Redução aberta do escafoide e fixação interna por via dorsal

As fraturas do escafoide são a lesão mais comum do carpo e têm alta propensão a complicações. Em particular, o suprimento sanguíneo único do escafoide leva a um aumento da taxa de necrose avascular, enquanto a geometria do escafoide causa taxas relativamente altas de pseudoartrose.

Entre as abordagens operatórias, a redução percutânea e aberta com fixação interna (RAFI) podem ser consideradas, sendo a RAFI preferida para fraturas deslocadas, cominutivas, do polo proximal e não consolidadas/cicatrização tardia. Com a fixação interna, uma abordagem dorsal ou volar pode ser realizada com base no alinhamento da fratura.

Aqui, discutimos o caso de uma fratura do escafoide do polo proximal reparada com RAFI por via dorsal. Após a dissecção através da cápsula articular e exposição da base do escafoide, um parafuso de compressão sem cabeça é colocado anterógrado alinhado com o polegar em todos os planos. Este procedimento proporciona maior estabilidade e melhor taxa de consolidação em correlação com a precisão da redução intraoperatória, levando a melhores resultados para candidatos cirúrgicos em relação a abordagens mais conservadoras.

As fraturas do escafoide são uma lesão traumática comum, representando cerca de 15% de todas as lesões agudas do punho. ¹ Homens jovens e ativos são o grupo demográfico mais frequentemente afetado, sendo a queda com a mão estendida a etiologia mais comum. ^algarismo 

O osso escafoide é propenso a sequelas crônicas se não for tratado adequadamente, principalmente a pseudoartrose e a necrose avascular (NAV), que podem contribuir tanto para a dor crônica quanto para a redução da função da articulação do punho. ³ É importante notar que o suprimento sanguíneo único do ramo dorsal do carpo da artéria radial, que fornece perfusão retrógrada ao escafoide e é propenso a danos durante a fratura do escafoide, predispõe à NAV do polo proximal do escafoide. ³ 

Existe um grau de incerteza no algoritmo de manejo ideal para fraturas do escafoide, com opiniões do cirurgião sobre a abordagem operatória ideal variando em relação à localização da fratura, instabilidade, uso de hardware e muito mais. ⁴

A história deve se concentrar no mecanismo da lesão e no tempo desde a lesão, a fim de orientar a tomada de decisão do tratamento. Informações adicionais relevantes para a candidatura cirúrgica devem ser coletadas, incluindo histórico médico/cirúrgico anterior, condições médicas atuais, medicamentos atuais e histórico de tabagismo.

Os achados pertinentes no exame físico incluem:

• Inspeção do punho quanto à gravidade do inchaço, deformidade macroscópica e eritema/equimose.
• Avaliação de quaisquer feridas no punho.
• Avalie a dor com manipulação passiva suave do punho e sensibilidade dentro da tabaqueira anatômica.

A imagem confirmatória é mais frequentemente obtida com radiografias simples, incluindo incidências anteroposterior, lateral e oblíqua do punho. Radiografias especiais, incluindo uma visão do escafoide tirada posteroanteriormente com o punho em 30 graus de desvio ulnar, podem ocasionalmente ser valiosas. A tomografia computadorizada (TC) pode ser útil para o planejamento pré-operatório para avaliar as características da fratura. A ressonância nuclear magnética (RNM), embora não seja indicada rotineiramente, pode ser útil se as radiografias simples forem negativas ou inconclusivas, mas existir um alto índice de suspeita de fratura do escafoide. ⁵ A imagem também é usada para determinar as classificações de Herbert, Mayo e/ou Russe. Com base na classificação de Mayo, 70% são escafoides médios, 20% são escafoides distais e 10% são fraturas do escafoide proximal. ⁶ 

Sem intervenção, as fraturas do escafoide não tratadas têm uma alta taxa de pseudoartrose ou má união, aumentando a probabilidade de artrite degenerativa⁷, bem como de NAV em até 50% de todas as fraturas do escafoide não tratadas. ⁸ A probabilidade de complicações crônicas está relacionada à gravidade da lesão, à extensão da cominuição e deslocamento e à localização da fratura.

O tratamento é baseado no alinhamento da fratura, nas características e localização da fratura e nas características e expectativas do paciente.

O tratamento não cirúrgico com imobilização com gesso é indicado para fraturas agudas e não deslocadas do escafoide.

O tratamento cirúrgico para fraturas isoladas do escafoide é indicado para fraturas deslocadas ou cominutivas, fraturas do polo proximal e fraturas com diagnóstico ou cicatrização tardios. A fixação percutânea é preferida se o deslocamento da fratura for mínimo e não houver angulação ou deformidade significativa. A redução aberta com fixação interna (RAFI) é indicada em casos com deslocamento mais grave, fraturas do polo proximal, deformidade em jubarte de 15 graus ou mais, fraturas cominutivas ou fraturas com diagnóstico tardio, cicatrização ou pseudoartrose. ^{9, 10} Embora as abordagens dorsal e volar para a cirurgia sejam razoáveis, as fraturas distais e médias são mais comumente operadas por meio de uma abordagem volar, enquanto as fraturas do polo proximal são mais comumente abordadas dorsalmente para facilitar a colocação do parafuso. ⁶

O manejo clínico das fraturas do escafoide varia de acordo com a gravidade da lesão e os achados nos exames de imagem. Com o tempo, no entanto, as tendências clínicas mudaram para uma preferência pela intervenção cirúrgica em vez do tratamento conservador, pois vários estudos mostraram uma redução na artrite quando comparada com a imobilização com gesso. ^11-13 

As fraturas do polo proximal do escafoide, como destacado no presente caso, são consideradas inerentemente instáveis e propensas a NAV; portanto, requerem intervenção cirúrgica. Em contraste, as fraturas do punho não deslocadas podem ser tratadas de forma conservadora com imobilização com gesso. Entre as abordagens cirúrgicas para fraturas do polo proximal e instáveis, a RAFI é preferida devido às menores taxas de má consolidação, artrose e osteonecrose quando comparada com a abordagem percutânea.

Desde a sua introdução em 1984, a RAFI com fixação com parafuso de compressão sem cabeça tornou-se a técnica cirúrgica preferida para o reparo de fraturas instáveis do escafoide. ⁹ Essa estratégia de fixação permite fixação, compressão e estabilidade internas, sem deixar o hardware proeminente na superfície articular do escafoide. A colocação central do parafuso é fundamental para alcançar uma união bem-sucedida e é tecnicamente mais fácil a partir da abordagem dorsal. ⁹ Com a colocação adequada do parafuso, as taxas de consolidação bem-sucedidas das fraturas do escafoide podem ultrapassar 95%. ⁹

Considerações futuras para o tratamento cirúrgico de fraturas do escafoide incluem avanços nas opções e aplicações de hardware - como tipos alternativos de parafusos¹⁴, uso de fixação com parafuso duplo¹⁵ e fixação da placa escafoide¹⁶ - e diretrizes aprimoradas para abordagens cirúrgicas ideais para subtipos de fraturas do escafoide.

As medidas de eficácia cirúrgica podem variar e podem incluir:

• Taxa de sucesso da consolidação no acompanhamento por imagem
• Tempo de união
• Força de preensão
• Mobilidade do punho e amplitude de movimento
• Retorno ao esporte/atividade
• Dor experimentada
  

• Parafuso de compressão sem cabeça

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.