CAPÍTULO 1
Hola, soy Rockson Liu. Soy cirujano en Oakland, California, y estoy con un grupo llamado Epic Care y actualmente estoy operando en el Centro Médico Alta Bates Summit en Oakland. Tenemos tres robots Xi y somos un epicentro de hernia con Intuitive. En la actualidad, contamos con un eTEP retrorecto robótico, o reparación Rives-Stoppa de una hernia ventral. Esta es una mujer de 63 años con una hernia ventral supraumbilical primaria. El defecto mide unos 5 cm de ancho por unos 6 cm de largo. También tiene una pequeña hernia umbilical y una diástasis de unos 6 cm. Tiene colon incarcerado en la hernia que no es reducible en el examen físico. Con el enfoque robótico eTEP, hoy verá una colocación de puerto lateral izquierdo, que es mi colocación de puerto estándar para la mayoría de las hernias incisionales y ventrales de la línea media. Vamos a demostrar la entrada con el trocar óptico y la capacidad de insuflar durante una entrada óptica, y les mostraré cómo coloco los puertos. Antes de colocar los puertos, también vamos a realizar una ecografía para identificar la línea semilunaris del lado ipsilateral y la línea alba contralateral y también vamos a realizar un bloqueo TAP. Una vez que el robot esté acoplado, dividiré la operación en tres etapas. La primera etapa es la disección del retrorecto izquierdo e identificación de la línea alba izquierda. Luego, la segunda etapa se cruzará hacia el espacio preperitoneal a través de la vaina del recto posterior y se retirará el saco herniario. Y luego, la tercera etapa será la disección del espacio retrorecto derecho dividiendo primero la vaina del recto posterior en el lado derecho, ingresando al espacio retrorecto y luego separando la vaina del recto posterior del músculo recto. Después de eso, cerraremos cualquier defecto en la capa posterior y luego reaproximaremos la línea alba para reparar la hernia ventral y también plegar la diástasis. Por último, vamos a colocar la malla. Por lo general, uso una malla de polipropileno macroporoso de peso medio. Vamos a apuntar a una superposición de al menos 5 cm en todas las direcciones. Por lo tanto, esta operación satisface la mayoría de los principios de la hernia ventral de hoy en día, que es el cierre del defecto fascial, superposición de malla ancha, colocación de malla extraperitoneal con una malla sin recubrimiento: malla macroporosa de peso medio. Y luego una fijación mínima para que haya un uso mínimo de suturas y tachuelas, sin uso de tachuelas, para que el paciente tenga menos dolor después de la cirugía. Así que lo primero que hago es realizar una ecografía para identificar la linea semilunaris del lado que estoy entrando. Normalmente entro por el lado izquierdo del paciente. Entro en el espacio retrorecto izquierdo. Es mucho más fácil como cirujano diestro trabajar el laparoscopio de derecha a izquierda o de craneal a caudal. Y también durante la disección, es más fácil pasar de craneal a caudal ya que mi cruce suele ocurrir en el epigastrio donde hay mucha grasa falciforme y es mucho más fácil cruzar. Así que uso una sonda de ultrasonido estándar que la anestesia usa para bloqueos nerviosos y acceso vascular. Yo uso esta sonda transversal, y ahí está la máquina de ultrasonido. ¿De acuerdo?
CAPITULO 2
Entonces, lo primero que hago es obtener el músculo recto. Primero encuentro el músculo recto. Esa es la estructura más fácil de encontrar, así que lo que hago es escanear transversalmente de izquierda a derecha. Mientras estoy escaneando, verás el músculo recto justo ahí, ¿de acuerdo? Está el músculo recto. Cambiemos la profundidad, vayamos menos profundo. De acuerdo, mientras examino ahí puedes ver que el músculo recto se estrecha medialmente. Así que esa es la línea alba del lado izquierdo del paciente. Y mientras examino, se puede ver la diástasis y el músculo recto derecho del paciente comienza a aparecer allí. ¿De acuerdo? Hay algo de grasa ahí. Así que esa es la otra línea alba. Así que podrías ver que tiene una diástasis significativa. ¿De acuerdo? Así que aquí está el músculo recto, y voy a escanear lateralmente hasta que vea que se estrecha, y allí tiene un músculo recto bastante delgado, por lo que es un poco más difícil identificar claramente la línea semilunaris, pero creo que está ahí. Justo ahí, ¿de acuerdo? Así que voy a hacer una marca. Voy a centrarlo. Lo centramos allí. Y luego aquí, voy a hacer una marca justo en la línea media. Y voy a escanear caudalmente hacia abajo y ver dónde está la línea... Así que la línea semilunaris en realidad está allí. Bueno. Déjame escanear una copia de seguridad. Entonces, en esta paciente, su anatomía no es tan fácilmente identificable. Su músculo recto es muy delgado y está justo ahí. Cambiemos el contraste de la diapositiva. Si, vale. Solo mantenlo ahí. Creo que va a ser justo allí, ¿de acuerdo? Ahora deslice el contraste hacia arriba más brillante nuevamente. Bueno, bien. Así que justo ahí, sí. Así que creo que su linea semilunaris va de esta manera. De nuevo, miraré el músculo recto, lo mantendré centrado, y como que... se ensancha allí, así que sigue subiendo. Así que ahí está su semilunaris lineal. Y su margen costal está justo aquí. ¿De acuerdo? Entonces, mi punto de entrada suele ser un centímetro medial a la línea semilunaris. Muy bien, así es como entro en el espacio retrorecto. Y ahora mismo voy a hacer un bloque TAP ya que puedo visualizar todas las estructuras del músculo del flanco. el flanco Entonces, aquí está el transverso del abdomen. el oblicuo interno y el oblicuo externo. Así que el plano TAP está justo aquí entre el transverso del abdomen y el oblicuo interno. Y esta es una... esta es una aguja Pajunk. Esta es una solución de Exparel que contiene 20 ml de Exparel, 30 ml de Marcaína y ¿cuántos ml de solución salina? 30 de solución salina. 30 de solución salina. Esta es una jeringa de solución salina. Cuando ingresa al avión por primera vez, desea usar solución salina para asegurarse de que la inyección entre en el avión TAP. La solución Exparel crea muchos artefactos de burbujas y es difícil asegurarse de estar en el plano correcto. Entonces, una vez que encuentre el avión al que quiero ingresar con la sonda de ultrasonido, cuanto más firme presione, más fácil será identificar los aviones. Una vez que sé exactamente dónde debe estar mi sonda, me relajo un poco en la sonda y voy justo al lado de la sonda. Bueno. Y quieres ver entrar la sonda. Ahí está mi sonda, ahí está mi aguja, ¿de acuerdo? Y quiero ver la punta a medida que viaja a través de las diferentes capas. Por lo general, hay dos chasquidos. Eso es un poco profundo, está bien, así que adelante, inyecte un poco de solución salina. Entonces podrías ver que la línea blanca casi se divide. ¿De acuerdo? Está bien, adelante e inyecte el Exparel. Así que vamos a... Sí. Así que vamos a inyectar unos 20 ml de Exparel en ese plano. Puedes ver, con el Exparel, no puedes ver el avión separado también. Vale todo está bien. Son 20 ml, y esta sonda está entre el margen costal y la cresta ilíaca justo aquí. Así que ahora voy a ir al otro lado e identificar la línea alba contralateral, y marcar eso porque a veces durante el cruce, la ubicación exacta de la línea alba no es fácil de identificar. Todo es blanco. La línea alba diastática se parece a la vaina del recto posterior y, sin darse cuenta, puede cortar la línea alba diastásica en lugar de la vaina del recto posterior. Ahí tengo la línea alba centrada y estoy dibujando una línea en la línea alba. Y podemos escanear hacia abajo, y pueden ver que hay una hernia ahí mismo. Nos quedaremos justo encima de la línea de la hernia. Así que ahí está su línea alba. De acuerdo, durante la operación, durante el procedimiento, mi asistente puede dejar caer una aguja por aquí para ayudarme a identificar la línea alba. Y ahora voy a hacer un bloqueo TAP en el lado contralateral. Una vez más, el margen costal está justo aquí. La cresta ilíaca está ahí. Voy a poner mi sonda justo ahí, ¿de acuerdo? Y - ve a la derecha por la sonda. A ver si encuentro mi aguja. Asegúrate de que tengo razón. Voy a ir un poco más lateral. Ahí está mi aguja. Ves que mi aguja está presionando el... justo ahí, ¿de acuerdo? Sólo otro pequeño pop. Vale, adelante, inyéctate la solución salina. Todavía tiene algo de Exparel allí. Muy bien, ahora voy a inyectar 20 ml de Exparel en el TAP. Aquí vamos. Y esto proporcionará anestesia a T9 e inferior. Entonces alrededor del ombligo y más abajo. No va a cubrir el área epigástrica, así que también tendré que inyectar algo local en el área epigástrica. Entonces, si puedo, a veces hago un bloqueo del recto. ¿De acuerdo? Haré un bloque recto en el lado derecho, pero no en el lado izquierdo porque cuando entre en el lado izquierdo, no quiero que la solución Exparel interrumpa los planos. Así que inyectaré el Exparel más tarde. De nuevo, encuentro el músculo recto. Voy a entrar ahora con la aguja y asegurarme de que puedo ver mi aguja. Bien, sigamos adelante e inyectemos un poco de solución salina. Así que aquí inyecto 10 ml. Así que inyecto unos 10 ml en ese plano. ¿De acuerdo? Está bien, bien, sal. Muy bien, hemos terminado con la parte del ultrasonido.
CAPÍTULO 3
Entonces, el siguiente paso: vamos a ingresar al espacio retrorecto izquierdo. Así que aquí está la hernia de la paciente, y voy a... ella tiene colon dentro de esta hernia, y en su mayor parte es reducible. El defecto está por aquí. Esta es una hernia ventral primaria. Y el ancho del defecto es de casi 8 cm. ¿De acuerdo? Con un gran saco. Entonces, de nuevo, margen costal aquí, línea semilunaris allá. Voy a entrar como un centímetro medial a eso, ¿de acuerdo? No uso ningún anestésico local para empezar solo porque el puerto tiene un agujero. Entonces, me gusta usar este puerto. Tiene un pequeño orificio justo ahí que me permite insuflar mientras el endoscopio está en el puerto. Así que hay un pequeño sello allí que evita el escape de CO 2 . ¿Puedo tener un Raytec? Así que asegúrese de que esté bien seco para que la sangre no entre en ese agujero. Así que me voy a centrar en la punta. Y lo que quiero hacer es dilatar a través del tejido subcutáneo hasta llegar a la vaina anterior del recto, que es blanca, y al músculo recto. Y pueden ver que mi punta está en la parte trasera, en el lado dorsal del músculo recto. Ahora voy a insuflar a 50 mmHg con flujo alto. Entonces, ¿puedo insuflarme, por favor? Sí. Ves que... Entonces, el sistema me permite insuflar mientras el endoscopio está colocado, ¿de acuerdo? Y cuando esté insuflando, verá que la vaina del recto posterior comenzará a alejarse. Y me tomo mi tiempo aquí. Dejo que el CO 2 realmente haga la disección por mí. De esta manera no paso accidentalmente el puerto a través de la capa posterior hacia la cavidad abdominal. Queremos mantener el CO 2 solo en el espacio retrorecto y mantenerlo confinado allí. De acuerdo, ahora me introduzco lentamente. Y mi objetivo es permanecer justo en la vaina posterior si es posible y levantar todo el tejido fibroareolar. Está bien, así que realmente voy a tomarme mi tiempo. Y voy a usar un movimiento de barrido de izquierda a derecha. ¿De acuerdo? Y quiero levantar todo el tejido areolar. Mi objetivo es llegar lo suficientemente lateral para poder poner mi segundo puerto. Así que ahí acabo de romper, una buena capa. Tiene un buen espacio retrorecto amplio, predigo. Y una de las contraindicaciones es un paciente con un espacio retrorecto estrecho. Por lo general, cuando el espacio retrorecto es inferior a 6 cm, se vuelve más difícil trabajar en el espacio retrorecto. Ahora mi puerto está atrapado porque hay un bisel, así que lo que haré es rotar el puerto 360 grados hasta que pase ese bisel por la vaina del recto anterior, y ahora será más fácil para mí ir más allá. ¿De acuerdo? Entonces, aquí. Y luego, una vez que conecte el puerto, puedo sacar el obturador y realizar una disección laparoscópica más. De acuerdo, trato de mantener esta disección lo menos sangrienta posible. Entonces, mi próximo puerto debería estar a 6-7 cm de distancia. Mi ancho de tres dedos es de 6 cm, cuatro es de aproximadamente 8, así que si puedo ir por aquí, creo que será un buen espacio. Tomaré el local. Y el anestésico local en una aguja espinal es mejor en esta situación porque a veces hay mucho tejido para atravesar. Y ahí puedes ver mi aguja. Es realmente importante colocar este puerto lo más lateral posible porque es hacia donde va la cámara. Estos son tus ojos. Y cuanto más lateral estés, más espacio de trabajo tendrás, ¿de acuerdo? Entonces, esto: es fundamental que este puerto sea lo más lateral posible. Así que inyecto un poco de anestesia local en toda la capa que estoy atravesando desde el recto hasta el subq. Es muy importante que se tome su tiempo para entrar con este puerto. ¿De acuerdo? Porque sin darse cuenta puede ir demasiado rápido, demasiado profundo y a través de la vaina del recto posterior, así que me estoy tomando mi tiempo. Mirando mi - buscando mi consejo en la pantalla y simplemente aplicando presión lentamente. Y realmente quiero hacer esto y tomarme mi tiempo porque, como puede ver, mientras comprimo y empujo, el recto toca la vaina del recto posterior, y tan pronto como sienta pérdida de resistencia, su punta probablemente ya ser a través de la vaina del recto posterior. Así que realmente quieres ver entrar el puerto. ¿Está bien? Otro truco que uso es... Aumentemos la presión de insuflación, la presión establecida, a 20. Bien. Entonces, al aumentar la presión establecida, se creará un colchón de CO 2 más denso dentro de este espacio. Así que ahí, la presión está subiendo. Y este espacio va a tener más dificultades para colapsar. Así que puedes ver allí. Ahora realmente estoy viendo entrar mi puerto, ¿de acuerdo? Y desea mantener un ojo en ese consejo todo el camino. Y una vez que su puerto está adentro, puede sacar el obturador. ¿De acuerdo? Volvamos a 15, por favor. Bueno. Y luego, vamos a limpiar el alcance. Y tomaré un Maryland. Entonces, en este punto, puede tomar el cordón verde para la cauterización monopolar, y yo tomaré el pedal, por favor. Conéctelo a un Maryland, y puede usar un LigaSure si lo desea, o un armónico. Tengo un Maryland simple. Esta funda me ayuda a evitar el contacto del metal del instrumento con el metal del puerto. ¿De acuerdo? Esto me ayuda a cubrirlo porque estamos trabajando en un espacio bastante pequeño y, con frecuencia, si estamos pasando por un puerto robótico, el metal puede estar tocando metal. ¿De roble? Entonces, aquí. Entonces, lo que voy a hacer es usar el Maryland para extraer algunos de los vasos sanguíneos más grandes y, de nuevo, mantener este espacio lo más hemostático posible, ¿de acuerdo? Encendamos las luces del quirófano, por favor. Bueno. Y mientras bajé aquí... Limpiemos la mira de nuevo. Así que creo que tengo suficiente espacio, pero voy a crear un poco más de espacio. Una vez más, manténgase siempre derecho sobre la vaina del recto posterior. Si hay embarcaciones más grandes, llévelo con un Maryland. ¿De acuerdo? Julie, ¿puedes empujar mi vaina hacia abajo en el Maryland? Sí, bien, está bien. Bien. Y solo necesito suficiente espacio para mi próximo puerto, ¿de acuerdo? Hay un poco de... Algunos vasos sanguíneos allí. Bien. ¿De acuerdo? Así que sigamos adelante y pongamos mi próximo puerto. Y no quiero demorar demasiado en colocar el puerto porque, como puede ver, de alguna manera el CO 2 todavía ingresa a la cavidad peritoneal. ¿De acuerdo? Así que aquí se podía ver mi aguja. Ese va a ser un buen lugar para traer mi próximo puerto. Y estoy, de nuevo, a una distancia de 6-7 cm. ¿De acuerdo? Entonces, en esta operación, usamos tres puertos de robot de 8 mm. incisiones de 8 mm. De nuevo, cuando entras, quieres ir despacio. Asegúrate de ver. Oh, vamos a limpiar la mira de nuevo. Asegúrese de ver el obturador entrar todo el tiempo. Bueno. Y debido al pequeño espacio, generalmente comenzamos con el centro remoto ligeramente afuera de donde lo queremos. Bueno. A continuación vamos a aumentar el tamaño del puerto de 5 mm aquí. Moví la insuflación al puerto inferior. Muy bien, debería poder ver el puerto superior.
Antes de colocar el puerto superior, voy a inyectar un poco más de anestesia local. Aquí es donde puedo realizar el bloqueo de la vaina del recto que no pude realizar antes porque el Exparel lo haría, veamos. Muy bien, ahí está mi aguja. Lo podías ver ahí mismo. Y solo vamos a inyectar Exparel aquí. Y ahora solo bañaremos el tejido aquí con Exparel y, con suerte, proporcionaremos anestesia. Bien, ahora voy a reemplazar los cinco con un puerto de robot. ¿De acuerdo? Está bien. Como pueden ver, mis puertos están alineados a lo largo de la línea semilunaris alrededor de un centímetro medial a la línea semilunaris. Hay algunos vasos sanguíneos allí. Puedo tomar eso ahora mismo porque puede ser difícil para mí alcanzarlo una vez que tenga el robot acoplado. Nuevamente, aquí el Maryland es muy útil. Es realmente fácil tomarlos con cauterio monopolar y asegurarse de que no sangra mucho. También desea asegurarse de que el área alrededor del puerto de la cámara esté libre. De esta manera, cuando introduzca el alcance del robot, no se manchará de inmediato. ¿De acuerdo? Así que ahora estamos listos para atracar. Así que este paciente está en decúbito supino. Simplemente metemos los brazos, ambos brazos. O lo siento, el brazo izquierdo porque estoy trabajando en este lado, y es más fácil si el brazo izquierdo no está en el camino, pero como puede ver, los puertos son bastante mediales. Así que no vamos a tener problemas cuando estoy trabajando en un domo con un tono del instrumento golpeando el brazo. En operaciones rTAP y iPALM robóticas, sus puertos son mucho más laterales. Y cuando se incline, golpeará los brazos del paciente, por lo que querrá colgarlo por debajo del nivel de la cama. Pero en este caso, simplemente lo dejamos escondido normalmente. Como se trata de una hernia superior, puedo dejar al paciente en decúbito supino. Si se trata de una hernia incisional inferior, generalmente coloco al paciente en una posición de Trendelenburg para que la vejiga y el intestino se salgan de la pelvis.
CAPÍTULO 4
Muy bien, estamos listos para atracar, así que voy a cambiar a la mira robótica. Voy a deshacer la cámara Stryker y simplemente guardarla. Así que vamos a configurarlo en el riñón izquierdo y, para mayor eficiencia, me aseguré de que todos los cables estén del mismo lado. Ah, otra cosa muy importante es conectar un extractor de humos, así que este es un extractor de humos, ya que es un espacio pequeño, estamos usando mucho cauterio, y si no tienes un extractor de humos, será ser difícil de ver bien. Está bien, espera un segundo. Voy a girar la pluma. Así que estamos entrando desde el lado izquierdo del paciente por la pierna en ángulo, y voy a rotar el brazo como tal, ¿de acuerdo? Y mi asistente conducirá el robot hasta que la cruz se encuentre con el puerto de la cámara. Ahí mismo, perfecto. ¿De acuerdo? Y luego ella - bueno, ahí mismo. Y lo que hice para rotar el brazo fue presionar este botón detrás - está en el brazo 4 o 1. Y voy a alinear la anatomía objetivo, que está justo aquí, la hernia, con el puerto de la cámara. ¿De acuerdo? Y eso es lo que hace el robot cuando haces la orientación del software. Entonces, atraquemos. Así que me gusta encontrar el brazo en el puerto en lugar de subir el puerto porque el puerto apenas está en el espacio retrorecto, y si movió demasiado el puerto, el puerto saldrá del espacio retrorecto, ¿de acuerdo? La otra cosa que hice con la orientación es asegurarme de que la barra gris no sea demasiado pequeña o demasiado grande una vez que acople. Así que puedes ver que está justo en el medio, ¿de acuerdo? Entonces usaremos 1, 2 y 3 hoy. Así que voy a poner una... ¿Tijera? Tijera en mi mano derecha. Tijeras curvas monopolares con cordón verde. Y luego, ¿qué tienes después? Cámara en el medio. Cámara, bien. Y este será un alcance de 30 grados. ¿De acuerdo? Y luego forzar bipolar aquí. Este es el instrumento de doble agarre que es como un bipolar fenestrado en su modo predeterminado, y cuando piso el pedal amarillo se convierte en un programador. Así que lo primero que voy a hacer es encontrar mi instrumento inferior, el puerto inferior. Ahí está. Este es un instrumento contundente. Entonces, cuando me muevo hacia la cabeza, es menos probable que perfore la vaina posterior. Voy a seguir este brazo hasta allí. Muy bien, entonces puedo ver mi otro puerto, lo que significa que puedo entrar ahora con mi tijera. ¿De acuerdo? Aquí vamos, ahora voy a eructar todos los puertos. Siempre que pueda ver mis dos instrumentos en el mismo campo de visión, puedo comenzar. ¿De acuerdo? La otra cosa es que me aseguraré de que haya un puño de ancho entre los brazos. Así que este, me voy a mudar un poco. ¿De acuerdo? Y asegúrese de que no haya colisiones aquí. Y creo que estamos listos para irnos ahora, ¿de acuerdo? Voy a ir a la consola de cirugía.
CAPÍTULO 5
Este es el espacio retrorecto ipsilateral, el espacio retrorecto izquierdo. Ahora, el siguiente paso es limpiar el espacio retrorecto para poder identificar toda la línea alba a lo largo de toda la longitud de la línea alba que necesito diseccionar para el cruce, así que... Estoy trabajando hacia la línea alba, ¿de acuerdo? Y nuevamente, me gusta mantener las cosas hemostáticas para poder ver todos los planos de tejido correctamente, ¿de acuerdo? Así que un poco de cauterización. Y es muy importante que la mano izquierda empuje bien hacia abajo, para poner el tejido en tensión y evitar que la tijera atraviese accidentalmente la línea alba o la vaina del recto posterior. Los vasos como este deben dividirse ya que necesitamos cruzar cerca de la línea alba. ¿De acuerdo? De nuevo, voy a seguir limpiando hasta que hayamos limpiado todo. Esto es realmente importante porque si empiezo a cruzar ahora y accidentalmente me meto en la cavidad abdominal, este espacio comenzará a colapsar y será más difícil bajar hacia la pelvis por debajo de la línea arqueada. ¿De acuerdo? Así que ahora mismo todavía tengo CO 2 confinado. Por lo tanto, realizar esta disección es muy fácil, como puede ver, ya que el CO 2 también proporciona mucha retracción. ¿De acuerdo? Así que, de nuevo... Así que la linea alba - No siempre la busco, pero si necesitas buscarla, es una costura ahí mismo. Puede ver la vaina del recto posterior juntándose con la vaina del recto anterior, o más específicamente, la laminilla posterior del oblicuo interno juntándose con la laminilla anterior. Muy bien, esa es la linea alba. No tengo ninguna duda de dónde está la línea alba cuando realizo esta operación. Porque cuando cruza, no quiere cortar accidentalmente la vaina del recto anterior y causar una hernia iatrogénica. Entonces, mientras hago la disección hacia abajo, necesito mover la punta de mi instrumento de esa manera. ¿De acuerdo? A veces, la fuerza bipolar puede sentirse un poco larga, pero puede utilizar las muñecas y las articulaciones para maniobrar en este espacio de trabajo reducido. Nuevamente, el empuje de la mano izquierda es muy importante para proporcionar una buena exposición, una buena tensión en el tejido para que su cauterización no tenga que estar activada por mucho tiempo. Así que la epigástrica inferior está justo ahí. Puedes ver que tiene una sucursal allí y una sucursal allí. Esto se está acercando a la línea semilunaris. Vamos a querer preservar todos los haces neurovasculares grandes. Así que hay uno justo ahí. Así que voy a moverme hacia la pelvis. Voy a querer al menos una superposición de 8 cm por debajo de este defecto. Y el defecto se refiere al ombligo. Así que voy a querer llegar debajo del ombligo, ¿de acuerdo? Así que aquí pueden ver, puedo estar en este plano o en este plano. Por lo general, es mejor seguir y abrazar la vaina del recto posterior a medida que llega a la línea arqueada y se atenúa. Así que voy a dividir esto ya que está en mi camino. Y pueden ver, puedo estar en este plano, que es el espacio retrorecto, o en este plano, que también es el espacio retrorecto, pero está detrás de este gordo retrorecto, ¿de acuerdo? Este es en realidad el mismo avión en el que he estado, ¿de acuerdo? Aquí mismo. Puedes ver la diferencia entre este plano y este plano. ¿De acuerdo? Y aquí está la vaina del recto posterior atenuada. Es muy delgado, pero está ahí, fíjate. Y es casi inexistente, pero en la cirugía robótica podemos separar las capas, ¿de acuerdo? Y luego voy a limpiar aquí y debajo de la línea arqueada. Así que la línea arqueada está en algún lugar por aquí. Todavía hay una línea alba. Puedes ver esta vaina del recto posterior atenuada llegando a la línea alba, y si la corto, ahora estoy en el espacio preperitoneal, ¿de acuerdo? Y luego, a medida que cruzo, simplemente corto a través de la otra vaina del recto posterior atenuada, algunas personas la llaman fascia transversalis. Ahora estoy en el espacio retrorecto contralateral, ¿de acuerdo? Voy a detener mi disección en el espacio retrorecto contralateral porque en realidad será la etapa tres, que realizaré más adelante. Voy a continuar con la etapa uno, que consiste en completar mi disección del espacio retrorecto ipsolateral, ¿de acuerdo? Entonces allí puedo ver muy bien mi línea alba. ¿De acuerdo? Voy a subir y luego, como mencioné antes, quiero cruzar en el epigastrio si es posible. Ahora la hernia incisional se extiende al epigastrio, o la hernia ventral se extiende al epigastrio, entonces puedo cruzar más abajo, pero la grasa falciforme es una gran compañera en esta operación porque te permite cruzar sin entrar en la cavidad peritoneal. Así que voy a conseguirlo de nuevo... Así que aquí mi tijera no me va a permitir subir así. Así que haré que mi asistente haga eructar el oporto, ¿de acuerdo? Así que Julie, ¿puedes? Brazo 3? Sí. Eructo el brazo tres fuera del cuerpo. Bien, está bien. También puedo usar mi fuerza bipolar para realizar gran parte de esta disección, ya que es principalmente para el tejido areolar. Entonces, ya sabes, creo que fui un poco impreciso con la evaluación de ultrasonido de dónde está la línea semilunaris. Así que mi tijera en realidad entró muy medialmente. No sé si recuerdas del video, la ecografía, fue un poco difícil identificar la línea semilunaris. Me equivoqué un poco al ser un poco demasiado medial en lugar de demasiado lateral y luego fuera de la línea semilunaris. Así que está bien, mi tijera aún podrá hacer lo que se necesita. Está bien. Así que eso es limpiar el espacio retrorecto ipsilateral e identificar completamente la línea. ¿De acuerdo? Esta hernia no llega muy alto, así que no tendré que subir hasta el xifoides. Al menos yo no lo creo ahora mismo. Así que voy a detener mi disección aquí. Y controlemos este sangrado. Bien, puedes ver algo de mi exploración allí.
CAPÍTULO 6
Así que ahora voy a elegir un lugar para cruzar. Y un buen lugar suele estar a un centímetro de la línea alba. Entonces, nuevamente, la costura de la línea alba está justo ahí. Voy a ir a un centímetro de distancia y durante la entrada inicial al espacio preperitoneal, así que esta será una etapa dos que cruzará al espacio preperitoneal. Quiero hacer una incisión en la vaina del recto posterior sin cauterización, porque no sé qué hay al otro lado de la vaina del recto posterior. Puede ser intestino. Ahora bien, esta es una hernia ventral primaria, por lo que las posibilidades de que haya intestino adentro son bajas, pero nunca se sabe y siempre se quiere estar seguro. Y una vez que corte la vaina del recto posterior, veo grasa, que es grasa preperitoneal, que es genial. Eso me dice que hay un tejido entre el intestino y yo. Así que ahora puedo usar la cauterización un poco más, más a menudo y todavía tengo que estar seguro. Solo voy a cauterizar más en el lado ventral. ¿Ves estos pequeños vasos? Voy a tomar esos vasos y luego cortar el resto. Por lo general, los vasos están más en el lado ventral de la vaina del recto posterior, ¿de acuerdo? Y luego, una vez que tenga una ventana amplia, puedo comenzar a eliminar la grasa preperitoneal. Y en el siguiente paso, quiero eliminar completamente la grasa preperitoneal de la línea alba, la línea alba diastásica aquí, ¿ves eso? Así que hay un poco de grasa ahí. Está bien, pero realmente quieres exponer las fibras blancas de la línea alba. De acuerdo, entonces aquí puedo usar cauterio para cerrar la cremallera ya que hay una buena grasa preperitoneal, no me preocupa que el intestino se atasque allí. Bien, y voy a cerrar un poco la cremallera. Ahora no sé qué tan alto será mi superposición, así que me detendré aquí, y más tarde, si descubro que necesito más superposición cefálica, siempre puedo realizar un poco más de disección. Así que aquí hay una pequeña hernia. Es una pequeña hernia ventral oculta en la línea media. Ella tiene otro allí. Así que esta es una paciente a la que estaba planeando realizar una reparación de hernia ventral, pero es posible que tenga que reparar todas estas pequeñas hernias ocultas para que no tenga más hernias en el futuro. Tiene una diástasis bastante amplia, y pueden ver que tiene pequeñas hernias aquí. Así que lo más probable es que tenga que duplicar todo eso. Y nuevamente, elimine toda la grasa, y este movimiento de barrido realmente ayuda. Una vez que estás en el plano correcto, puedes barrer todo, todo este tejido areolar debe barrerse, eso es, muchas veces lo llamamos transversalis. Así que aquí puedo ver algo de músculo apareciendo. Ese es el músculo, el transverso del abdomen. No es necesariamente el músculo, el músculo recto, ¿de acuerdo? Así que voy a seguir abriendo la vaina de mi recto posterior y, de nuevo, me mantendré a un centímetro de distancia para que, ese vaso de allí, quieras cauterizarlo y no permitir que sangre, ¿de acuerdo? Y de nuevo, voy a... si no estoy seguro, siempre puedo insertar mi tijera aquí, empujar el peritoneo, crear un poco de separación y luego hacer esto. ¿De acuerdo? Con las hernias primarias generalmente hay un buen saco herniario, un peritoneo agradable en el área de la hernia. Por lo tanto, el riesgo de lesión en el intestino del otro lado es bajo. En las hernias incisionales, nunca se sabe si hay un saco o no, por lo que siempre hay que tener mucho cuidado con este cruce. De nuevo, estoy haciendo una incisión en la vaina del recto posterior a un centímetro de distancia de la línea alba. De esta manera no hay posibilidad de lesión de la línea alba. Otra razón para hacer esto es que más adelante, cuando estoy cerrando el defecto y reaproximando la línea alba, la línea alba puede desaparecer por delante del músculo recto. Y si tengo un velo de vaina del recto posterior como este, será más fácil para mí identificar la línea alba, y asegurarme de dar mordidas fuertes con mi sutura, ¿de acuerdo? Así que mientras esto vaya bien, seguiré así. A veces, en las hernias incisionales, esta parte se vuelve desafiante porque no hay mucho saco, o hay tejido cicatricial, o hay un intestino potencial justo contra aquí, iré y haré cosas más fáciles, pero siempre que todo vaya bien, Simplemente abriría las cosas ampliamente. Siempre es más fácil cuando tienes un espacio de trabajo amplio y agradable, y lo logras abriendo las cosas ampliamente frente a ti y luego alejándote de ti mismo. Hay un vaso grande ahí, así que lo tomaré con bipolar. Asegúrate de que no sangremos. Así que mi línea alba no está tan bien identificada, entonces, justo ahí, para que pueda moverme un poco más medialmente. Entonces estamos llegando al área casi por la línea arqueada. ¿De acuerdo? E incluso cuando pase la línea arqueada, voy a tratar esta capa posterior como una robusta vaina del recto posterior. Así que todavía no estoy del todo en el arqueado. Muchos pacientes no tienen una línea arqueada discreta, de acuerdo, así que solo... ve el plano en el que se supone que debe estar, quédese en el mismo plano a medida que desciende hacia la línea arqueada y no lo verá. meterse en problemas. Justo ahí, mira, me quedaré justo detrás de la vaina del recto posterior. Justo ahí, manténgase justo detrás de la vaina del recto posterior y complete mi división de la vaina del recto posterior. Hay un poco de atenuación de la vaina del recto posterior. Entonces, ¿de acuerdo? Así que ahora acabo de completar la incisión de la vaina del recto posterior. Y voy a volver a donde estaba con la disección preperitoneal. De nuevo, sube y baja toda esta grasa. ¿De acuerdo? Y - esto realmente te mantiene fuera de problemas. A veces hay planos que son un poco más profundos, y es tentador decir que no hay tiempo, pero que realmente se quita toda la grasa. De esta manera, cuando encuentre el cuello de la hernia, el saco de la hernia, puede verlo allí mismo, es mucho más fácil identificar los planos que necesita diseccionar. ¿De acuerdo? Así que ahí está la hernia. Hernia de buen tamaño. ¿De acuerdo? Hemostático, ¿de acuerdo? La hemostasia es la clave para poder realizar esta operación de forma segura. Y de nuevo, estoy bajando toda la grasa. Entonces, este es un caso en el que tal vez podría permanecer completamente extraperitoneal, pero nunca hay nada de malo en entrar en la cavidad abdominal si no estás seguro de en qué capa estás, ¿de acuerdo? Lo más seguro es abrir el peritoneo, entrar en la cavidad abdominal, dejar que el neumo entre en la cavidad abdominal y ver si el intestino se desprende, ¿de acuerdo? Pero si puedo, me mantendré completamente extraperitoneal a menos que... averiguaremos si eso es posible en este caso. ¿De acuerdo? Así que aquí hay pequeñas hernias en su tejido diastático, lo cual esperaba. El IMC del paciente es de alrededor de 32. ¿Está bien? Así que tiene sobrepeso. Supongo que eso sería considerado obeso. Ciertamente dentro de un rango de IMC razonable para la reparación de hernias. Así que aquí, voy a tratar de mantener esta grasa baja. que mencioné anteriormente, por lo que mantener la grasa baja. Y tal vez hay otra hernia allí, o eso podría ser parte de la línea arqueada. Mantenga la grasa baja, manténgase anterior a esta grasa. Y uso una combinación de un poco de empuje, ¿verdad? No presiono lo suficiente como para romper ningún vaso sanguíneo, pero presiono lo suficiente como para tratar de separar los planos. Y luego, si me encuentro con un vaso sanguíneo, lo eliminaré muy brevemente. ¿De acuerdo? Y aquí puedes ver que los aviones no son tan obvios, ¿verdad? Entonces, ya sabes, si no estoy seguro de lo que está pasando, siempre puedo volver a esto porque muchas veces las cosas se vuelven más fáciles de identificar cuando vuelves a eso. Pero en este caso, ya sabes, creo que estoy bien. Entonces, en algún momento, no hemos encontrado el ombligo. Esta puede ser la zona umbilical. Con el área umbilical suceden muchas cosas porque el ligamento umbilical medio, el ligamento umbilical medio, el ligamento umbilical medio contralateral y el ligamento redondo llegan hasta el ombligo. Y creo que eso es lo que está pasando aquí. Es por eso que obtienes este aspecto desorganizado. Hay muchas fibras diferentes saliendo. Así que voy a cortar lentamente a través de estos. Creo que este es el ombligo justo aquí. Y ya sabes, si no estás seguro, haz que tu asistente presione el ombligo. Julie, ¿puedes presionar el ombligo? Sí. A ver si esta es la zona del ombligo. Podría estar equivocado. El ombligo está justo aquí. Vamos a ver. Oh, en realidad está justo ahí. Así que esto está debajo del ombligo. OK gracias. Así que voy a intentar, de nuevo, mantener toda la grasa baja si puedo. ¿De acuerdo? Así que hay mucha grasa ahí arriba. Predigo más tarde, así que ahí está la línea arqueada, voy a terminar entrando aquí, y toda esta grasa tendrá que salir, ¿de acuerdo? Y así es como sé que tengo que ir aquí mismo. ¿De acuerdo? Ahora, puede ser bastante confuso con todas estas diferentes fibras aquí. Así que siempre puedo volver a esto, ¿de acuerdo? Trabajemos en, así que está el ombligo, y está ella, la hernia que estamos aquí para arreglar, ¿de acuerdo? Ahora bien, esto podría ser dos puntos. Esto podría ser peritoneo. Es difícil decir qué es, ¿verdad? Voy a tratar de bajar el saco y pueden ver que hay varias capas con las que puedo trabajar. Voy a abrir, solo incidir esto. Esto es algo así como lo que yo llamo el pseudosaco o el anti-saco, y simplemente córtalo y mira si hay un plano, una capa que quiera bajar fácilmente. ¿De acuerdo? Y aquí, tal vez allá, a ver. Sí, tal vez esta capa, ¿de acuerdo? Como pueden ver, esto me permite desmontar el saco de la hernia, y probablemente sea el peritoneo. Por otro lado está el colon o grasa. Entonces aquí, estoy tratando de crear una distancia entre este tejido y el tejido alrededor del saco de la hernia. Está bien, quizás haya otra hernia pequeña. Y, por supuesto, siempre me preocupa que haya intestino del otro lado, así que no uso cauterización si no puedo crear distancia entre esto y el saco de la hernia. Entonces, con estas cosas, solo puedo dividir con tijeras. Si necesito usar cauterio, lo levantaré, una ráfaga rápida de cauterio. Y eso déjame usar cauterización. ¿De acuerdo? Y aquí parece que me subí a un buen avión, y toda la hernia va a salir. ¿De acuerdo? Aquí, definitivamente cosas fáciles. Sabes, si tienes suerte, con las hernias primarias, puedes encontrar un buen plano para reducir el saco herniario, ¿de acuerdo? Y voy a ir aquí y ver si puedo diseccionar más de esto. No parece que haya ningún colon cerca, así que puedo usar un poco de cauterización. Y aquí, tal vez colon estará cerca. Voy a levantar y usar un poco de cauterización, ¿de acuerdo? Entonces, esta estructura tiene mucho tejido extra, así que permítanme diseccionar el exterior del saco herniario. ¿Y esto me pone en la cavidad abdominal? Eso puede ser - esa es la cavidad abdominal, ¿de acuerdo? Que está bien, ¿de acuerdo? Como puede ver, estoy en la cavidad abdominal, pero mi espacio de trabajo sigue ahí. Y con frecuencia abro accidentalmente el peritoneo durante la eTEP porque a veces simplemente no se puede saber si es peritoneo o no. Y no es gran cosa, ¿de acuerdo? Siempre y cuando todo en el otro lado esté limpio y no haya evidencia de intestino cuando miremos a través del tejido. Vale, hay muchas hernias pequeñas que tenemos que reducir. Así que trato de reducir tanto de esto como sea posible. Entonces, de nuevo, esto era el peritoneo, ¿verdad? Así que esto es: quiero quedarme al otro lado de esta capa, ¿de acuerdo? Sigamos eliminando estas cosas. Así que sí, la tomografía computarizada realmente solo mostró una hernia. Realmente no recogí estas pequeñas hernias. Y en las hernias umbilicales ventrales primarias en pacientes obesos, casi siempre se encuentran pequeñas hernias adicionales en la línea alba diastásica. Así que siempre esté preparado para arreglar más de lo que anticipa. Así que eso es un poco más difícil de derribar. Así que voy a ir aquí, solo trabajaré en algunas cosas más fáciles. Así que este es el ombligo, y ella tenía una pequeña hernia umbilical visible en la tomografía computarizada. Y voy a reducir esto. Y observe cómo, ya sabe, realmente mantengo las cosas hemostáticas. Si creo que va a sangrar, uso un poco de cauterización. Todo esto es grasa, por lo que no debería haber ningún riesgo de lesión en el intestino. Así que ahí está el ombligo reducido. Estos son probablemente algunos de los ligamentos que están saliendo. El ligamento umbilical medio o el ligamento umbilical medio. Esos se pueden dividir y en realidad necesitan dividirse para unir el espacio periumbilical con el espacio de abajo y el espacio de arriba. Este es probablemente otro ligamento. De nuevo, voy a cortar el ligamento, ¿de acuerdo? Y si no está seguro, voy a buscar algunos puntos de referencia para que parezca que es un espacio preperitoneal. Y aquí pude ver que este espacio se une con ese espacio, así que debería cortar este tejido, ¿de acuerdo? No sé exactamente qué es, pero probablemente sea uno de los ligamentos umbilicales que parece una cicatriz. Nuevamente, ya sabes, si siempre mantienes la grasa baja, casi siempre permanecerás en el plano correcto, ¿de acuerdo? Una vez más, ya sabes, puedes empujar, pero cuando empujas, no debes romper los vasos sanguíneos, ¿verdad? Empujas para exponer los planos, exponer los vasos sanguíneos y luego usas tu... Ahora, esto puede ser el peritoneo del otro lado. No estoy seguro, así que déjame analizarlo con cuidado, ¿de acuerdo? Así que regresemos y eliminemos todas las hernias. Y me gusta trabajar en etapas como mencioné. La etapa uno es la disección del espacio retrorecto ipsilateral y la disección de la línea alba. La etapa dos es la disección del espacio preperitoneal. Así que cruce a través de la vaina del recto posterior hacia el espacio preperitoneal y elimine toda la grasa preperitoneal y el saco herniario, y luego pase a la etapa tres, que es la disección del espacio retrorecto contralateral. Pero si tengo problemas para identificar estructuras en el espacio preperitoneal en la etapa dos, comenzaré con la etapa tres si es factible. Y puedo, sé dónde está la línea alba contralateral y dónde comienza la vaina del recto posterior. Esto solo está sacando un montón de pequeñas hernias aquí. Así que esto no parece peritoneo. Creo que el peritoneo está aquí abajo. Esto es casi como material transversalis. ¿De acuerdo? Así que voy a raspar esto. Pueden ver que en realidad hay otra capa aquí en la que podría estar, que puedo eliminar. Así que ahí mismo, ¿ves eso? Esto es en realidad derribar el transversalis. Entonces, si su peritoneo se adelgaza mucho, puede saltar a otra capa, y sabía que había otra capa porque había muchos de estos vasos sanguíneos ondulados, y eso generalmente significa que hay otra capa que puedo quitar. ¿De acuerdo? Y sí, esta es una habilidad que aprendes en las reparaciones de hernia ventral TAP. Cuando estás haciendo una disección preperitoneal, aprendes a quitar estas cosas para mantener el bus móvil del peritoneo, y eso es útil en eTEP también cuando tienes muy poco peritoneo, peritoneo muy delgado en la parte posterior. ¿De acuerdo? Así que esto es un - y luego bipolar es genial para estos pequeños vasos porque si uso monopolar, el recto con frecuencia salta. Entonces, la energía bipolar hace que sea más fácil cauterizar sin que el músculo salte. Así que aquí estoy terminando mi eliminación de la grasa preperitoneal. Así que aquí pueden ver cómo la anatomía es mucho más fácil de discernir ya que hice algo diferente, volví a eso. ¿De acuerdo? Y aquí, dejemos eso solo por ahora, ¿de acuerdo? Así que esa es una vaina del recto posterior contralateral, la línea alba probablemente esté ahí, ¿de acuerdo? Y necesito terminar de desarmar este saco herniario. Entonces eso me está atando justo ahí, así que voy a cortar eso justo ahí. Y todavía quedaba este agujero aquí que tengo que acordarme de reparar más tarde. Justo ahí. Justo ahí, ¿de acuerdo? Así que sigamos y sigamos derribando este saco herniario. A ver si tenemos cosas fáciles que hacer. Hay un arte en desmontar un saco herniario. Y, con práctica y, ya sabes, experiencia, empiezas a ver los planos que necesitas dividir. Y un saco herniario tiene múltiples capas por lo general. Por lo general, hay una capa en la que puede meterse que le permitirá derribar la mayor parte del saco de la hernia. Y ella tiene un saco muy grande. Y puedes ver que me subí a un bonito avión fuera del saco, ¿de acuerdo? Solo estoy tomando todos los pequeños accesorios subcutáneos. Algunos son espumosos, algunos son densos. Y aquí, ese es el peritoneo, creo. Así que me voy a quedar aquí, sé que estoy lejos del intestino, por eso puedo usar cauterio. ¿De acuerdo? Y puedo ver el saco yendo de esa manera, ¿verdad? Así que sé que puedo cortar esto. Y, a veces, hay muchos vasos en el pseudosaco, por lo que también debe asegurarse de tener cuidado y no cortar los vasos más grandes, que pueden retraerse y salir de su campo de visión. Voy a seguir reduciendo esto. Puedes ver que hay un saco herniario con mucho aire dentro. Es posible que tenga que hacer un agujero en el peritoneo, solo dejar que algo de CO 2 salga del peritoneo para que el saco de la hernia pueda reducirse. Voy a hacerlo estallar. Una pequeña incisión en él, veamos si podemos... No lo suficientemente grande como para que necesite repararlo, pero lo suficientemente grande como para dejar salir el CO2 . Mira esa capa delgada. Simplemente no se abre. Abierto todavía? No. Wow - oh, ahí vamos. Desinflando el globo. Bien, está bien. Así que terminemos de desmontar el saco de la hernia. Así que ahora se vuelve mucho más fácil. Así que mi objetivo nuevamente es no entrar todavía en el espacio retrorecto contralateral. Solo quitando el saco de la hernia. Entonces, quiero estar en el mismo plano que aquí. Aquí, quiero estar en el mismo plano que aquí. Entonces, para encontrar ese mismo plano, tal vez derribaré más de esto ahora mismo, y luego trabajaré de derecha a izquierda, ¿de acuerdo? Entonces, aquí pueden ver que es mucho más fácil para mí identificar el avión en el que debo estar, ¿verdad? Eso me asegura que desmonto el saco de la hernia sin violar el peritoneo. Ahora aquí, eso puede ser peritoneo mirando hacia la cavidad abdominal, ¿verdad? Así que voy a estar aquí arriba, de nuevo, quitando esta materia areolar, que es lo que la mayoría de la gente llama transversalis. ¿De acuerdo? Y puedes ver que no hay muchos vasos sanguíneos ondulados ahí arriba, lo que significa que he bajado el transversalis, ¿de acuerdo? Y aquí, solo voy a bajar toda la grasa. Así que aquí, el saco, el peritoneo, la grasa preperitoneal, la fascia transversalis están saliendo de la vaina del recto posterior. ¿De acuerdo? Entonces, como máximo, necesita esta cantidad de disección del peritoneo fuera de la vaina del recto posterior para que pueda ingresar al espacio retrorecto de manera segura. He ido un poco más lejos, lo cual no es gran cosa. Así que ahora he terminado la etapa dos, ¿de acuerdo? En realidad, no lo he hecho del todo porque hay algunas hernias aquí, así que podría hacer más aquí y luego pasar a la etapa tres, que es entrar en el espacio retrorecto, o simplemente entrar en el espacio retrorecto y luego decidir cuánto diseccionar aquí. Como ya estoy mirando esta área, voy a hacer un poco más aquí, ¿de acuerdo? De nuevo, volvamos al espacio retrorecto ipsilateral. Voy a subir a la linea alba. Muy bien, entonces la línea alba está justo ahí. Así que tu pinza, una vez que toca la línea alba, no puede avanzar más, ¿de acuerdo? Así que esa es una forma de identificarlo. Es una pared que sube hacia arriba, y luego voy a abrir esto y ver si podemos encontrar más pequeñas hernias ocultas. Y si no hay más hernias ocultas, solo necesito encontrar una buena zona de aterrizaje para mi malla. Además, puedo plegar la diástasis bastante alta también. Por lo general, no plico la diástasis porque es esencialmente una anatomía normal en la mayoría de los pacientes obesos o con sobrepeso. Y también creo que suturar el tejido diastático puede provocar hernias adicionales en el futuro. Entonces tienes que cubrirlo con un trozo de malla más grande, y con un trozo de malla más grande hay más material extraño en el cuerpo y también un mayor riesgo de problemas infecciosos, ya que estás creando un espacio mucho más grande. Voy a subir un poco más, ¿de acuerdo? Así que pueden ver que la última hernia está por ahí. Voy a tener mi cubierta de malla hasta aquí, por lo que será una superposición de malla excelente.
CAPÍTULO 7
Por lo tanto, no me cruzo aquí porque trabajar de derecha a izquierda como diestro es un desafío. No vas a ser tan eficiente y no vas a ser tan suave. Así que me gusta bajar a la línea arqueada, ¿de acuerdo? Y aquí está la línea arqueada. Se puede ver una hermosa transición de la vaina del recto posterior al material atenuado. Voy a tomar este recipiente. [Ahogado por el sonido]. Así que ahora voy a poner mi mano izquierda allí, golpearé contra la línea alba, abriré mis mandíbulas y luego cortaré entre mis mandíbulas. Eso me mantendrá a un centímetro de distancia de la línea alba. Entonces, de nuevo, voy a chocar contra la línea alba, abrir mis mandíbulas y simplemente cortar. ¿De acuerdo? Y pueden ver cómo este es un movimiento muy eficiente cuando chocamos contra la línea alba, abrimos mis mandíbulas y puedo... Muchas veces, me gusta sacar mi pinza y reiniciarla porque a veces se coloca en el plano equivocado. . Así que tal vez haga esto un poco, lo saque y reinicie mi avión. Abraza el recto posterior. Así que pueden ver que aquí hay un ligero cambio de dirección en la línea alba. ¿Derecha? ¿Quizás? Así que veamos a dónde quiere ir el agarrador. El agarrador quiere entrar aquí. Y, oh, en realidad, la línea alba está ahí, así que todavía estamos en el camino correcto. Nuevamente, estoy dejando un velo de aproximadamente un centímetro de vaina del recto posterior, ¿de acuerdo? Esto me dará buen tejido, buen agarre, con mi aguja cuando empiece a reaproximar la linea alba. De nuevo, esta es la etapa tres. Así que estoy abriendo el espacio retrorecto contralateral haciendo una incisión en la vaina del recto posterior a 1 cm de la línea alba. Y podría ser de 2 cm, puede ser de 3 cm, pero 1 cm parece ser un buen - buen lugar para hacer una incisión en la vaina del recto posterior. Solo para reflejar lo que hice en el otro lado, voy a entrar en la vaina del recto posterior en el lado izquierdo del paciente. Estaba a un centímetro de distancia, así que mejor lo mantengo a un centímetro de distancia aquí, por simetría. Y quiere asegurarse de saber exactamente dónde está la línea alba antes de abrirla. Así que aquí, está un poco atascado por alguna razón. No estoy seguro de poder... Aquí es probablemente donde... El... Sí, está un poco atascado allí. Así que subiré un poco lateralmente. Regresar. Ahora, parece que su línea alba está ahí, pero por alguna razón hay una pequeña cicatriz. Entonces, no pasa nada, puedo ir aquí, ¿de acuerdo? Solo para asegurarme de que tal vez por alguna razón su línea media alba haya salido aquí, así que... Esa es probablemente la inscripción tendinosa del músculo recto que le da a la gente el clásico paquete de seis. Las muescas horizontales. Así que de nuevo, luego de vuelta a - cortar la vaina del recto posterior. aproximadamente a un centímetro de la línea alba. Y puedes ver, realmente no uso la función de corte de la tijera. Solo estoy usando la tijera como una cuchilla caliente. Sólo estoy usando coag, ¿de acuerdo? Entonces, esas dos disecciones están más o menos al mismo nivel. A continuación, tomaré la vaina del recto posterior y la separaré del músculo recto. Y nuevamente, al igual que el lado ipsolateral cuando entré por primera vez, quiero abrazar la vaina del recto posterior. Y estos pequeños vasos que están en el camino, simplemente divídalos. Me gusta acunarlo y usar cauterización, pero también puedes ir y cauterizarlo también, eso está bien. ¿De acuerdo? Y, vamos 30 hacia abajo. Ver en este espacio mejor. De nuevo, voy a abrazar la vaina del recto posterior. Por supuesto, no querrás quemarte mucho aquí en caso de que haya intestino pegado a la vaina del recto posterior, y aquí puedes ver la solución de Exparel que me había inyectado. Con suerte, está bañando los nervios intercostales. Y este es un recipiente que es pequeño para que pueda ser tomado. Pero a medida que se vuelve más lateral, comenzará a ver haces neurovasculares más grandes que definitivamente desea conservar, especialmente en un caso como este en el que no necesito una gran superposición, por lo que no necesito llegar hasta el final. la línea semilunar. Así que de nuevo, solo acuna esto. De nuevo, mi objetivo es mantener todo el tejido fibroareolar arriba. Si hay algún sangrado, puede usar bipolar. Puedes ver como el neumo en este espacio te ayuda a identificar el plano areolar. También la gravedad ayuda mucho, ¿no? Nuevamente, siempre quiero quedarme justo en la vaina del recto posterior. Procura no dejar mucha grasa ahí. Y a veces puedes empujar. Empujar a veces comprime el tejido y lo saca del avión. Eso también: en algunos pacientes, simplemente puede empujar y todo se abre. ¿De acuerdo? Así que hay mucho Exparel aquí, bañando estos haces neurovasculares. Hay un nervio justo ahí. ¿De acuerdo? Ahora, si hay una mirada de la línea semilunaris, justo allí. Hay una costura justo ahí. ¿Ves esa costura justo ahí? Ahí es donde la laminilla interna del oblicuo interno y la laminilla posterior del oblicuo interno se separan de la aponeurosis del oblicuo interno lateralmente. ¿De acuerdo? Esa es la demarcación de la linea semilunaris. Si estuviera haciendo un TAR, definitivamente me gustaría ver esa costura para no cortar accidentalmente las láminas anteriores del oblicuo interno, pero en este caso, no vamos a hacer un TAR. Muy bien, voy a continuar mi disección más allá de la línea arqueada, y pueden ver que me quedo en el mismo plano aquí, lo que me ayuda con la disección aquí abajo si necesito hacer un TAR de abajo hacia arriba , ¿Correcto? Esta es la vaina del recto posterior, pero atenuada. ¿De acuerdo? Puedes ver que esto va bastante abajo. Esa vaina del recto posterior atenuada. Así que este plano, como una disección muy por encima de la línea arqueada. ¿De acuerdo? Tomemos este recipiente también. Para que obtengamos una buena superposición de malla ancha. ¿De acuerdo?
CAPÍTULO 8
Así que he completado mi disección. Mira, ese es el saco de la hernia. ¿De acuerdo? Todo esto es saco herniario. Y vamos a mirar hacia arriba. Y puedes ver los defectos del queso suizo. Así que este era el ombligo. Este era el principal defecto. Un par de defectos de queso suizo. Uno dos tres. Así que diremos uno, dos, tres, cuatro, cinco, seis. Y luego hernias más pequeñas. Siete, ocho, nueve. al menos nueve hernias pequeñas, tal vez otra, otra como pocas, que no voy a contar, ¿de acuerdo?
CAPÍTULO 9
Entonces, en este momento podría cerrar la fascia anterior o la fascia posterior, o el defecto peritoneal posterior. Voy a cerrar eso primero porque quiero encontrarlo en caso de que sangre y se oscurezca. Entonces, ahora voy a limpiar el alcance. Voy a conseguir 3-0 V-Loc 180. Hagámoslo de seis pulgadas. Saco mi tijera y me da un destornillador. Hagamos eructar todos los puertos, coloquemos el centro remoto en el lugar correcto, así que eructemos los tres puertos. ¿Está bien? ¿En? Sí, hacia adentro. Genial, así que en tres. Bueno. Un poco más lejos. Bien, ahora presiona el embrague de babor, solo para relajar la tensión. Bien, está bien ahora, empuja el visor hacia adentro. Está bien. Luego el - bueno, y luego la fuerza bipolar. Vale eso está bien. Bien, ahora podemos limpiar la mira y sacar las tijeras. Está saliendo. ¿Dónde está ese pequeño agujero que hice? Mira ese pequeño agujero que hice. Wow, el agujero ya se reparó solo. Así que voy a... ¿Bipolar primero? Sí. Así que la regla se corta por la mitad por la mitad. Ese es tu V-Loc. Bueno. 3-0 seis pulgadas. Gracias. Y luego el conductor de la aguja. Y el siguiente paso: voy a cerrar ese orificio peritoneal que creé. Luego cerraremos la fascia anterior. Para que pueda ver la liberación que obtiene con una incisión en la vaina del recto posterior. Mire el ancho del músculo recto ahora y el ancho de la vaina del recto posterior. ¿De acuerdo? Entonces, simplemente haciendo una incisión en la vaina del recto posterior, permite que el músculo recto se estire medialmente, lo que le permite cerrar defectos bastante grandes sin mucha tensión.
Voy a bajar 30 de nuevo. Ahí está el vértice del agujero. Y creo que solo voy a ir por este borde y este borde. ¿De acuerdo? Y suturar en el piso es un poco más difícil porque no tienes la gravedad como contratensión. Así que me gusta usar suturas más cortas cuando estoy suturando el piso. Así que seis pulgadas o nueve pulgadas, si es posible. En el techo, uso suturas mucho más largas. Así que aquí, puede haber dos puntos allí mismo. así que voy a tener mucho cuidado y solo daré pequeños mordiscos en el lado derecho de la pantalla. Y probablemente también podría usar una sutura de 90 días. Este es un día de 180. Entonces, ¿qué es esta aguja en la que viene el 3-0 V-Loc? Ese es el T20, creo. T20, está bien. Ahora, mientras realiza la disección, si comienza a causar desgarros y le preocupa no poder encontrar los desgarros, repárelos mientras los mira. De esta manera, no se le escapa un defecto posterior, que puede causar una hernia interna más adelante. No lisar las adherencias que están en el interior si no estoy específicamente preocupado por una banda que causa la obstrucción del intestino delgado en el paso. Cada vez que lisas la adhesión, las adherencias se reforman. Así que no creo que el papel de la adhesiolisis sea necesario. Nuevamente, debes asegurarte de no agarrar el intestino por debajo. Si no está seguro, tal vez abra más el peritoneo para que pueda ver realmente el tejido que está suturando, y este debería ser el último bocado. Y normalmente lo vuelvo a ejecutar dos veces solo para bloquearlo. Asegúrate de que no se deshaga. Muy bien, ahora tomaré un 0 V-Loc 180 de 18 pulgadas. Bueno. Creo que este fue el orificio que creé antes para dejar salir algo de ese CO 2 de la cavidad abdominal. Aquí vamos. Aguja lista. Bueno. Y te daré un 3-0 de vuelta. Y te estoy dando un... Adelante.
Muy bien, entonces el siguiente paso es cerrar la fascia anterior. Voy a subir 30. ¿De acuerdo? Voy a reaproximar todo el alba lineal, ¿de acuerdo? Eso es reconstruir la línea media. Y me gusta ir de caudal a craneal, o de izquierda a derecha, en la pantalla. Como diestro, me funciona mejor de esa manera. ¿De acuerdo? Comienzo donde la línea alba se une justo en la línea media. Así que justo aquí. Y como puede ver, tenemos suficiente superposición distal o caudal para la malla. ¿De acuerdo? Entonces, ¿estás comenzando de izquierda a derecha debido a lo que mencionaste antes? ¿Eres diestro y es más fácil? Sí, y algunas veces empiezo de cefálico a caudal, pero generalmente voy de caudal a cefálico solo porque es más fácil para mí. Es más fácil para mí empujar toda la sutura hacia el lado caudal con la mano izquierda. Mantenlo fuera del camino mientras estoy suturando. Esa es otra razón. ¿De acuerdo? ¿Estás usando un 3-0? Esto es un 0. ¿Es un 0? Bueno. Y con una aguja GS 21. ¿De acuerdo? Bueno. Así que quiero un buen mordisco de la línea alba del lado contralateral y luego un buen mordisco de la línea alba del lado ipsilateral, ¿de acuerdo? Y, ya sabes, la línea alba está delimitada por este corte en la vaina posterior del recto. Esto va a ser solo un poco medial, por supuesto, a ese corte, ya que dejamos un manguito de 1 cm, ¿de acuerdo? Y puede ser difícil manejar una sutura de 18 pulgadas en el cuerpo, pero tenemos mucho espacio. Y lo que hago es agarrar la sutura cerca de donde salió de la fascia, jalarla hacia el lado derecho de la pantalla y luego puedo usar mi mano derecha para empujar. ¿De acuerdo? Otra forma de hacerlo es tirar de esta manera y usar mi mano derecha para empujar hacia abajo. ¿De acuerdo? Entonces, algunas formas diferentes de manejar la sutura, pero inicialmente me gusta tirar de la sutura, pero no tensa. ¿De acuerdo? Quiero sacar un poco de la holgura. O otra opción es hacer esto. De nuevo, voy a agarrar la línea alba. ¿De acuerdo? Quieres algo bueno, alrededor de un centímetro, solo tira un poco. ¿De acuerdo? No todo. De esta manera tengo suficiente para trabajar. Y luego voy a, de nuevo, entrar, tratar de entrar 90 grados al tejido. Estoy viajando un poco menos de un centímetro, probablemente como 8 mm. ¿De acuerdo? Y otro buen bocado. Así que aquí pueden ver, utilizo la longitud de mi sutura para poder usar mi mano izquierda y aflojarme un poco más. ¿De acuerdo? Y luego tengo un poco más aquí. De esta manera no estoy trabajando con una sutura muy larga todo el tiempo. Yo nunca, trato de no hacerlo, trato de no soltar la aguja. Entonces, si quiero soltar la aguja, la estacionaré y luego usaré las dos manos para tirar, ¿de acuerdo? Por lo tanto, con estos defectos más grandes y anchos, no desea apretar la sutura y comenzar a reaproximar la línea alba a medida que avanza. Quieres dejarlo así por varias razones. Una es que, si coloca muchas suturas primero, distribuirá la tensión a lo largo de todo el defecto y será como ajustar un corsé. Será mucho más fácil si distribuye las fuerzas a lo largo de todas las áreas de sutura múltiple. Y otra razón es que comenzará a rasgarse en el último orificio de la sutura si comienza a juntar estos defectos muy anchos. Una vez que empiece a entrar en el área blanca, voy a morder en el medio solo para plegarlo para disminuir el espacio muerto y también incorporar un poco el saco de la hernia. Entonces, otra razón para no apretar sobre la marcha es que no quiere tener que trabajar con una sutura de 18 pulgadas todo el tiempo. Si pasa, será de 17,5 pulgadas y luego de 17 pulgadas y luego de 16,5, y eso es solo una gran cantidad de sutura con la que trabajar constantemente, ¿de acuerdo? Aquí, solo estoy trabajando con un poco de sutura, que es mucho más fácil de manejar. Y luego, cuando empiezo a quedarme sin longitud, puedo ir y tirar un poco más. ¿De acuerdo? Y cuando jalo, trato de no aserrar; jalo demasiado fuerte de esta manera porque cortará el tejido. Intento tirar hacia las seis en punto y tal vez sujetar un poco el tejido con la mano izquierda. ¿De acuerdo? Así que tira, aprieta un poco, hasta que quede ajustado. Lo apretaremos más tarde. ¿De acuerdo? Es cómodo. ¿De acuerdo? Puede ver cómo puede comenzar a serrar a través del tejido si tira demasiado fuerte. Ahora esto me da un poco más de longitud y voy a agarrar la línea alba. ¿De acuerdo? Julie, ¿tiene el ombligo atado o se está saliendo? Está abajo. Si, vale. Así que no necesito agarrar el tallo umbilical ya que probablemente el tallo todavía esté intacto y unido a la línea alba. Así que aquí me estoy quedando sin sutura. Así que vamos y comencemos a apretar este poquito. ¿De acuerdo? Y nuevamente, intente tirar hacia las seis en punto. Apoyo con la mano izquierda. Y en este punto, le pediré a mi asistente que prepare otro 0 V-Loc 180. 18 pulgadas otra vez? 18 pulgadas. Porque sé que lo voy a necesitar. De esta manera no hay tiempo de inactividad. Nuevamente, tira hacia mi ombligo y sosténlo. Y entonces, ahí abajo es bastante estrecho. No tengo que apretar más después. ¿De acuerdo? Y pueden ver que este pequeño ajuste me dio mucho más largo de sutura para trabajar. ¿De acuerdo? Y mi aguja está estacionada allí para que yo vaya. Así que no voy a perder el tiempo buscando la aguja. Luego está este pequeño movimiento: empujar hacia abajo, lo ayuda a sacar la longitud de sutura que necesita. Y no voy a agarrar el saco de la hernia ya que es una hernia pequeña. Avísame cuando estés listo. Está bien, todavía no. A ver si puedo apretar un poco más, poner un poco más de sutura. ¿Quieres 15 todavía? Por ahora. Tan buena parte robusta de la linea alba. Entonces, la gente siempre pregunta acerca de las suturas permanentes versus las absorbibles. Definitivamente creo que una sutura de 90 días es demasiado corta. Es por eso que uso un día 180. No uso una sutura permanente en la mayoría de los casos porque creo que, más allá de los 180 días, el defecto fascial debería ser bastante robusto. El cierre debe ser bastante robusto. Y la malla realmente está haciendo todo el trabajo para prevenir la recurrencia. Todos hemos estado en abdómenes donde hay puntos permanentes y podías ver agujeros grandes en la línea de sutura. Y creo que, a largo plazo, la sutura permanente seguirá cortando el tejido, especialmente porque la mayoría de las personas aumentan de peso a medida que envejecen y crean nuevas hernias. Así que creo que después de 180 días, la sutura ha hecho su trabajo para prevenir una recurrencia aguda antes de que ocurra una buena remodelación del tejido. Y después de eso, no es necesario. Así que prácticamente uso el día 180 para la mayoría de mis reparaciones de hernia. Entonces, otra cosa que sucede es que si comienza a apretar a medida que avanza, puede ver que la fascia comienza a desaparecer. Vea cómo la vaina del recto anterior comienza a desaparecer. Es por allá. Si realmente tiro de esto, el músculo recto, ya que es un músculo largo, se medializará mientras que la vaina del recto anterior, que no está atada a nada, comenzará a retraerse de esa manera. Así que esa es otra razón para dejar esto sin apretar y traer otra puntada. Así que vamos a traer otra puntada. Puedes sacar mi desarmador de agujas. Y cuanto más grande sea el defecto, más suturas tendré en el vientre. Así que aprender a manejar los espaguetis también es importante. Le mostraré diferentes tácticas que utilizo para manejar y evitar que las suturas se enreden. Entonces, el defecto de la hernia mide unos 4 cm. Así que el abdominal era 4x5. Pero el ancho de la diástasis es de unos 5,5 cm. La longitud es, debe estar ahí, 15 cm. ¿De acuerdo? Entonces, todo se trata de 5x15. Tome la distancia entre la hernia más cefálica y la hernia más caudal. Entonces, voy a tener que empezar la sutura en alguna parte. No quiero comenzar aquí porque a medida que los apriete, podré cerrar esta área. Así que voy a empezar aquí, un poco lejos de la última puntada. Con el primer bocado, no agarro la línea media. Me resulta más difícil juntar la sutura. En este paciente, definitivamente voy a agarrar el saco de la hernia. Entonces pueden ver que estoy tirando hacia abajo así y estoy empujando con mi mano derecha. Y repita esto dos o tres veces para las 18 pulgadas hasta que vea mi bucle. Luego empujo la sutura hacia el lado izquierdo de la pantalla. De esta manera no se interpondrá en mi camino. Y luego toma la línea alba. Entonces, puedes verlo yendo de izquierda a derecha. Guardo toda mi sutura por ahí para que no se enrede. Entonces, con un saco tan grande, probablemente voy a tomar dos bocados aquí. Si no lo haces... Así que voy a necesitar a mi asistente para empujar hacia abajo ya que no puedo llegar hasta allí. Entonces, Julie, ¿puedes empujar hacia abajo en la pared abdominal? Y, es bueno para capturar en video. Vamos hacia los pies y el lado derecho del paciente. El otro lado. Sí, voy a - perfecto, ahí mismo. Si, vale. Puedes relajarte por ahora y luego haré que lo hagas de nuevo pronto. Entonces, primero quiero tomar bocados de la línea alba. Así que debo poder ver bien la línea alba. ¿De acuerdo? No puedo ver la línea alba, entonces voy a tener que hacer algo más para poder visualizarla. Y a veces eso significa poner puertos adicionales. También me puse un laparoscopio en el lado contralateral y por laparoscopia me observé suturar, que es extremadamente doloroso y no lo recomiendo. Recomendaría tal vez poner puertos adicionales, para que esté un poco fuera de ángulo, pero podrá verlo. Muy bien, Julie, ¿puedo hacer que presiones en la misma área otra vez? Entonces, al plegar el saco con su reparación, tomará un solo saco grande y lo convertirá en múltiples sacos pequeños. Por lo tanto, convierte un seroma grande en múltiples seromas pequeños, que se tolerarán mucho mejor, serán menos sintomáticos cosméticamente, serán menos evidentes. El paciente tendrá hoyuelos y abdominales irregulares: contornos de piel irregulares, pero que se suavizarán con el tiempo. Por lo tanto, les digo a los pacientes que no se preocupen por la apariencia de su pared abdominal porque después de aproximadamente 4 a 6 meses, se suavizará. Así que aquí pueden ver que el ancho del defecto está ocupando bien mis suturas. Así que no tengo que lidiar con muchas suturas. Y luego, cuando lo necesito, aprovecho más. Empuje hacia abajo de nuevo. Sí, gracias. No lo estoy agarrando demasiado de la piel, ¿verdad? No. Sí, es bueno que el asistente de cabecera lo revise y se asegure de que no estés agarrando la dermis o empujando la aguja a través de la piel. Trate de no agarrar demasiado músculo, pero a veces no puede evitar agarrar un poco de músculo. Así que me estoy quedando sin longitud, así que puedo estacionar esto por ahora. En realidad, ya que se queda ahí, lo dejaré así. Y de nuevo, cuando jalo, y usando un poco de fuerza, trato de jalar hacia las seis en punto, sujetar un poco el tejido. Eso me da mucha longitud para trabajar de nuevo. ¿Se puede empujar desde la parte superior del abdomen? Adelante, en realidad, parece que puedo alcanzarlo. Bien gracias. Eso debería ser todo lo que hay que empujar. Así que aquí pueden ver que esta área no está realmente en riesgo de que la línea alba desaparezca. ¿De acuerdo? Entonces, probablemente pueda comenzar a apretar todas las suturas y luego volver aquí para usar el resto de la sutura. Así que volveré aquí y comenzaré a trabajar en ajustar, unir las cosas. Entonces, si en este punto se hace difícil apretar, puedes bajar el neumoperitoneo. También me gusta hacer eructar los tres puertos medialmente para que los tres puertos queden fijos en su lugar y no permitan que esta pared abdominal ipsolateral se deslice medialmente. Entonces, al eructar el puerto, libera la tensión de los puertos en la pared abdominal y permite que la pared abdominal se deslice más fácilmente. Este defecto no es tan grande. No es tan grande. Así que no creo que eso sea un problema, pero si parece que el defecto no quiere cerrarse sin tensión, entonces haré eructar el puerto y espero que ayude a que la pared abdominal se deslice. Si es ipsolateral, la hernia del lado izquierdo del paciente se deslizará medialmente. Voy a alcanzar esa otra sutura, y va a estar bien. Y si tengo suturas redundantes, en realidad es perfecto porque me gusta correr la sutura un poco hacia atrás. A ver si puedo apretarlo un poco más. Y puede ver, esta es una buena manera de unir suavemente la brecha. No querrás estrangular el tejido, así que no voy a apretarlo demasiado. ¿De acuerdo? Solo hasta que la línea alba se vuelva a aproximar muy bien. Entonces, nuevamente, tire hacia abajo y luego presione, luego presione para alejarse. De esta manera, puede pasar rápidamente una gran cantidad de sutura. Necesito una sutura más aquí. Muy bien, terminé con esta sutura en términos de movimiento cefálico. Entonces, la clave para no perder la noción de qué sutura pertenece a cuál es estacionar la aguja después de la última puntada. ¿De acuerdo? Así que sé que en el lado derecho está: esta es una puntada nueva, esta es la puntada anterior. Y aquí puedo apretar esto un poco más ahora también. ¿De acuerdo? Y tal vez no lo apriete del todo todavía. Voy a tirar de él hasta que esté un poco tenso. Elimine mucha holgura, deme mucho más largo de sutura para trabajar. Obtener la parte posterior de la linea alba. Y continuaremos con esto hasta que supere la última hernia. Tengo que darle un mordisco a la línea media, lo cual está bien. No tienes que morder la línea media cada vez. Estos movimientos pueden ser bastante eficientes, por lo que puede cerrarlos con bastante rapidez. Entonces, nuevamente, la mano izquierda saca la aguja, la mano derecha está lista para agarrarla y lista para usar. Un tiro más y luego iré y apretaré las cosas. ¿De acuerdo? Puedo volver y apretar el resto de estas suturas. Nuevamente, tire hacia las seis en punto, sujete un poco el tejido. Entonces, debido a que le di un mordisco al saco, a veces hay un... puedes tirar un poco más fuerte solo para asegurarte de que el saco no cuelgue de la sutura viajera. ¿De acuerdo? 18 pulgadas es bastante largo. Por lo general, puede cerrar una incisión muy larga con él. Entonces, a veces, con una hernia realmente grande, no parece durar mucho, pero con las hernias medianas, puede durar bastante tiempo.
Entonces, aquí estoy empezando a notar que mi mano derecha está empezando a alcanzar, tiene algunas limitaciones. Puedes ver que voy a estar muy cerca de aquí. Me va a costar mucho suturar aquí. ¿De acuerdo? Y voy a tener que suturar aquí y voy a tener mucha dificultad en esta área. Entonces, lo que voy a hacer es invertir la imagen para poder usar mi mano izquierda para suturar. Entonces, si miras cómo... Mira, mi mano izquierda puede entrar aquí y suturar muy fácilmente, ¿verdad? Y mi mano derecha realmente solo necesita, si todo lo que hace es jalar la aguja y presentarla a la mano izquierda, entonces es fácil. Ahora, si fuera ambidiestro, podría comenzar a suturar con la mano izquierda, pero no lo soy. Pero podría darle la vuelta a la imagen, cambiar el instrumento y poner mi destornillador de aguja en mi mano izquierda actual y mi fuerza bipolar en mi mano derecha actual, y cambiarlo para que el destornillador de aguja después de la inversión de la imagen se convierta en mi mano derecha. ¿De acuerdo? Así que vamos a hacer eso ahora mismo. Y la inversión de imagen se puede hacer de dos maneras diferentes. Entonces, una forma es tomar el embrague de la cámara del alcance, ¿de acuerdo? Y girarlo. ¿De acuerdo? Así que ahora tengo que reiniciar mi mano y luego girarla de nuevo. Entremos más adentro. Gíralo de nuevo. ¿De acuerdo? Así que ahora estoy buscando... Ahora mis instrumentos están al revés y voy a hacer que mi asistente saque los instrumentos y los cambie. ¿Listo? Bueno. Y entonces… ¿Y fuerza bipolar? UH Huh. ¿De acuerdo? Así que ahora mi asistente ha cambiado los instrumentos. En la pantalla táctil, voy a ir a los controles aquí, ir al control manual, configurar asignaciones de control manual, ir al manual. Y luego estoy usando uno y tres como mi controlador de aguja y pinza, así que voy a intercambiar uno y tres y hacer clic en guardar. ¿De acuerdo? La otra cosa que voy a hacer es bajar a 30. Y ahora pueden ver… Y luego, dirá instrumentos reasignados, presionar intercambio de brazos, así que voy a patear este pedal, el pedal de intercambio de brazos, y ahora los instrumentos… Oh, necesito investigar eso, bueno. Ahora los instrumentos están reasignados, ¿de acuerdo? Así que voy a mirar hacia arriba, encontrar mis instrumentos. Así que ahora, si muevo mi mano izquierda, ves que el instrumento de la mano izquierda se mueve. Si muevo mi mano derecha, mi instrumento de la mano derecha se está moviendo, pero si miras hacia abajo, verás que tres son la fuerza bipolar y uno es un corte de sutura Omega. Mientras que antes, era opuesto. Así que esta mano, ya sabes, estoy muy limitada. ¿De acuerdo? Pero la mano más importante es la derecha, que está haciendo la sutura, ¿de acuerdo? Así que esto debería facilitarme un poco la sutura, aunque seguirá siendo un poco desafiante y, ya sabes, con el muelle lateral, ocasionalmente te encuentras en situaciones como esta, pero la inversión de imagen realmente te ayuda a ser un poco más suave con la sutura. Así que mi mano izquierda está un poco limitada, pero mi mano derecha puede controlar lanzamientos muy precisos. Y - así que solo voy a usar mi mano derecha. Hay un poco de... Disminuyamos el neumo. Entonces, mi mano derecha en este momento tiene dificultades para moverse hacia arriba, ¿verdad? Así que voy a bajar el neumo a 10 y bajar el techo para que mi mano derecha pueda llegar más fácilmente allí. ¿De acuerdo? Así que vamos a bajar el neumo ahora mismo. Está bien, es a las 10. Y quiero ver esto. Ahora, debido a que tengo un alcance limitado aquí, voy a hacer que mi asistente eructe el brazo tres un poco más. ¿El brazo tres es su fuerza bipolar? Sí. Bueno. Bueno, bien. Bien, tal vez ahora pueda ver la línea alba un poco mejor. ¿Están cerrados uno, dos o tres? ¿O quieres que me mueva para aumentarlo? De acuerdo, cuando estoy trabajando hacia los extremos y los instrumentos están colapsados uno sobre el otro, puede ser muy difícil trabajar. Para que los instrumentos se desapilen sobre sí mismos y puedan funcionar en estos extremos, es necesario mover las articulaciones flexibles. ¿De acuerdo? Entonces, para mover las articulaciones flexibles, presiona el botón del embrague de babor, y luego eso desconecta todo el brazo, y luego lo mueve o lo cambia hacia la dirección en la que está trabajando. Entonces, en este caso, será hacia la cabeza, por lo que mi asistente lo realizará ahora mismo. Al hacer eso, los instrumentos se desapilarán y será más fácil trabajar en esa dirección. ¿De acuerdo? Así que vamos a ver si es un poco más fácil ahora. Sí, entonces es un poco... Sí, ahora tengo un mejor rango de movimiento. ¿De acuerdo? Ahora sigo teniendo problemas con mi mano derecha, o lo siento, mi mano izquierda. Entonces, una opción es optar por un instrumento que tenga mordazas ligeramente más cortas como un Cartier o un bipolar fenestrado. Pero voy a seguir tratando de usar este sujetador y ver si puedo encontrarlo, si no, cambiaré de sujetador. Encierra en un círculo toda la línea alba. Debería ser un poco más fácil ahora, agarrar un poco de la fascia de la línea media. Esto se llama la técnica de la persiana veneciana. Así que he llegado al final de esa hernia. No voy a perseguir la diástasis hasta arriba porque tengo que perseguirla hasta el xifoides, así que lo que voy a hacer es empezar a morder más medialmente y no morder la línea alba. Y esto disminuirá lentamente la línea de sutura para que no haya un gran escalón externo. ¿De acuerdo? Así que este será mi último bocado. ¿De acuerdo? Entonces regresaremos y apretaremos las suturas. Y si viajo demasiado o hay un espacio, siempre puedo volver con la misma sutura y reaproximar la fascia. Ahora bien, esto puede ser desorientador, pero si solo se enfoca en suturar, en realidad es como cerrar una incisión de laparotomía. ¿De acuerdo? Así que ahora voy a regresar y agarrar un poco de la vaina del recto posterior. Voy a agarrar todo el espesor. Y solo un poco de la vaina del recto posterior. Aquí puedes retroceder unos dos lanzamientos, pero podrías retroceder un poco más. Creo que ayuda a reforzar el cierre y quita un poco más de tensión a la línea de sutura principal. Ya casi terminamos con el cierre, y el siguiente paso será colocar la malla. Si hubiera sido más eficiente, habría medido el espacio y le habría pedido a mi asistente que buscara la malla y luego comenzara a recortar la malla, pero olvidé planificar ese paso. Así que lo mediremos una vez que termine de cerrar. ¿De acuerdo? Entonces, esto probablemente sea suficiente. Sabes, no había mucho tejido en la diástasis, así que no necesito retroceder demasiado. Así que terminaremos aquí. Ahora vamos a ver el otro. Nunca volví a ejecutar este. Así que voy a ejecutar este de nuevo también. Así que volver a correr sería ir en esta dirección ya que estamos al revés. Una vez más, simplemente tome un poco de la vaina del recto posterior y levántela. Está bien, eso debería ser suficiente. Linda y apretada reaproximación de linea alba sin tensión. Así que ahora vamos a volver a nuestra imagen no invertida. Así que voy a volver a colocar mi telescopio en la posición correcta hacia arriba, y luego haré que mi asistente cambie los instrumentos nuevamente. Puedes dejar la megaaguja de sutura afuera, solo pon la fuerza bipolar. Entonces te devolveré las dos agujas. Así que volveré a mis controles y configuraré la asignación de control manual, y luego cambiaré uno y tres a su posición original y guardaré. Y luego adentro estaré pateando el cambio de pedal otra vez. Aumentemos nuestro neumo a 15. Para que Julie pueda entrar y conseguir la sutura. ¿Puedes redirigir el puerto un poco? Así que suelta la mano. Déjame ayudarte a encontrarte. Espera un segundo. Así que esta es una lección que siempre olvido. Una vez que cambie la presión del neumo, debe mirar sus puertos y asegurarse de que todavía estén dentro antes de sacar un instrumento, ¿de acuerdo? Entonces, en este caso, habíamos bajado el neumo a 10. Y cuando bajas el neumo, la pared abdominal se desliza hacia abajo a lo largo del eje de los instrumentos y, de repente, el puerto puede salirse. Entonces, para evitar que esto suceda antes de sacar un instrumento, después de un cambio de presión, mire el puerto. ¿De acuerdo? Luego embrague para quitar la presión. Bien, está bien.
CAPÍTULO 10
Midamos el espacio mientras esperamos que mi asistente se restriegue para empujar el puerto hacia adentro. Así que, a lo largo, estamos viendo 15. Y Julie, ¿puedes mover mis juntas flexibles hacia atrás? Ella va a presionar el embrague de babor y luego simplemente balancear el... Más o menos de regreso a donde estaba. Y eso me ayuda a volver a las posiciones neutrales, puedo trabajar hacia los pies y hacia la cabeza. Hermoso. Muy bien, todavía estamos ahí, y luego vamos a... ese es un punto donde termina la regla, así que la voy a mover hacia abajo. Así que estamos viendo casi casi 30 cm. Podemos decir 30 cm, entonces usaremos una malla de 30 cm de largo. Y luego... A lo ancho, así que básicamente tomo la regla y paso por debajo de mi visor y choco contra la línea semilunaris. ¿De acuerdo? Y por lo que va a poner algo como esto. Y luego veamos, 15 es hasta allí, y luego vamos a agregar otro... Entonces sería 19 de linea semilunaris a linea semilunaris. Pero mientras desinflamos… ¿Perdón? Mike está adentro ahora. Bueno. A medida que desinflemos el abdomen, el espacio se estrechará, por lo que no necesito una malla que vaya de línea semilunaris a línea semilunaris en este momento a 50 mmHg. Así que voy a reducirlo unos 2 cm. Entonces diremos que será una malla de 17 cm de ancho. ¿De acuerdo? Entonces, de nuevo, voy a ir hasta debajo de mi cámara. El gobernante está aquí. Ya sabes, recuerdo que mi endoscopio se acercó bastante a la línea semilunaris, ¿de acuerdo? Entonces no debería, no debería ir muy lejos debajo de mi barbilla. Así que 15. Sumamos tres, hacemos 18, ¿de acuerdo? 18x30 será la malla. Así que abramos la malla suave de Bard, 30x30. Y Mike, quiero que vengas aquí. Mi asistente ha desacoplado el robot y ahora está tratando de volver a conectar ese puerto. Creo que está justo aquí. Y adelante, sácame las agujas, por favor, y la regla. Sí. Es más fácil mientras el robot está desacoplado. ¿De acuerdo? Solo para confirmar, es 18x30. 18x30, si. Y luego el gobernante. Excelente, está bien. Mike, ¿puedes limpiar mi visor? Sí. Por lo tanto, una forma de evitar la pérdida de acceso a la cavidad abdominal es volver a introducir el endoscopio en el puerto. Asegúrese de que no caiga ningún tejido en su campo de visión. Si lo hay, eso significa que el puerto está fuera del espacio retrorecto. Luego le pide a su asistente que lo eructe antes de sacar el endoscopio. Ahora mismo parece que mi puerto está en el espacio retrorecto, así que mi asistente puede sacarlo y limpiarlo. Y colocará esa sutura en la línea morada del centro. Y dado que se trata de un trozo de malla de 30 cm, querrá enrollarlo muy apretado para que encaje en el puerto A. Si no baja por el puerto A, siempre puede enrollarlo hacia el otro lado, por lo que será mucho más delgado, pero una pieza de malla suave Bard de 30 cm cabrá en un puerto A. Cuando esté listo para colocar la malla, una persona quitará el sello del puerto y la otra empujará rápidamente la malla a través del puerto. Y a veces la pinza se sale de la malla, pero siempre que la malla se haya introducido parcialmente en la cavidad abdominal, podré agarrarla y tirar por dentro mientras el ayudante empuja por fuera. Entonces, si su asistente se toma su tiempo para enrollarlo bien y apretado, será mucho más fácil y evitará la frustración y el desgarro de la malla. Comenzó con el lado cefálico de la malla y va a terminar con el lado caudal de la malla. Entonces, cuando lo introduzca en la cavidad abdominal, lo va a tener que agarrar en la orientación correcta, que será del lado que toca su mano derecha, y lo va a dirigir desde el puerto superior, donde está el brazo uno. es y dirigirlo hacia la pelvis. Y mi pinza en el brazo tres estará lista para recuperarlo. ¿De acuerdo? Él va a cortarlo y dejar una cola, una cola de aproximadamente una pulgada, sobresaliendo para que pueda ver la sutura. ¿De acuerdo? Puedes ver que solo toma una pinza estándar. Él va a agarrar más cerca del final.
CAPÍTULO 11
Así que voy a vigilar el puerto. Voy a buscar la malla que entra y mi pinza estará lista para agarrar la malla. Entonces, en este momento, voy a experimentar la pérdida del neumo porque me van a quitar el sello del puerto. Oh, no sacaron el sello del puerto. ¿Ustedes sacaron el sello del puerto? No. Oh, guau, está bien. Así que lo rodó muy bien, por lo que entró sin necesidad de quitar el sello del puerto. Así que voy a pisar el pedal amarillo y activar el agarre fuerte. De esta manera sería más fácil para mí pasarlo, aunque esta malla entró muy fácilmente. ¿De acuerdo? Así que voy a esperar a mi destornillador antes de mover demasiado la malla. No quiero que esta malla se deshaga demasiado antes de colocarla. Entonces, recuerda que este es el lado caudal. Esa marca morada me dice dónde está la línea media. Voy a rotarlo. Y luego, voy a tirar y colocar la malla hacia abajo, lo más bajo que pueda. Puede ser un poco ancho, más abajo, lo cual está bien. Hará que la malla sea un poco más difícil de desenrollar en este punto, pero... Parece que está casi bien. Entonces, lo que puedo hacer ahora es sujetar esta sutura, presionar la malla con la mano izquierda y, cuando tire hacia arriba, la mano izquierda me seguirá. ¿De acuerdo? Si elimina estos pequeños pliegues, será más fácil desenrollar la malla. ¿De acuerdo? Solo asegurémonos de que la malla se ajuste bien al ancho de este defecto. Parece que lo es. Tal vez pueda tratar de levantarme un poco aquí para centrarlo. Antes de desentrañar demasiado, solo quiero asegurarme de que esté en una buena posición. Sólo un poco más abajo. Bien, está bien. ¿De acuerdo? Y esperaba que esta malla estuviera a un centímetro de distancia allí y tal vez a un centímetro de distancia aquí. Así que todavía no está del todo bien, así que... Bueno, ahora está colocado de forma equitativa, tal vez un poco más de esta manera. Probablemente todo se nivelará una vez que desinfle, así que no tenemos que ser demasiado precisos aquí. ¿De acuerdo? Así que ahora voy a desenrollar todo el asunto. Casi perfecto. Un poco corta, así que necesito más - mejor cobertura aquí arriba, así que voy a arrastrar la malla un poco hacia arriba ya que tengo un exceso de superposición en la parte baja. ¿De acuerdo? Y asegúrese de que la malla cubra bien ambos lados. Mi brazo tres está atrapado. Sí. Oh, lo tengo, está bien. Bien, déjame ahora, tira de esto hacia mí ahora. Voy a tratar de meter la malla debajo de mis puertos si es posible. Sí, se ve bien. Muy bien, reduzcamos pneumo a ocho. Así que voy a disminuir lentamente el neumoperitoneo solo para asegurarme de que la malla no se mueva demasiado cuando desinfle. Bien, parece que está en una buena posición. A medida que el espacio se va desinflando, la línea semilunar debería acercarse a este borde. Como puede ver, obtuve mucha superposición de malla para este cierre de defecto. ¿De acuerdo? Y luego no vayas demasiado lejos, porque entonces haré que bajes más. A veces, los bordes quedan atrapados, así que... Bien. Así que pueden ver que mi malla va hasta allí, por lo que va a estar unos centímetros más allá de mi última puntada. Entonces, si este punto se sale y se trata de desarrollar una hernia, tendré una buena cobertura de malla, ¿de acuerdo? Y mi malla está metida debajo de mi puerto. Muy bien, bajemos con el neumo. Bien, ¿a qué? Vamos a las cuatro. Está bien. Así como la malla hace esto, puedes... Son las cuatro. ayuda a que se pliegue sobre sí mismo. ¿De acuerdo? Bien, está bien. Adelante, saca mi desarmador de agujas. Y bajemos a dos. Sale el impulsor de agujas. Sí, estás a las dos. Puede ver que voy a tener una excelente cobertura de toda mi línea de sutura, yendo mucho más allá de los 5 cm. Bien. Muy bien, podemos eliminar la fuerza bipolar y eliminar la insuflación y desinflar completamente el espacio. Y eso concluye la operación. Entonces, el robot se va a desacoplar y luego vamos a cerrar la piel con algunos Monocryls 4-0 y aplicar pegamento para la piel. El paciente recibirá una faja abdominal para usar durante aproximadamente un mes. Este paciente ha elegido pasar la noche en el hospital. Así que probablemente se quede esta noche y luego se vaya mañana. Cualquier gas intraabdominal se reabsorberá. Así que no es un... no es un problema y no necesita ser expulsado. Pero los sellos del puerto se pueden quitar para dejar salir cualquier gas que aún esté en el espacio retrorecto.
CAPÍTULO 12
Así que cerré el - uno, dos, uno, dos, tres.
CAPÍTULO 13
El caso salió bastante bien, una reparación robótica eTEP Rives-Stoppa bastante rutinaria de una gran hernia ventral. Como vio, primero realicé una ecografía para identificar la línea semilunaris, que es probablemente uno de los pasos más cruciales al comienzo del caso porque no desea terminar lateral a la línea semilunaris durante la entrada. El trocar óptico también es, creo, un producto muy importante que facilita mucho la entrada. Sin el trocar óptico, con ese pequeño orificio, cuando lo introduce en el espacio retrorecto, tiene que depender de una disección roma con la punta del obturador, que puede ser bastante difícil y he hecho agujeros en la vaina del recto posterior y el peritoneo a menudo sin la capacidad de insuflar. Entonces, con el trocar Kii Fios de Applied Medical, tiene la capacidad de insuflar y dejar que la insuflación cree ese espacio para usted en el espacio retrorecto para que pueda conducir a un espacio más grande sin posibilidad de lesiones en la vaina del recto posterior y el peritoneo. Si está haciendo este caso, y viola la vaina del recto posterior y el peritoneo, y comienza a insuflar la cavidad abdominal y pierde este espacio, le recomiendo colocar un puerto de 5 mm en la cavidad abdominal para desinflar la cavidad abdominal para que que puede hacer que el espacio retrorecto se abra de nuevo. Si la violación de la vaina del recto posterior y el peritoneo ocurre durante las colocaciones posteriores del puerto, digamos la colocación del segundo puerto, siempre puede usar una pinza para empujar hacia arriba la vaina posterior y crear espacio para usted sin tener que colocar ese puerto adicional. . Como mencioné, los puertos deben estar separados por unos 6-7 cm. No lo quieres demasiado cerca. Así que 6 cm es la distancia mínima. Y no lo quieres demasiado lejos. No más de 8 cm ya que mientras trabajamos en el abdomen superior, el abdomen inferior, necesitamos que los instrumentos puedan estar paralelos, y si están demasiado separados, se van a empezar a chocar entre sí con más frecuencia. Y luego, una vez acoplado el robot, demostré la disección de la placa del espacio retrorecto ipsilateral durante la parte de la etapa uno de la operación. Eso es algo que creo que también es bastante importante, aunque no es absolutamente necesario, podrías cruzar de inmediato, pero al enseñar esta operación, encuentro que muchas personas se pierden si intentan cruzar demasiado pronto y no pueden. No digas dónde está la línea alba y accidentalmente pueden cortar la línea alba. Así que creo que es muy importante diseccionar ese espacio retrorecto ipsolateral, identificar toda la longitud de la línea alba para que nunca se pierda de vista. Y luego, cuando comience la etapa dos y corte la vaina del recto posterior, no se desviará accidentalmente hacia adelante y cortará la vaina del recto anterior y causará una hernia iatrogénica. Y luego, con la parte de la etapa dos de la disección, recuerde bajar toda la grasa. Abrace la vaina del recto anterior o la línea alba diastática. Cuando esté usando cauterización contra la línea alba diastática, por supuesto, úselo con cuidado, para no lesionar la línea alba y causar hernias iatrogénicas. Cuando se esté acercando al saco de la hernia, recuerde siempre asumir, incluso mientras cruza cortando la vaina del recto posterior, siempre suponga que hay intestino en el otro lado. Por lo tanto, no desea utilizar mucha energía en ningún momento durante esta operación. Deben ser ráfagas de cauterización muy cortas y breves. Tengo mi polo configurado en clásico y dos con un vataje máximo de 50. Y eso debería reducir la cantidad de dispersión térmica cuando uso cauterización. Otras maniobras que realizo para evitar lesionar el intestino que está del otro lado del tejido es crear una separación entre el peritoneo y la vaina del recto posterior cuando puedo. Para que cuando esté cauterizando la vaina del recto posterior, no dañe el intestino. Cuando haya bajado el saco de la hernia, si no he ido a la cavidad abdominal para insuflar la cavidad abdominal y dejar caer el contenido de la hernia, me aseguro de no usar cauterización cuando esté bajando el saco de la hernia y trato de permanecer en ese plano avascular para poder usar principalmente tijeras y empujar para reducir el saco de la hernia. Cuando se trata de una hernia incisional, no suelo tener un buen saco como ese. Entonces, con frecuencia abro el peritoneo, miro dentro de la cavidad abdominal y veo qué hay dentro del saco. Si es solo epiplón, entonces puedo usar una cauterización más agresiva fuera del saco. Si es intestino, entonces intentaría reducir el intestino o desmontar el saco con muy poco cauterio. También demostré que no salto temprano al espacio retrorecto contralateral porque no siento la necesidad de hacerlo. A veces confunde la imagen. Si tenía tanto el espacio retrorecto ipsolateral, el espacio preperitoneal y el otro espacio retrorecto abiertos, y si los tejidos sangraban, entonces no puede saber dónde está la línea alba contralateral. Así que me gusta desmontar todo el espacio preperitoneal y el saco herniario si es posible, y luego bajar a la línea arqueada y empezar a trabajar de izquierda a derecha. Y lo vio con la disección de izquierda a derecha desde la disección caudal a la craneal. El agarrador de la mano izquierda hizo la disección muy eficiente y segura porque puedo usar un agarrador para encontrar la línea alba, y luego puedo cortar entre el agarrador para no dañar la línea alba. Para el cierre posterior, nunca aproximo la vaina del recto posterior porque estará bajo demasiada tensión. No estamos descargando la tensión de la línea media asegurando la malla como una reparación Rives-Stoppa abierta. Por lo tanto, la tensión de la línea media aún está presente y la malla no la descarga. Entonces, si cierra la vaina del recto posterior sin una separación de componentes, como un TAR, la vaina del recto posterior puede desmoronarse y puede tener hernias internas. Entonces, no cierro la vaina del recto posterior. Cuento con el peritoneo para cerrar el espacio entre la vaina del recto posterior. Y si hay algún defecto en el peritoneo durante el desmontaje de la hernia en la disección preperitoneal, definitivamente querrá cerrarlo con suturas Vicryls o V-Loc. Con el cierre del defecto por delante, casi siempre aproximo la línea alba para reconstruir la línea alba, reconstruir la línea media. Y se puede ver con el velo en la vaina del recto posterior en la línea alba, es muy fácil identificar la línea alba y obtener buenas mordidas sólidas de la línea alba. Cada bocado es de aproximadamente 8 mm a 10 mm, y el recorrido es aproximadamente el mismo. Demostré el uso de la técnica del corsé, donde coloqué las suturas a través del defecto hasta que se tomó toda la longitud de la sutura y luego comencé a apretar. Eso tiene la ventaja de no tener que lidiar con una sutura muy larga todo el tiempo. Distribuya la tensión para que no tenga que tirar demasiado fuerte en ningún punto dado, lo que podría rasgar la fascia. Y luego, tampoco perderá el rastro de la línea alba o la vaina del recto anterior porque no se retraerá anterior al músculo recto. Y luego también demostré el uso de la inversión de imagen, cuando tu mano derecha está demasiado cerca del punto de trabajo. Entonces, en este caso, cuando estaba suturando el área epigástrica, mi mano derecha estaba demasiado cerca de la línea alba y no iba a poder suturar. Así que usé la inversión de imagen y tomé mi mano izquierda y la convertí en mi mano derecha, para poder suturar de manera más eficiente y fácil. Este paciente no necesitó un drenaje porque con este espacio retrorecto eTEP más pequeño, encuentro que el drenaje no es necesario. Si hubiera hecho una TAR bilateral, le hubiera dejado un drenaje al paciente y lo hubiera dejado puesto hasta que el gasto fuera de unos 30 cc diarios. Ella va a conseguir una faja abdominal. Y como dije, lo va a usar durante aproximadamente un mes. Encuentro que la mayoría de los pacientes quieren usarlo durante un mes, y luego, entre el mes uno y el mes dos, algunos pacientes prefieren no usarlo, otros lo usan durante unos dos meses. En cuanto a las actividades postoperatorias, realmente las limito a caminar y levantar pesas mínimamente. El límite de peso debe ser de 10 a 15 libras. Les pido que no se inclinen demasiado, que no se tuerzan, que no se levanten durante un mes. Y después de un mes, volveré a evaluar. En un paciente como este, donde todo se combinó bastante bien, tienen una superposición de malla muy buena, alrededor de un mes, solo les diré que usen el dolor como guía, y prácticamente no tendrán restricciones. Si se tratara de un defecto más grande, TAR bilaterales, las cosas se juntaron bajo tensión, tejido deficiente, no se superpuso tanto la malla, entonces probablemente prolongaría la restricción más de dos meses, tal vez tres meses. Gracias por ver. Espero que este haya sido un video muy útil.