Réduction ouverte du scaphoïde et fixation interne par voie dorsale

Les fractures du scaphoïde sont les lésions du carpien les plus courantes et ont une forte propension aux complications. En particulier, l’apport sanguin unique du scaphoïde entraîne une augmentation du taux de nécrose avasculaire, tandis que la géométrie du scaphoïde entraîne des taux relativement élevés de non-consolidation.

Parmi les approches opératoires, la réduction percutanée et ouverte avec fixation interne (ORIF) peuvent toutes deux être envisagées, l’ORIF étant préférée pour les fractures déplacées, comminutives, proximales et les fractures non consolidées/à cicatrisation retardée. Avec la fixation interne, une approche dorsale ou palmaire peut être entreprise en fonction de l’alignement des fractures.

Ici, nous abordons le cas d’une fracture du scaphoïde du pôle proximal réparée par ORIF via une approche dorsale. Après dissection à travers la capsule articulaire et exposition de la base du scaphoïde, une vis de compression sans tête est placée antérograde dans l’alignement du pouce dans tous les plans. Cette procédure offre une stabilité accrue et un taux amélioré de consolidation en corrélation avec la précision de la réduction peropératoire, ce qui conduit à de meilleurs résultats pour les candidats chirurgicaux par rapport aux approches plus conservatrices.

Les fractures du scaphoïde sont une blessure traumatique courante, représentant environ 15 % de toutes les blessures aiguës au poignet. ¹ Les jeunes mâles actifs sont le groupe démographique le plus fréquemment touché, le fait de tomber sur une main tendue étant l’étiologie la plus courante. ^deux 

L’os scaphoïde est sujet à des séquelles chroniques s’il n’est pas pris en charge de manière appropriée, notamment la non-consolidation ainsi que la nécrose avasculaire (NAV), qui peuvent contribuer à la fois à la douleur chronique et à la réduction de la fonction de l’articulation du poignet. ³ Il convient de noter que l’apport sanguin unique de la branche carpienne dorsale de l’artère radiale, qui fournit une perfusion rétrograde au scaphoïde et est sujette à des dommages lors de la fracture du scaphoïde, prédispose à l’AVN du pôle proximal du scaphoïde. ³ 

Il existe un certain degré d’incertitude dans l’algorithme de prise en charge idéale des fractures du scaphoïde, les opinions des chirurgiens sur l’approche opératoire idéale variant en fonction de l’emplacement de la fracture, de l’instabilité, de l’utilisation du matériel, etc. ⁴

L’anamnèse doit se concentrer sur le mécanisme de la blessure et le temps écoulé depuis la blessure afin d’orienter la prise de décision en matière de traitement. Des informations supplémentaires pertinentes à la candidature à une intervention chirurgicale doivent être recueillies, y compris les antécédents médicaux/chirurgicaux, les conditions médicales actuelles, les médicaments actuels et les antécédents de tabagisme.

Les résultats pertinents de l’examen physique comprennent :

• Inspection du poignet pour la gravité de l’enflure, de la déformation macroscopique et de l’érythème/ecchymose.
• Évaluation de toute blessure au poignet.
• Évaluez la douleur à l’aide d’une manipulation passive douce du poignet et la sensibilité à l’intérieur de la tabatière anatomique.

L’imagerie de confirmation est le plus souvent réalisée avec des radiographies simples, y compris des vues antéropostérieure, latérale et oblique du poignet. Des radiographies spéciales, y compris une vue scaphoïde prise postéro-antérieurement avec le poignet à 30 degrés de déviation ulnaire, peuvent parfois être utiles. La tomodensitométrie (TDM) peut être utile pour la planification préopératoire afin d’évaluer les caractéristiques de la fracture. L’imagerie par résonance magnétique (IRM), bien qu’elle ne soit pas systématiquement indiquée, peut être utile si les radiographies sur film ordinaire sont négatives ou non concluantes, mais qu’il existe un indice élevé de suspicion de fracture du scaphoïde. ⁵ L’imagerie est également utilisée pour déterminer les classifications Herbert, Mayo et/ou Russe. D’après la classification de Mayo, 70 % sont des scaphoïdes moyens, 20 % sont des scaphoïdes distales et 10 % sont des fractures du scaphoïde proximal. ⁶ 

Sans intervention, les fractures du scaphoïde non traitées ont un taux élevé de non-consolidation ou de malunion, augmentant la probabilité d’arthrite dégénérative⁷, ainsi que d’AVN dans jusqu’à 50 % de toutes les fractures du scaphoïde non traitées. ⁸ La probabilité de complications chroniques est liée à la gravité de la blessure, à l’étendue de la fragmentation et du déplacement, ainsi qu’à l’emplacement de la fracture.

Le traitement est basé sur l’alignement de la fracture, les caractéristiques et l’emplacement de la fracture, ainsi que les caractéristiques et les attentes du patient.

Le traitement non chirurgical par immobilisation plâtrée est indiqué pour les fractures aiguës et non déplacées de la scaphoïde.

Le traitement opératoire des fractures isolées du scaphoïde est indiqué pour les fractures déplacées ou comminutives, les fractures du pôle proximal et les fractures dont le diagnostic ou la guérison est retardé. La fixation percutanée est préférée si le déplacement de la fracture est minime et qu’il n’y a pas d’angulation ou de déformation significative. La réduction ouverte avec fixation interne (ORIF) est indiquée dans les cas de déplacement plus sévère, de fractures du pôle proximal, de déformation du dos à bosse de 15 degrés ou plus, de fractures comminutives ou de fractures avec diagnostic retardé, cicatrisation ou absence de consolidation. ^{9, 10} Bien que les approches dorsale et palmaire de la chirurgie soient raisonnables, les fractures distales et moyennes sont plus souvent opérées par une approche palmaire, tandis que les fractures du pôle proximal sont plus souvent abordées dorsalement pour faciliter le placement de la vis. ⁶

La prise en charge clinique des fractures du scaphoïde varie en fonction de la gravité de la blessure et des résultats à l’imagerie. Au fil du temps, cependant, les tendances cliniques ont évolué vers une préférence pour l’intervention chirurgicale plutôt que pour la prise en charge conservatrice, car de nombreuses études ont montré une réduction de l’arthrite par rapport à l’immobilisation plâtrée. ^{11 à 13} 

Les fractures du pôle proximal de la scaphoïde, telles qu’elles sont mises en évidence dans le cas présent, sont considérées comme intrinsèquement instables et sujettes à la NAV ; Par conséquent, ils nécessitent une intervention chirurgicale. En revanche, les fractures du poignet non déplacées peuvent être gérées de manière conservatrice avec l’immobilisation du plâtre. Parmi les approches chirurgicales pour les fractures du pôle proximal et les fractures instables, ORIF est préférée en raison des taux plus faibles de malunion, d’arthrose et d’ostéonécrose par rapport à l’approche percutanée.

Depuis son introduction en 1984, l’ORIF avec fixation par vis de compression sans tête est devenu la technique chirurgicale privilégiée pour la réparation des fractures instables du scaphoïde. ⁹ Cette stratégie de fixation permet la fixation interne, la compression et la stabilité tout en ne laissant pas le matériel proéminent sur la surface articulaire du scaphoïde. Le placement central de la vis est essentiel pour obtenir une union réussie et est techniquement plus facile à partir de l’approche dorsale. ⁹ Avec un placement adéquat des vis, les taux de consolidation des fractures du scaphoïde peuvent dépasser 95 %. ⁹

Les considérations futures pour la prise en charge chirurgicale des fractures du scaphoïde comprennent l’avancement des options et des applications matérielles, telles que les types de vis alternatifs¹⁴, l’utilisation de la fixation à double vis¹⁵ et la fixation de la plaque scaphoïde¹⁶, et des directives améliorées pour des approches chirurgicales idéales pour les sous-types de fractures du scaphoïde.

Les mesures de l’efficacité chirurgicale peuvent varier et peuvent inclure :

• Taux de réussite de l’union sur le suivi d’imagerie
• Temps de rattachement
• Force de préhension
• Mobilité du poignet et amplitude de mouvement
• Retour au sport/à l’activité
• Douleur ressentie
  

• Vis de compression sans tête

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.