Offene Reduktion und innere Fixierung durch dorsalen Ansatz

Katapoide Frakturen sind die häufigste Karpalverletzung und haben eine hohe Komplikationsneigung. Insbesondere die einzigartige Blutversorgung des Kahnbeins führt zu einer erhöhten Rate avaskulärer Nekrose, während die Geometrie des Kahnbeins relativ hohe Raten der Nichtvereinigung verursacht.

Unter den operativen Ansätzen können sowohl perkutane als auch offene Reduktion mit interner Fixierung (ORIF) in Betracht gezogen werden, wobei ORIF für verschobene, zerkleinerte, proximale Pol- und Nonunion/verzögerte Heilungsfrakturen bevorzugt wird. Mit interner Fixation kann ein dorsaler oder volarer Ansatz basierend auf der Frakturausrichtung durchgeführt werden.

Hier diskutieren wir den Fall einer proximalen Polkahnhusfraktur, die mit ORIF über einen dorsalen Ansatz repariert wurde. Nach der Dissektion durch die Gelenkkapsel und der Freilegung der Basis des Skapoids wird in allen Ebenen eine kopflose Kompressionsschraube anterograd in einer Linie mit dem Daumen platziert. Dieses Verfahren bietet eine erhöhte Stabilität und eine verbesserte Rate der Vereinigung in Korrelation mit der Genauigkeit der intraoperativen Reduktion, was zu verbesserten Ergebnissen für chirurgische Kandidaten gegenüber konservativeren Ansätzen führt.

Skapoide Frakturen sind eine häufige traumatische Verletzung, die etwa 15% aller akuten Handgelenksverletzungen ausmacht. ¹ Junge, aktive Männer sind die am häufigsten betroffene Bevölkerungsgruppe, wobei das Fallen auf eine ausgestreckte Hand die häufigste Ätiologie ist. ^{arabische Ziffer} 

Das Kahnbein ist anfällig für chronische Folgeerkrankungen, wenn es nicht angemessen behandelt wird, insbesondere Nonunion- sowie avaskuläre Nekrose (AVN), die sowohl zu chronischen Schmerzen als auch zu einer verminderten Funktion des Handgelenks beitragen kann. ³ Bemerkenswert ist, dass die einzigartige Blutversorgung aus dem dorsalen Karpalast der Arteria radialis, die dem Kahnbeinhus eine retrograde Perfusion verleiht und bei einer Kahnbeinfraktur anfällig für Schäden ist, für AVN des proximalen Pols des Skapoids prädisponiert. ³ 

Ein gewisses Maß an Unsicherheit besteht im idealen Managementalgorithmus für Kahnbeinfrakturen, wobei die Meinungen der Chirurgen über den idealen operativen Ansatz in Bezug auf Frakturlokalisierung, Instabilität, Hardwareeinsatz und mehr variieren. ⁴

Die Geschichte sollte sich auf den Mechanismus der Verletzung und die Zeit seit der Verletzung konzentrieren, um die Entscheidungsfindung bei der Behandlung zu leiten. Zusätzliche Informationen, die für die chirurgische Kandidatur relevant sind, sollten gesammelt werden, einschließlich der medizinischen / chirurgischen Vorgeschichte, des aktuellen medizinischen Zustands, der aktuellen Medikamente und der Rauchergeschichte.

Zu den relevanten Ergebnissen bei der körperlichen Untersuchung gehören:

• Inspektion des Handgelenks auf die Schwere der Schwellung, der groben Deformität und des Erythems / der Ekchymose.
• Beurteilung von Wunden am Handgelenk.
• Beurteilen Sie den Schmerz mit sanfter passiver Manipulation des Handgelenks und Zärtlichkeit in der anatomischen Schnupftabakdose.

Die bestätigende Bildgebung wird am häufigsten mit einfachen Röntgenaufnahmen erreicht, einschließlich anteroposteriorer, lateraler und schräger Ansichten des Handgelenks. Spezielle Röntgenaufnahmen, einschließlich einer Kahnbeinansicht, die posteroanterior mit dem Handgelenk in 30 Grad Ulnarabweichung aufgenommen wurde, können gelegentlich von Wert sein. Die Computertomographie (CT) kann für die präoperative Planung zur Beurteilung der Fraktureigenschaften hilfreich sein. Magnetresonanztomographie (MRT) kann zwar nicht routinemäßig indiziert sein, kann jedoch hilfreich sein, wenn Röntgenaufnahmen mit einfachem Film negativ oder nicht schlüssig sind, jedoch ein hoher Verdachtsindex für Kahnbeinfraktur besteht. ⁵ Die Bildgebung wird auch verwendet, um die Herbert-, Mayo- und / oder Russe-Klassifikationen zu bestimmen. Basierend auf der Mayo-Klassifikation sind 70% Mittelskapoid, 20% sind distale Skapoide und 10% sind proximale Kahnbeinfrakturen. ⁶ 

Ohne Intervention haben unbehandelte Kahnbeinfrakturen eine hohe Rate an Nichtvereinigung oder Malunion, was die Wahrscheinlichkeit einer degenerativen Arthritis⁷ erhöht, sowie AVN bei bis zu 50% aller unbehandelten Kahnbeinfrakturen. ⁸ Die Wahrscheinlichkeit chronischer Komplikationen hängt mit der Schwere der Verletzung, dem Ausmaß der Zerkleinerung und Verschiebung sowie dem Ort der Fraktur zusammen.

Die Behandlung basiert auf der Ausrichtung der Fraktur, den Fraktureigenschaften und -orten sowie den Merkmalen und Erwartungen des Patienten.

Eine nicht-operative Behandlung mit Gipsimmobilisierung ist indiziert für akute und nicht verschobene Frakturen des Skapoids.

Die operative Behandlung von isolierten Kahnbeinfrakturen ist indiziert für verschobene oder zerkleinerte Frakturen, proximale Polfrakturen und Frakturen mit verzögerter Diagnose oder Heilung. Die perkutane Fixierung ist bevorzugt, wenn die Verschiebung der Fraktur minimal ist und keine signifikante Angulation oder Deformität vorliegt. Eine offene Reduktion mit interner Fixierung (ORIF) ist indiziert in Fällen mit schwererer Verschiebung, proximalen Polfrakturen, Buckeldeformität von 15 Grad oder mehr, zerkleinerten Frakturen oder Frakturen mit verzögerter Diagnose, Heilung oder Nichtvereinigung. ^{9, 10} Während sowohl der dorsale als auch der volare Ansatz für die Operation vernünftig sind, werden distale und mittlere Frakturen häufiger über einen volaren Ansatz operiert, während proximale Polfrakturen häufiger dorsal angegangen werden, um eine einfache Platzierung der Schrauben zu ermöglichen. ⁶

Das klinische Management von Kahnbeinfrakturen variiert je nach Schwere der Verletzung und Befunden in der Bildgebung. Im Laufe der Zeit haben sich die klinischen Trends jedoch in Richtung einer Präferenz für chirurgische Eingriffe gegenüber konservativem Management bewegt, da mehrere Studien eine Verringerung der Arthritis im Vergleich zur Gipsimmobilisierung gezeigt haben. ^{11-13 Jahre} 

Proximale Polfrakturen des Skophofos, wie im vorliegenden Fall hervorgehoben, gelten als inhärent instabil und anfällig für AVN; Daher erfordern sie einen chirurgischen Eingriff. Im Gegensatz dazu können nicht verschobene Handgelenksfrakturen konservativ mit einer Gipsimmobilisierung behandelt werden. Unter den chirurgischen Ansätzen für proximale Pol- und instabile Frakturen wird ORIF aufgrund niedrigerer Malunions-, Arthrose- und Osteonekroseraten im Vergleich zum perkutanen Ansatz bevorzugt.

Seit seiner Einführung im Jahr 1984 hat sich ORIF mit kopfloser Kompressionsschraubenfixierung zur bevorzugten Operationstechnik für die Reparatur von instabilen Kahnbeinfrakturen entwickelt. ⁹ Diese Fixationsstrategie ermöglicht eine interne Fixierung, Kompression und Stabilität, ohne dass die Hardware auf der Gelenkoberfläche des Blattes hervorsticht. Die zentrale Platzierung der Schraube ist entscheidend für eine erfolgreiche Vereinigung und technisch einfacher als der dorsale Ansatz. ⁹ Bei angemessener Schraubenplatzierung können erfolgreiche Vereinigungsraten von Kahnbeinfrakturen 95% übersteigen. ⁹

Zu den zukünftigen Überlegungen für das operative Management von Kahnbeinfrakturen gehören die Weiterentwicklung der Hardwareoptionen und -anwendungen - wie alternative Schraubentypen¹⁴, die Verwendung der Doppelschneckenfixierung 15 und die Kahnplattenfixierung¹⁶ - und verbesserte Leitlinien für ideale chirurgische Ansätze für Subtypen von Kahnbeinfrakturen.

Die Maße der chirurgischen Wirksamkeit können variieren und können Folgendes umfassen:

• Rate der erfolgreichen Vereinigung bei der bildgebenden Nachverfolgung
• Zeit bis zur Vereinigung
• Griffstärke
• Beweglichkeit und Bewegungsfreiheit des Handgelenks
• Rückkehr zu Sport/Aktivität
• Erlebte Schmerzen
  

• Kopflose Kompressionsschraube

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.