• 1. Introducción
  • 2. Marcaje guiado por ultrasonido, bloques TAP bilaterales y bloque recto derecho
  • 3. acceso al espacio retrorecto izquierdo y colocación de puertos
  • 4. Acoplamiento de robots
  • 5. Disección del espacio retrorecto ipsilateral (izquierda) e identificación de Linea Alba
  • 6. Ingrese al espacio preperitoneal a través de la vaina del recto posterior y elimine la grasa preperitoneal y el saco herniario
  • 7. Disección del espacio retrorecto contralateral (derecho)
  • 8. Resumen de disección
  • 9. Cierre de fascia
  • 10. Preparación de malla
  • 11. Colocación de la malla
  • 12. Cierre
  • 13. Comentarios postoperatorios
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Reparación robótica eTEP Retrorectus Rives-Stoppa para hernia ventral

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Rockson C. Liu, MD, FACS
Alta Bates Summit Medical Center

Resumen

La reparación mínimamente invasiva de las hernias ventrales e incisionales ha mejorado rápidamente en los últimos años, principalmente debido a la introducción de nuevas técnicas robóticas. Con la introducción de la reparación totalmente extraperitoneal robótica de vista extendida (eTEP), que combina los mejores aspectos de la cirugía laparoscópica y abierta sin las desventajas de ninguna de las dos, ahora es posible minimizar la entrada a la cavidad abdominal. Con la reparación robótica de hernia retrorrectal eTEP, los puertos robóticos se colocan directamente en el espacio retrorrectal. Utilizando la técnica de cruce, los espacios retrorectos se combinan con un puente preperitoneal del peritoneo. Los defectos se cierran robóticamente y la malla se coloca dentro del espacio retrorecto. Aquí, presentamos la reparación robótica eTEP retrorectus Rives-Stoppa de una hernia ventral primaria en la línea media superior en una mujer de 63 años.

Descripción general del caso

Historial del paciente y examen físico

Esta es una mujer de 63 años con hipertensión, asma y trastorno bipolar que tiene una hernia ventral primaria en la línea media superior. Su historial quirúrgico anterior es importante para amigdalectomía, ligadura de trompas y una apendicectomía abierta a través de una incisión en el cuadrante inferior derecho por apendicitis perforada. Ella no ha tenido ninguna incisión a través del sitio de la hernia. Mide 5 pies y 5 pulgadas con un IMC de 32 kg/m 2 . La hernia está parcialmente incarcerada y causa un dolor significativo al paciente. En el examen físico, el paciente tiene un gran saco herniario que contiene intestino parcialmente reducible pero mayormente incarcerado.

Imágenes

Se obtiene una tomografía computarizada del abdomen/pelvis sin contraste intravenoso antes de la cirugía por hernia incisional y hernias ventrales más grandes, especialmente cuando se planifica la técnica robótica totalmente extraperitoneal extendida (eTEP). Las imágenes de TC se revisan no solo para evaluar la morfología de la hernia, sino también para detectar hernias ocultas que pueden requerir una cirugía más extensa, para medir el ancho del músculo recto para asegurar que el acceso eTEP retrorecto es posible y para determinar si el transverso del abdomen es posible. puede ser necesaria la separación del componente de liberación muscular (TAR). Conocer estas variables ayuda aún más al cirujano a ajustar adecuadamente el horario de la sala de operaciones.

En este caso, la TC de abdomen/pelvis sin contraste muestra un defecto fascial en la línea media de 6 cm de ancho y 5 cm de largo que contiene el colon transverso (Figura 1 y Figura 2). También se observa una pequeña hernia umbilical oculta que contiene grasa. El tamaño combinado de los defectos es de 6 cm x 8 cm. Los hallazgos incidentales adicionales incluyen varios quistes hepáticos benignos y hemangiomas hepáticos.


CT preop sagittal (1).jpgCT preop xsection (1).jpg


Figura 1. Tomografía computarizada preoperatoria - sección sagital Figura 2. Tomografía computarizada preoperatoria - sección transversal


Opciones y justificación del tratamiento

Existen múltiples opciones para reparar la hernia ventral grande y la hernia umbilical pequeña de este paciente. Según múltiples estudios, se recomienda una malla para reducir la tasa de recurrencia en hernias mayores de 2 cm. 1 Por lo tanto, en este paciente con un defecto herniario de 6 cm de ancho, se recomienda una malla. Una malla sintética permanente será la opción más económica y práctica en este caso limpio. Esta malla se puede colocar en múltiples posiciones dentro de la pared abdominal: intraperitoneal, preperitoneal, retrorecto y onlay.

En el abordaje laparoscópico tradicional, generalmente se coloca una malla recubierta en la posición intraperitoneal (subcapa) (IPOM). Los beneficios de un abordaje IPOM laparoscópico incluyen incisiones pequeñas y la capacidad de lograr una buena superposición de la malla. 2 , 3 Las desventajas incluyen dolor debido a suturas transfasciales y tachuelas de fijación penetrantes, dificultad para cerrar el defecto fascial y la necesidad de colocar la malla intraperitonealmente contra el intestino. 4 En el abordaje laparoscópico, la malla generalmente no se coloca extraperitonealmente debido al desafío técnico de desarrollar el espacio extraperitoneal.

Con la cirugía abierta, la malla se puede colocar en posición intraperitoneal, posición retromuscular o posición superpuesta. El enfoque abierto es ventajoso por varias razones: la capacidad de cerrar la mayoría de los defectos fasciales, la capacidad de utilizar una malla sin recubrimiento rentable, no se necesita equipo costoso y no se necesita experiencia específica. El abordaje retromuscular es popular debido a la excelente incorporación de malla contra el músculo recto, la falta de adherencias en el espacio retrorecto y las bajas tasas de recurrencia. La principal desventaja de la cirugía abierta es la gran incisión abierta que conlleva una mayor tasa de infección del sitio quirúrgico (SSI) y de ocurrencia del sitio quirúrgico (SSO).

La introducción de la reparación robótica de hernia ventral eTEP promete combinar los mejores aspectos de la cirugía laparoscópica y abierta sin los compromisos de ninguna de las dos técnicas. Con la reparación robótica de hernia retrorrectal eTEP, los puertos robóticos se colocan directamente en el espacio retrorrectal. Utilizando la técnica de cruce, los espacios retrorectos se combinan con un puente preperitoneal del peritoneo. Los defectos se cierran robóticamente y la malla se coloca dentro del espacio retrorecto.

Con las capacidades técnicas de los instrumentos robóticos precisos y la capacidad de los cirujanos operarios para realizar el procedimiento en la comodidad de una posición sentada, los defectos grandes pueden cerrarse mucho más fácilmente que la laparoscopia, no muy diferente a la cirugía abierta, pero con incisiones mucho más pequeñas. . Además, eTEP utiliza el familiar espacio retromuscular para colocar una pieza grande de malla sin recubrimiento para una excelente superposición. En estas situaciones, preferimos una malla de polipropileno macroporoso de peso medio (~50 g/m 2 ). Estas mallas tienen poros más grandes para reducir la formación de placa de cicatriz, pero tienen suficiente resistencia al estallido de bola para el refuerzo de defectos grandes. Si se necesita más espacio o se necesita liberar tensión, se puede realizar una separación de componentes a través de TAR de forma mínimamente invasiva.

La reparación robótica de hernia retrorrectal eTEP tiene amplias indicaciones. Es una técnica reproducible para la mayoría de las hernias incisionales. El paciente típico con hernias incisionales en la línea media o fuera de la línea media es el candidato habitual para eTEP. Las contraindicaciones comunes para la reparación de hernias incisionales, no específicas de eTEP, incluyen tabaquismo activo, diabetes mal controlada (es decir, HbA1C > 7,5), estado nutricional deficiente e IMC > 40 kg/m 2 . 5 , 6 Algunas contraindicaciones que utilizamos específicamente para la reparación robótica del retrorecto con eTEP incluyen un ancho del recto de menos de 5 cm, una altura del paciente de menos de 5 pies y una violación previa del espacio del retrorecto (p. ej., reparación anterior de Rives-Stoppa). Dado que eTEP implica cortar la vaina del recto posterior, que es una separación de componentes de la pared abdominal, evitamos la eTEP en pacientes que pueden tener déficits funcionales con la división de la vaina del recto posterior. Por ejemplo, los atletas y los trabajadores pueden notar una pérdida de fuerza y función del núcleo abdominal si se divide la vaina del recto posterior.

En resumen, la capacidad de cerrar defectos grandes con una superposición de malla excelente en el espacio retrorecto, la reproducibilidad de la técnica, la flexibilidad para agregar una TAR unilateral o bilateral durante la operación, la estancia hospitalaria breve y las complicaciones mínimas de la herida hacen que la La técnica robótica de reparación de la hernia retrorecta eTEP es nuestro procedimiento de elección para la reparación de la hernia incisional.

Técnica Operativa

Posicionamiento

El paciente se coloca en posición supina. El brazo del lado de la ubicación del puerto está metido. Esto permite que el cirujano y el asistente permanezcan de pie en el mismo lado durante la colocación inicial del puerto. El otro brazo se puede dejar suelto. Preferimos la entrada a través del músculo recto izquierdo, razón por la cual el brazo izquierdo del paciente está doblado. A diferencia de otras técnicas robóticas de reparación de hernias, no es necesario inclinar ni flexionar la cama.

Deberes

Todo el abdomen se afeita según sea necesario, luego se prepara y se cubre de la manera estéril habitual. La preparación debe cubrir bien el flanco para realizar un bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) bilateral.

Antes de comenzar

Se realiza una ecografía en la pared abdominal después de preparar el abdomen. La ecografía se utiliza para identificar la línea semilunaris ipsolateral para asegurar que los puertos estén colocados medialmente a la línea semilunaris. Una vez que se identifica la línea semilunaris por ultrasonido, se dibuja una línea con el marcador de piel para marcar este punto de referencia externamente para su posterior identificación durante la entrada óptica. También se identifica y marca la línea alba contralateral. Esta marca es útil durante el cruce posterior. Con frecuencia, durante el cruce, la línea alba es difícil de identificar internamente, lo que puede provocar una lesión accidental en la línea alba diastásica. Si el cirujano identifica erróneamente la línea alba diastásica como la vaina del recto posterior durante el cruce y realiza una incisión en la línea alba diastásica, se crea una hernia iatrogénica no deseada. Al tener la marca externa sobre la línea alba contralateral, el asistente de cabecera puede insertar una aguja a través de la línea marcada en la pared abdominal hasta que el cirujano pueda ver la aguja internamente, proporcionando así al cirujano una visión de la ubicación de la línea alba.

Una vez identificadas y marcadas la línea semilunaris ipsilateral y la línea alba contralateral, se realiza un bloqueo TAP bilateral. Para realizar el bloqueo TAP se utilizó una aguja ecogénica y una solución de Exparel compuesta por 20 ml de Exparel, 30 ml de Marcaína al 0,25% y 30 ml de solución salina. Se inyectan 20 ml de esta solución en cada plano TAP entre el oblicuo interno y el músculo transverso del abdomen lateral a la línea semilunar.

Una vez realizados los bloqueos de ultrasonidos y TAP, comienza la operación de eTEP.

Filosofía y planificación de la ubicación del puerto

Para la mayoría de las reparaciones robóticas de hernias incisionales con eTEP, preferimos colocar los puertos medial a la línea semilunaris, alineados de manera vertical. Esta es una estrategia de colocación de puerto universal muy flexible, ya que permite el acceso a toda la pared abdominal de la línea media desde el xifoides hasta el pubis. No es raro encontrar hernias incisionales adicionales o hernias primarias ocultas en la línea media que no se ven en la tomografía computarizada. Una estrategia de colocación de puertos que permita la expansión no planificada del espacio de disección es fundamental para tratar adecuadamente las hernias ocultas. La flexibilidad de la ubicación de este puerto también permite al cirujano reparar hernias muy largas en la línea media sin necesidad de puertos adicionales ni de volver a acoplar el robot. La colocación del puerto abdominal superior o inferior dificulta la capacidad del cirujano para llegar a ciertas áreas de la línea media, lo que da como resultado la necesidad de puertos adicionales y volver a acoplar el robot o correr el riesgo de una disección inadecuada con una superposición de malla inadecuada. Además, la reparación robótica de hernias incisionales con eTEP es una operación técnicamente desafiante con una curva de aprendizaje pronunciada. El uso de una estrategia de colocación de puertos coherente pero flexible permite al cirujano superar la curva de aprendizaje más rápidamente.

Colocación de puertos

Preferimos entrar en el cuadrante superior izquierdo aproximadamente 2 dedos por debajo del margen costal y 1 cm medial a la línea semilunaris (como se identificó anteriormente mediante ecografía). Se realiza una incisión horizontal de 8 mm a través de la piel. No se inyecta un anestésico local en este momento, ya que el anestésico puede entrar en el obturador del puerto y dificultar la visualización del tejido. Se utiliza un trocar Kii Fios de Applied Medical con un laparoscopio de 0 grados y 5 mm para dilatar el tejido. La ventaja de este puerto específico es la capacidad de insuflar mientras el endoscopio y el obturador aún están en el puerto. Usando un movimiento de torsión hacia adelante y hacia atrás, el puerto se empuja lentamente a través del tejido subcutáneo. A continuación, se dilatará la fascia anterior blanca y se introducirá el músculo recto, que es de color rojo. Cuando se nota que la punta del obturador está en el espacio retrorecto, la dilatación y el empuje se detienen temporalmente. La insuflación de alto flujo se inicia a 15 mmHg. El cirujano debe ser paciente en este punto y observar cómo el CO 2 expande lentamente el espacio retrorecto. La vaina del recto posterior se alejará lentamente del músculo recto por la insuflación de CO2. Una vez que se ha creado una cantidad adecuada de espacio mediante la insuflación de CO2, el puerto y el obturador se empujan con cuidado en el espacio retrorecto en dirección caudal. A continuación, se utiliza un movimiento de barrido de lado a lado para levantar todo el tejido fibroareolar de la vaina del recto posterior. El objetivo es mantener el obturador en el plano directamente sobre la vaina del recto posterior. Este plano de disección evitará la lesión de los vasos epigástricos y de los principales haces neurovasculares. Debe desarrollarse suficiente espacio retrorecto para permitir la colocación de un segundo puerto 7 cm caudal al primer puerto. Este segundo puerto debe ser un puerto robótico de 8 mm. Es fundamental insertar este puerto lo más lateral posible, ya que el endoscopio se insertará a través de este puerto y el cirujano querrá que el endoscopio esté lo más lejos posible de la línea alba. Una vez que se inserta el segundo puerto, se puede usar un instrumento con energía para desarrollar el resto del espacio retrorecto. Se inserta un tercer puerto en el cuadrante inferior izquierdo, unos 7 cm caudal al puerto de la cámara. Finalmente, el puerto inicial de 5 mm se convierte en un tercer puerto robótico.

Se debe tener mucho cuidado para evitar penetrar la vaina del recto posterior y el peritoneo durante la entrada inicial o la inserción del puerto. Si en cualquier punto se violan la vaina del recto posterior y el peritoneo, el CO 2 escapará hacia la cavidad abdominal. Cuando la presión se iguala, es posible que no haya suficiente espacio de trabajo del retrorecto para insertar los puertos. Para restablecer un espacio de trabajo adecuado, será necesario insertar un puerto de 5 mm en la cavidad abdominal contralateral para desinflar la cavidad peritoneal.

Ahora se puede acoplar el robot. El robot debe conducirse hacia la cama en un ángulo de 45 grados para facilitar el acoplamiento y dejar espacio para que el asistente trabaje entre el paciente y el robot. La orientación automática con el robot DaVinci Xi se puede realizar en este punto. Sin embargo, se prefiere la orientación manual ya que eTEP no es una configuración programada en el robot. El acoplamiento manual implica girar manualmente el brazo hasta que la cruz verde en el puerto de la cámara esté alineada con la anatomía objetivo (es decir, el medio de la hernia). Luego, la pluma se baja o sube para garantizar que los brazos tengan suficiente juego vertical para retraerse o extenderse según sea necesario durante la operación. El instrumento de la mano izquierda suele ser una pinza bipolar fenestrada o bipolar forzada. El instrumento de la derecha es una tijera curva monopolar. Se utiliza un alcance de 30 grados.

Disección

Etapa 1 (disección del retrorecto ipsolateral)

Cuando comience la cirugía robótica, el cirujano debe continuar diseccionando el espacio retrorecto ipsolateral y limpiar el tejido fibroareolar restante de la vaina del recto posterior. Esto permitirá la identificación definitiva de la línea alba para evitar lesiones de esta importante estructura durante el cruce. Además, el CO 2 suele estar todavía contenido en este punto, lo que permite al cirujano diseccionar el espacio con más facilidad. Además, se reducirá el riesgo de lesión de los vasos epigástricos inferiores. La cantidad de espacio retrorecto a desarrollar está dictada por el tamaño de la malla que debe colocarse.

Etapa 2 (Crossover y disección del espacio preperitoneal)

Una vez que se ha despejado el espacio del retrorecto ipsilateral, puede comenzar el cruce. Se prefiere el cruce en la parte superior del abdomen, donde la grasa preperitoneal falciforme suele ser abundante. El cruce comienza cortando la vaina del recto posterior a aproximadamente 1 cm de la línea alba. La vaina del recto posterior no debe cortarse demasiado cerca de la línea alba para evitar el debilitamiento o lesión de la línea alba, lo que provocaría una hernia iatrogénica.

No se debe utilizar cauterización al iniciar el cruce en caso de que haya intestino del otro lado de la vaina del recto posterior. Una vez que la grasa preperitoneal es visible, la cauterización se puede usar con más liberalidad, pero con prudencia. La incisión de la vaina del recto posterior debe continuarse en dirección cefálica y caudal. La grasa preperitoneal debe diseccionarse fuera de la línea media. Cuando se ha encontrado el saco herniario, debe reducirse todo el saco herniario. En este punto, es común incidir accidentalmente el saco herniario o el peritoneo y entrar en la cavidad abdominal. Esto no debe considerarse un fracaso. Le da al cirujano que opera la oportunidad de ver dentro de la cavidad abdominal y determinar el contenido del saco herniario. Si se observan adherencias extensas, esta es una oportunidad para entrar por completo en la cavidad abdominal y lisar las adherencias para que la extracción del saco sea más segura. Ocasionalmente, el saco se reducirá muy fácilmente, anulando la necesidad de una extensa adhesiolisis. Una vez que se ha desarrollado el espacio preperitoneal y se ha reducido el saco herniario, se ingresa al espacio retrorecto derecho.

Etapa 3 (Entrada en el espacio retrorecto contralateral)

Si es posible, se ingresa al espacio retrorecto contralateral en la línea arqueada. Es más fácil identificar el músculo recto por debajo de la línea arqueada donde la vaina posterior del recto está muy atenuada. Si la entrada no está cerca de la línea arqueada y la ubicación exacta de la línea alba no es obvia, se le pide al asistente de cabecera que inserte una aguja a través de la línea alba marcada con ultrasonido para facilitar la identificación de la línea alba intraabdominal. Esta maniobra ayudará al cirujano a evitar cortar inadvertidamente medial a la línea alba y causar una hernia iatrogénica en la línea media.

Al igual que en el lado ipsolateral, la vaina del recto posterior debe incidirse aproximadamente 1 cm lateral a la línea alba. La cantidad de vaina del recto posterior dividida debe reflejar el lado ipsilateral. Una vez que se ha dividido la vaina del recto posterior, la vaina del recto posterior se separa del músculo recto. El tejido fibroareolar del retrorecto debe separarse nuevamente de la vaina del recto posterior para evitar lesionar los vasos epigástricos inferiores y los haces neurovasculares.

Reconstrucción

Si existen pequeños defectos mayores de 5 mm en el peritoneo, deben cerrarse con suturas en ocho de Vicryl 3-0. Si los defectos son grandes, se utiliza una sutura barbada absorbible 3-0 para la reparación en forma continua. No se recomienda reaproximar la vaina del recto posterior sin separar los componentes, ya que habrá demasiada tensión. Esta tensión puede conducir a la ruptura de la línea de sutura posoperatoria y a una hernia intraparietal.

Existen múltiples maniobras, además de realizar una separación de componentes, útiles para reclutar tejido para cerrar una brecha más grande en la parte posterior. El primero consiste en realizar una movilización peritoneal adicional ya sea cefálica sobre la falciforme o caudalmente sobre la vejiga hacia el espacio retropúbico. También se puede movilizar el peritoneo en la ingle contralateral de manera similar a la disección realizada en una reparación de hernia inguinal TAPP. Estas maniobras son utilizadas con frecuencia por los autores ya que se utiliza tejido nativo, no es necesaria la separación de componentes y se necesita poco tiempo adicional. Si estas sencillas maniobras no son adecuadas, el saco herniario o el seudosaco pueden recuperarse de su posición original para reparar el defecto. Esto sería una transferencia de tejido libre. De la misma manera, si los autores prevén un gran espacio posterior durante la disección de la etapa 2, reclutan el saco herniario y lo mantienen atado al peritoneo contralateral oa la vaina del recto posterior. Otros parches incluyen el uso de un epiplón resistente como parche para evitar que la malla entre en contacto con el intestino. Una malla recubierta también se puede utilizar como parche de incrustación. Esta malla recubierta, sin embargo, no reemplaza la malla retromuscular habitual utilizada para la reparación de hernias.

El defecto anterior se repara reaproximando la línea alba con una sutura barbada absorbible de 0 de largo. Para la mayoría de los defectos de más de unos pocos centímetros, utilizamos una técnica de sutura similar a atar un corsé con una o más suturas de 18 pulgadas. Como se muestra en el video, colocamos suturas sin apretar a medida que avanzan. Una vez que la mayoría de las suturas se han agotado, volvemos al inicio de la línea de sutura y comenzamos a tensar la sutura para cerrar lentamente el defecto. La distribución de la tensión a lo largo del defecto facilita el cierre de defectos más amplios sin romper la sutura ni desgarrar el tejido. Después de que se cierra el defecto, la sutura de púas se pasa hacia atrás al menos dos tiros para bloquear la sutura.

Malla

Cuando los defectos posterior y anterior están cerrados, se inserta la malla. Habitualmente utilizamos mallas de polipropileno macroporoso de peso medio. Las dimensiones del piso se miden con una sola medida craneocaudal en la línea media y una sola medida transversal en el nivel más ancho. Luego, la malla se recorta en una forma ovalada a esas dimensiones. Si no se ha realizado una TAR, el ancho de la malla suele ser inferior a 20 cm. En este caso se utiliza una malla de 17 cm de ancho. La malla debe llenar el espacio desde la línea semilunaris hasta la línea semilunaris. Para la mayoría de las hernias, este ancho debería proporcionar suficiente superposición lateral de la malla. La malla debe superponerse en la dirección craneocaudal al menos 5 cm para la mayoría de las hernias. En este caso, el defecto herniario agregado medía 17 cm de largo y la malla de 28 cm, lo que daba un solapamiento de unos 5 cm tanto en dirección craneal como caudal.

La malla generalmente no se sutura en su lugar ya que el espacio retrorecto es un espacio confinado y la malla no debe moverse mucho. Además, la malla de polipropileno macroporoso debería integrarse bastante rápido en el espacio retrorecto.

Los drenajes se utilizan de forma rutinaria si no se ha realizado una TAR bilateral.

Conclusión de la operación

El espacio retrorecto se desinfla bajo visualización directa para garantizar que la malla no sea demasiado redundante. A continuación, se retiran los instrumentos robóticos y se desacopla el robot. Los puertos se eliminan. Dado que la malla cubre los sitios del puerto, no es necesario cerrar la fascia. La piel simplemente se reaproxima con suturas subcuticulares discontinuas de Monocryl 4-0. Se aplica pegamento para la piel. Se coloca una faja abdominal alrededor del abdomen.

Discusión

La reparación de hernia ventral e incisional mínimamente invasiva ha evolucionado rápidamente en los últimos años, principalmente debido a la introducción de nuevas técnicas robóticas. Al aprovechar las ventajas de la laparoscopia y la cirugía abierta sin las desventajas asociadas con estos métodos tradicionales, la cirugía robótica brinda el potencial de reducir aún más las tasas de recurrencia y complicaciones, reducir la duración de la estadía y acelerar la recuperación después de la cirugía. Los beneficios adicionales incluyen la capacidad de cerrar consistentemente el defecto fascial, utilizar el espacio retromuscular de una manera mínimamente invasiva, proporcionar una superposición de malla excelente y agregar separación de componentes cuando sea necesario sin necesidad de una incisión más grande. Con la introducción de la reparación robótica del retrorecto eTEP, ahora también es posible reducir al mínimo la entrada en la cavidad abdominal.

En este caso, se realiza una reparación robótica eTEP retrorectus Rives-Stoppa para la reparación de una hernia ventral primaria en la línea media superior que era parcialmente reducible pero en su mayoría incarcerada y mayor de 6 cm en una mujer de 63 años con antecedentes de hipertensión. , asma y trastorno bipolar. Dado que se recomienda una malla para reducir la recurrencia en hernias mayores de 2 cm, se utiliza una malla de polipropileno macroporoso de 17 cm de ancho y 28 cm de largo, de peso medio, para cubrir el defecto grande y superponer las direcciones craneal y caudal de la hernia de al menos 5 cm. El procedimiento se completa sin ninguna complicación.

Este paciente se quedó una noche y fue dado de alta el día 1 del postoperatorio. La mayoría de los pacientes pueden ser dados de alta el mismo día o al día siguiente dependiendo del tamaño de la hernia. Los pacientes reciben una dieta sin restricciones y se les anima a deambular de inmediato. Con el bloqueo TAP y la cirugía mínimamente invasiva, la mayoría de los pacientes toman Tylenol, ibuprofeno e hidrocodona para el dolor posoperatorio. Se les anima a usar la carpeta durante un mes. A los pacientes se les permite ducharse el día 2 del postoperatorio y se les pide que eviten actividades extenuantes durante al menos un mes. Los pacientes generalmente son vistos dos semanas después de la cirugía. Si los pacientes están bien, se los ve alrededor de dos meses, seis meses y un año después de la cirugía. Después de un año, se espera que el seguimiento se realice anualmente de forma indefinida.

Equipo

  • Dispositivo de ultrasonido portátil
  • Trocar Applied Medical Kii Fios con un laparoscopio de 0 grados y 5 mm
  • Robot DaVinci Xi
  • Malla de polipropileno microporoso de peso medio

Divulgaciones

  • Quirúrgico intuitivo: consultor, instructor del curso
  • BD – Consultor, Panel Asesor
  • Medtronic - Consultor

Declaración de consentimiento

La paciente a la que se hace referencia en este artículo de video, Jacqueline Blueitt, ha dado su consentimiento informado para ser filmada y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea. La Sra. Blueitt ha solicitado ser mencionada por su nombre cuando corresponda.

Expresiones de gratitud

Los autores desean agradecer a la Sra. Jacqueline Blueitt por sus contribuciones a la mejora de la educación médica.

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Rockson C. Liu, MD FACS. Reparación robótica etep retrorectus rives-stoppa para hernia ventral. J Med Insight. 2021;2021(315). https://doi.org/10.24296/jomi/315

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Publication Date2021/11/12
Article ID315
Production ID0315
Volume2021
Issue315
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/315