• 1. Einleitung
  • 2. Ultraschallgeführte Markierung, bilaterale TAP-Blöcke und rechter Rektusblock
  • 3. Zugang zum linken Retrorectus-Raum und Platzierung von Ports
  • 4. Roboter-Docking
  • 5. Ipsilaterale (links) retrorectuse Raumdissektion und Identifizierung von Linea alba
  • 6. Betreten Sie den präperitonealen Raum durch die hintere Rektusscheide und nehmen Sie präperitoneales Fett und Herniensack ab
  • 7. Kontralaterale (rechte) retrorektale Raumdissektion
  • 8. Zusammenfassung der Sezierung
  • 9. Faszienverschluss
  • 10. Netzvorbereitung
  • 11. Platzierung des Netzes
  • 12. Schließung
  • 13. Bemerkungen nach dem Op
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Robotic eTEP Retrorectus Rives-Stoppa Reparatur für ventrale Hernie

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Rockson C. Liu, MD, FACS
Alta Bates Summit Medical Center

Main Text

Die minimal-invasive Reparatur von ventralen und inzisionellen Hernien hat sich in den letzten Jahren rasant verbessert, vor allem aufgrund der Einführung neuer Robotertechniken. Mit der Einführung der robotischen Extended View Totally Extraperitoneal Repair (eTEP), die die besten Aspekte der laparoskopischen und offenen Chirurgie ohne die Nachteile von beiden kombiniert, ist es nun möglich, den Eintritt in die Bauchhöhle zu minimieren. Bei der robotischen eTEP-Retrorektus-Hernienreparatur werden die Roboterports direkt in den Retrorectus-Raum platziert. Bei der Crossover-Technik werden die retrorektalen Räume mit einer präperitonealen Brücke des Peritoneums kombiniert. Die Defekte werden robotergesteuert geschlossen und das Netz wird innerhalb des Retrorektusraums platziert. Hier stellen wir die robotische eTEP retrorectus Rives-Stoppa-Reparatur einer primären ventralen Hernie der oberen Mittellinie bei einem 63-jährigen Weibchen vor.

Dies ist eine 63-jährige Frau mit Bluthochdruck, Asthma und bipolarer Störung, die eine obere mittlere primäre ventrale Hernie hat. Ihre bisherige chirurgische Vorgeschichte ist signifikant für die Tonsillektomie, die Tubenligatur und eine offene Appendektomie durch einen rechten unteren Quadrantenschnitt bei perforierter Appendizitis. Sie hatte keine Schnitte durch die Hernienstelle. Sie ist 5 Fuß 5 Zoll mit einem BMI von 32 kg / m2. Die Hernie ist teilweise eingesperrt und verursacht erhebliche Schmerzen für den Patienten. Bei der körperlichen Untersuchung hat der Patient einen großen Herniensack mit Darm, der teilweise reduzierbar, aber meist eingesperrt ist.

Ein CT-Abdomen / Becken ohne IV-Kontrast wird vor der Operation für Inzisionshernien und größere ventrale Hernien erhalten, insbesondere wenn die robotische erweiterte Totally Extraperitoneal (eTEP) -Technik geplant ist. Die CT-Bilder werden nicht nur überprüft, um die Morphologie der Hernie zu bewerten, sondern auch, um okkulte Hernien zu erkennen, die möglicherweise eine umfangreichere Operation erfordern, um die Rektusmuskelbreite zu messen, um sicherzustellen, dass der Retrorectus-eTEP-Zugang möglich ist, und um festzustellen, ob die Trennung der Transversus abdominis Muskelfreisetzung (TAR) erforderlich sein kann. Die Kenntnis dieser Variablen hilft dem Chirurgen bei der angemessenen Anpassung des Operationssaalplans.

In diesem Fall zeigt CT-Abdomen/Becken ohne Kontrast einen Fasziendefekt der Mittellinie, der 6 cm breit und 5 cm lang ist und den Querdickdarm enthält (Abbildung 1 & Abbildung 2). Eine okkulte kleine fetthaltige Nabelhernie wird ebenfalls gesehen. Die kombinierte Größe der Defekte beträgt 6 cm x 8 cm. Weitere zufällige Befunde sind mehrere gutartige Leberzysten und hepatische Hämangiome.


CT preop sagittal (1).jpg           CT preop xsection (1).jpg


Abbildung 1. Präoperativer CT-Scan - Sagittalschnitt Abbildung 2. Präoperativer CT-Scan - Querschnitt                                


Es gibt mehrere Möglichkeiten, die große ventrale Hernie und die kleine Nabelhernie dieses Patienten zu reparieren. Basierend auf mehreren Studien wird ein Netz empfohlen, um die Rezidivrate bei Hernien größer als 2 cm zu reduzieren.1 Daher wird bei diesem Patienten mit einem 6 cm breiten Herniendefekt ein Netz empfohlen. Ein permanentes synthetisches Netz ist in diesem sauberen Fall die wirtschaftlichste und praktischste Wahl. Dieses Netz kann an mehreren Positionen innerhalb der Bauchdecke platziert werden: intraperitoneal, präperitoneal, retrorektus und Onlay.

Beim traditionellen laparoskopischen Ansatz wird ein beschichtetes Netz normalerweise in der intraperitonealen (Underlay) Position (IPOM) platziert. Zu den Vorteilen eines laparoskopischen IPOM-Ansatzes gehören kleine Schnitte und die Fähigkeit, eine gute Netzüberlappung zu erreichen. 2, 3 Zu den Nachteilen gehören Schmerzen aufgrund von transfaszialen Nähten und penetrierenden Fixationsnägeln, Schwierigkeiten beim Schließen des Fasziendefekts und die Notwendigkeit, das Netz intraperitoneal gegen den Darm zu platzieren. 4 Beim laparoskopischen Ansatz wird das Netz aufgrund der technischen Herausforderung, den extraperitonealen Raum zu entwickeln, normalerweise nicht extraperitoneal platziert.

Bei der offenen Operation kann das Netz in der intraperitonealen Position, retromuskulären Position oder Onlay-Position platziert werden. Der offene Ansatz ist aus mehreren Gründen von Vorteil: die Fähigkeit, die meisten Fasziendefekte zu schließen, die Fähigkeit, kostengünstiges unbeschichtetes Netz zu verwenden, es ist keine teure Ausrüstung erforderlich, und es ist kein spezifisches Fachwissen erforderlich. Der retromuskuläre Ansatz ist aufgrund der hervorragenden Netzinkorporation gegen den Rektusmuskel, des Fehlens von Adhäsionen im Retrorektusraum und der niedrigen Rezidivraten beliebt. Der Hauptnachteil der offenen Operation ist der große offene Einschnitt, der eine höhere Rate der Infektion an der Operationsstelle (SSI) und des Auftretens an der Operationsstelle (SSO) aufweist.

Die Einführung der robotischen eTEP ventralen Hernienreparatur verspricht, die besten Aspekte der laparoskopischen und offenen Chirurgie ohne die Kompromisse beider Techniken zu kombinieren. Bei der robotischen eTEP-Retrorektus-Hernienreparatur werden die Roboterports direkt in den Retrorectus-Raum platziert. Bei der Crossover-Technik werden die retrorektalen Räume mit einer präperitonealen Brücke des Peritoneums kombiniert. Die Defekte werden robotergesteuert geschlossen und das Netz wird innerhalb des Retrorektusraums platziert.

Mit den technischen Möglichkeiten der präzisen Roboterinstrumente und der Fähigkeit der operierenden Chirurgen, den Eingriff bequem in sitzender Position durchzuführen, können große Defekte viel leichter geschlossen werden als die Laparoskopie, nicht unähnlich der offenen Operation, aber mit viel kleineren Schnitten.  Darüber hinaus nutzt eTEP den vertrauten retromuskulären Raum, um ein großes Stück unbeschichtetes Netz für eine hervorragende Überlappung zu platzieren. In diesen Situationen wird von uns ein mittelschweres, makroporöses Polypropylengewebe (~50 g/m2) bevorzugt. Diese Netze haben größere Poren, um die Bildung von Narbenplatten zu reduzieren, haben aber eine ausreichende Kugelstoßfestigkeit für eine Verstärkung mit großen Defekten. Wird mehr Platz benötigt oder muss die Spannung gelöst werden, kann eine Bauteiltrennung über TAR minimalinvasiv durchgeführt werden.

Die robotische eTEP-Retrorektus-Hernienreparatur hat breite Indikationen. Es ist eine reproduzierbare Technik für die meisten Schnitthernien. Der typische Patient mit Midline- oder Off-Midline-Inzisionshernien ist der übliche Kandidat für eTEP. Häufige Kontraindikationen für die Reparatur von Schnitthernien, die nicht spezifisch für eTEP sind, sind aktiver Raucherstatus, schlecht kontrollierter Diabetes (dh HbA1C > 7,5), schlechter Ernährungszustand und BMI > 40 kg / m2. 5, 6 Einige Kontraindikationen, die von uns speziell für die robotische eTEP-Retrorectus-Reparatur verwendet werden, sind die Rektusbreite von weniger als 5 cm, die Patientenhöhe von weniger als 5 Fuß und eine frühere Verletzung des Retrorectus-Raums (z. B. vorherige Rives-Stoppa-Reparatur).  Da eTEP das Schneiden der hinteren Rektusscheide beinhaltet, bei der es sich um eine Komponententrennung der Bauchdecke handelt, wird eTEP von uns bei Patienten vermieden, die möglicherweise funktionelle Defizite bei der Teilung der hinteren Rektusscheide aufweisen. Zum Beispiel können Sportler und Arbeiter einen Verlust der Bauchkernkraft und -funktion bemerken, wenn die hintere Rektusscheide geteilt ist.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Fähigkeit, große Defekte mit ausgezeichneter Netzüberlappung im retrorekten Raum zu schließen, die Reproduzierbarkeit der Technik, die Flexibilität, während der Operation eine einseitige oder bilaterale TAR hinzuzufügen, die geringe Verweildauer und die minimalen Wundkomplikationen die robotische eTEP-Retrorektus-Hernienreparaturtechnik zu unserem Verfahren der Wahl für die Inzisionshernienreparatur machen.

Positionierung

Der Patient wird in Rückenlage platziert. Der Arm an der Seite der Portplatzierung ist eingeklemmt. Dies ermöglicht es dem Chirurgen und dem Assistenten, während der anfänglichen Portplatzierung auf der gleichen Seite zu stehen. Der andere Arm kann ungesteckt gelassen werden. Der Eintritt durch den linken Rektusmuskel wird von uns bevorzugt, was der Grund dafür ist, dass der linke Arm des Patienten gesteckt wird. Im Gegensatz zu anderen Roboter-Hernienreparaturtechniken muss das Bett nicht geneigt oder gebeugt werden.

Prep

Der gesamte Bauch wird nach Bedarf rasiert, dann vorbereitet und in der üblichen sterilen Weise drapiert. Die Vorbereitung sollte gut auf die Flanke gehen, um einen bilateralen Transversus Abdominis Plane (TAP) -Block durchzuführen.

Vor dem Start

Ein Ultraschall wird an der Bauchdecke durchgeführt, nachdem der Bauch vorbereitet wurde. Der Ultraschall wird verwendet, um die ipsilaterale Linea semilunaris zu identifizieren, um sicherzustellen, dass die Ports nur medial zur Linea semilunaris platziert werden. Sobald die Linea semilunaris durch Ultraschall identifiziert wurde, wird eine Linie mit dem Hautmarker gezogen, um diesen Meilenstein extern für eine spätere Identifizierung während des optischen Eintritts zu markieren. Die kontralaterale Linea alba wird ebenfalls identifiziert und markiert. Diese Markierung ist beim späteren Crossover nützlich. Häufig während der Kreuzung ist die Linea alba intern schwer zu identifizieren, was zu einer versehentlichen Verletzung der diastatischen Linea alba führen kann. Wenn der Chirurg die diastatische Linea alba während des Crossovers fälschlicherweise als hintere Rektusscheide identifiziert und die diastatische Linea alba schneidet, entsteht eine unerwünschte iatrogene Hernie. Durch die äußere Markierung über der kontralateralen Linea alba kann der Nachttischassistent eine Nadel durch die Linienmarkierung an der Bauchdecke einführen, bis der Chirurg die Nadel intern sehen kann, wodurch der Chirurg ein Bild der Linea alba-Position erhält.

Sobald die ipsilaterale linea semilunaris und die kontralaterale Linea alba identifiziert und markiert sind, wird ein bilateraler TAP-Block durchgeführt. Eine echogene Nadel und eine Exparel-Lösung, bestehend aus 20 ml Exparel, 30 ml 0,25% Marcain und 30 ml Kochsalzlösung, wurden verwendet, um den TAP-Block durchzuführen. 20 ml dieser Lösung werden in jede TAP-Ebene zwischen dem inneren schrägen und dem Musculus transversus abdominis lateral zur Linea semilunaris injiziert.

Sobald die Ultraschall- und TAP-Blöcke abgeschlossen sind, beginnt der eTEP-Vorgang.

Hafenplatzierungsplanung und -philosophie

Für die meisten robotischen eTEP-Inzisionshernienreparaturen ziehen wir es vor, die Ports medial zur Linea semilunaris zu platzieren, die vertikal ausgerichtet sind. Dies ist eine sehr flexible universelle Portplatzierungsstrategie, da sie den Zugang zur gesamten mittleren Bauchdecke von Xiphoid bis Schambein ermöglicht. Es ist nicht ungewöhnlich, zusätzliche Inzisionshernien oder okkulte primäre Mittellinienhernien zu finden, die auf dem CT-Scan nicht zu sehen sind. Eine Portplatzierungsstrategie, die eine ungeplante Erweiterung des Dissektionsraums ermöglicht, ist entscheidend, um die okkulten Hernien richtig anzugehen. Die Flexibilität dieser Portplatzierung ermöglicht es dem Chirurgen auch, sehr lange Mittellinienhernien zu fixieren, ohne dass zusätzliche Ports erforderlich sind oder der Roboter wieder angedockt werden muss. Die Platzierung des oberen oder unteren Bauchufers behindert die Fähigkeit des Chirurgen, bestimmte Bereiche der Mittellinie zu erreichen, was dazu führt, dass zusätzliche Anschlüsse erforderlich sind und der Roboter wieder angedockt wird oder eine unzureichende Dissektion mit unzureichender Netzüberlappung riskiert wird. Darüber hinaus ist die robotergestützte eTEP-Schnitthernienreparatur eine technisch anspruchsvolle Operation mit einer steilen Lernkurve. Die Verwendung einer konsistenten, aber flexiblen Portplatzierungsstrategie ermöglicht es dem Chirurgen, die Lernkurve schneller zu überwinden.

Port-Platzierung

Wir ziehen es vor, im linken oberen Quadranten etwa 2 Fingerbreiten unterhalb des Rippenrandes und 1 cm medial zur Linea semilunaris einzutreten (wie zuvor durch Ultraschall identifiziert). Ein 8 mm horizontaler Schnitt wird durch die Haut gemacht. Ein Lokalanästhetikum wird zu diesem Zeitpunkt nicht injiziert, da das Anästhetikum in den Portobturator eindringen und die Visualisierung des Gewebes verdecken kann. Ein Applied Medical Kii Fios Trokar mit einem 0-Grad-5-mm-Laparoskop wird verwendet, um sich durch das Gewebe zu erweitern. Der Vorteil dieses speziellen Ports ist die Möglichkeit, zu insuffieren, während sich das Zielfernrohr und der Obturator noch im Port befinden. Mit einer Hin- und Herdrehbewegung wird der Port langsam durch das Unterhautgewebe gedrückt. Als nächstes wird die weiße vordere Faszie erweitert und der rote Rektusmuskel wird betreten. Wenn festgestellt wird, dass sich die Spitze des Obturators im Retrorektusraum befindet, werden die Dilatation und das Drücken vorübergehend gestoppt. Die Hochstrominsufflation wird bei 15 mmHg eingeleitet. Der Chirurg sollte an dieser Stelle geduldig sein und beobachten, wie das CO2 langsam den Retrorektusraum erweitert. Die hintere Rektusscheide wird durch die CO2 -Insufflation langsam vom Rektusmuskel weggedrückt. Sobald durch die CO2 -Insufflation ausreichend Platz geschaffen wurde, werden Port und Obturator vorsichtig in den Retrorektusraum in kaudaler Richtung geschoben. Als nächstes wird eine seitliche Kehrbewegung verwendet, um das gesamte fibroareoläre Gewebe von der hinteren Rektusscheide abzuheben. Ziel ist es, den Obturator im Flugzeug direkt auf der hinteren Rektusscheide zu halten. Diese Dissektionsebene verhindert eine Verletzung der epigastrischen Gefäße und der wichtigsten neurovaskulären Bündel. Es sollte genügend Retrorectus-Platz entwickelt werden, um die Platzierung eines zweiten Ports, der 7 cm caudal zum ersten Port führt, zu ermöglichen. Dieser zweite Anschluss sollte ein 8-mm-Roboteranschluss sein. Es ist wichtig, diesen Port so seitlich wie möglich einzuführen, da das Zielfernrohr durch diesen Port eingeführt wird und der Chirurg möchte, dass das Oszilloskop so weit wie möglich von der Linea Alba entfernt ist. Sobald der zweite Port eingeführt ist, kann ein Instrument mit Energie verwendet werden, um den Rest des Retrorectus-Raums zu entwickeln. Ein dritter Anschluss ist im linken unteren Quadranten eingelegt, ca. 7 cm kaudal zum Kameraanschluss. Schließlich wird der anfängliche 5-mm-Anschluss auf einen dritten Roboteranschluss vergrößert.

Es sollte äußerste Vorsicht walten gelassen werden, um zu vermeiden, dass die hintere Rektusscheide und das Peritoneum während des ersten Eintritts oder des Port-Insertions durchdringt werden. Wenn zu irgendeinem Zeitpunkt die hintere Rektusscheide und das Peritoneum verletzt werden, entweicht CO2 in die Bauchhöhle. Wenn der Druck ausgeglichen ist, ist möglicherweise nicht genügend retrorectus Arbeitsraum vorhanden, um die Anschlüsse einzusetzen. Um einen angemessenen Arbeitsraum wiederherzustellen, muss ein 5-mm-Port in die kontralaterale Bauchhöhle eingeführt werden, um die Peritonealhöhle zu desuffieren.

Der Roboter kann nun angedockt werden. Der Roboter sollte in einem Winkel von 45 Grad zum Bett gefahren werden, um das Andocken zu erleichtern und dem Assistenten Platz zu lassen, um zwischen dem Patienten und dem Roboter zu arbeiten. An dieser Stelle kann das automatische Zielen mit dem DaVinci Xi Roboter durchgeführt werden. Das manuelle Targeting wird jedoch bevorzugt, da eTEP keine programmierte Einstellung im Roboter ist. Beim manuellen Andocken wird der Ausleger manuell gedreht, bis das grüne Fadenkreuz am Kameraanschluss mit der Zielanatomie (dh der Mitte der Hernie) ausgerichtet ist. Der Ausleger wird dann abgesenkt oder angehoben, um sicherzustellen, dass die Arme genügend vertikales Spiel haben, um sich während des Betriebs nach Bedarf zurückzuziehen oder zu verlängern. Das linke Instrument ist normalerweise ein fenestrated bipolarer oder ein erzwungener bipolarer Greifer. Das rechte Instrument ist eine monopolare gebogene Schere. Es wird ein 30-Grad-Oszilloskop verwendet.

Dissektion

Stadium 1 (Ipsilaterale retrorektale Dissektion)

Wenn die Roboterchirurgie beginnt, sollte der Chirurg weiterhin den ipsilateralen Retrorektusraum sezieren und das verbleibende fibroareoläre Gewebe von der hinteren Rektusscheide entfernen. Dies ermöglicht eine endgültige Identifizierung der Linea alba, um Verletzungen dieser wichtigen Struktur während der Kreuzung zu vermeiden. Darüber hinaus ist das CO2 an dieser Stelle in der Regel noch enthalten, wodurch der Chirurg den Raum leichter sezieren kann. Zusätzlich wird das Verletzungsrisiko der unteren epigastrischen Gefäße gesenkt. Die Höhe des zu entwickelnden Retrorektusraums wird durch die Größe des Netzes bestimmt, das platziert werden muss.

Stufe 2 (Crossover und Dissektion des präperitonealen Raumes)

Sobald der ipsilaterale retrorektale Raum geräumt wurde, kann der Crossover beginnen. Crossover im Oberbauch wird bevorzugt, wobei das falciforme präperitoneale Fett normalerweise reichlich vorhanden ist. Die Kreuzung beginnt mit dem Schneiden der hinteren Rektusscheide etwa 1 cm von der Linea alba entfernt. Die hintere Rektusscheide sollte nicht zu nahe an der Linea alba geschnitten werden, um eine Schwächung oder Verletzung der Linea alba zu vermeiden, die zu einem iatrogenen Leistenbruch führt.

Kauterium sollte nicht verwendet werden, wenn die Frequenzweiche eingeleitet wird, wenn sich auf der anderen Seite der hinteren Rektusscheide Darm befindet. Sobald präperitoneales Fett sichtbar ist, kann Kauterisation großzügiger, aber mit Bedacht verwendet werden. Der hintere Rektusscheidenschnitt sollte cephalad und kaudal fortgesetzt werden. Das präperitoneale Fett sollte von der Mittellinie abgeseziert werden. Wenn der Herniensack angetroffen wurde, sollte der gesamte Herniensack reduziert werden. An diesem Punkt ist es üblich, versehentlich den Herniensack oder das Peritoneum zu schneiden und in die Bauchhöhle einzudringen. Dies sollte nicht als Misserfolg betrachtet werden. Es gibt dem operierenden Chirurgen die Möglichkeit, in die Bauchhöhle zu sehen und den Inhalt des Herniensacks zu bestimmen. Wenn ausgedehnte Verwachsungen festgestellt werden, ist dies eine Gelegenheit, vollständig in die Bauchhöhle und Lyseverwachsungen einzudringen, um den Sackabbau sicherer zu machen. Gelegentlich wird der Sack sehr leicht reduziert, wodurch die Notwendigkeit einer ausgedehnten Adhäsiolyse zunichte gemacht wird. Sobald der präperitoneale Raum entwickelt und der Herniensack reduziert wurde, wird der rechte Retrorektusraum betreten.

Stufe 3 (Eintritt in den kontralateralen retrorektalen Raum)

Wenn möglich, wird der kontralaterale Retrorektusraum an der bogenförmigen Linie eingetragen. Es ist einfacher, den Rektusmuskel unterhalb der bogenförmigen Linie zu identifizieren, wo die hintere Rektusscheide sehr abgeschwächt ist. Wenn sich der Eingang nicht in der Nähe der bogenförmigen Linie befindet und die genaue Position der Linea alba nicht offensichtlich ist, wird der Nachttischassistent gebeten, eine Nadel durch die ultraschallmarkierte Linea alba einzuführen, um die Identifizierung der Linea alba intraabdominal zu erleichtern. Dieses Manöver hilft dem Chirurgen, ein versehentliches Schneiden der medialen bis zur Linea alba zu vermeiden und eine iatrogene Mittellinienhernie zu verursachen.

Genau wie auf der ipsilateralen Seite sollte die hintere Rektusscheide etwa 1 cm seitlich zur Linea alba eingeschnitten werden. Die Menge der hinteren Rektusscheide, die geteilt wird, sollte die ipsilaterale Seite widerspiegeln.  Sobald die hintere Rektusscheide geteilt wurde, wird die hintere Rektusscheide vom Rektusmuskel getrennt. Das retrorectus fibroareolare Gewebe sollte wieder von der hinteren Rektusscheide abgehoben werden, um Verletzungen der unteren epigastrischen Gefäße und neurovaskulären Bündel zu vermeiden.

Wiederaufbau

Wenn es kleine Defekte gibt, die größer als 5 mm im Peritoneum sind, sollten sie mit acht 3-0 Vicryl-Nähten verschlossen werden. Sind die Defekte groß, wird für die laufende Reparatur eine 3:0 resorbierbare Stachelnaht verwendet. Eine Wiederannäherung der hinteren Rektusscheide ohne Komponententrennung wird nicht empfohlen, da es zu viel Spannung gibt. Diese Spannung kann zu einer postoperativen Unterbrechung der Nahtlinie und einem intraparietalen Hernien führen.

Es gibt mehrere Manöver, kurz vor der Durchführung einer Komponententrennung, die für die Rekrutierung von Gewebe nützlich sind, um eine größere Lücke im Hinterteil zu schließen. Die erste beinhaltet die Durchführung einer weiteren peritonealen Mobilisierung entweder Cephalad über der Falciform oder kaudal über der Blase in den retropubischen Raum. Man kann auch das Peritoneum in der kontralateralen Leistengegend mobilisieren, ähnlich der Dissektion, die bei einer TAPP-Leistenbruchreparatur durchgeführt wird. Diese Manöver werden häufig von Autoren verwendet, da natives Gewebe verwendet wird, eine Komponententrennung nicht erforderlich ist und wenig zusätzliche Zeit benötigt wird. Wenn diese einfachen Manöver nicht ausreichen, kann der Herniensack oder Pseudosac aus seiner nativen Position rekrutiert werden, um den Defekt zu patchen.  Dies wäre ein kostenloser Gewebetransfer.  In gleicher Weise, wenn Autoren eine große hintere Lücke während der Phase-2-Dissektion erwarten, rekrutieren die Autoren den Herniensack und halten ihn an das kontralaterale Peritoneum oder die hintere Rektusscheide gebunden. Andere Patches umfassen die Verwendung eines robusten Omentums als Pflaster, um zu verhindern, dass das Netz den Darm berührt. Ein beschichtetes Netz kann auch als Inlay-Patch verwendet werden. Dieses beschichtete Netz ersetzt jedoch nicht das übliche retromuskuläre Netz, das für die Hernienreparatur verwendet wird.

Der vordere Defekt wird repariert, indem die Linea alba mit einer 0 langen resorbierbaren Stachelnaht wieder angenähert wird. Für die meisten Defekte, die größer als ein paar Zentimeter sind, wird von uns eine Nahttechnik verwendet, die dem Binden eines Korsetts mit einem oder mehreren 18-Zoll-Nähten ähnelt. Wie im Video gezeigt, platzieren wir Nähte ohne Straffung, wenn sie voranschreiten. Sobald die meisten Nähte aufgebraucht sind, kehren wir zum Anfang der Nahtlinie zurück und beginnen, die Naht fest zu ziehen, um den Defekt langsam zu schließen. Die Verteilung der Spannung über eine lange Länge des Defekts erleichtert das Schließen breiterer Defekte, ohne die Naht zu brechen oder das Gewebe zu reißen. Nachdem der Defekt geschlossen ist, wird die Widerhakennaht mindestens zwei Würfe zurückgeführt, um die Naht zu verriegeln.

Masche

Wenn der hintere und der vordere Defekt geschlossen sind, wird das Netz eingefügt. Mittelschweres, makroporöses Polypropylengewebe wird von uns routinemäßig verwendet. Die Bodenmaße werden mit einer einzigen kraniokaudalen Messung in der Mittellinie und einer einzigen Quermessung auf der breitesten Ebene gemessen. Das Netz wird dann in eine ovale Form auf diese Abmessungen getrimmt. Wenn kein TAR durchgeführt wurde, beträgt die Breite des Netzes normalerweise weniger als 20 cm. In diesem Fall wird ein 17 cm breites Netz verwendet. Das Netz sollte den Raum von Linea semilunaris bis Linea semilunaris ausfüllen. Bei den meisten Hernien sollte diese Breite zu einer starken seitlichen Netzüberlappung führen. Das Netz sollte die kraniokaudale Richtung bei den meisten Hernien um mindestens 5 cm überlappen. In diesem Fall maß der Aggregatherniendefekt 17 cm lang und das Netz war 28 cm lang, was eine Überlappung von etwa 5 cm sowohl in der Schädel- als auch in der Schwanzrichtung ergab.

Das Netz ist normalerweise nicht an Ort und Stelle vernäht, da der Retrorektusraum ein begrenzter Raum ist und sich das Netz nicht viel verschieben sollte. Darüber hinaus sollte sich das makroporöse Polypropylennetz ziemlich schnell in den Retrorektusraum integrieren.

Die Abflüsse werden routinemäßig verwendet, wenn kein bilateraler TAR durchgeführt wurde.

Abschluss der Operation

Der Retrorectus-Raum wird unter direkter Visualisierung aufgeblasen, um sicherzustellen, dass das Netz nicht übermäßig redundant ist. Die Roboterinstrumente werden dann entfernt und der Roboter wird abgekoppelt. Die Anschlüsse werden entfernt. Da das Netz die Anschlussstellen abdeckt, muss die Faszie nicht verschlossen werden.  Die Haut wird einfach mit unterbrochenen subkutikulären 4-0 Monocryl-Nähten angepasst. Hautkleber wird aufgetragen. Ein Bauchbindemittel wird um den Bauch gelegt.

Die minimalinvasive ventrale und inzisionshernienreparatur hat sich in den letzten Jahren rasant entwickelt, vor allem aufgrund der Einführung neuer Robotertechniken. Durch die Nutzung der Vorteile der Laparoskopie und der offenen Chirurgie ohne die Nachteile, die mit diesen traditionellen Methoden verbunden sind, bietet die Roboterchirurgie das Potenzial, die Rezidiv- und Komplikationsraten weiter zu reduzieren, die Verweildauer zu verkürzen und die Genesung nach der Operation zu beschleunigen. Zu den weiteren Vorteilen gehört die Möglichkeit, den Fasziendefekt konsequent zu schließen, den retromuskulären Raum minimal-invasiv zu nutzen, eine hervorragende Netzüberlappung bereitzustellen und bei Bedarf eine Komponententrennung hinzuzufügen, ohne dass ein größerer Schnitt erforderlich ist. Mit der Einführung der robotischen eTEP retrorectus Reparatur ist nun auch das Potenzial zur Minimierung des Eintritts in die Bauchhöhle möglich.

In diesem Fall wird eine robotische eTEP retrorectus Rives-Stoppa-Reparatur für die Reparatur einer primären ventralen Hernie der oberen Mittellinie durchgeführt, die teilweise reduzierbar, aber größtenteils inhaftiert war und bei einer 63-jährigen Frau mit Bluthochdruck, Asthma und bipolarer Störung in der Vorgeschichte größer als 6 cm war. Da ein Netz empfohlen wird, um das Wiederauftreten von Hernien größer als 2 cm zu reduzieren, wird ein 17 cm breites, 28 cm langes, mittelschweres, makroporöses Polypropylennetz verwendet, um den großen Defekt abzudecken und die kranialen und kaudalen Richtungen der Hernie um mindestens 5 cm zu überlappen. Der Vorgang wird ohne Komplikationen abgeschlossen.

Dieser Patient blieb eine Nacht und wurde am postoperativen Tag 1 entlassen. Die meisten Patienten können je nach Größe des Leistenbruchs noch am selben Tag oder am nächsten Tag entlassen werden. Die Patienten erhalten eine uneingeschränkte Diät und werden ermutigt, sofort zu gehen. Mit dem TAP-Block und der minimal-invasiven Operation nehmen die meisten Patienten Tylenol, Ibuprofen und Hydrocodon gegen postoperative Schmerzen ein. Sie werden ermutigt, das Bindemittel einen Monat lang zu tragen. Die Patienten dürfen am postoperativen Tag 2 duschen und werden gebeten, anstrengende Aktivitäten für mindestens einen Monat zu vermeiden. Die Patienten werden in der Regel zwei Wochen nach der Operation gesehen. Wenn es den Patienten gut geht, werden sie etwa zwei Monate, sechs Monate und ein Jahr nach der Operation gesehen. Nach einem Jahr wird erwartet, dass das Follow-up jährlich auf unbestimmte Zeit durchgeführt wird.

  • Tragbares Ultraschallgerät
  • Applied Medical Kii Fios Trokar mit einem 0-Grad-5-mm-Laparoskop
  • DaVinci Xi Roboter
  • Mittelschweres, mikroporöses Polypropylengewebe
  • Intuitive Surgical – Berater, Kursleiter
  • BD – Berater, Beirat
  • Medtronic - Berater

Die Patientin, auf die in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, Jacqueline Blueitt, hat ihre Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden. Frau Blueitt hat darum gebeten, gegebenenfalls namentlich genannt zu werden.

Die Autoren danken Frau Jacqueline Blueitt für ihre Beiträge zur Verbesserung der medizinischen Ausbildung.

Citations

  1. Aslani, N., Braun, C.J. Bietet das Netz einen Vorteil gegenüber Gewebe bei der offenen Reparatur von Nabelbrüchen? Eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse. Bruch. 14, 455–462 (2010).  https://doi.org/10.1007/s10029-010-0705-9
  2. Ecker, B.L., Kuo, L.E.Y., Simmons, K.D. et al. Laparoskopische versus offene ventrale Hernienreparatur: Längsschnittergebnisse und Kostenanalyse unter Verwendung landesweiter Schadendaten. Surg Endosc. 30, 906–915 (2016).  https://doi.org/10.1007/s00464-015-4310-y
  3. Colavita, P.D., Tsirline, V.B., Walters, A.L. et al. Laparoskopische versus offene Hernienreparatur: Ergebnisse und soziodemografische Nutzung Ergebnisse aus der landesweiten stationären Stichprobe. Surg Endosc. 27, 109–117 (2013).  https://doi.org/10.1007/s00464-012-2432-z
  4. Warren, J.A., Cobb, W.S., Ewing, J.A. et al. Standard laparoskopische versus robotische retromuskuläre ventrale Hernienreparatur. Surg Endosc. 31, 324–332 (2017).  https://doi.org/10.1007/s00464-016-4975-x
  5. Borad, N.P., Kaufmann, A.M. Die Wirkung des Rauchens auf die chirurgischen Ergebnisse bei der Reparatur ventraler Hernien: Ein Propensity-Score entsprach der Analyse der Daten des National Surgical Quality Improvement Program. Hernien. 21, 855–867 (2017).  https://doi.org/10.1007/s10029-017-1664-1
  6. Berger RL, Li LT, Hicks SC u.a. Entwicklung und Validierung eines Risikostratifizierungs-Scores für das Auftreten von Operationsstellen und Infektionen an der Operationsstelle nach ventraler Hernienreparatur. J Am Coll Surg. 217:978–984 (2013).
    https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2013.08.003

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Rockson C. Liu, MD FACS. Robotic etep retrorectus rives-stoppa reparatur für ventrale hernie. J Med Insight. 2021;2021(315). https://doi.org/10.24296/jomi/315