Reparo de ruptura do ligamento colateral ulnar do polegar

As lesões do ligamento colateral ulnar (LCU) do polegar estão entre as lesões mais comuns da mão. Quer a lesão seja aguda ou crônica, uma ruptura completa do ligamento geralmente é tratada com reparo cirúrgico para restaurar a estabilidade do polegar com pinça e preensão, bem como para evitar alterações artríticas. Aqui apresentamos um paciente que foi submetido ao reparo do LCU. Discutiremos a história natural, os cuidados pré-operatórios, a técnica intraoperatória e as considerações pós-operatórias.

As lesões do ligamento colateral ulnar (LCU) do polegar ocorrem quando há uma força excessiva em valgo ou hiperabduzida aplicada à articulação metacarpofalângica (MCF). As lesões agudas do LCU, também conhecidas como "polegar do esquiador", geralmente ocorrem devido a uma queda com a mão estendida. O nome polegar do esquiador originou-se de quando um esquiador caiu enquanto segurava seus bastões de esqui. Essa nomenclatura pode ser enganosa porque eles são observados em várias atividades esportivas, como basquete, hóquei, futebol, etc. Além disso, os trabalhadores manuais correm o risco de sofrer esses tipos de lesões. Lesões crônicas são mais comumente associadas ao estresse valgo repetitivo na UCL e são chamadas de "polegar do guarda-caça". Qualquer ruptura parcial do LCU geralmente é tratada de forma conservadora com uma tala, enquanto uma ruptura completa é indicativa de intervenção cirúrgica. A sutura do ligamento rompido à sua pegada anatômica repara com sucesso o ligamento e permite a restauração da estabilidade do polegar.

Paciente do sexo masculino, 35 anos, apresentou-se à clínica após uma queda sobre a mão estendida, resultando em hiperabdução forçada do polegar. O paciente queixou-se de inchaço e dor no polegar, mas sem dormência.

Havia inchaço e hematomas localizados na articulação MCF lesada, juntamente com sensibilidade à palpação ao longo do lado medial ou ulnar da articulação MCF do polegar. O polegar foi estendido com a aplicação de uma força em valgo, e o paciente exibiu um desvio metacarpo-falangeano maior que 35 graus, o que é indicativo de uma ruptura completa do LCU. No entanto, na literatura recente, Ritting et al. sugeriram que a ausência de um desfecho firme no exame físico é mais indicativa de uma ruptura completa. ¹ Se a dor interferir na qualidade do exame físico, pode-se usar lidocaína local. O paciente também demonstrou uma massa palpável ao longo do lado medial do MCF, o que é sugestivo de uma lesão de "Stener" (que é representativa de um LCU retraído). Houve também fraqueza leve com adução do polegar devido à dor significativa, mas não houve evidência de lesão do nervo mediano ou radial e os pulsos radiais estavam intactos.

O primeiro passo na avaliação de uma ruptura completa do LCU é obter radiografias em perfil e anteroposterior do primeiro metacarpo. Isso é para descartar uma fratura por avulsão da base da falange proximal, que pode estar associada a lesões do LCU. ² Além disso, radiografias de estresse podem ser obtidas, mas há uma preocupação de danificar ainda mais o LCU, portanto, a imagem é normalmente recomendada antes de aplicar estresse em valgo em uma suspeita de lesão do LCU. Se um raio-X for inconclusivo, as modalidades alternativas de imagem incluem ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética. As ressonâncias magnéticas têm uma sensibilidade de 96 a 100% e uma especificidade de 95 a 100% ao diagnosticar rupturas do LCU. ³ Isso o torna uma das melhores técnicas de imagem a serem usadas, mas devido ao seu alto custo e longos tempos de espera, nem sempre é tão prático.

Uma ruptura completa do LCU do polegar pode ter complicações a longo prazo sem intervenção. Os pacientes podem relatar dor crônica e instabilidade na articulação MCF, além de diminuição da força de preensão e pinça. Além disso, a instabilidade crônica da articulação MCF também pode resultar em osteoartrite do MCF.

O manejo de uma ruptura do UCL depende se a ruptura é completa ou parcial. As rupturas parciais podem ser tratadas de forma conservadora com uma tala ou imobilização com gesso. Em um estudo de Landsman et al., 84% dos pacientes tratados com uma tala após uma ruptura parcial por 8 a 12 semanas cicatrizaram sem instabilidade significativa, em oposição a 16% que precisaram de intervenção cirúrgica adicional. ⁴ O reparo cirúrgico é considerado o padrão-ouro para uma ruptura completa do LCU e provou ser superior ao tratamento conservador, como a imobilização. Estudos recentes mostraram que, sem intervenção cirúrgica para uma ruptura completa, há um risco aumentado de instabilidade da articulação MCF, além de diminuição da força de pinça. ⁵ No entanto, um estudo mostrou resultados promissores para o tratamento de uma lesão por avulsão sem instabilidade no exame com tratamento conservador, como imobilização, mas qualquer instabilidade do MCF justifica intervenção cirúrgica. ⁴

Sem o reparo cirúrgico de uma ruptura do UCL do polegar, o paciente pode sentir dor no polegar, fraqueza, instabilidade e osteoartrite mais tarde. A força de preensão e pinça é frequentemente usada em atividades ocupacionais ou da vida diária, como usar ferramentas ou agarrar objetos menores em um ambiente típico. ⁶ Isso torna o reparo cirúrgico pragmático para qualquer variedade de pacientes, porque qualquer diminuição nas atividades da vida diária pode afetar a qualidade de vida de uma pessoa.

Trata-se de um paciente de 35 anos que apresentou ruptura completa do polegar direito na LCU. Este paciente foi submetido ao reparo do LCU com o uso de uma âncora de sutura 3-0 colocada na pegada anatômica. O autor normalmente usa uma "mini" âncora com uma sutura não absorvível 3-0 ou 4-0 com uma agulha cônica colocada na base volar do aspecto ulnar da falange proximal. O ligamento foi mantido na pegada anatômica e posteriormente reparado. O reparo foi posteriormente aumentado com um fio K temporário de 0,045 na articulação MCP para reforçar o reparo do UCL.

A aplicação de um fio K 0,045 foi usada antes do reparo do UCL para estabilizar a articulação MCF e proteger o reparo. O fio K é deixado no local por 3 a 4 semanas, após o que será posteriormente removido no consultório após o acompanhamento. Em um estudo prospectivo conduzido por Picard et al., eles descobriram que a aplicação de um fio K resultou em uma diminuição do tempo de recuperação e um retorno precoce ao trabalho. No entanto, é significativo notar que os trabalhadores manuais não foram incluídos neste estudo. ⁶ A imobilização com fio K provou ser eficaz no tratamento de lesões por avulsão, enquanto a reconstrução do tendão livre tem sido igualmente eficaz para rupturas do LCU. Assim, parece que o uso de um fio K depende do tipo de lesão do LCU (avulsão vs ruptura) e fica a critério do cirurgião. ⁷

Nesse caso, estamos usando um aumento de sutura para ajudar a acelerar o processo de cicatrização. Os benefícios de um tempo de cicatrização mais rápido e maior estabilidade do reparo tornam o aumento da sutura um dos tratamentos mais eficazes até o momento. Historicamente, o LCU foi reparado usando técnicas de retirada de fio ou sutura através de um túnel ósseo. ⁸ A fita de sutura também é uma técnica popular usada porque elimina a necessidade de perfurar um túnel ósseo ou expor o material de sutura conforme necessário nas técnicas de sutura/extração de fio. ⁹ A fita de aumento de sutura permite uma recuperação clínica mais rápida, além de uma diminuição do tempo pós-operatório em um gesso de imobilização. Outro fator que torna esta fita atraente é a maior estabilidade e capacidade de suportar uma carga de trabalho mais alta, em oposição ao reparo sem aumento de sutura. ¹⁰

É importante notar que as rupturas parciais são tratadas de forma conservadora com gesso ou tala. Um estudo mostrou que não houve diferença no tempo ou eficiência na recuperação entre os dois, o que deixa a critério do paciente se um é mais confortável que o outro. ¹¹

Uma ruptura completa da UCL é melhor gerenciada operacionalmente. Corre algum risco com a intervenção cirúrgica, como neuropraxia (ramo sensorial do nervo radial), rigidez, dor persistente, fraqueza persistente de preensão e intolerância ao frio. ⁷ Infelizmente, sem um clínico experiente, uma ruptura completa da UCL pode ser facilmente perdida em um exame físico. Qualquer atraso na intervenção operatória pode interferir nos resultados pós-operatórios, como o retorno da estabilidade do MCF. Estudos mostraram que o reparo dentro de 1 a 3 semanas após o diagnóstico clínico de ruptura aguda do LCU proporcionou melhor tempo de recuperação, além de maior estabilidade do LCU quando comparado com aqueles que receberam um atraso no diagnóstico. ^{7, 12} Portanto, qualquer imprecisão ou diagnóstico errado pode se tornar crucial para o prognóstico do paciente.

Este paciente retornará à clínica em aproximadamente 4 a 6 semanas para avaliar a cicatrização do reparo do UCL. Depois que o gesso é removido, os pacientes geralmente participam de exercícios de fisioterapia, como exercícios de amplitude de movimento e força de preensão. Uma vez que a dor tenha diminuído e a amplitude de movimento seja restaurada, a mão pode ser completamente usada novamente. ¹³ Infelizmente, alguns estudos de acompanhamento mostraram algum grau de osteoartrite em pacientes submetidos ao reparo ligamentar. ¹⁴ No entanto, todos esses pacientes tinham uma lesão crônica do LCU em oposição a uma lesão aguda. Parece que não há literatura suficiente sobre osteoartrite pós-operatória após o reparo de rupturas agudas, e seria benéfico investigar mais.

• Âncora de sutura 3-0
• 0,045 K-fio (opcional)

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.