桡骨远端切开复位和内固定术

桡骨远端骨折是常见的损伤，年发病率为 27/10,000/年。这些骨折中有多达三分之二移位，需要复位以恢复腕部功能并避免神经血管损害。当仅通过闭合复位无法实现充分复位时，考虑闭合复位和经皮固定与切开复位和内固定。在这里，我们介绍了一名中年女性在跌倒时伸出的手后出现桡骨远端背侧移位和成角骨折的病例。骨折采用切开复位和掌侧锁定钢板内固定治疗。我们概述了桡骨远端骨折的自然病程、术前护理、术中技术和术后注意事项。

桡骨远端骨折占急诊科所有骨科主诉的 17%。¹ 由于这些骨折中有 2/3 在就诊时移位，因此在大多数情况下需要缩小骨折。^{阿拉伯数字} 

治疗闭合作无法实现令人满意对齐的骨折的手术选择包括闭合复位和经皮固定、闭合复位和外固定，以及切开复位和内固定 （ORIF）。在比较这两种方法时，与外固定相比，ORIF 已被证明感染、并发症和畸形愈合的风险降低，尽管 ORIF 可能会增加肌腱断裂的风险。^3、4、5 

获取病史，包括创伤机制、当前损伤的时间表和进展，以及受影响区域的任何既往损伤。

• 是低能量还是高能量损伤？
• 是不是孤立的损伤？
• 患者是独立的走动者还是需要辅助设备的人？
• 患者是否出现神经病变的迹象（疼痛、刺痛、感觉丧失等）？
  

• 检查：评估畸形、肿胀、瘀斑、出血和开放性伤口。
• 触诊：评估疼痛、捻发音和关节活动度。
• 神经：进行有针对性的神经系统检查，重点关注正中神经，包括对桡骨三指半的感觉和通过拇指外展力量的鱼际力量。
• 血管：评估手腕的桡动脉和尺动脉脉搏，并评估毛细血管再充盈以筛查血管受损。
  

疑似桡骨远端骨折的标准评估包括至少两张 X 线片：后前位 （PA） 片和侧位片。⁶ CT 也可用于术前计划，以确定更大的骨折特征。

桡骨远端骨折的自然病程取决于移位的程度。移位性桡骨远端骨折的潜在并发症包括畸形愈合、僵硬、无力、肌腱断裂（最常见的是拇长屈肌）、腕管综合征或正中神经病变、复杂局部疼痛综合征、骨筋膜室综合征和创伤后关节炎。⁷ 然而，桡骨远端骨折在可接受的对齐范围内继续愈合，无论是手术治疗还是非手术治疗，都可以预期完全恢复。

非移位或轻微移位的骨折可以很容易地通过石膏或支具治疗进行非手术治疗。移位或不稳定的骨折通常采用闭合复位和经皮固定、外固定和 ORIF 进行手术治疗。

ORIF 治疗桡骨远端骨折的主要目标是恢复手腕的解剖位置和功能。移位或不可复位骨折的内固定降低了长期骨折并发症的可能性，包括创伤后骨关节炎、活动度缩小、畸形愈合和持续性功能障碍。⁸ 此外，桡骨远端是伸肌腱功能的支点，因此在这种情况下看到的背侧成角骨折会降低肌腱的机械优势，并导致长期肌腱病和手伸肌无力。⁹ 

桡骨骨折的 ORIF 的绝对禁忌证很少。相对禁忌症包括严重的骨质疏松症、功能状态低下的老年人、全身麻醉不耐受和患者偏好。

桡骨远端骨折有两种经典方法，以便进行锁定钢板固定的 ORIF;掌和背。根据骨折特征，外科医生可能更喜欢一种方法而不是另一种方法。本例患者有轻微移位背角骨折，使用改良的 Henry 入路进入手掌。^10、11在这种技术中，在桡侧腕屈肌 （FCR） 肌腱上尖锐地切开一个切口，尺骨到桡动脉，但桡侧到正中神经。FCR 肌腱和桡动脉之间的平面发育，屈肌腱在尺侧活动，最桡侧的屈肌腱是拇长屈肌的屈肌腱。FCR 腱鞘的底部被切开以提供通往掌侧深隔室的通道，并使用 L 形切口急剧抬高旋前方肌，首先沿着桡骨表面，然后在关节线附近远端。这为进入骨折部位提供了足够的通道。

本例患者接受了掌侧锁定钢板进行内固定。电镀选项包括背侧板、桡侧板、鼻板和掌侧板。传统上，掌骨板主要用于手掌成角骨折。然而，背侧钢板并发症（包括伸肌腱断裂和关节僵硬）的高发生率的报道导致许多外科医生更喜欢掌侧钢板作为大多数桡骨远端骨折的首选治疗形式。¹² 话虽如此，掌侧钢板优于背侧钢板的优越性仍在研究中。

掌侧钢板历来被认为具有较低的肌腱并发症风险，因为板放置在离屈肌腱更远的地方，并且在术中可能被旋前方肌覆盖。然而，有报道称掌侧钢板可能仍易发生伸肌腱断裂。¹³ 此外，掌侧钢板还与其他常见并发症有关，例如腕管综合征、正中神经损伤、神经失用症和复杂的局部疼痛综合征。¹³ 那么，大多数患者应该使用哪种电镀方法呢？为了回答这个问题，Wei 等人 在 2013 年进行了一项荟萃分析，检查了背板和掌侧板之间的并发症发生率。¹⁴ 有趣的是，该组发现背侧钢板和掌侧钢板之间的并发症发生率总体上没有差异。然而，在亚组分析中，发现掌侧钢板发生神经病变和腕管综合征的风险显著增加，而发现背侧钢板发生肌腱炎的风险增加。该组还发现，总体而言，两组之间复杂区域疼痛综合征和肌腱断裂的风险没有显着差异。随后，Disseldorp 等人 发现，在将掌侧钢板与下一代低轮廓背板进行比较时，两种方法之间的并发症发生率同样没有差异，尽管与患者未受伤的手腕相比，掌侧钢板显示出略微增加的运动范围。¹³ 因此，作者主张手术方法应以外科医生的偏好和经验为指导，而不是考虑各种并发症发生率。

手术后，清洁伤口并包扎伤口，直到术后 10 至 14 天就诊。在此期间，建议患者用手进行日常生活活动，但要避免剧烈活动。诊室评估后，通常会使用夹板并开始康复治疗。桡骨远端骨折的康复可分为三个阶段：早期夹板固定、活动和加强。大多数关节内和关节周围骨折的手术治疗的最终目标是关节面的恢复、骨折的稳定内固定和早期关节活动度。¹⁵ 然而，在这一点上，尚未就桡骨远端骨折的最佳术后治疗方案达成共识。Quadlbauer 等人 2017 年的一篇论文比较了接受掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折的患者受伤手腕的早期活动与石膏固定。他们发现，与手腕固定的患者相比，通过早期活动康复的患者在矢状面和额面的运动范围显着改善，改善了 6 周的前臂旋转，在 6 个月的随访中增加了握力，并提高了功能评分。¹⁵ 早期活动也导致疼痛、物理治疗的持续时间和复位的损失没有变化，提供了证据表明，在某些患者中，早期活动计划可能优于长期石膏固定。¹⁵ 因此，虽然最佳康复方案仍在探索中，但早期转诊至物理治疗可能会在未来发挥关键作用。

该程序中使用的植入物是 Globus Medical ANTHEM™ 7 掌侧板（美国宾夕法尼亚州奥杜邦）。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。