親指尺骨側副靭帯断裂修復術

親指の尺側副靭帯(UCL)損傷は、手の最も一般的な損傷の一つです。損傷が急性であれ慢性であれ、靭帯の完全な断裂は通常、親指の安定性をつまんで握りながら手術修復し、関節炎の変化を防ぐために手術的に管理されます。ここでは、UCL修復を受けた患者さんを紹介します。自然経過、術前ケア、術中技術、術後の考慮事項についてお話しします。

親指の尺側副靭帯(UCL)損傷は、中手指節(MCP)関節に過度な外翻または過度外転力が加わることで発生します。急性のUCL損傷、別名「スキーヤーの親指」は、通常、伸ばした手の転倒によって起こります。スキーヤーの親指という名前は、スキーヤーがスキーポールを握っているまま転倒したことに由来します。この名称は誤解を招くかもしれません。なぜなら、バスケットボール、ホッケー、フットボールなど複数のスポーツで言及されているからです。さらに、肉体労働者はこれらの怪我のリスクがあります。慢性的な損傷は、反復性外翻ストレスによるUCLに関連しており、「ゲームキーパーの親指」と呼ばれます。UCLの部分的な断裂は通常、添え木で保守的に管理されますが、完全な断裂は手術介入の兆候です。断裂した靭帯を解剖学的なフットプリントに縫合することで靭帯を修復し、親指の安定性を回復させます。

35歳の男性患者が、伸ばした手に転倒し、親指の強制過外転を起こしてクリニックに来院しました。患者は腫れと親指の痛みを訴えましたが、しびれはありませんでした。

損傷したMCP関節に腫れとあざが局所的に見られ、親指MCP関節の内側または尺側には触診時の圧痛がありました。親指を外翻力を加えて伸ばし、患者は中手骨-指骨の偏位が35度以上で、完全なUCL断裂を示しました。しかし、近年の文献では、Ritting らが 身体検査で明確な終点が見られないことは、完全な断裂の方が強いと示唆されました。¹ 痛みが身体検査の質に影響を及ぼす場合は、局所リドカインが使用されることがあります。患者はまた、MCP内側に触及可能な腫瘤が認められており、これは「ステナー病変」(UCL後退を象徴する)を示唆しています。また、親指内転による軽度の筋力低下も見られましたが、正中神経や橈骨神経損傷の証拠はなく、橈骨脈拍も無傷でした。

完全なUCL断裂を評価する最初のステップは、第一中手骨の外側および前後方のレントゲン写真を取得することです。これは、近位指骨基底の剥離骨折を除外するためであり、これは下側靭帯損傷に関連しています。² さらに、ストレスレントゲン撮影も可能ですが、UCLへのさらなる損傷の懸念があるため、疑わしいUCL損傷に外翻応力をかける前に画像検査が一般的に推奨されます。X線検査で判定が不十分な場合、超音波、CT、MRIなどの代替画像診断方法があります。MRIは、UCL断裂の診断において96〜100%の感度と95〜100%の特異度を持ちます。³ これにより、最良のイメージング技術の一つですが、高コストで待ち時間が長いため、必ずしも実用的とは限りません。

親指のUCLの完全な断裂は、介入なしで長期的な合併症を引き起こす可能性があります。患者はMCP関節の慢性的な痛みや不安定性、さらに握力やつまみの低下を報告することがあります。さらに、慢性的なMCP関節不安定性は変形性関節症を引き起こすこともあります。

UCL断裂の治療は、断裂が完全か部分的かによって異なります。部分的な断裂は、添え木やギプス固定で保守的に管理されることがあります。Landsman らの研究では、部分断裂後に8〜12週間スプリントを用いて治療した患者の84%が著しい不安定性なく治癒したのに対し、さらなる手術介入が必要な患者は16%でした。⁴ 外科的修復は、腰側側靭帯の完全断裂のゴールドスタンダードとされており、添え木などの保存的治療よりも優れていることが証明されています。最近の研究では、完全な断裂に対して手術的介入を行わなければ、MCP関節の不安定性や圧迫力の低下のリスクが高まることが示されています。⁵ しかしながら、ある研究では、スプリントなどの保存的管理による検査で不安定さなく剥離損傷を治療できる有望な結果が示されましたが、MCPの不安定性があれば外科的介入が必要となります。⁴

親指のUCL断裂を外科的に修復しなければ、患者は後に親指の痛み、筋力低下、不安定さ、変形性関節症を経験する可能性があります。握力とつまみの力は、工具の使用や日常生活の活動でよく使われます。例えば、工具の使用や小さな物を掴むなどです。⁶ これにより、日常生活活動の低下が生活の質に影響を与える可能性があるため、手術修復はあらゆる患者にとって実用的です。

この患者は35歳で、右親指の完全なUCL断裂を訴えました。この患者は解剖学的フットプリントに3-0縫合アンカーを用いてUCLの修復を受けました。著者は通常、近位指骨尺骨面の掌根部にテーパー状の針を置いた3-0または4-0の非吸収性縫合糸を用いた「ミニ」アンカーを使用します。靭帯は解剖学的な足跡まで固定され、その後修復されました。その後、修理はMCP接合部に一時的に0.045 Kワイヤーを通って強化され、UCLの修復が強化されました。

UCL修理前に0.045 Kワイヤーの適用が行われ、MCP接合部を安定化し修復を保護するために行われました。Kワイヤーは3〜4週間そのまま放置され、その後フォローアップ時にオフィスで取り外されます。Picard らによる前向き研究では、Kワイヤーの適用により回復時間が短縮され、早期に職場復帰できることが分かりました。ただし、肉体労働者は本研究に含まれていなかったことに注意が必要です。^6K ワイヤー固定は剥離損傷の治療に効果的であることが証明されており、自由腱再建はUCL断裂にも同様に効果的です。したがって、Kワイヤーの使用はUCL損傷の種類(剥離か破裂か)によって異なり、外科医の裁量に委ねられているようです。⁷

今回は、治癒を早めるために縫合補強術を使用しています。治癒時間の短縮と修復の安定性の向上という利点により、縫合増補はこれまでで最も効果的な治療の一つとなっています。歴史的に、UCLは骨トンネルを通してワイヤーや縫合による引き抜き技術で修復されていました。⁸ 縫合テープは、縫合やワイヤー抜き技術で骨のトンネルを掘ったり縫合材を露出させたりする必要がなくなるため、人気のある技術です。⁹ 縫合増強テープは、固定ギプスでの術後時間短縮に加え、臨床回復を早める効果をもたらします。このテープが魅力的なもう一つの要因は、補縫なしで修復するよりも安定性が高く、より高い負荷に耐えられる能力があることです。¹⁰

部分的な裂傷は、ギプスや添え木で保存的に治療することが重要です。ある研究では、両者の間に回復の時間や効率に差はなく、どちらがより快適かは患者の判断に委ねられています。¹¹

UCLの完全な断裂は、手術で管理するのが最善です。手術的介入には神経伝達(神経感覚支)、こわばり、持続的な痛み、握力の持続的な弱さ、冷え不耐性などのリスクがあります。⁷ 残念ながら、経験豊富な臨床医がいなければ、全身のUCL断裂は身体検査で見逃されやすいです。手術介入の遅延は、MCPの安定性回復など術後転帰に支障をきたす可能性があります。研究によると、急性のUCL断裂臨床診断から1〜3週間以内に修復を行うことで、診断遅延を受けた人と比べて回復期間が良くなり、UCLの安定性も向上することが示されています。^7、12 したがって、誤診や診断見落としは患者の予後にとって極めて重要なものとなる可能性があります。

この患者は約4〜6週間後にクリニックに戻り、UCL修復の回復状況を確認します。ギプスを外した後、患者は通常、可動域や握力のエクササイズなどの理学療法のエクササイズに参加します。痛みが和らぎ可動域が回復すると、手は完全に再び使えます。^残 念ながら、いくつかの追跡研究では靭帯修復を受けた患者に一定程度の変形性関節症が認められています。¹⁴ しかし、これらすべての患者は急性損傷ではなく慢性的なUCL損傷を患っていました。急性裂傷の修復後の術後変形性関節症に関する文献は不十分であり、さらなる調査が有益でしょう。

• 3-0縫合アンカー
• 0.045 K線(オプション)

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。