Reparación del desgarro del ligamento colateral cubital del pulgar

Las lesiones del ligamento colateral cubital (UCL) del pulgar se encuentran entre las lesiones más comunes de la mano. Ya sea que la lesión sea aguda o crónica, una ruptura completa del ligamento generalmente se maneja con reparación quirúrgica para restaurar la estabilidad del pulgar con pellizco y agarre, así como para evitar cambios artríticos. Aquí presentamos a un paciente que se sometió a una reparación de UCL. Discutiremos la historia natural, la atención preoperatoria, la técnica intraoperatoria y las consideraciones postoperatorias.

Las lesiones del ligamento colateral cubital (UCL) del pulgar ocurren cuando hay un valgo excesivo o fuerza hipersecuestrada aplicada a la articulación metacarpofalángica (MCP). Las lesiones agudas de UCL, también conocidas como "pulgar del esquiador", generalmente ocurren por una caída en una mano extendida. El nombre del pulgar del esquiador se originó cuando un esquiador cayó mientras se aferraba a sus bastones de esquí. Esta nomenclatura puede ser engañosa porque se observan en múltiples actividades deportivas como baloncesto, hockey, fútbol, etc. Además, los trabajadores manuales están en riesgo de este tipo de lesiones. Las lesiones crónicas se asocian más comúnmente con el estrés repetitivo en valgo para el UCL y se conocen como "pulgar de Gamekeeper". Cualquier desgarro parcial de la UCL generalmente se maneja de manera conservadora con una férula, mientras que un desgarro completo es indicativo de intervención quirúrgica. La sutura del ligamento roto a su huella anatómica repara con éxito el ligamento y permite la restauración de la estabilidad del pulgar.

Un paciente masculino de 35 años se presentó en la clínica después de una caída sobre una mano extendida que resultó en una hiperabducción forzada del pulgar. El paciente se quejó de hinchazón y dolor en el pulgar, pero sin entumecimiento.

Hubo hinchazón y moretones localizados en la articulación MCP lesionada, junto con sensibilidad a la palpación a lo largo del lado medial o cubital de la articulación MCP del pulgar. El pulgar se colocó en extensión con la aplicación de una fuerza valgo, y el paciente exhibió una desviación metacarpiano-falángica superior a 35 grados, lo que es indicativo de un desgarro completo de UCL. Sin embargo, en la literatura reciente, Ritting et al. sugirió que la ausencia de un criterio de valoración firme en el examen físico es más indicativa de un desgarro completo. ¹ Si el dolor interfiere con la calidad del examen físico, se puede usar lidocaína local. El paciente también demostró una masa palpable a lo largo del lado medial del MCP, lo que sugiere una lesión de "Stener" (que es representativa de un UCL retraído). También hubo debilidad leve con aducción del pulgar debido a un dolor significativo, pero no hubo evidencia de lesión del nervio mediano o radial y los pulsos radiales estaban intactos.

El primer paso en la evaluación de un desgarro completo de UCL es obtener radiografías de vista lateral y anteroposterior del primer metacarpiano. Esto es para descartar una fractura por avulsión de la base de la falange proximal, que puede estar asociada con lesiones de UCL. ² Además, se pueden obtener radiografías de esfuerzo, pero existe la preocupación de dañar aún más el UCL, por lo que generalmente se recomiendan imágenes antes de aplicar estrés valgo en una presunta lesión de UCL. Si una radiografía no es concluyente, las modalidades alternativas de imágenes incluyen ultrasonido, tomografía computarizada o resonancia magnética. Las resonancias magnéticas tienen una sensibilidad del 96-100% y una especificidad del 95-100% al diagnosticar los desgarros de UCL. ³ Esto la convierte en una de las mejores técnicas de imagen para usar, pero debido a su alto costo y largos tiempos de espera, puede que no siempre sea tan práctica.

Un desgarro completo del UCL del pulgar puede tener complicaciones a largo plazo sin intervención. Los pacientes pueden reportar dolor crónico e inestabilidad en la articulación MCP, además de una disminución del agarre y la fuerza de pellizco. Además, la inestabilidad crónica de la articulación MCP también puede provocar osteoartritis del MCP.

El manejo de un desgarro de UCL depende de si el desgarro es completo o parcial. Los desgarros parciales se pueden manejar de manera conservadora con una férula o inmovilización con yeso. En un estudio realizado por Landsman et al., el 84% de los pacientes tratados con una férula después de un desgarro parcial durante 8-12 semanas sanaron sin inestabilidad significativa, en comparación con el 16% que necesitó una intervención quirúrgica adicional. ⁴ La reparación quirúrgica se considera el estándar de oro para un desgarro completo del UCL y ha demostrado ser superior al manejo conservador, como la férula. Estudios recientes han demostrado que sin intervención quirúrgica para un desgarro completo, existe un mayor riesgo de inestabilidad de la articulación MCP, además de una disminución de la fuerza de pellizco. ⁵ Sin embargo, un estudio mostró resultados prometedores para el tratamiento de una lesión por avulsión sin inestabilidad en el examen con un tratamiento conservador como la férula, pero cualquier inestabilidad del MCP justifica la intervención quirúrgica. ⁴

Sin la reparación quirúrgica de un desgarro de UCL del pulgar, un paciente puede experimentar dolor en el pulgar, debilidad, inestabilidad y osteoartritis más adelante. La fuerza de agarre y pellizco se usa con frecuencia en actividades ocupacionales o de la vida diaria, como usar herramientas o agarrar objetos más pequeños en el entorno típico. ⁶ Esto hace que la reparación quirúrgica sea pragmática para cualquier rango de pacientes porque cualquier disminución en las actividades de la vida diaria puede afectar la calidad de vida.

Se trata de un paciente de 35 años que presentó un desgarro completo del pulgar derecho. Este paciente se sometió a la reparación del UCL con el uso de un anclaje de sutura 3-0 colocado en la huella anatómica. El autor generalmente usa un anclaje "mini" con una sutura no absorbible 3-0 o 4-0 con una aguja cónica colocada en la base volar del aspecto cubital de la falange proximal. El ligamento se mantuvo hasta la huella anatómica y posteriormente se reparó. La reparación se incrementó posteriormente con un cable temporal de 0.045 K a través de la junta MCP para reforzar la reparación de UCL.

Se utilizó la aplicación de un cable K 0.045 antes de la reparación de UCL para estabilizar la articulación MCP y proteger la reparación. El cable K se deja en su lugar durante 3-4 semanas, después de lo cual se retirará posteriormente en la oficina tras el seguimiento. En un estudio prospectivo realizado por Picard et al., encontraron que la aplicación de un cable K resultó en una disminución del tiempo de recuperación y un regreso temprano al trabajo. Sin embargo, es significativo señalar que los trabajadores manuales no fueron incluidos en este estudio. ^La inmovilización con alambre 6 K ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de lesiones por avulsión, mientras que la reconstrucción del tendón libre ha sido igual de efectiva para las rupturas de UCL. Por lo tanto, parece que el uso de un alambre K depende del tipo de lesión UCL (avulsión vs ruptura) y depende de la discreción del cirujano. ⁷

En este caso, estamos utilizando un aumento de sutura para ayudar a acelerar el proceso de curación. Los beneficios de un tiempo de curación más rápido y una mayor estabilidad de la reparación hacen que el aumento de sutura sea uno de los tratamientos más efectivos hasta la fecha. Históricamente, el UCL se reparaba utilizando técnicas de extracción de alambre o sutura a través de un túnel óseo. ⁸ La cinta de sutura también es una técnica popular utilizada porque elimina la necesidad de perforar un túnel óseo o exponer el material de sutura según lo requerido en las técnicas de extracción de sutura / alambre. ⁹ La cinta de aumento de sutura permite una recuperación clínica más rápida, además de una disminución del tiempo postoperatorio en un yeso de inmovilización. Otro factor que hace que esta cinta sea atractiva es la mayor estabilidad y capacidad para soportar una mayor carga de trabajo en lugar de la reparación sin aumento de sutura. ¹⁰

Es importante tener en cuenta que las lágrimas parciales se tratan de manera conservadora con un yeso o férula. Un estudio mostró que no hubo diferencia en el tiempo o la eficiencia en la recuperación entre los dos, lo que deja a la discreción del paciente si uno se siente más cómodo que el otro. ¹¹

Un desgarro completo del UCL se maneja mejor operativamente. Existe cierto riesgo con la intervención quirúrgica, como neuropraxia (rama sensorial del nervio radial), rigidez, dolor persistente, debilidad persistente del agarre e intolerancia al frío. ⁷ Desafortunadamente, sin un médico experimentado, un desgarro completo de UCL puede perderse fácilmente en un examen físico. Cualquier retraso en la intervención quirúrgica puede interferir con los resultados postoperatorios, como el retorno de la estabilidad de la MCP. Los estudios han demostrado que la reparación dentro de 1-3 semanas de un diagnóstico clínico agudo de desgarro de UCL produjo un mejor tiempo de recuperación, además de una mayor estabilidad de UCL en comparación con aquellos que recibieron un retraso en el diagnóstico. ^{7, 12} Por lo tanto, cualquier inexactitud o diagnóstico erróneo podría llegar a ser crucial para el pronóstico del paciente.

Este paciente regresará a la clínica en aproximadamente 4-6 semanas para evaluar la curación de la reparación del UCL. Después de retirar el yeso, los pacientes generalmente participan en ejercicios de fisioterapia como ejercicios de rango de movimiento y fuerza de agarre. Una vez que el dolor ha disminuido y se restaura el rango de movimiento, la mano se puede usar completamente nuevamente. ¹³ Desafortunadamente, algunos estudios de seguimiento han demostrado cierto grado de osteoartritis en pacientes que se sometieron a una reparación ligamentosa. ¹⁴ Sin embargo, todos estos pacientes tenían una lesión crónica de UCL en lugar de una lesión aguda. Parece que no hay suficiente literatura sobre la osteoartritis postoperatoria después de la reparación de los desgarros agudos, y sería beneficioso investigar más a fondo.

• Anclaje de sutura 3-0
• Cable K 0.045 (opcional)

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.