舟状骨開腹縮小および背側アプローチによる内固定

舟状骨骨折は最も一般的な手根損傷であり、合併症の発生率が高いです。特に舟状骨の独特な血流は無血管壊死の発生率を増加させ、舟状骨の形状は比較的高い非結合率を引き起こします。

手術的アプローチとしては、経皮的および内固定を伴う開放整復(ORIF)の両方が検討されることがあり、ORIFは転位骨折、粉砕骨折、近位極骨折、非癒合骨折や治癒遅延骨折に好まれます。内固定では、骨折のアライメントに基づいて背側または掌側アプローチを行うことができます。

ここでは、近位極舟状骨骨折を背側アプローチでORIFで修復したケースについて論じます。関節包を切り離し舟状骨基部を露出させた後、すべての平面で親指と一直線にヘッドレス圧縮ねじを前方に設置します。この手術は、術中の縮小精度と相関により安定性と結合率の向上をもたらし、より保守的なアプローチよりも手術候補者の治療結果が改善されます。

舟状骨骨折は一般的な外傷で、急性手首損傷の約15%を占めています。¹ 若く活動的な男性が最も影響を受けやすい集団であり、手を差し伸べて倒れることが最も一般的な原因です。² 

舟状骨は適切に管理されなければ慢性的な後遺症を起こしやすく、特に非癒合や無血管性壊死(AVN)が顕著であり、これらは慢性的な痛みや手首関節の機能低下の両方に寄与します。³ 注目すべきは、橈骨動脈の背側手根枝からの独特な血液供給が舟状骨に逆行性灌流を行い、舟状骨骨折時に損傷を受けやすいため、舟状骨近位極のAVNを発症しやすいことです。³ 

舟状骨骨折の理想的な管理アルゴリズムには一定の不確実性があり、骨折部位、不安定性、器具の使用などに関して外科医の意見は様々です。⁴

歴史は、治療の意思決定を導くために、傷害のメカニズムと損傷以降の時間に焦点を当てるべきです。外科手術の候補者として、過去の医療・手術歴、現在の病状、服用中の薬、喫煙歴など、追加の情報を集める必要があります。

身体検査に関する関連所見は以下の通りです:

• 手首の腫れの重症度、重度の変形、紅斑や赤斑の検査。
• 手首周辺の傷の評価。
• 手首の優しい受動的な操作と解剖学的なスナッフボックス内の圧痛を評価してください。

確認画像診断は、手首の前後、外側、斜視を含む単なるレントゲン写真で行われることが多いです。手首を尺骨30度の角度で後方に撮影した舟状骨ビューを含む特別なレントゲン写真が、時折有用になることがあります。CTは骨折の特徴を評価する術前計画に役立つ場合があります。磁気共鳴画像法(MRI)は、通常は推奨されませんが、プレーンフィルムのレントゲンが陰性または決定的でない場合、舟状骨骨折の疑いが高い場合に役立つことがあります。⁵ イメージングはハーバート、メイヨー、またはルッセの分類を決定するためにも用いられます。メイヨー分類によれば、70%が中舟状骨、20%が遠位舟状骨、10%が近位舟状骨骨折です。⁶ 

介入なしには、未治療の舟状骨骨折は非癒合または不癒合の発生率が高く、未治療の舟状骨骨折の最大50%で変性関節炎7およびAVNのリスクが高まります。⁸ 慢性合併症の可能性は、損傷の重症度、粉砕および転位の程度、骨折の位置に関連しています。

治療は骨折の整列、骨折の特徴と位置、患者の特徴と期待に基づいて決定されます。

舟状骨の急性かつ非転位骨折には、ギプス固定による非手術治療が適応されます。

孤立した舟状骨骨折の手術治療は、転位骨折や粉砕骨折、近位極骨折、診断や治癒が遅れる骨折に適応されます。骨折の変位が最小で、角度や変形が著しい場合には経皮固定が望まれます。内固定を伴う開放内固定(ORIF)は、より重度の転位、近位極骨折、15度以上の駝背変形、粉砕骨折、または診断、治癒が遅れる骨折、または非癒合を伴う骨折で適応されます。^9、10 背側および掌側の手術は合理的ですが、遠位骨折や中間骨折は一般的に掌側手術で行われ、近位極骨折はスクリューの設置を容易にするために背側側で手術することが多いです。⁶

舟状骨骨折の臨床的治療は、損傷の重症度や画像検査の結果によって異なります。しかし、時間の経過とともに、複数の研究でギプス固定と比較した関節炎の減少が示され、臨床的傾向は保存的管理よりも外科的介入の方が優先される傾向にあります。^11-13 

本件で強調されている舟状骨の近位極骨折は、本質的に不安定でAVNが発生しやすいと考えられています。したがって、外科的介入が必要です。一方、非転位していない手首骨折は、ギプス固定で保守的に治療することもあります。近位極骨折や不安定骨折の外科的アプローチの中で、ORIFは経皮的アプローチに比べて癒合不良、関節腫、骨壊死の発生率が低いため好まれます。

1984年の導入以来、ヘッドレス圧迫スクリュー固定を用いたORIFは、不安定舟状骨骨折の修復手術で好まれる外科技術となっています。⁹ この固定戦略により、舟状骨の関節面に金具が目立たないようにしつつ、内部固定、圧迫、安定性を実現できます。スクリューの中央配置は成功する結合に不可欠であり、技術的には背側アプローチから簡単です。⁹ 適切なスクリューの配置により、舟状骨骨折の結合率は95%を超えることがあります。⁹

舟状骨骨折の手術的管理における今後の考慮事項には、代替スクリュータイプ¹⁴、ダブルスクリュー固定¹⁵、舟状骨板固定¹⁶などのハードウェアオプションや応用の進歩、そして舟状骨骨折のサブタイプに対する理想的な外科的アプローチのガイドラインの改善が含まれます。

手術効果の指標はさまざまで、以下が含まれることがあります:

• 画像検査後の成功率
• 合併までの時間
• 握力
• 手首の可動性と可動域
• スポーツ・活動への復帰
• 経験した痛み
  

• ヘッドレス圧縮ネジ

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。