Başparmak Ulnar Kollateral Ligament Yırtığı Onarımı

Başparmağın ulnar kollateral bağ (UCL) yaralanmaları elin en sık görülen yaralanmaları arasındadır. Yaralanma ister akut ister kronik olsun, bağın tam bir yırtılması genellikle başparmak stabilitesini kıstırma ve kavrama ile yeniden sağlamak ve ayrıca artritik değişiklikleri önlemek için operatif onarım ile yönetilir. Bu çalışmada UCL onarımı yapılan bir olgu sunulmuştur. Doğal öykü, preoperatif bakım, intraoperatif teknik ve postoperatif hususları tartışacağız.

Başparmağın ulnar kollateral ligament (UCL) yaralanmaları, metakarpofalangeal (MCP) eklemine aşırı valgus veya hiper abdüksiyon kuvveti uygulandığında ortaya çıkar. "Kayakçının başparmağı" olarak da bilinen akut UCL yaralanmaları, genellikle uzanmış bir elin üzerine düşme sonucu ortaya çıkar. Kayakçının başparmağı adı, bir kayakçının kayak sopalarına tutunurken düşmesinden kaynaklanmıştır. Bu isimlendirme yanıltıcı olabilir çünkü basketbol, hokey, futbol vb. gibi birden fazla spor aktivitesinde belirtilirler. Ayrıca, el işçileri bu tür yaralanmalar için risk altındadır. Kronik yaralanmalar daha sık UCL'ye tekrarlayan valgus stresi ile ilişkilidir ve "Gamekeeper'ın başparmağı" olarak adlandırılır. UCL'nin herhangi bir kısmi yırtılması genellikle bir atel ile konservatif olarak tedavi edilirken, tam bir yırtık operatif girişimin göstergesidir. Yırtık bağın anatomik ayak izine dikilmesi, bağın başarılı bir şekilde onarılmasını sağlar ve başparmak stabilitesinin restorasyonunu sağlar.

35 yaşında bir erkek hasta, başparmağın zorla hiper abdüksiyonu ile sonuçlanan uzanmış bir el üzerine düşme sonucu kliniğe başvurdu. Hasta başparmakta şişlik ve ağrıdan şikayet etti, ancak uyuşukluk yoktu.

Başparmak MCP ekleminin medial veya ulnar tarafı boyunca palpasyona karşı hassasiyet ile birlikte yaralı MCP ekleminde lokalize şişlik ve morarma vardı. Başparmak valgus kuvveti uygulanarak ekstansiyona yerleştirildi ve hastada 35 dereceden büyük metakarpal-falangeal sapma görüldü, bu da tam bir UCL yırtığının göstergesidir. Bununla birlikte, son literatürde, Ritting ve ark. fizik muayenede kesin bir sonlanım noktasının olmamasının tam bir yırtığın daha fazla göstergesi olduğunu öne sürdü. ¹ Ağrı fizik muayenenin kalitesini etkiliyorsa, lokal lidokain kullanılabilir. Hasta ayrıca MCP'nin medial tarafı boyunca palpe edilebilir bir kitle gösterdi, bu da bir "Stener" lezyonunu düşündürüyor (bu, geri çekilmiş bir UCL'yi temsil ediyor). Belirgin ağrı nedeniyle başparmak addüksiyonunda hafif bir zayıflık da vardı, ancak medyan veya radyal sinir yaralanmasına dair bir kanıt yoktu ve radyal darbeler sağlamdı.

Tam bir UCL yırtığını değerlendirmenin ilk adımı, birinci metakarpalın lateral ve anteroposterior görünüm radyografilerinin elde edilmesidir. Bu, UCL yaralanmaları ile ilişkili olabilecek proksimal falanks tabanının avulsiyon kırığını ekarte etmek içindir. ² Ayrıca, stres radyografileri elde edilebilir, ancak UCL'ye daha fazla zarar verme endişesi vardır, bu nedenle şüpheli bir UCL yaralanmasına valgus stresi uygulamadan önce görüntüleme tipik olarak önerilir. Bir X-ışını sonuçsuz kalırsa, alternatif görüntüleme yöntemleri arasında ultrason, BT veya MRI bulunur. MRG'ler, UCL yırtıklarını teşhis ederken %96-100 duyarlılığa ve %95-100 özgüllüğe sahiptir. ³ Bu, onu kullanılacak en iyi görüntüleme tekniklerinden biri yapar, ancak yüksek maliyeti ve uzun bekleme süreleri nedeniyle her zaman o kadar pratik olmayabilir.

Başparmağın UCL'sinin tamamen yırtılması, müdahale edilmeden uzun vadeli komplikasyonlara neden olabilir. Hastalar, azalmış kavrama ve sıkışma kuvvetine ek olarak MCP ekleminde kronik ağrı ve instabilite bildirebilir. Ayrıca, kronik MCP eklem instabilitesi de MCP'nin osteoartritine neden olabilir.

UCL yırtığının yönetimi, yırtığın tam mı yoksa kısmi mi olduğuna bağlıdır. Parsiyel yırtıklar splint veya alçı immobilizasyonu ile konservatif olarak tedavi edilebilir. Landsman ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada, 8-12 hafta boyunca kısmi bir yırtılmadan sonra splint ile tedavi edilen hastaların% 84'ü, daha fazla cerrahi müdahaleye ihtiyaç duyan% 16'sının aksine, önemli bir instabilite olmadan iyileşti. ⁴ Cerrahi onarım, UCL'nin tam yırtılması için altın standart olarak kabul edilir ve splintleme gibi konservatif tedaviden üstün olduğu kanıtlanmıştır. Son çalışmalar, tam bir yırtılma için operatif müdahale olmadan, sıkışma mukavemetinin azalmasına ek olarak MCP ekleminin instabilite riskinin arttığını göstermiştir. ⁵ Bununla birlikte, bir çalışma, splintleme gibi konservatif tedavi ile muayenede instabilite olmaksızın bir avulsiyon yaralanmasını tedavi etmek için umut verici sonuçlar göstermiştir, ancak MCP'nin herhangi bir instabilitesi cerrahi müdahaleyi gerektirir. ⁴

Başparmak UCL yırtığının cerrahi onarımı olmadan, bir hasta daha sonra başparmak ağrısı, halsizlik, instabilite ve osteoartrit yaşayabilir. Kavrama ve çimdikleme gücü, kişinin tipik ortamında alet kullanmak veya daha küçük nesneleri kapmak gibi mesleki veya günlük yaşam aktivitelerinde sıklıkla kullanılır. ⁶ Bu, operatif onarımı her türlü hasta için pragmatik hale getirir, çünkü günlük yaşam aktivitelerindeki herhangi bir azalma kişinin yaşam kalitesini etkileyebilir.

Bu 35 yaşında bir hasta, sağ başparmakta tam UCL yırtığı ile başvurdu. Bu hastaya anatomik ayak izine yerleştirilen 3-0 sütür ankrajı kullanılarak UCL tamiri yapıldı. Yazar tipik olarak, proksimal falanksın ulnar yönünün volar tabanına yerleştirilmiş konik bir iğne ile 3-0 veya 4-0 emilmeyen sütürlü bir "mini" ankraj kullanır. Ligament anatomik ayak izine kadar tutuldu ve daha sonra onarıldı. Onarım daha sonra UCL onarımını güçlendirmek için MCP eklemi boyunca geçici bir 0.045 K-teli ile güçlendirildi.

MCP eklemini stabilize etmek ve onarımı korumak için UCL onarımından önce 0.045 K-teli uygulaması kullanıldı. K teli 3-4 hafta boyunca yerinde bırakılır, daha sonra takip üzerine ofiste çıkarılır. Picard ve arkadaşları tarafından yapılan prospektif bir çalışmada, bir K-telinin uygulanmasının iyileşme süresinin kısalmasına ve işe erken dönüşe neden olduğunu buldular. Ancak dikkat edilmesi gereken husus şudur ki, kol emeği ile çalışan işçiler bu çalışmaya dahil edilmemiştir. ⁶ K-tel immobilizasyonunun avülsiyon yaralanmalarının tedavisinde etkili olduğu kanıtlanırken, serbest tendon rekonstrüksiyonu UCL rüptürleri için aynı derecede etkili olmuştur. Bu nedenle, bir K-telinin kullanılmasının UCL yaralanmasının tipine (avülsiyon ve yırtılma) bağlı olduğu ve cerrahın takdirine bağlı olduğu görülmektedir. ⁷

Bu durumda, iyileşme sürecini hızlandırmaya yardımcı olmak için bir dikiş büyütme kullanıyoruz. Daha hızlı iyileşme süresi ve artan onarım stabilitesinin faydaları, sütür büyütmeyi bugüne kadarki en etkili tedavilerden biri haline getirmektedir. Tarihsel olarak, UCL, bir kemik tünelinden tel veya sütür çekme teknikleri kullanılarak onarıldı. ⁸ Dikiş bandı da kullanılan popüler bir tekniktir, çünkü dikiş/tel çekme tekniklerinde gerektiği gibi kemik tüneli delme veya dikiş materyalini açığa çıkarma ihtiyacını ortadan kaldırır. ⁹ Sütür büyütme bandı, immobilizasyon alçısında ameliyat sonrası sürenin kısalmasına ek olarak daha hızlı bir klinik iyileşme sağlar. Bu bandı çekici kılan bir diğer faktör, dikiş büyütme olmadan onarımın aksine artan stabilite ve daha yüksek bir iş yüküne dayanma yeteneğidir. ¹⁰

Kısmi yırtıkların alçı veya atel ile konservatif olarak tedavi edildiğine dikkat etmek önemlidir. Bir çalışma, ikisi arasında iyileşmede zaman veya verimlilik açısından bir fark olmadığını gösterdi, bu da birinin diğerinden daha rahat olup olmadığını hastanın takdirine bırakıyor. ¹¹

UCL'nin tam bir yırtılması en iyi şekilde operatif olarak yönetilir. Operatif müdahale ile nöropraksi (radial sinirin duyusal dalı), sertlik, kalıcı ağrı, kalıcı kavrama zayıflığı ve soğuğa tahammülsüzlük gibi bazı riskler vardır. ⁷ Ne yazık ki, deneyimli bir klinisyen olmadan, fizik muayenede tam bir UCL yırtığı kolayca gözden kaçabilir. Operatif müdahaledeki herhangi bir gecikme, MCP stabilitesinin geri dönüşü gibi postoperatif sonuçlara müdahale edebilir. Çalışmalar, akut UCL yırtığı klinik tanısından sonraki 1-3 hafta içinde onarımın, tanıda gecikme olanlara kıyasla UCL'nin stabilitesinin artmasına ek olarak daha iyi iyileşme süresi sağladığını göstermiştir. ^{7, 12} Bu nedenle, herhangi bir yanlışlık veya atlanan tanı hastanın prognozu için çok önemli hale gelebilir.

Bu hasta, UCL onarımının iyileşmesini değerlendirmek için yaklaşık 4-6 hafta içinde kliniğe dönecektir. Alçı çıkarıldıktan sonra, hastalar tipik olarak hareket açıklığı ve kavrama kuvveti egzersizleri gibi fizik tedavi egzersizlerine katılırlar. Ağrı azaldığında ve hareket açıklığı geri yüklendiğinde, el tamamen tekrar kullanılabilir. ¹³ Ne yazık ki, bazı takip çalışmaları, ligamentöz onarım geçiren hastalarda bir dereceye kadar osteoartrit olduğunu göstermiştir. ¹⁴ Bununla birlikte, bu hastaların hepsinde akut bir yaralanmanın aksine kronik bir UCL yaralanması vardı. Akut yırtıkların onarımını takiben postoperatif osteoartrit ile ilgili yeterli literatür olmadığı ve daha fazla araştırılmasının faydalı olacağı görülmektedir.

• 3-0 Sütür Ankrajı
• 0,045 K teli (isteğe bağlı)

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.