Skafoid Açık Redüksiyon ve Dorsal Yaklaşımla İnternal Fiksasyon

Skafoid kırıkları en sık görülen karpal yaralanmadır ve komplikasyon eğilimi yüksektir. Özellikle, skafoidin benzersiz kan beslemesi, avasküler nekroz oranının artmasına neden olurken, skafoidin geometrisi nispeten yüksek kaynamama oranlarına neden olur.

Operatif yaklaşımlar arasında perkütan ve açık redüksiyon ile internal fiksasyon (ORIF) düşünülebilir, deplase edilmiş, parçalı, proksimal pol ve kaynamayan/gecikmiş iyileşme kırıklarında ORIF tercih edilir. İnternal fiksasyon ile, kırık hizalamasına dayalı olarak dorsal veya volar bir yaklaşım gerçekleştirilebilir.

Burada, dorsal yaklaşımla ORIF ile onarılan proksimal pol skafoid kırığı olgusunu tartışıyoruz. Eklem kapsülünden diseksiyon ve skafoid tabanının açığa çıkmasından sonra, tüm düzlemlerde başparmak ile aynı hizada anterograd olarak başsız bir sıkıştırma vidası yerleştirilir. Bu prosedür, intraoperatif redüksiyonun doğruluğu ile ilişkili olarak daha yüksek stabilite ve daha iyi kaynama oranı sağlar, bu da cerrahi adaylar için daha konservatif yaklaşımlara göre daha iyi sonuçlara yol açar.

Skafoid kırıkları yaygın bir travmatik yaralanmadır ve tüm akut el bileği yaralanmalarının yaklaşık %15'ini oluşturur. ¹ Genç, aktif erkekler en sık etkilenen demografik gruptur ve uzanmış bir el üzerine düşme en sık etiyolojidir. ² 

Skafoid kemik, uygun şekilde tedavi edilmezse kronik sekellere eğilimlidir, en önemlisi kaynamama ve avasküler nekroz (AVN), bu da hem kronik ağrıya hem de el bileği ekleminin fonksiyonunun azalmasına katkıda bulunabilir. ³ Dikkat çekici bir şekilde, skafoide retrograd perfüzyon sağlayan ve skafoid kırığı sırasında hasara eğilimli olan radial arterin dorsal karpal dalından gelen benzersiz kan akışı, skafoidin proksimal kutbunun AVN'sine yatkınlık yaratır. ³ 

Skafoid kırıkları için ideal yönetim algoritmasında bir dereceye kadar belirsizlik vardır ve cerrahın ideal ameliyat yaklaşımı hakkındaki görüşleri kırık yeri, instabilite, donanım kullanımı ve daha fazlası açısından değişmektedir. ⁴

Tedavi kararını yönlendirmek için öykü, yaralanma mekanizmasına ve yaralanmadan bu yana geçen süreye odaklanmalıdır. Geçmiş tıbbi/cerrahi geçmiş, mevcut tıbbi durumlar, mevcut ilaçlar ve sigara içme geçmişi dahil olmak üzere cerrahi adaylıkla ilgili ek bilgiler toplanmalıdır.

Fizik muayene ile ilgili bulgular şunları içerir:

• Şişlik, brüt deformite ve eritem/ekimozun ciddiyeti açısından el bileğinin incelenmesi.
• El bileği ile ilgili herhangi bir yaranın değerlendirilmesi.
• Bileğin nazik, pasif manipülasyonu ve anatomik enfiye kutusu içindeki hassasiyet ile ağrıyı değerlendirin.

Doğrulayıcı görüntüleme en sık el bileğinin ön-arka, lateral ve oblik görünümlerini içeren düz radyografilerle elde edilir. 30 derecelik ulnar deviasyonda el bileği ile posteroanterior olarak çekilen skafoid görünümü de dahil olmak üzere özel radyografiler bazen değerli olabilir. Bilgisayarlı tomografi (BT), kırık özelliklerini değerlendirmek için preoperatif planlama için yardımcı olabilir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), rutin olarak endike olmasa da, düz film radyografileri negatif veya sonuçsuz olmasına rağmen skafoid kırığı için yüksek bir şüphe indeksi varsa yardımcı olabilir. ⁵ Görüntüleme ayrıca Herbert, Mayo ve/veya Russe sınıflandırmalarını belirlemek için de kullanılır. Mayo sınıflamasına göre hastaların %70'i orta skafoid, %20'si distal skafoid ve %10'u proksimal skafoid kırıklarıdır. ⁶ 

Müdahale edilmezse, tedavi edilmeyen skafoid kırıkları yüksek oranda kaynamama veya kaynama bozukluğuna sahiptir, bu da dejeneratif artrit⁷ olasılığını artırır ve ayrıca tedavi edilmemiş tüm skafoid kırıklarının %50'sine kadar AVN'yi artırır. ⁸ Kronik komplikasyon olasılığı, yaralanmanın ciddiyeti, ufalanma ve yer değiştirmenin derecesi ve kırığın yeri ile ilgilidir.

Tedavi, kırık dizilimi, kırık özellikleri ve yeri ile hasta özellikleri ve beklentilerine göre belirlenir.

Alçı immobilizasyonu ile operatif olmayan tedavi, skafoidin akut ve yer değiştirmemiş frakturları için endikedir.

İzole skafoid kırıkları için operatif tedavi, yer değiştirmiş veya parçalanmış kırıklar, proksimal kutup kırıkları ve gecikmiş tanı veya iyileşmesi olan kırıklar için endikedir. Kırığın yer değiştirmesi minimal ise ve belirgin açılanma veya deformite yoksa perkütan fiksasyon tercih edilir. İnternal fiksasyon ile açık redüksiyon (ORIF), daha şiddetli yer değiştirme, proksimal kutup kırıkları, 15 derece veya daha fazla kambur deformite, parçalı kırıklar veya gecikmiş tanı, iyileşme veya kaynamama olan kırıklarda endikedir. ^{9, 10} Cerrahiye hem dorsal hem de volar yaklaşımlar makul olmakla birlikte, distal ve orta kırıklar daha sık volar yaklaşımla ameliyat edilirken, proksimal kutup kırıklarına vida yerleştirme kolaylığı sağlamak için dorsal olarak daha sık yaklaşılır. ⁶

Skafoid kırıklarının klinik tedavisi, yaralanmanın ciddiyetine ve görüntüleme bulgularına bağlı olarak değişir. Bununla birlikte, zamanla, klinik eğilimler, konservatif tedavi yerine cerrahi müdahale tercihine doğru ilerlemiştir, çünkü çok sayıda çalışma, alçı immobilizasyonu ile karşılaştırıldığında artritte bir azalma olduğunu göstermiştir. ^11-13 

Mevcut olguda vurgulandığı gibi, skafoidin proksimal kutup kırıkları, doğası gereği kararsız ve AVN'ye eğilimli olarak kabul edilir; Bu nedenle cerrahi müdahale gerektirirler. Buna karşılık, yer değiştirmemiş el bileği kırıkları alçı immobilizasyonu ile konservatif olarak tedavi edilebilir. Proksimal pol ve instabil kırıklar için cerrahi yaklaşımlar arasında ORIF, perkütan yaklaşıma göre daha düşük yanlış kaynama, artroz ve osteonekroz oranları nedeniyle tercih edilmektedir.

1984 yılında piyasaya sürülmesinden bu yana, başsız kompresyon vidası fiksasyonlu ORIF, kararsız skafoid kırıklarının onarımı için tercih edilen cerrahi teknik haline gelmiştir. ⁹ Bu fiksasyon stratejisi, skafoidin eklem yüzeyinde donanımı belirgin bırakmazken iç fiksasyon, kompresyon ve stabiliteye izin verir. Vidanın merkezi olarak yerleştirilmesi, başarılı bir bağlantı elde etmek için kritik öneme sahiptir ve dorsal yaklaşımdan teknik olarak daha kolaydır. ⁹ Yeterli vida yerleştirme ile skafoid kırıklarının başarılı kaynama oranları %95'i aşabilir. ⁹

Skafoid kırıklarının operatif yönetimi için gelecekteki hususlar arasında, alternatif vida tipleri¹⁴, çift vidalı fiksasyon¹⁵ ve skafoid plak fiksasyonu¹⁶ kullanımı gibi donanım seçenekleri ve uygulamalarındaki ilerlemeler ve skafoid kırıklarının alt tiplerine ideal cerrahi yaklaşımlar için geliştirilmiş kılavuzlar yer almaktadır.

Cerrahi etkinlik ölçümleri değişebilir ve şunları içerebilir:

• Görüntüleme takibinde başarılı kaynama oranı
• Birleşme süresi
• Kavrama gücü
• Bilek hareketliliği ve hareket açıklığı
• Spora/aktiviteye dönüş
• Yaşanan ağrı
  

• Başsız sıkıştırma vidası

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.