Scaphoid ओपन रिडक्शन और पृष्ठीय दृष्टिकोण के माध्यम से आंतरिक निर्धारण

सारांश

स्कैफॉइड फ्रैक्चर सबसे आम कार्पल चोट हैं और इसमें एक उच्च जटिलता प्रवृत्ति है। विशेष रूप से, स्कैफॉइड की अद्वितीय रक्त आपूर्ति एवैस्कुलर नेक्रोसिस की बढ़ी हुई दर की ओर ले जाती है, जबकि स्कैफॉइड की ज्यामिति गैर-संघ की अपेक्षाकृत उच्च दर का कारण बनती है।

ऑपरेटिव दृष्टिकोणों में, आंतरिक निर्धारण (ORIF) के साथ percutaneous और खुली कमी दोनों पर विचार किया जा सकता है, जिसमें ORIF को विस्थापित, comminuted, समीपस्थ ध्रुव और nonunion / विलंबित उपचार फ्रैक्चर के लिए पसंद किया जा रहा है। आंतरिक निर्धारण के साथ, फ्रैक्चर संरेखण के आधार पर एक पृष्ठीय या वोलर दृष्टिकोण किया जा सकता है।

यहां, हम एक पृष्ठीय दृष्टिकोण के माध्यम से ORIF के साथ मरम्मत किए गए एक समीपस्थ ध्रुव स्कैफॉइड फ्रैक्चर के मामले पर चर्चा करते हैं। संयुक्त कैप्सूल के माध्यम से विच्छेदन और स्कैफॉइड के आधार के संपर्क में आने के बाद, एक हेडलेस संपीड़न पेंच को सभी विमानों में अंगूठे के अनुरूप एंटेरोग्रेड रखा जाता है। यह प्रक्रिया इंट्राऑपरेटिव कमी की सटीकता के साथ सहसंबंध में बढ़ी हुई स्थिरता और संघ की बेहतर दर प्रदान करती है, जिससे अधिक रूढ़िवादी दृष्टिकोणों पर सर्जिकल उम्मीदवारों के लिए बेहतर परिणाम होते हैं।

केस ओवरव्यू

पृष्ठभूमि

स्कैफॉइड फ्रैक्चर एक आम दर्दनाक चोट है, जो सभी तीव्र कलाई की चोटों के लगभग 15% के लिए लेखांकन है। ¹ युवा, सक्रिय पुरुष सबसे अधिक बार प्रभावित जनसांख्यिकीय होते हैं, जिसमें सबसे आम एटियलजि होने के नाते एक फैले हुए हाथ पर गिरने के साथ होता है। ² 

स्कैफॉइड हड्डी पुरानी sequelae के लिए प्रवण है यदि उचित रूप से प्रबंधित नहीं किया जाता है, तो विशेष रूप से nonunion के साथ-साथ avascular necrosis (AVN), जो कलाई के जोड़ के पुराने दर्द और कम कार्य दोनों में योगदान कर सकता है। ³ ध्यान दें, रेडियल धमनी की पृष्ठीय कार्पल शाखा से अद्वितीय रक्त की आपूर्ति, जो स्कैफॉइड को प्रतिगामी परफ्यूजन प्रदान करती है और स्कैफॉइड फ्रैक्चर के दौरान क्षति के लिए प्रवण होती है, स्कैफोइड के समीपस्थ ध्रुव के एवीएन को पूर्वनिर्धारित करती है। ³ 

अनिश्चितता की एक डिग्री स्कैफोइड फ्रैक्चर के लिए आदर्श प्रबंधन एल्गोरिथ्म में मौजूद है, जिसमें फ्रैक्चर स्थान, अस्थिरता, हार्डवेयर उपयोग और अधिक के संबंध में आदर्श ऑपरेटिव दृष्टिकोण पर सर्जन की राय अलग-अलग है। ⁴

रोगी का केंद्रित इतिहास

इतिहास को चोट और समय के तंत्र पर ध्यान केंद्रित करना चाहिए क्योंकि उपचार निर्णय लेने का मार्गदर्शन करने के लिए चोट के बाद से। सर्जिकल उम्मीदवारी के लिए प्रासंगिक अतिरिक्त जानकारी पिछले चिकित्सा / सर्जिकल इतिहास, वर्तमान चिकित्सा स्थितियों, वर्तमान दवाओं और धूम्रपान के इतिहास सहित एकत्र की जानी चाहिए।

शारीरिक परीक्षा

शारीरिक परीक्षा पर प्रासंगिक निष्कर्षों में शामिल हैं:

• सूजन, सकल विकृति, और एरिथेमा / ecchymosis की गंभीरता के लिए कलाई का निरीक्षण।
• कलाई के बारे में किसी भी घाव का मूल्यांकन।
• कलाई के कोमल निष्क्रिय हेरफेर और शारीरिक स्नफबॉक्स के भीतर कोमलता के साथ दर्द का आकलन करें।

इमेजिंग

पुष्टिकरण इमेजिंग को अक्सर सादे रेडियोग्राफ़ के साथ प्राप्त किया जाता है जिसमें एंटेरोपोस्टीरियर, पार्श्व और कलाई के तिरछे दृश्य शामिल हैं। उल्नार विचलन के 30 डिग्री में कलाई के साथ पोस्टरोआंटेरली लिए गए एक स्कैफॉइड दृश्य सहित विशेष रेडियोग्राफ़ कभी-कभी मूल्य के हो सकते हैं। परिकलित टोमोग्राफी (सीटी) फ्रैक्चर विशेषताओं का आकलन करने के लिए प्रीपेरेटिव रूप से योजना बनाने के लिए सहायक हो सकता है। चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई), जबकि नियमित रूप से संकेत नहीं दिया जाता है, सहायक हो सकता है यदि सादे फिल्म रेडियोग्राफ नकारात्मक या अनिर्णायक हैं, फिर भी स्कैफोइड फ्रैक्चर के लिए संदेह का एक उच्च सूचकांक मौजूद है। ⁵ इमेजिंग का उपयोग हर्बर्ट, मेयो और / या रुस वर्गीकरण को निर्धारित करने के लिए भी किया जाता है। मेयो वर्गीकरण के आधार पर, 70% मध्य स्कैफॉइड हैं, 20% डिस्टल स्कैफॉइड हैं, और 10% समीपस्थ स्कैफॉइड फ्रैक्चर हैं। ⁶ 

प्राकृतिक इतिहास

हस्तक्षेप के बिना, अनुपचारित स्कैफॉइड फ्रैक्चर में नॉनयूनियन या मैलुनियन की उच्च दर होती है, जिससे अपक्षयी गठिया⁷ की संभावना बढ़ जाती है, साथ ही साथ सभी अनुपचारित स्कैफॉइड फ्रैक्चर के 50% तक एवीएन भी बढ़ जाती है। ⁸ पुरानी जटिलताओं की संभावना चोट की गंभीरता, अल्पविराम और विस्थापन की सीमा, और फ्रैक्चर के स्थान से संबंधित है।

उपचार के लिए विकल्प

उपचार फ्रैक्चर संरेखण, फ्रैक्चर विशेषताओं और स्थान, और रोगी विशेषताओं और अपेक्षाओं के आधार पर अनुमानित है।

कास्ट स्थिरीकरण के साथ गैर-ऑपरेटिव उपचार को स्कैफॉइड के तीव्र और गैर-विस्थापित फ्रैक्चर के लिए इंगित किया जाता है।

उपचार के लिए तर्क

पृथक स्कैफॉइड फ्रैक्चर के लिए ऑपरेटिव उपचार विस्थापित या कॉम्मिन्यूटेड फ्रैक्चर, समीपस्थ ध्रुव फ्रैक्चर, और विलंबित निदान या उपचार के साथ फ्रैक्चर के लिए संकेत दिया जाता है। Percutaneous निर्धारण को प्राथमिकता दी जाती है यदि फ्रैक्चर का विस्थापन न्यूनतम है और कोई महत्वपूर्ण एंगुलेशन या विकृति नहीं है। आंतरिक निर्धारण (ORIF) के साथ खुली कमी को अधिक गंभीर विस्थापन, समीपस्थ ध्रुव फ्रैक्चर, 15 डिग्री या उससे अधिक की हंपबैक विकृति, comminuted फ्रैक्चर, या विलंबित निदान, उपचार, या nonunion के साथ फ्रैक्चर के साथ मामलों में इंगित किया जाता है। ^{9, 10} जबकि सर्जरी के लिए पृष्ठीय और वोलर दोनों दृष्टिकोण उचित हैं, डिस्टल और मध्य फ्रैक्चर को आमतौर पर एक वोलर दृष्टिकोण के माध्यम से संचालित किया जाता है, जबकि समीपस्थ ध्रुव फ्रैक्चर को स्क्रू प्लेसमेंट में आसानी की अनुमति देने के लिए अधिक आमतौर पर पृष्ठीय रूप से संपर्क किया जाता है। ⁶

चर्चा

स्कैफॉइड फ्रैक्चर का नैदानिक प्रबंधन चोट की गंभीरता और इमेजिंग पर निष्कर्षों के आधार पर भिन्न होता है। समय के साथ, हालांकि, नैदानिक रुझान रूढ़िवादी प्रबंधन पर सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए प्राथमिकता की ओर बढ़ गए हैं क्योंकि कई अध्ययनों ने कास्ट स्थिरीकरण की तुलना में गठिया में कमी दिखाई है। ^11-13 

स्कैफॉइड के समीपस्थ ध्रुव फ्रैक्चर, जैसा कि वर्तमान मामले में हाइलाइट किया गया है, को स्वाभाविक रूप से अस्थिर और एवीएन के लिए प्रवण माना जाता है; इसलिए, उन्हें सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। इसके विपरीत, गैर-विस्थापित कलाई फ्रैक्चर को रूढ़िवादी रूप से कास्ट स्थिरीकरण के साथ प्रबंधित किया जा सकता है। समीपस्थ ध्रुव और अस्थिर फ्रैक्चर के लिए सर्जिकल दृष्टिकोणों में से, ORIF को पर्कुटेनियस दृष्टिकोण की तुलना में मैलुनियन, आर्थ्रोसिस और ऑस्टियोनेक्रोसिस की कम दरों के कारण पसंद किया जाता है।

1984 में इसकी शुरुआत के बाद से, बिना सिर के संपीड़न पेंच निर्धारण के साथ ORIF अस्थिर स्कैफॉइड फ्रैक्चर की मरम्मत के लिए पसंदीदा सर्जिकल तकनीक बन गई है। ⁹ यह निर्धारण रणनीति आंतरिक निर्धारण, संपीड़न और स्थिरता के लिए अनुमति देती है, जबकि स्कैफॉइड की आर्टिकुलर सतह पर हार्डवेयर को प्रमुख नहीं छोड़ती है। पेंच का केंद्रीय प्लेसमेंट एक सफल संघ को प्राप्त करने के लिए महत्वपूर्ण है और पृष्ठीय दृष्टिकोण से तकनीकी रूप से आसान है। ⁹ पर्याप्त पेंच प्लेसमेंट के साथ, स्कैफॉइड फ्रैक्चर की सफल संघ दर 95% से अधिक हो सकती है। ⁹

स्कैफोइड फ्रैक्चर के ऑपरेटिव प्रबंधन के लिए भविष्य के विचारों में हार्डवेयर विकल्पों और अनुप्रयोगों में प्रगति शामिल है- जैसे कि वैकल्पिक पेंच प्रकार¹⁴, डबल-स्क्रू फिक्सेशन¹⁵ का उपयोग, और स्कैफॉइड प्लेट फिक्सेशन¹⁶- और स्कैफॉइड फ्रैक्चर के उपप्रकारों के लिए आदर्श सर्जिकल दृष्टिकोण के लिए बेहतर दिशानिर्देश।

परिणाम

सर्जिकल प्रभावकारिता के उपाय अलग-अलग हो सकते हैं और इसमें शामिल हो सकते हैं:

• इमेजिंग अनुवर्ती पर सफल संघ की दर
• समय-दर-संघ
• पकड़ की ताकत
• कलाई गतिशीलता और गति की सीमा
• खेल / गतिविधि पर लौटें
• दर्द का अनुभव
  

उपकरण

• बिना सिर के संपीड़न पेंच

खुलासे

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।

सहमति का कथन

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।