Pricing
Sign Up
  • 1. مقدمة
  • 2. العلامات الموجهة بالموجات فوق الصوتية ، وكتل TAP الثنائية ، وكتلة المستقيم الأيمن
  • 3. الوصول إلى مساحة Retrorectus اليسرى ووضع المنافذ
  • 4. روبوت الالتحام
  • 5. تشريح الفضاء الرجعي المماثل (يسار) وتحديد الخط ألبا
  • 6. أدخل الفضاء قبل البريتوني من خلال غمد المستقيم الخلفي وقم بإنزال الدهون قبل الصفاق وكيس الفتق
  • 7. تشريح الفضاء المقابل (يمين) بأثر رجعي
  • 8. ملخص التشريح
  • 9. إغلاق اللفافة
  • 10. إعداد شبكة
  • 11. وضع شبكة
  • 12. الإغلاق
  • 13. ملاحظات ما بعد العملية
cover-image
jkl keys enabled
Keyboard Shortcuts:
J - Slow down playback
K - Pause
L - Accelerate playback

الروبوتية eTEP Retrorectus Rives-Stoppa إصلاح للفتق البطني

16226 views

Rockson C. Liu, MD, FACS
Alta Bates Summit Medical Center

Main Text

تحسن الإصلاح طفيف التوغل للفتق البطني والجراحي بسرعة خلال السنوات الماضية ، ويرجع ذلك في الغالب إلى إدخال تقنيات روبوتية جديدة. مع إدخال الرؤية الروبوتية الممتدة تماما إصلاح خارج الصفاق (eTEP) ، والذي يجمع بين أفضل جوانب الجراحة بالمنظار والجراحة المفتوحة دون عيوب أي منهما ، أصبح من الممكن الآن تقليل الدخول إلى تجويف البطن. مع إصلاح فتق eTEP retrorectus الروبوتي ، يتم وضع المنافذ الروبوتية مباشرة في الفضاء retrorectus. باستخدام تقنية التقاطع ، يتم دمج المساحات retrorectus مع جسر ما قبل الصفاق من الصفاق. يتم إغلاق العيوب آليا ، ويتم وضع الشبكة داخل مساحة retrorectus. هنا ، نقدم إصلاح eTEP retrorectus Rives-Stoppa الروبوتي للفتق البطني الأولي العلوي في خط الوسط العلوي في أنثى تبلغ من العمر 63 عاما.

هذه أنثى تبلغ من العمر 63 عاما مصابة بارتفاع ضغط الدم والربو والاضطراب ثنائي القطب ولديها فتق بطني أولي في خط الوسط العلوي. تاريخها الجراحي السابق مهم لاستئصال اللوزتين وربط البوق واستئصال الزائدة الدودية المفتوح من خلال شق الربع السفلي الأيمن لالتهاب الزائدة الدودية المثقوب. لم يكن لديها أي شقوق في موقع الفتق. يبلغ طولها 5 أقدام و 5 بوصات ومؤشر كتلة الجسم 32 كجم / م2. يتم سجن الفتق جزئيا ويسبب ألما كبيرا للمريض. في الفحص البدني ، يعاني المريض من كيس فتق كبير يحتوي على أمعاء قابلة للاختزال جزئيا ولكنها مسجونة في الغالب.

يتم الحصول على التصوير المقطعي المحوسب للبطن / الحوض بدون تباين وريدي قبل الجراحة للفتق الجراحي والفتق البطني الأكبر ، خاصة عند التخطيط لتقنية الروبوت الممتدة تماما خارج الصفاق (eTEP). تتم مراجعة صور التصوير المقطعي المحوسب ليس فقط لتقييم مورفولوجيا الفتق ، ولكن أيضا للكشف عن الفتق الخفي الذي قد يتطلب جراحة أكثر شمولا ، لقياس عرض العضلات المستقيمة للتأكد من أن الوصول إلى eTEP بأثر رجعي ممكن ، ولتحديد ما إذا كان فصل مكون تحرير عضلات البطن (TAR) قد يكون ضروريا. تساعد معرفة هذه المتغيرات الجراح في تعديل جدول غرفة العمليات بشكل مناسب.

في هذه الحالة ، يظهر التصوير المقطعي المحوسب للبطن / الحوض بدون تباين عيبا في اللفافة في خط الوسط يبلغ عرضه 6 سم وطوله 5 سم ويحتوي على القولون المستعرض (الشكل 1 والشكل 2). وينظر أيضا إلى فتق سري صغير غامض يحتوي على الدهون. الحجم المشترك للعيوب هو 6 سم × 8 سم. تشمل النتائج العرضية الإضافية العديد من الخراجات الكبدية الحميدة والأورام الوعائية الكبدية.


CT preop sagittal (1).jpg           CT preop xsection (1).jpg


الشكل 1. التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة - القسم السهمي الشكل 2. التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة - القسم المستعرض                                


هناك خيارات متعددة لإصلاح الفتق البطني الكبير لهذا المريض والفتق السري الصغير. بناء على دراسات متعددة ، يوصى باستخدام شبكة لتقليل معدل التكرار في الفتق الذي يزيد عن 2 سم.1 لذلك ، في هذا المريض المصاب بعيب فتق بعرض 6 سم ، يوصى باستخدام شبكة. ستكون الشبكة الاصطناعية الدائمة هي الخيار الأكثر اقتصادا وعمليا في هذه الحالة النظيفة. يمكن وضع هذه الشبكة في مواضع متعددة داخل جدار البطن: داخل الصفاق ، قبل الصفاق ، retrorectus ، والبطانة.

في النهج التقليدي بالمنظار ، عادة ما يتم وضع شبكة مغلفة في الوضع داخل الصفاق (الطبقة السفلية) (IPOM). تشمل فوائد نهج IPOM بالمنظار شقوقا صغيرة والقدرة على تحقيق تداخل جيد للشبكة. 2 ، 3 تشمل الجوانب السلبية الألم بسبب الغرز عبر اللفافة ومسامير التثبيت المخترقة ، وصعوبة إغلاق عيب اللفافة ، والحاجة إلى وضع الشبكة داخل الصفاق على الأمعاء. 4 في النهج بالمنظار ، لا يتم وضع الشبكة عادة خارج الصفاق بسبب التحدي التقني المتمثل في تطوير الفضاء خارج الصفاق.

مع الجراحة المفتوحة ، يمكن وضع الشبكة في الوضع داخل الصفاق أو الوضع العضلي الرجعي أو وضع البطانة. النهج المفتوح مفيد لعدة أسباب: القدرة على إغلاق معظم عيوب اللفافة ، والقدرة على استخدام شبكة غير مطلية فعالة من حيث التكلفة ، ولا حاجة إلى معدات باهظة الثمن ، ولا يلزم وجود خبرة محددة. النهج العضلي الرجعي شائع بسبب الدمج الشبكي الممتاز ضد العضلة المستقيمة ، ونقص الالتصاقات في الفضاء الخلفي ، وانخفاض معدلات التكرار. العيب الرئيسي للجراحة المفتوحة هو الشق المفتوح الكبير الذي يحمل نسبة أعلى من عدوى موقع الجراحة (SSI) ومعدل حدوث موقع الجراحة (SSO).

يعد إدخال إصلاح الفتق البطني eTEP الروبوتي بالجمع بين أفضل جوانب الجراحة بالمنظار والجراحة المفتوحة دون المساومة على أي من التقنيتين. مع إصلاح فتق eTEP retrorectus الروبوتي ، يتم وضع المنافذ الروبوتية مباشرة في الفضاء retrorectus. باستخدام تقنية التقاطع ، يتم دمج المساحات retrorectus مع جسر ما قبل الصفاق من الصفاق. يتم إغلاق العيوب آليا ، ويتم وضع الشبكة داخل مساحة retrorectus.

مع القدرات التقنية للأدوات الروبوتية الدقيقة وقدرة الجراحين العاملين على إجراء العملية في راحة وضع الجلوس ، يمكن إغلاق العيوب الكبيرة بسهولة أكبر بكثير من تنظير البطن ، لا يختلف عن الجراحة المفتوحة ، ولكن مع شقوق أصغر بكثير.  علاوة على ذلك ، يستخدم eTEP المساحة الرجعية المألوفة لوضع قطعة كبيرة من الشبكة غير المطلية للتداخل الممتاز. في هذه الحالات ، يفضل شبكة البولي بروبلين متوسطة الوزن والكبيرة المسامية (~ 50 جم / م2). تحتوي هذه الشبكات على مسام أكبر لتقليل تكوين الصفيحة الندبية ، ولكن لديها قوة انفجار كروية كافية لتعزيز العيوب الكبيرة. إذا كانت هناك حاجة إلى مساحة أكبر أو كان هناك حاجة إلى إطلاق التوتر ، فيمكن إجراء فصل المكونات عبر TAR بطريقة طفيفة التوغل.

إصلاح الفتق الروبوتي eTEP retrorectus له مؤشرات واسعة. إنها تقنية قابلة للتكرار لمعظم الفتق الجراحي. المريض النموذجي المصاب بفتق جراحي في خط الوسط أو خارج خط الوسط هو المرشح المعتاد ل eTEP. تشمل موانع الاستعمال الشائعة لإصلاح الفتق الجراحي ، غير الخاصة ب eTEP ، حالة التدخين النشطة ، ومرض السكري الذي يتم التحكم فيه بشكل سيئ (أي HbA1C > 7.5) ، وسوء الحالة التغذوية ، ومؤشر كتلة الجسم > 40 كجم / م2. 5, 6 تتضمن بعض موانع الاستعمال التي نستخدمها خصيصا لإصلاح eTEP retrorectus الروبوتي عرض المستقيم أقل من 5 سم ، وارتفاع المريض أقل من 5 أقدام ، وانتهاك سابق لمساحة retrorectus (على سبيل المثال ، إصلاح Rives-Stoppa السابق).  نظرا لأن eTEP يتضمن قطع غمد المستقيم الخلفي ، وهو فصل مكون لجدار البطن ، يتم تجنب eTEP من قبلنا في المرضى الذين قد يعانون من عجز وظيفي مع تقسيم غمد المستقيم الخلفي. على سبيل المثال ، قد يلاحظ الرياضيون والعمال فقدان قوة ووظيفة البطن الأساسية إذا تم تقسيم غمد المستقيم الخلفي.

باختصار ، فإن القدرة على إغلاق العيوب الكبيرة مع تداخل شبكي ممتاز في الفضاء الخلفي ، وقابلية استنساخ التقنية ، والمرونة في إضافة TAR أحادي الجانب أو ثنائي أثناء العملية ، وانخفاض مدة الإقامة ، والحد الأدنى من مضاعفات الجرح تجعل تقنية إصلاح الفتق الروبوتية eTEP retrorectus الإجراء المفضل لدينا لإصلاح الفتق الجراحي.

تحديد المواقع

يتم وضع المريض في موقف ضعيف. الذراع على جانب وضع المنفذ مطوي. هذا يسمح للجراح والمساعد بالوقوف على نفس الجانب أثناء وضع المنفذ الأولي. يمكن ترك الذراع الأخرى غير مطوية. يفضل المدخل من خلال العضلة المستقيمة اليسرى من قبلنا ، وهذا هو سبب ثني الذراع اليسرى للمريض. على عكس تقنيات إصلاح الفتق الروبوتية الأخرى ، لا يحتاج السرير إلى الإمالة أو الثني.

الاعداديه

يتم حلق البطن بالكامل حسب الحاجة ، ثم تحضيره ولفه بالطريقة المعقمة المعتادة. يجب أن تسير الإعدادية بشكل جيد على الجناح من أجل إجراء كتلة ثنائية من مستوى البطن (TAP).

قبل البدء

يتم إجراء الموجات فوق الصوتية على جدار البطن بعد تحضير البطن. يتم استخدام الموجات فوق الصوتية لتحديد الخط المماثل المماثل لضمان وضع المنافذ فقط في الإنسي إلى الخط الهلامي. بمجرد تحديد الخط السيمالي بواسطة الموجات فوق الصوتية ، يتم رسم خط بعلامة الجلد لتمييز هذا المعلم خارجيا لتحديده لاحقا أثناء الدخول البصري. كما يتم تحديد الخط المقابل ألبا وتمييزه. هذه العلامة مفيدة أثناء التقاطع لاحقا. في كثير من الأحيان أثناء التقاطع ، يصعب تحديد الخط ألبا داخليا ، مما قد يؤدي إلى إصابة عرضية للخط الساكن ألبا. إذا أخطأ الجراح في تحديد الخط الساكن ألبا على أنه غمد مستقيم خلفي أثناء التقاطع وشق الخط الانسيابي ألبا ، يتم إنشاء فتق علاجي المنشأ غير مرغوب فيه. من خلال وضع علامة خارجية على الخط المقابل ، يمكن للمساعد بجانب السرير إدخال إبرة من خلال الخط الذي يشير إلى جدار البطن حتى يتمكن الجراح من رؤية الإبرة داخليا ، وبالتالي تزويد الجراح برؤية موقع linea alba.

بمجرد تحديد وتمييز الخط المماثل المماثل والخط المقابل ألبا ، يتم إجراء كتلة TAP ثنائية. تم استخدام إبرة إيكوجينيك ومحلول Exparel يتكون من 20 مل من Exparel و 30 مل من 0.25٪ Marcaine و 30 مل من المحلول الملحي لإجراء كتلة TAP. يتم حقن 20 مل من هذا المحلول في كل مستوى TAP بين المائل الداخلي وعضلة البطن العابرة الجانبية إلى الخط الهلامي.

بمجرد الانتهاء من الموجات فوق الصوتية وكتل TAP ، تبدأ عملية eTEP.

تخطيط وفلسفة وضع الميناء

بالنسبة لمعظم إصلاحات الفتق الجراحي الروبوتية eTEP ، نفضل وضع المنافذ الإنسية على الخط السيمالي ، مصطفا بطريقة عمودية. هذه استراتيجية مرنة للغاية لوضع المنفذ العالمي لأنها تتيح الوصول إلى جدار البطن الكامل في خط الوسط من الخنجري إلى العانة. ليس من غير المألوف العثور على فتق جراحي إضافي أو فتق خط الوسط الأولي الخفي الذي لا يظهر في التصوير المقطعي المحوسب. تعد استراتيجية وضع المنفذ التي تسمح بالتوسع غير المخطط له في مساحة التشريح أمرا بالغ الأهمية لمعالجة الفتق الخفي بشكل صحيح. تسمح مرونة وضع المنفذ هذا أيضا للجراح بإصلاح فتق خط الوسط الطويل جدا دون الحاجة إلى منافذ إضافية أو إعادة إرساء الروبوت. يعيق وضع منفذ البطن العلوي أو السفلي قدرة الجراح على الوصول إلى مناطق معينة من خط الوسط ، مما يؤدي إلى الحاجة إلى منافذ إضافية وإعادة إرساء الروبوت أو المخاطرة بتشريح غير كاف مع تداخل شبكي غير كاف. علاوة على ذلك ، يعد إصلاح الفتق الجراحي الروبوتي eTEP عملية صعبة تقنيا مع منحنى تعليمي حاد. يسمح استخدام استراتيجية وضع منفذ متسقة ومرنة للجراح بالتغلب على منحنى التعلم بسرعة أكبر.

وضع المنفذ

نحن نفضل الدخول في الربع العلوي الأيسر حوالي 2 إصبع تحت الهامش الساحلي و 1 سم وسطي إلى linea semilunaris (كما هو محدد بواسطة الموجات فوق الصوتية في وقت سابق). يتم إجراء شق أفقي 8 مم من خلال الجلد. لا يتم حقن مخدر موضعي في هذا الوقت ، حيث يمكن للمخدر أن يدخل سد المنفذ ويحجب تصور الأنسجة. يتم استخدام مبزل Kii Fios الطبي التطبيقي مع منظار البطن 0 درجة 5 مم للتوسع عبر الأنسجة. ميزة هذا المنفذ المحدد هي القدرة على النفخ بينما لا يزال النطاق والسد في المنفذ. باستخدام حركة التواء ذهابا وإيابا ، يتم دفع المنفذ ببطء عبر الأنسجة تحت الجلد. بعد ذلك ، سيتم توسيع اللفافة الأمامية البيضاء وسيتم إدخال العضلة المستقيمة ، وهي حمراء. عندما يلاحظ أن طرف السد موجود في الفضاء الخلفي ، يتم إيقاف التمدد والدفع مؤقتا. يبدأ النفخ عالي التدفق عند 15 مم زئبق. يجب أن يتحلى الجراح بالصبر في هذه المرحلة وأن يشاهد CO2 يوسع ببطء مساحة retrorectus. سيتم دفع غمد المستقيم الخلفي ببطء بعيدا عن العضلة المستقيمة عن طريق نفخ CO2 . بمجرد إنشاء مساحة كافية بواسطة نفخ CO2 ، يتم دفع المنفذ والسدادة بعناية إلى الفضاء الخلفي في الاتجاه الذيلي. بعد ذلك ، يتم استخدام حركة كاسحة من جانب إلى آخر لرفع كل الأنسجة الليفية عن غمد المستقيم الخلفي. الهدف هو إبقاء السد في المستوى مباشرة على غمد المستقيم الخلفي. سيمنع مستوى التشريح هذا إصابة الأوعية الشرسوفية والحزم الوعائية العصبية الرئيسية. يجب تطوير مساحة خلفية كافية للسماح بوضع منفذ ثان ذيلية 7 سم إلى المنفذ الأول. يجب أن يكون هذا المنفذ الثاني منفذا آليا مقاس 8 مم. من الأهمية بمكان إدخال هذا المنفذ بشكل جانبي قدر الإمكان حيث سيتم إدخال المنظار من خلال هذا المنفذ ، وسيرغب الجراح في أن يكون المنظار بعيدا عن خط ألبا قدر الإمكان. بمجرد إدخال المنفذ الثاني ، يمكن استخدام أداة ذات طاقة لتطوير بقية مساحة retrorectus. يتم إدخال منفذ ثالث في الربع السفلي الأيسر ، حوالي 7 سم ذيلية إلى منفذ الكاميرا. أخيرا ، يتم تكبير حجم المنفذ الأولي مقاس 5 مم إلى منفذ آلي ثالث.

يجب توخي الحذر الشديد لتجنب اختراق غمد المستقيم الخلفي والبريتوني أثناء الدخول الأولي أو إدخال المنفذ. إذا تم انتهاك غمد المستقيم الخلفي والبريتوني في أي وقت ، فسوف يهرب CO2 إلى تجويف البطن. عندما يتعادل الضغط ، قد لا يكون هناك مساحة عمل كافية بأثر رجعي لإدخال المنافذ. لإعادة إنشاء مساحة عمل كافية ، يجب إدخال منفذ 5 مم في تجويف البطن المقابل لإزالة التجويف البريتوني.

يمكن الآن إرساء الروبوت. يجب دفع الروبوت نحو السرير بزاوية 45 درجة لتسهيل الالتحام وترك مساحة للمساعد للعمل بين المريض والروبوت. يمكن إجراء الاستهداف التلقائي باستخدام روبوت DaVinci Xi في هذه المرحلة. ومع ذلك ، يفضل الاستهداف اليدوي لأن eTEP ليس إعدادا مبرمجا في الروبوت. يتضمن الإرساء اليدوي تدوير ذراع الرافعة يدويا حتى تصطف الشعيرات المتصالبة الخضراء على منفذ الكاميرا مع التشريح المستهدف (أي منتصف الفتق). ثم يتم خفض ذراع الرافعة أو رفعه لضمان حصول الأذرع على ما يكفي من اللعب الرأسي للتراجع أو التمدد حسب الحاجة أثناء العملية. عادة ما تكون الأداة اليسرى عبارة عن ممسك ثنائي القطب أو ممسك ثنائي القطب قسري. الأداة اليمنى هي مقص منحني أحادي القطب. يتم استخدام نطاق 30 درجة.

تشريح

المرحلة 1 (تشريح رجعي مماثل)

عندما تبدأ الجراحة الروبوتية ، يجب على الجراح الاستمرار في تشريح مساحة الخلف المماثل وإزالة الأنسجة الليفية المتبقية من غمد المستقيم الخلفي. سيسمح ذلك بتحديد نهائي لخط ألبا لتجنب إصابة هذا الهيكل المهم أثناء التقاطع. علاوة على ذلك ، لا يزال CO2 موجودا عادة في هذه المرحلة ، مما يسمح للجراح بتشريح المساحة بسهولة أكبر. بالإضافة إلى ذلك ، سيتم تقليل خطر إصابة الأوعية الشرسوفية السفلية. يتم تحديد مقدار مساحة retrorectus المراد تطويرها من خلال حجم الشبكة التي يجب وضعها.

المرحلة 2 (تقاطع وتشريح الفضاء قبل الصفاق)

بمجرد مسح مساحة retrorectus المماثلة ، يمكن أن يبدأ التقاطع. يفضل التقاطع في الجزء العلوي من البطن ، حيث عادة ما تكون الدهون المنجلية قبل الصفاق وفيرة. يبدأ التقاطع بقطع الغلاف المستقيم الخلفي على بعد حوالي 1 سم من خط ألبا. لا ينبغي قطع غمد المستقيم الخلفي بالقرب من خط ألبا لتجنب إضعاف أو إصابة الخط ألبا ، مما يؤدي إلى فتق علاجي المنشأ.

لا ينبغي أن تستخدم الكي عند بدء التقاطع في حالة وجود الأمعاء على الجانب الآخر من غمد المستقيم الخلفي. بمجرد ظهور الدهون قبل الصفاق ، يمكن استخدام الكي بشكل أكثر تحررا ، ولكن بحكمة. يجب أن يستمر شق غمد المستقيم الخلفي في الرأس والذيلية. يجب تشريح الدهون قبل الصفاق من خط الوسط. عندما تصادف كيس الفتق ، يجب تقليل كيس الفتق بأكمله. في هذه المرحلة ، من الشائع شق كيس الفتق أو الصفاق عن طريق الخطأ ودخول تجويف البطن. هذا لا ينبغي اعتباره فشلا. يعطي جراح التشغيل فرصة لرؤية داخل تجويف البطن وتحديد محتويات كيس الفتق. إذا لوحظت التصاقات واسعة النطاق ، فهذه فرصة للدخول بالكامل إلى تجويف البطن والتصاقات التحلل لجعل إزالة الكيس أكثر أمانا. في بعض الأحيان ، سوف ينخفض الكيس بسهولة شديدة ، مما يلغي الحاجة إلى انحلال الالتصاق واسع النطاق. بمجرد تطوير الفضاء قبل الصفاق وتقليل كيس الفتق ، يتم إدخال مساحة retrorectus الصحيحة.

المرحلة 3 (الدخول إلى الفضاء الرجعي المقابل)

إذا كان ذلك ممكنا ، يتم إدخال الفضاء retrorectus المقابل عند خط المقوس. من الأسهل تحديد العضلة المستقيمة أسفل الخط المقوس حيث يكون غمد المستقيم الخلفي موهنا للغاية. إذا لم يكن المدخل بالقرب من الخط المقوس ولم يكن الموقع الدقيق لخط ألبا واضحا ، يطلب من مساعد السرير إدخال إبرة من خلال خط ألبا الذي يحمل علامة الموجات فوق الصوتية لتسهيل التعرف على خط ألبا داخل البطن. ستساعد هذه المناورة الجراح على تجنب القطع الإنسي عن غير قصد إلى خط ألبا والتسبب في فتق خط الوسط علاجي المنشأ.

تماما كما هو الحال على الجانب المماثل ، يجب شق غمد المستقيم الخلفي حوالي 1 سم جانبي إلى خط ألبا. يجب أن تعكس كمية غمد المستقيم الخلفي المقسم الجانب المماثل.  بمجرد تقسيم غمد المستقيم الخلفي ، يتم فصل غمد المستقيم الخلفي عن العضلة المستقيمة. يجب رفع النسيج الليفي الخلفي مرة أخرى من غمد المستقيم الخلفي لتجنب إصابة الأوعية الشرسوفية السفلية والحزم الوعائية العصبية.

إعادة البناء

إذا كان هناك أي عيوب صغيرة أكبر من 5 مم في الصفاق ، فيجب إغلاقها بخيوط Vicryl المكونة من ثمانية 3-0. إذا كانت العيوب كبيرة ، يتم استخدام خياطة شائكة قابلة للامتصاص 3-0 للإصلاح بطريقة تشغيلية. لا ينصح بإعادة تقريب الغلاف المستقيم الخلفي دون فصل المكونات حيث سيكون هناك الكثير من التوتر. يمكن أن يؤدي هذا التوتر إلى اضطراب خط خياطة ما بعد الجراحة وفتق داخل الجداري.

هناك مناورات متعددة ، قصيرة من إجراء فصل المكونات ، مفيدة لتجنيد الأنسجة لسد فجوة أكبر في الخلف. الأول ينطوي على إجراء مزيد من التعبئة البريتونية إما cephalad على المنجل أو ذيلية على المثانة في الفضاء خلف العانة. يمكن للمرء أيضا تعبئة الصفاق في الفخذ المقابل على غرار التشريح الذي يتم إجراؤه في إصلاح الفتق الإربي TAPP. كثيرا ما يستخدم المؤلفون هذه المناورات نظرا لاستخدام الأنسجة الأصلية ، وفصل المكونات ليس ضروريا ، وهناك حاجة إلى القليل من الوقت الإضافي. إذا كانت هذه المناورات البسيطة غير كافية ، يمكن تجنيد كيس الفتق أو الكيس الكاذب من موقعه الأصلي لتصحيح العيب.  سيكون هذا نقلا مجانيا للأنسجة.  على نفس المنوال ، إذا توقع المؤلفون وجود فجوة خلفية كبيرة أثناء تشريح المرحلة 2 ، يقوم المؤلفون بتجنيد كيس الفتق وإبقائه مربوطا بالصفاق المقابل أو غمد المستقيم الخلفي. تشمل البقع الأخرى استخدام الثرب القوي كرقعة لمنع الشبكة من الاتصال بالأمعاء. يمكن أيضا استخدام شبكة مطلية كرقعة ترصيع. ومع ذلك ، فإن هذه الشبكة المطلية لا تحل محل الشبكة العضلية المعتادة المستخدمة لإصلاح الفتق.

يتم إصلاح العيب الأمامي عن طريق إعادة تقريب الخط ألبا بخيط شائك طويل قابل للامتصاص 0. بالنسبة لمعظم العيوب التي يزيد حجمها عن بضعة سنتيمترات ، نستخدم تقنية خياطة مشابهة لربط مشد بواحد أو أكثر من الغرز مقاس 18 بوصة. كما هو موضح في الفيديو ، نضع الغرز دون شد مع تقدمها. بمجرد استخدام معظم الغرز ، نعود إلى بداية خط الخياطة ونبدأ في سحب الخيط بإحكام لإغلاق العيب ببطء. توزيع التوتر على طول طويل من العيب يجعل من السهل إغلاق العيوب الأوسع دون كسر الخيط أو تمزق الأنسجة. بعد إغلاق العيب ، يتم تشغيل الخيط الشائك مرة أخرى رميتين على الأقل لقفل الخيط.

شبكه

عندما يتم إغلاق العيوب الخلفية والأمامية ، يتم إدخال الشبكة. يتم استخدام شبكة البولي بروبيلين متوسطة الوزن والكبيرة التي يسهل اختراقها بشكل روتيني من قبلنا. يتم قياس أبعاد الأرضية بقياس قحفي ذيلي واحد في خط الوسط وقياس عرضي واحد على أوسع مستوى. ثم يتم قطع الشبكة إلى شكل بيضاوي لتلك الأبعاد. إذا لم يتم إجراء تقرير التقييم الثالث ، فسيكون عرض الشبكة عادة أقل من 20 سم. في هذه الحالة ، يتم استخدام شبكة بعرض 17 سم. يجب أن تملأ الشبكة الفراغ من linea semilunaris إلى linea semilunaris. بالنسبة لمعظم الفتق ، يجب أن يعطي هذا العرض الكثير من تداخل الشبكة الجانبية. يجب أن تتداخل الشبكة مع الاتجاه القحفي الذيلي بمقدار 5 سم على الأقل لمعظم الفتق. في هذه الحالة ، يبلغ طول عيب الفتق الكلي 17 سم ، وكان طول الشبكة 28 سم ، مما أعطى تداخلا يبلغ حوالي 5 سم في كل من الاتجاهين الجمجمي والذيلي.

عادة لا يتم خياطة الشبكة في مكانها لأن المساحة الخلفية هي مساحة ضيقة ويجب ألا تتحول الشبكة كثيرا. علاوة على ذلك ، يجب أن تندمج شبكة البولي بروبلين الكبيرة التي يسهل اختراقها بسرعة إلى حد ما في الفضاء الخلفي.

يتم استخدام المصارف بشكل روتيني إذا لم يتم إجراء تقرير التقييم الثالث الثنائي.

اختتام العملية

يتم إزالة مساحة retrorectus تحت التصور المباشر لضمان أن الشبكة ليست زائدة عن الحاجة. ثم تتم إزالة الأدوات الروبوتية ، ويتم فك الروبوت. تتم إزالة المنافذ. نظرا لأن الشبكة تغطي مواقع الموانئ ، فلا يلزم إغلاق اللفافة.  يتم إعادة تقريب الجلد ببساطة باستخدام خيوط Monocryl المتقطعة تحت الجلد 4-0. يتم تطبيق الغراء الجلد. يتم وضع مادة رابطة للبطن حول البطن.

تطور إصلاح الفتق البطني والجراحي طفيف التوغل بسرعة على مدى السنوات العديدة الماضية ، ويرجع ذلك في الغالب إلى إدخال تقنيات روبوتية جديدة. من خلال الاستفادة من مزايا تنظير البطن والجراحة المفتوحة دون العيوب المرتبطة بهذه الطرق التقليدية ، توفر الجراحة الروبوتية إمكانية تقليل معدلات التكرار والمضاعفات وتقليل مدة الإقامة وسرعة التعافي بعد الجراحة. تشمل المزايا الإضافية القدرة على إغلاق عيب اللفافة باستمرار ، واستخدام المساحة الخلفية العضلية بطريقة طفيفة التوغل ، وتوفير تداخل شبكي ممتاز ، وإضافة فصل المكونات عند الحاجة دون الحاجة إلى شق أكبر. مع إدخال إصلاح eTEP retrorectus الروبوتي ، أصبحت إمكانية تقليل الدخول إلى تجويف البطن ممكنة أيضا.

في هذه الحالة ، يتم إجراء إصلاح eTEP retrorectus Rives-Stoppa الروبوتي لإصلاح الفتق البطني الأولي العلوي في خط الوسط والذي كان قابلا للاختزال جزئيا ولكنه مسجون في الغالب ، وأكبر من 6 سم في أنثى تبلغ من العمر 63 عاما لها تاريخ من ارتفاع ضغط الدم والربو والاضطراب ثنائي القطب. نظرا لأنه يوصى باستخدام شبكة لتقليل التكرار في الفتق الذي يزيد حجمه عن 2 سم ، يتم استخدام شبكة من مادة البولي بروبيلين بعرض 17 سم وطول 28 سم ومتوسطة الوزن وكبيرة الحجم لتغطية العيب الكبير وتداخل الاتجاهات القحفية والذيلية للفتق بمقدار 5 سم على الأقل. اكتمال الإجراء دون أي تعقيد.

مكث هذا المريض ليلة واحدة وخرج في اليوم 1 بعد الجراحة. يمكن إخراج معظم المرضى في نفس اليوم أو في اليوم التالي حسب حجم الفتق. يتم إعطاء المرضى نظاما غذائيا غير مقيد ويتم تشجيعهم على التنقل على الفور. مع كتلة TAP والجراحة طفيفة التوغل ، يأخذ معظم المرضى تايلينول وإيبوبروفين وهيدروكودون لألم ما بعد الجراحة. يتم تشجيعهم على ارتداء الموثق لمدة شهر واحد. يسمح للمرضى بالاستحمام في يوم ما بعد الجراحة 2 ويطلب منهم تجنب الأنشطة الشاقة لمدة شهر واحد على الأقل. عادة ما يتم فحص المرضى بعد أسبوعين من الجراحة. إذا كان المرضى على ما يرام ، يتم فحصهم بعد حوالي شهرين وستة أشهر وسنة واحدة من الجراحة. وبعد عام واحد، من المتوقع أن تتم المتابعة سنويا إلى أجل غير مسمى.

  • جهاز الموجات فوق الصوتية المحمولة
  • مبزل Kii Fios الطبي التطبيقي مع منظار البطن 0 درجة 5 مم
  • دافنشي شي روبوت
  • شبكة بولي بروبيلين متوسطة الوزن وصغيرة يسهل اختراقها
  • الجراحة الحدسية - استشاري ، مدرب دورة
  • BD - مستشار ، الفريق الاستشاري
  • ميدترونيك - استشاري

أعطت المريضة المشار إليها في مقال الفيديو هذا ، جاكلين بلويت ، موافقتها المستنيرة على التصوير وهي تدرك أن المعلومات والصور ستنشر عبر الإنترنت. وطلبت السيدة بلويت ذكرها بالاسم عند الاقتضاء.

يود المؤلفون أن يشكروا السيدة جاكلين بلويت على مساهماتها في تحسين التعليم الطبي.

Citations

  1. أصلاني ، ن. ، براون ، سي جيه هل تقدم الشبكة ميزة على الأنسجة في الإصلاح المفتوح للفتق السري؟ مراجعة منهجية وتحليل تلوي. فتق. 14, 455–462 (2010).  https://doi.org/10.1007/s10029-010-0705-9
  2. إيكر ، بي إل ، كو ، إل إي واي ، سيمونز ، كيه دي وآخرون. إصلاح الفتق البطني بالمنظار مقابل الفتق البطني المفتوح: النتائج الطولية وتحليل التكلفة باستخدام بيانات المطالبات على مستوى الولاية. سورج إندوسك. 30, 906–915 (2016).  https://doi.org/10.1007/s00464-015-4310-y
  3. كولافيتا ، دكتوراه في الطب ، تسيرلاين ، في بي ، والترز ، إيه إل وآخرون. إصلاح الفتق بالمنظار مقابل الفتق المفتوح: النتائج ونتائج الاستخدام الاجتماعي الديموغرافي من عينة المرضى الداخليين على الصعيد الوطني. سورج إندوسك. 27, 109–117 (2013).  https://doi.org/10.1007/s00464-012-2432-z
  4. وارن ، ج. أ. ، كوب ، دبليو إس ، يوينغ ، ج. أ. وآخرون. إصلاح الفتق البطني القياسي بالمنظار مقابل الفتق البطني الروبوتي العضلي. سورج إندوسك. 31, 324–332 (2017).  https://doi.org/10.1007/s00464-016-4975-x
  5. براد ، ن. ب. ، ميرشانت ، أ. م. تأثير التدخين على النتائج الجراحية في إصلاح الفتق البطني: درجة الميل مطابقة لتحليل بيانات البرنامج الوطني لتحسين الجودة الجراحية. الفتق. 21, 855–867 (2017).  https://doi.org/10.1007/s10029-017-1664-1
  6. بيرغر RL، لي LT، هيكس SC وآخرون. تطوير والتحقق من درجة التقسيم الطبقي للمخاطر لحدوث موقع الجراحة وعدوى الموقع الجراحي بعد إصلاح الفتق البطني. جي آم كول سورج. 217:978–984 (2013).
    https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2013.08.003

Cite this article

ليو آر سي. الروبوتية eTEP retrorectus Rives-Stoppa إصلاح الفتق البطني. J Med Insight. 2021;2021(315). دوى: 10.24296 / جومي / 315.