos y hemangiomas hepáticos.

Figura 1. Tomografía computarizada preoperatoria - sección sagital                               Figura 2. Tomografía computarizada preoperatoria - sección transversal

Existen múltiples opciones para reparar la hernia ventral grande y la hernia umbilical pequeña de este paciente. Con base en múltiples estudios, se recomienda una malla para reducir la tasa de recurrencia en hernias mayores de 2 ^cm.1 Por lo tanto, en este paciente con un defecto de hernia de 6 cm de ancho, se recomienda una malla. Una malla sintética permanente será la opción más económica y práctica en este caso limpio. Esta malla se puede colocar en múltiples posiciones dentro de la pared abdominal: intraperitoneal, preperitoneal, retrorectus y onlay.

En el enfoque laparoscópico tradicional, generalmente se coloca una malla recubierta en la posición intraperitoneal (capa inferior) (IPOM). Los beneficios de un enfoque laparoscópico de IPOM incluyen pequeñas incisiones y la capacidad de lograr una buena superposición de malla. ^{2, 3} Las desventajas incluyen dolor debido a suturas transfasciales y tachuelas de fijación penetrante, dificultad para cerrar el defecto fascial y la necesidad de colocar la malla intraperitonealmente contra el intestino. ⁴ En el abordaje laparoscópico, la malla generalmente no se coloca extraperitonealmente debido al desafío técnico de desarrollar el espacio extraperitoneal.

Con la cirugía abierta, la malla se puede colocar en la posición intraperitoneal, en posición retromuscular o en posición onlay. El enfoque abierto es ventajoso por varias razones: la capacidad de cerrar la mayoría de los defectos fasciales, la capacidad de usar malla sin recubrimiento rentable, no se necesita ningún equipo costoso y no se necesita experiencia específica. El enfoque retromuscular es popular debido a la excelente incorporación de malla contra el músculo recto, la falta de adherencias en el espacio retrorectus y las bajas tasas de recurrencia. La principal desventaja de la cirugía abierta es la gran incisión abierta que conlleva una mayor infección del sitio quirúrgico (SSI) y una tasa de ocurrencia del sitio quirúrgico (SSO).

La introducción de la reparación robótica de hernia ventral eTEP promete combinar los mejores aspectos de la cirugía laparoscópica y abierta sin los compromisos de ninguna de las dos técnicas. Con la reparación robótica de hernia retrorectus eTEP, los puertos robóticos se colocan directamente en el espacio retrorectus. Utilizando la técnica de cruce, los espacios retrorectus se combinan con un puente preperitoneal del peritoneo. Los defectos se cierran robóticamente y la malla se coloca dentro del espacio retrorectus.

Con las capacidades técnicas de los instrumentos robóticos precisos y la capacidad de los cirujanos quirúrgicos para realizar el procedimiento en la comodidad de una posición sentada, los defectos grandes se pueden cerrar mucho más fácilmente que la laparoscopia, no muy diferente a la cirugía abierta, pero con incisiones mucho más pequeñas.  Además, eTEP utiliza el espacio retromuscular familiar para colocar una gran pieza de malla no recubierta para una excelente superposición. En estas situaciones, preferimos una malla de polipropileno macroporosa de peso medio (~ 50 g / m²). Estas mallas tienen poros más grandes para reducir la formación de placas de cicatriz, pero tienen suficiente resistencia a la rotura de bolas para el refuerzo de defectos grandes. Si se necesita más espacio o se necesita liberar tensión, se puede realizar una separación de componentes a través de TAR de una manera mínimamente invasiva.

La reparación robótica de la hernia retrorectus eTEP tiene amplias indicaciones. Es una técnica reproducible para la mayoría de las hernias incisionales. El paciente típico con hernias incisionales de línea media o fuera de línea media es el candidato habitual para eTEP. Las contraindicaciones comunes para la reparación de la hernia incisional, no específicas de eTEP, incluyen el tabaquismo activo, la diabetes mal controlada (es decir, HbA1C > 7.5), el estado nutricional deficiente y el IMC > 40 kg / m². ^{5, 6} Algunas contraindicaciones utilizadas por nosotros específicas para la reparación robótica de retrorectus eTEP incluyen un ancho de recto de menos de 5 cm, una altura del paciente de menos de 5 pies y una violación previa del espacio retrorectus (por ejemplo, reparación previa de Rives-Stoppa).  Dado que eTEP implica cortar la vaina del recto posterior, que es una separación componente de la pared abdominal, eTEP es evitado por nosotros en pacientes que pueden tener déficits funcionales con la división de la vaina del recto posterior. Por ejemplo, los atletas y los trabajadores pueden notar una pérdida de la fuerza y la función del núcleo abdominal si se divide la vaina del recto posterior.

En resumen, la capacidad de cerrar grandes defectos con una excelente superposición de malla en el espacio retrorectus, la reproducibilidad de la técnica, la flexibilidad para agregar un TAR unilateral o bilateral durante la operación, la baja duración de la estadía y las complicaciones mínimas de la herida hacen que la técnica robótica de reparación de hernia retrorectus eTEP sea nuestro procedimiento de elección para la reparación de hernia incisional.

Posicionamiento

El paciente se coloca en posición supina. El brazo en el lado de la colocación del puerto está metido. Esto permite que el cirujano y el asistente se paren en el mismo lado durante la colocación inicial del puerto. El otro brazo se puede dejar desencajado. La entrada a través del músculo recto izquierdo es preferida por nosotros, que es la razón por la que el brazo izquierdo del paciente está metido. A diferencia de otras técnicas robóticas de reparación de hernias, la cama no necesita ser inclinada o flexionada.

Preparación

Todo el abdomen se afeita según sea necesario, luego se prepara y se cubre de la manera estéril habitual. La preparación debe ir bien en el flanco para realizar un bloqueo bilateral del plano transverso abdominal (TAP).

Antes de comenzar

Se realiza una ecografía en la pared abdominal después de preparar el abdomen. El ultrasonido se utiliza para identificar la línea semilunaris ipsilateral para garantizar que los puertos se coloquen solo medial a la línea semilunaris. Una vez que la línea semilunaris se identifica por ultrasonido, se dibuja una línea con el marcador de la piel para marcar este punto de referencia externamente para su posterior identificación durante la entrada óptica. La línea alba contralateral también está identificada y marcada. Esta marca es útil durante el cruce posterior. Con frecuencia, durante el cruce, la línea alba es difícil de identificar internamente, lo que puede resultar en una lesión accidental de la línea alba diastática. Si el cirujano identifica erróneamente la línea alba diastática como vaina del recto posterior durante el cruce e incide la línea alba diastática, se crea una hernia iatrogénica no deseada. Al tener la marca externa sobre la línea alba contralateral, el asistente de cabecera puede insertar una aguja a través de la marca de línea en la pared abdominal hasta que el cirujano pueda ver la aguja internamente, proporcionando así al cirujano una visión de la ubicación de la línea alba.

Una vez identificadas y marcadas la línea semilunaris ipsilateral y la línea alba contralateral, se realiza un bloqueo TAP bilateral. Se utilizó una aguja ecogénica y una solución de Exparel que consiste en 20 ml de Exparel, 30 ml de Marcaine al 0,25% y 30 ml de solución salina para realizar el bloqueo TAP. Se inyectan 20 ml de esta solución en cada plano TAP entre el oblicuo interno y el músculo transverso abdominal lateral a la línea semianal.

Una vez que se realizan los bloqueos de ultrasonido y TAP, comienza la operación eTEP.

Planificación y filosofía de la colocación portuaria

Para la mayoría de las reparaciones robóticas de hernia incisional eTEP, preferimos colocar los puertos mediales a la línea semilunaris, alineados de manera vertical. Esta es una estrategia de colocación de puerto universal muy flexible, ya que permite el acceso a toda la pared abdominal de la línea media desde la xifoides hasta el pubis. No es raro encontrar hernias incisionales adicionales o hernias de línea media primaria ocultas que no se ven en la tomografía computarizada. Una estrategia de colocación de puertos que permita la expansión no planificada del espacio de disección es fundamental para abordar las hernias ocultas correctamente. La flexibilidad de esta colocación de puertos también permite al cirujano reparar hernias de línea media muy largas sin la necesidad de puertos adicionales o redocking del robot. La colocación del puerto abdominal superior o inferior dificulta la capacidad del cirujano para llegar a ciertas áreas de la línea media, lo que resulta en la necesidad de puertos adicionales y redocking del robot o corre el riesgo de una disección inadecuada con una superposición de malla inadecuada. Además, la reparación robótica de hernia incisional eTEP es una operación técnicamente desafiante con una curva de aprendizaje empinada. El uso de una estrategia de colocación de puertos consistente pero flexible permite al cirujano superar la curva de aprendizaje más rápidamente.

Ubicación del puerto

Preferimos entrar en el cuadrante superior izquierdo unos 2 dedos de ancho por debajo del margen costal y 1 cm medial a la línea semianada (como se identificó por ultrasonido anteriormente). Se realiza una incisión horizontal de 8 mm a través de la piel. No se inyecta un anestésico local en este momento, ya que el anestésico puede ingresar al obturador del puerto y oscurecer la visualización del tejido. Se utiliza un trócar Kii Fios médico aplicado con un laparoscopio de 0 grados y 5 mm para dilatar a través del tejido. La ventaja de este puerto específico es la capacidad de insuflarse mientras el visor y el obturador todavía están en el puerto. Usando un movimiento de torsión hacia adelante y hacia atrás, el puerto se empuja lentamente a través del tejido subcutáneo. A continuación, se dilatará la fascia anterior blanca y se ingresará el músculo recto, que es rojo. Cuando se observa que la punta del obturador está en el espacio retrorectus, la dilatación y el empuje se detienen temporalmente. La insuflación de alto flujo se inicia a 15 mmHg. El cirujano debe ser paciente en este punto y observar cómo el CO₂ expande lentamente el espacio retrorectus. La vaina del recto posterior será empujada lentamente lejos del músculo recto por la insuflación de CO₂ . Una vez que se ha creado una cantidad adecuada de espacio por la insuflación de CO₂ , el puerto y el obturador se empujan cuidadosamente hacia el espacio retrorretro en la dirección caudal. A continuación, se utiliza un movimiento de barrido de lado a lado para levantar todo el tejido fibroareolar de la vaina del recto posterior. El objetivo es mantener el obturador en el plano directamente en la vaina del recto posterior. Este plano de disección evitará la lesión de los vasos epigástricos y los principales haces neurovasculares. Se debe desarrollar suficiente espacio retrorretro para permitir la colocación de un segundo puerto caudal de 7 cm al primer puerto. Este segundo puerto debe ser un puerto robótico de 8 mm. Es fundamental insertar este puerto lo más lateral posible, ya que el endoscopio se insertará a través de este puerto, y el cirujano querrá que el endoscopio esté lo más lejos posible de la línea alba. Una vez que se inserta el segundo puerto, se puede utilizar un instrumento con energía para desarrollar el resto del espacio retrorretro. Se inserta un tercer puerto en el cuadrante inferior izquierdo, de unos 7 cm de caudal al puerto de la cámara. Finalmente, el puerto inicial de 5 mm se amplía a un tercer puerto robótico.

Se debe tener extremo cuidado para evitar penetrar en la vaina del recto posterior y el peritoneo durante la entrada inicial o la inserción del puerto. Si en algún momento se viola la vaina del recto posterior y el peritoneo, el CO₂ escapará a la cavidad abdominal. Cuando la presión se iguala, es posible que no haya suficiente espacio de trabajo retrorectus para insertar los puertos. Para restablecer el espacio de trabajo adecuado, será necesario insertar un puerto de 5 mm en la cavidad abdominal contralateral para desesuflar la cavidad peritoneal.

El robot ahora se puede acoplar. El robot debe ser conducido hacia la cama en un ángulo de 45 grados para facilitar el acoplamiento y dejar espacio para que el asistente trabaje entre el paciente y el robot. La orientación automática con el robot DaVinci Xi se puede realizar en este punto. Sin embargo, se prefiere la orientación manual ya que eTEP no es una configuración programada en el robot. El acoplamiento manual implica girar manualmente la pluma hasta que la cruz verde en el puerto de la cámara esté alineada con la anatomía objetivo (es decir, la mitad de la hernia). La pluma se baja o se eleva para garantizar que los brazos tengan suficiente juego vertical para retraerse o extenderse según sea necesario durante la operación. El instrumento de la mano izquierda suele ser un bipolar fenestrado o un agarrador bipolar forzado. El instrumento de la derecha es una tijera curva monopolar. Se utiliza un alcance de 30 grados.

Disección

Estadio 1 (disección del retrorrecto ipsilateral)

Cuando comienza la cirugía robótica, el cirujano debe continuar diseccionando el espacio retrorecto ipsilateral y limpiar el tejido fibroareolar restante de la vaina del recto posterior. Esto permitirá la identificación definitiva de la línea alba para evitar lesiones de esta importante estructura durante el cruce. Además, el CO₂ generalmente todavía está contenido en este punto, lo que permite al cirujano diseccionar el espacio con más facilidad. Además, se reducirá el riesgo de lesiones en los vasos epigástricos inferiores. La cantidad de espacio retrorectus a desarrollar está dictada por el tamaño de la malla que debe colocarse.

Etapa 2 (Cruce y disección del espacio preperitoneal)

Una vez que se ha despejado el espacio retrorretro ipsilateral, puede comenzar el cruce. Se prefiere el cruce en la parte superior del abdomen, donde la grasa preperitoneal falciforme suele ser abundante. El cruce comienza cortando la vaina del recto posterior a aproximadamente 1 cm de distancia de la línea alba. La vaina del recto posterior no debe cortarse demasiado cerca de la línea alba para evitar el debilitamiento o la lesión de la línea alba, lo que dará lugar a una hernia iatrogénica.

Cautery no debe usarse al iniciar el cruce en caso de que haya intestino en el otro lado de la vaina del recto posterior. Una vez que la grasa preperitoneal es visible, el cauterismo se puede usar de manera más liberal, pero juiciosa. La incisión de la vaina del recto posterior debe continuarse cefálica y caudalmente. La grasa preperitoneal debe diseccionarse fuera de la línea media. Cuando se ha encontrado el saco de hernia, se debe reducir todo el saco de hernia. En este punto, es común incisar accidentalmente el saco de la hernia o peritoneo y entrar en la cavidad abdominal. Esto no debe considerarse un fracaso. Le da al cirujano quirúrgico la oportunidad de ver dentro de la cavidad abdominal y determinar el contenido del saco de la hernia. Si se observan adherencias extensas, esta es una oportunidad para ingresar completamente a la cavidad abdominal y lisar las adherencias para hacer que el saco sea más seguro. Ocasionalmente, el saco se reducirá muy fácilmente, negando la necesidad de una adhesiólisis extensa. Una vez que se ha desarrollado el espacio preperitoneal y se ha reducido el saco herniario, se ingresa al espacio retrorectus derecho.

Etapa 3 (Entrada en el espacio retrorectus contralateral)

Si es posible, el espacio retrorectus contralateral se introduce en la línea arqueada. Es más fácil identificar el músculo recto por debajo de la línea arqueada donde la vaina del recto posterior está muy atenuada. Si la entrada no está cerca de la línea arqueada y la ubicación exacta de la línea alba no es obvia, se le pide al asistente de cabecera que inserte una aguja a través de la línea alba marcada por ultrasonido para facilitar la identificación de la línea alba intraabdominal. Esta maniobra ayudará al cirujano a evitar cortar inadvertidamente medial a la línea alba y causar una hernia iatrogénica de la línea media.

Al igual que en el lado ipsilateral, la vaina del recto posterior debe estar incisa aproximadamente 1 cm lateral a la línea alba. La cantidad de vaina del recto posterior dividida debe reflejar el lado ipsilateral.  Una vez que se ha dividido la vaina del recto posterior, la vaina del recto posterior se separa del músculo recto. El tejido fibroareolar retrorectus nuevamente debe levantarse de la vaina del recto posterior para evitar lesiones en los vasos epigástricos inferiores y los haces neurovasculares.

Reconstrucción

Si hay defectos pequeños mayores de 5 mm en el peritoneo, deben cerrarse con suturas de Vicryl 3-0 de figura de ocho. Si los defectos son grandes, se utiliza una sutura de púas absorbibles 3-0 para la reparación de manera continua. No se recomienda volver a proximar la vaina del recto posterior sin una separación de componentes, ya que habrá demasiada tensión. Esta tensión puede conducir a la interrupción de la línea de sutura postoperatoria y una hernia intraparietal.

Hay múltiples maniobras, además de realizar una separación de componentes, útiles para reclutar tejido para cerrar un espacio más grande en la parte posterior. El primero consiste en realizar una mayor movilización peritoneal, ya sea cefálica sobre el falciforme o caudalmente sobre la vejiga en el espacio retropúbico. También se puede movilizar el peritoneo en la ingle contralateral similar a la disección realizada en una reparación de hernia inguinal TAPP. Estas maniobras son utilizadas con frecuencia por los autores, ya que se utiliza tejido nativo, no es necesaria la separación de componentes y se necesita poco tiempo adicional. Si estas maniobras simples no son adecuadas, el saco de hernia o pseudosac se puede reclutar desde su posición nativa para parchear el defecto.  Esto sería una transferencia de tejido libre.  En la misma línea, si los autores anticipan una gran brecha posterior durante la disección de etapa 2, los autores reclutan el saco de hernia y lo mantienen atado al peritoneo contralateral o a la vaina del recto posterior. Otros parches incluyen el uso de un epiplón robusto como parche para evitar que la malla entre en contacto con el intestino. Una malla recubierta también se puede utilizar como un parche incrustado. Esta malla recubierta, sin embargo, no reemplaza la malla retromuscular habitual utilizada para la reparación de hernias.

El defecto anterior se repara reapromectando la linea alba con una sutura de púas absorbibles de 0 largos. Para la mayoría de los defectos de más de unos pocos centímetros, utilizamos una técnica de sutura similar a atar un corsé con una o más suturas de 18 pulgadas. Como se muestra en el vídeo, colocamos suturas sin apretar a medida que avanzan. Una vez que la mayoría de las suturas se han agotado, volvemos al inicio de la línea de sutura y comenzamos a apretar la sutura para cerrar lentamente el defecto. La distribución de la tensión a lo largo de una larga longitud del defecto hace que sea más fácil cerrar defectos más anchos sin romper la sutura o desgarrar el tejido. Después de cerrar el defecto, la sutura de púas se ejecuta al menos dos lanzamientos para bloquear la sutura.

Malla

Cuando los defectos posteriores y anteriores están cerrados, se inserta la malla. La malla de polipropileno macroporosa de peso medio es utilizada rutinariamente por nosotros. Las dimensiones del piso se miden con una sola medición craneocaudal en la línea media y una sola medición transversal en el nivel más ancho. La malla se recorta en una forma ovalada a esas dimensiones. Si no se realizó un TAR, el ancho de la malla generalmente será inferior a 20 cm. En este caso, se utiliza una malla de 17 cm de ancho. La malla debe llenar el espacio de linea semilunaris a linea semilunaris. Para la mayoría de las hernias, este ancho debe dar mucha superposición de malla lateral. La malla debe superponerse a la dirección craneocaudal en al menos 5 cm para la mayoría de las hernias. En este caso, el defecto de hernia agregado medía 17 cm de largo, y la malla era de 28 cm de largo, lo que daba una superposición de aproximadamente 5 cm tanto en la dirección craneal como en la caudal.

La malla generalmente no se sutura en su lugar ya que el espacio retrorectus es un espacio confinado y la malla no debe desplazarse mucho. Además, la malla de polipropileno macroporoso debe integrarse con bastante rapidez en el espacio retrorectus.

Los drenajes se utilizan rutinariamente si no se ha realizado un TAR bilateral.

Conclusión de la operación

El espacio retrorectus se dessufla bajo visualización directa para garantizar que la malla no sea demasiado redundante. Los instrumentos robóticos se retiran y el robot se desacopla. Se eliminan los puertos. Dado que la malla cubre los sitios del puerto, la fascia no necesita estar cerrada.  La piel simplemente se reaproxima con suturas subcuticulares 4-0 Monocryl interrumpidas. Se aplica pegamento para la piel. Se coloca un aglutinante abdominal alrededor del abdomen.

La reparación mínimamente invasiva de la hernia ventral e incisional ha evolucionado rápidamente en los últimos años, principalmente debido a la introducción de nuevas técnicas robóticas. Al aprovechar las ventajas de la laparoscopia y la cirugía abierta sin las desventajas asociadas con estos métodos tradicionales, la cirugía robótica proporciona el potencial de reducir aún más las tasas de recurrencia y complicaciones, reducir la duración de la estadía y acelerar la recuperación después de la cirugía. Los beneficios adicionales incluyen la capacidad de cerrar constantemente el defecto fascial, utilizar el espacio retromuscular de una manera mínimamente invasiva, proporcionar una excelente superposición de malla y agregar separación de componentes cuando sea necesario sin la necesidad de una incisión más grande. Con la introducción de la reparación robótica eTEP retrorectus, ahora también es posible minimizar la entrada en la cavidad abdominal.

En este caso, se realiza una reparación robótica eTEP retrorectus Rives-Stoppa para la reparación de una hernia ventral primaria de línea media superior que era parcialmente reducible pero en su mayoría encarcelada, y mayor de 6 cm en una mujer de 63 años con antecedentes de hipertensión, asma y trastorno bipolar. Dado que se recomienda una malla para reducir la recurrencia en hernias de más de 2 cm, se utiliza una malla de polipropileno macroporoso de 17 cm de ancho, 28 cm de largo, de peso medio, para cubrir el defecto grande y superponer las direcciones craneal y caudal de la hernia en al menos 5 cm. El procedimiento se completa sin ninguna complicación.

Este paciente permaneció una noche y fue dado de alta el día 1 postoperatorio. La mayoría de los pacientes pueden ser dados de alta el mismo día o al día siguiente, dependiendo del tamaño de la hernia. A los pacientes se les da una dieta sin restricciones y se les anima a deambular de inmediato. Con el bloqueo TAP y la cirugía mínimamente invasiva, la mayoría de los pacientes toman Tylenol, ibuprofeno e hidrocodona para el dolor postoperatorio. Se les anima a usar la carpeta durante un mes. A los pacientes se les permite ducharse el día 2 postoperatorio y se les pide que eviten las actividades extenuantes durante al menos un mes. Los pacientes generalmente son vistos dos semanas después de la cirugía. Si los pacientes están bien, se les ve aproximadamente dos meses, seis meses y un año después de la cirugía. Después de un año, se espera que el seguimiento se realice anualmente indefinidamente.

• Dispositivo de ultrasonido portátil
• Trócar Kii Fios médico aplicado con un laparoscopio de 0 grados y 5 mm
• Robot DaVinci Xi
• Malla de polipropileno microporosa de peso medio

• Intuitive Surgical – Consultor, Instructor del curso
• BD – Consultor, Panel Asesor
• Medtronic - Consultor

La paciente a la que se hace referencia en este artículo en vídeo, Jacqueline Blueitt, ha dado su consentimiento informado para ser filmada y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea. La Sra. Blueitt ha solicitado que se la mencione por su nombre cuando proceda.

Los autores desean agradecer a la Sra. Jacqueline Blueitt por sus contribuciones a la mejora de la educación médica.