Réparation de la déchirure du ligament collatéral du pouce ulnaire

Les lésions du ligament collatéral ulnaire (LCU) du pouce sont parmi les blessures les plus courantes de la main. Que la blessure soit aiguë ou chronique, une rupture complète du ligament est généralement gérée par une réparation chirurgicale pour restaurer la stabilité du pouce avec pincement et prise, ainsi que pour éviter les changements arthritiques. Nous présentons ici un patient qui a subi une réparation UCL. Nous discuterons de l’histoire naturelle, des soins préopératoires, de la technique peropératoire et des considérations postopératoires.

Les lésions du ligament collatéral ulnaire (LCU) du pouce se produisent lorsqu’il y a un valgus excessif ou une force hyper-abductée appliquée à l’articulation métacarpo-phalangienne (MCP). Les blessures aiguës de l’UCL, également connues sous le nom de « pouce du skieur », surviennent généralement à la suite d’une chute sur une main tendue. Le nom de pouce du skieur provient de la chute d’un skieur en s’accrochant à son bâton de ski. Cette nomenclature peut être trompeuse car ils sont notés dans de multiples activités sportives telles que le basketball, le hockey, le football, etc. De plus, les travailleurs manuels sont à risque de subir ce type de blessures. Les blessures chroniques sont plus souvent associées à un stress répétitif en valgus à l’UCL et sont appelées « pouce du garde-chasse ». Toute déchirure partielle de l’UCL est généralement prise en charge de manière conservatrice à l’aide d’une attelle, tandis qu’une déchirure complète est révélatrice d’une intervention chirurgicale. La suture du ligament déchiré à son empreinte anatomique répare avec succès le ligament et permet de restaurer la stabilité du pouce.

Un patient de 35 ans s’est présenté à la clinique après une chute sur une main tendue entraînant une hyperabduction forcée du pouce. Le patient s’est plaint d’un gonflement et d’une douleur au pouce, mais pas d’engourdissement.

Il y avait une enflure et des ecchymoses localisées à l’articulation MCP blessée, ainsi qu’une sensibilité à la palpation le long du côté médial ou ulnaire de l’articulation MCP du pouce. Le pouce a été placé en extension avec l’application d’une force de valgus, et le patient a présenté une déviation métacarpienne-phalangienne supérieure à 35 degrés, ce qui indique une déchirure complète de l’UCL. Cependant, dans la littérature récente, Ritting et al. a suggéré que l’absence d’un critère d’évaluation ferme à l’examen physique est plus indicative d’une déchirure complète. ¹ Si la douleur interfère avec la qualité de l’examen physique, on peut utiliser de la lidocaïne locale. Le patient a également présenté une masse palpable le long de la face médiale de la MCP, ce qui suggère une lésion de « Stener » (qui est représentative d’une UCL rétractée). Il y avait aussi une légère faiblesse avec l’adduction du pouce en raison d’une douleur importante, mais il n’y avait aucun signe de lésion du nerf médian ou radial et les pouls radiaux étaient intacts.

La première étape de l’évaluation d’une déchirure complète de l’UCL consiste à obtenir des radiographies latérales et antéropostérieures du premier métacarpien. Il s’agit d’exclure une fracture par avulsion de la base de la phalange proximale, qui peut être associée à des lésions UCL. ² De plus, des radiographies d’effort peuvent être obtenues, mais il y a un risque d’endommager davantage l’UCL, de sorte que l’imagerie est généralement recommandée avant d’appliquer un stress en valgus sur une lésion suspectée de l’UCL. Si une radiographie n’est pas concluante, d’autres modalités d’imagerie comprennent l’échographie, la tomodensitométrie ou l’IRM. Les IRM ont une sensibilité de 96 à 100 % et une spécificité de 95 à 100 % lors du diagnostic des déchirures de l’UCL. ³ Cela en fait l’une des meilleures techniques d’imagerie à utiliser, mais en raison de son coût élevé et de ses longs délais d’attente, elle n’est pas toujours aussi pratique.

Une déchirure complète de l’UCL du pouce peut avoir des complications à long terme sans intervention. Les patients peuvent signaler une douleur chronique et une instabilité de l’articulation MCP en plus d’une diminution de la préhension et de la force de pincement. De plus, l’instabilité chronique de l’articulation MCP peut également entraîner une arthrose de la MCP.

La prise en charge d’une déchirure de l’UCL dépend du fait que la déchirure soit complète ou partielle. Les déchirures partielles peuvent être gérées de manière conservatrice à l’aide d’une attelle ou d’une immobilisation plâtrée. Dans une étude menée par Landsman et al., 84 % des patients traités avec une attelle après une déchirure partielle pendant 8 à 12 semaines ont guéri sans instabilité significative, contre 16 % qui ont nécessité une intervention chirurgicale supplémentaire. ⁴ La réparation chirurgicale est considérée comme l’étalon-or pour une déchirure complète de l’UCL et s’est avérée supérieure à la prise en charge conservatrice telle que l’attelle. Des études récentes ont montré qu’en l’absence d’intervention chirurgicale pour une déchirure complète, il existe un risque accru d’instabilité de l’articulation MCP en plus d’une diminution de la force de pincement. ⁵ Cependant, une étude a montré des résultats prometteurs pour le traitement d’une blessure par avulsion sans instabilité à l’examen avec une prise en charge conservatrice telle que l’attelle, mais toute instabilité de la MCP justifie une intervention chirurgicale. ⁴

Sans réparation chirurgicale d’une déchirure UCL du pouce, un patient peut ressentir une douleur, une faiblesse, une instabilité et de l’arthrose au pouce plus tard. La préhension et la force de pincement sont fréquemment utilisées dans le travail ou les activités de la vie quotidienne, telles que l’utilisation d’outils ou la saisie de petits objets dans son environnement typique. ⁶ Cela rend la réparation opératoire pragmatique pour toute gamme de patients, car toute diminution des activités de la vie quotidienne peut affecter la qualité de vie d’une personne.

Il s’agit d’un patient de 35 ans qui s’est présenté avec une déchirure complète de l’UCL du pouce droit. Ce patient a subi une réparation de l’UCL à l’aide d’un ancrage de suture 3-0 placé dans l’empreinte anatomique. L’auteur utilise généralement une « mini » ancre avec une suture non résorbable 3-0 ou 4-0 avec une aiguille effilée placée à la base palmaire de la face ulnaire de la phalange proximale. Le ligament a été maintenu jusqu’à l’empreinte anatomique et a ensuite été réparé. La réparation a par la suite été complétée par un fil K temporaire de 0,045 à travers le joint MCP pour renforcer la réparation de l’UCL.

L’application d’un fil K de 0,045 a été utilisée avant la réparation de l’UCL pour stabiliser le joint MCP et protéger la réparation. Le fil K est laissé en place pendant 3 à 4 semaines, après quoi il sera ensuite retiré au cabinet lors d’un suivi. Dans une étude prospective menée par Picard et coll., ils ont constaté que l’application d’un fil K entraînait une diminution du temps de récupération et un retour précoce au travail. Cependant, il est important de noter que les travailleurs manuels n’ont pas été inclus dans cette étude. L’immobilisation à ⁶ fils K s’est avérée efficace dans le traitement des blessures par avulsion, tandis que la reconstruction du tendon libre a été tout aussi efficace pour les ruptures de l’UCL. Ainsi, il semble que l’utilisation d’un fil K dépende du type de lésion UCL (avulsion vs rupture) et soit à la discrétion du chirurgien. ⁷

Dans ce cas, nous utilisons une augmentation de suture pour aider à accélérer le processus de guérison. Les avantages d’un temps de guérison plus rapide et d’une stabilité de réparation accrue font de l’augmentation des sutures l’un des traitements les plus efficaces à ce jour. Historiquement, l’UCL était réparée à l’aide de techniques d’extraction de fil ou de suture à travers un tunnel osseux. ⁸ Le ruban de suture est également une technique populaire car il élimine la nécessité de percer un tunnel osseux ou d’exposer le matériau de suture comme requis dans les techniques de suture/arrachage de fil. ⁹ La bande d’augmentation de suture permet une récupération clinique plus rapide en plus d’une réduction du temps postopératoire dans un plâtre d’immobilisation. Un autre facteur qui rend ce ruban attrayant est la stabilité accrue et la capacité à résister à une charge de travail plus élevée par opposition à une réparation sans augmentation des sutures. ¹⁰

Il est important de noter que les déchirures partielles sont traitées de manière conservatrice avec un plâtre ou une attelle. Une étude a montré qu’il n’y avait pas de différence de temps ou d’efficacité dans la récupération entre les deux, ce qui laisse à la discrétion du patient si l’un est plus confortable que l’autre. ¹¹

Une déchirure complète de l’UCL est mieux gérée opérationnellement. Il existe certains risques avec l’intervention chirurgicale, tels que la neuropraxie (branche sensorielle du nerf radial), la raideur, la douleur persistante, la faiblesse persistante de la prise et l’intolérance au froid. ⁷ Malheureusement, sans un clinicien expérimenté, une déchirure complète de l’UCL peut facilement passer inaperçue lors d’un examen physique. Tout retard dans l’intervention chirurgicale peut interférer avec les résultats postopératoires tels que le retour de la stabilité de la MCP. Des études ont montré qu’une réparation dans les 1 à 3 semaines suivant le diagnostic clinique d’une déchirure aiguë de l’UCL entraînait un meilleur temps de récupération en plus d’une stabilité accrue de l’UCL par rapport à ceux qui ont reçu un diagnostic tardif. ^{7, 12} Par conséquent, toute inexactitude ou diagnostic manqué pourrait devenir crucial pour le pronostic du patient.

Ce patient retournera à la clinique dans environ 4 à 6 semaines pour évaluer la guérison de la réparation de l’UCL. Une fois le plâtre retiré, les patients participent généralement à des exercices de physiothérapie tels que des exercices d’amplitude de mouvement et de force de préhension. Une fois que la douleur s’est atténuée et que l’amplitude de mouvement est restaurée, la main peut être à nouveau complètement utilisée. ^{Malheureusement} , certaines études de suivi ont montré un certain degré d’arthrose chez les patients qui ont subi une réparation ligamentaire. ¹⁴ Cependant, tous ces patients présentaient une lésion chronique de l’UCL par opposition à une lésion aiguë. Il semble qu’il n’y ait pas suffisamment de littérature sur l’arthrose postopératoire suite à la réparation de déchirures aiguës, et il serait bénéfique d’approfondir l’étude.

• Ancre de suture 3-0
• 0,045 fil K (en option)

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.