Redução aberta do rádio distal e fixação interna

CAPÍTULO 1

Com o membro operatório pendurado na mesa de mão, um torniquete aplicado e o membro preparado e coberto, a incisão é marcada diretamente sobre a bainha do tendão FCR. A incisão é então pré-injetada com um anestésico local. Minha preferência é a bupivacaína a 0,5% com epinefrina. Após a injeção, o membro é exsanguinado e o torniquete é inflado a 250 mmHg.

CAPÍTULO 2

Uma incisão é feita com um bisturi de 15 lâminas diretamente sobre o tendão FCR. Ocasionalmente, ramos do nervo cutâneo palmar podem ser encontrados cruzando a bainha do tendão do FCR e devem ser identificados e protegidos.

CAPÍTULO 3

A dissecção romba é então realizada até a bainha do tendão FCR.

CAPÍTULO 4

Com o tendão FCR exposto, a bainha do tendão é então aberta bruscamente com uma lâmina e, em seguida, estendida proximal e distalmente com uma tesoura. Os retratores são então colocados para expor o assoalho da bainha do tendão FCR. A liberação do assoalho da bainha do tendão FCR é feita com cuidado e é uma camada fina e deve ser feita diretamente sob o tendão. Se você for muito radial, poderá ferir a artéria radial. Se você for muito ulnar, poderá ferir inadvertidamente o nervo mediano ou o ramo cutâneo palmar do nervo mediano. É útil levar a liberação do assoalho o mais distal e proximal possível para maximizar a exposição do compartimento volar profundo. Aqui você verá que o tendão do FCR está retraído e o piso é liberado o máximo possível sob visualização direta. Da mesma forma, o assoalho é liberado proximal de maneira semelhante.

CAPÍTULO 5

Uma vez que o piso é aberto, o compartimento volar profundo é inserido e pode ser facilmente acessado com dissecção romba. Você notará que a artéria radial é mantida radial e no campo o tempo todo, e a dissecção romba é usada apenas para mobilizar os tendões flexores e todos eles são tomados ulnarmente. O tendão flexor radial mais deve ser o tendão flexor longo do polegar.

CAPÍTULO 6

Os afastadores Hohmann são então colocados em seguida ao redor do eixo radial, tanto medial quanto lateralmente. Alternativamente, um afastador Weitlaner pode ser utilizado para expor o raio.

CAPÍTULO 7

Com o pronador quadrado exposto sobreposto ao rádio, ele é elevado acentuadamente ao longo da borda radial e refletido medialmente. Isso é melhor realizado de forma acentuada para maximizar a elevação subperiosteal para fechamento posterior, se desejado. Antes de liberar o ramo distal transversal do pronador quadrado, a parte radial é liberada primeiro e um elevador afiado é usado para elevar o pronador quadrado. Este elevador está fora do conjunto de raios distais e o sistema usado é da Globus. A liberação distal ainda não foi realizada, pois é fácil liberar inadvertidamente o pronador quadrado sobre a linha articular e inadvertidamente transeccionar os ligamentos radiocárpicos volares. Uma vez que o local da fratura e a linha articular são identificados e confirmados, o aspecto distal do pronador quadrado pode ser liberado. Observe que ele está sendo liberado com a faca sendo direcionada para longe dos tendões flexores e do nervo mediano. Uma vez liberado, o elevador é trazido de volta e o resto do pronador quadrado distal é elevado, expondo assim o local da fratura.

CAPÍTULO 8

Em seguida, para auxiliar na mobilização da fratura e aumentar a exposição, o tendão braquiorradial pode ser liberado ao longo da borda radial. Aqui, a estrutura radial identificada - este é um ramo do nervo sensorial radial. Esta é a artéria radial. Ambas as estruturas são identificadas e depois retraídas radialmente. No fundo, a relação entre os tendões do primeiro compartimento dorsal e o braquiorradial é apreciada. Os tendões do primeiro compartimento ficam superficiais ao tendão braquiorradial. Há muito movimento e excursão desses tendões do primeiro compartimento, conforme identificado aqui. Eles podem ser prontamente liberados e depois retraídos radialmente. O tendão braquiorradial será profundo a esses tendões e terá menos movimento e excursão à medida que se inserem ao longo da borda radial do rádio distal. Eles podem então ser liberados bruscamente no nível ou ligeiramente proximal à linha de fratura e, em seguida, elevados do fragmento distal.

CAPÍTULO 9

Agora, com a fratura exposta, a fratura é examinada em fluoroscopia para avaliar o alinhamento. Como discutido anteriormente, essa fratura é principalmente angulada dorsalmente com deslocamento mínimo.

CAPÍTULO 10

Agora, com a fratura totalmente exposta e liberada, a fratura está sendo mobilizada. Esta fratura tem quase 2 semanas, então está ficando um pouco pegajosa, então um mais livre está sendo usado para mobilizar a fratura e o fragmento distal. Se for necessária uma mobilização e visualização adicionais do fragmento distal, a abordagem extensiva volar pode ser utilizada mobilizando o fragmento proximal e colocando um afastador tenáculo ao redor desse fragmento proximal e, em seguida, pronando-o cuidadosamente para fora da ferida, expondo totalmente o fragmento distal, como mostrado aqui. Uma vez pronado para fora da ferida, o fragmento distal pode ser melhor mobilizado e também visualizado. Os fragmentos intra-articulares podem ser reduzidos, o hematoma dorsal pode ser descomprimido, o periósteo dorsal pode ser liberado e a cominuição dorsal também pode ser mobilizada e descomprimida e/ou melhor reduzida. Nesse caso, para melhor mobilizar o fragmento distal, pois ele tem quase 2 semanas de idade, o periósteo dorsal está sendo liberado. Primeiro foi liberado com uma faca e agora sendo espalhado com uma tesoura de tenotomia.

CAPÍTULO 11

Agora, com a fratura totalmente liberada e mobilizada, ela pode ser reduzida mais facilmente. Aqui, uma tração padrão, desvio ulnar e flexão volar estão sendo aplicados com o polegar sendo colocado no córtex volar como contratração, e uma boa redução é alcançada.

CAPÍTULO 12

Com a redução provisória confirmada, uma placa volar de ângulo variável é selecionada. Este implante é feito pela Globus Medical. A fluoroscopia confirma o bom ajuste e a posição da placa.

CAPÍTULO 13

Em termos gerais, existem 3 técnicas de redução padrão para fraturas do rádio distal. Um é proximal-primeiro. O segundo é distal-primeiro. E a terceira é a técnica de neutralização. Proximal-primeiro é o que está sendo feito aqui. Uma vez satisfeito, uma redução pode ser facilmente alcançada. A placa é aplicada primeiro ao fragmento proximal e, em seguida, o fragmento distal será levado a essa placa. Em contraste, a primeira construção distal é quando a placa é aplicada ao fragmento distal e, em seguida, a placa e o fragmento distal são aplicados ao osso. Por fim, a construção de neutralização é quando a fratura é totalmente reduzida e fixada no lugar e, em seguida, a placa é aplicada para neutralizar a redução.

Seguindo a estratégia proximal-primeiro, aqui a placa é confirmada reduzida na diáfise proximal. O fragmento distal é agora trazido para a placa. Um fio K colocado no fragmento distal dorsalmente é usado como um joystick para ajudar a manipular a fratura e auxiliar na redução. Uma vez satisfeitos com a redução, os fios K são colocados através da placa no fragmento distal para mantê-lo na posição mostrada aqui.

Com a fratura reduzida e presa com fios K, os parafusos distais são colocados. Eu sempre perfuro em oscilação para evitar a ligação de qualquer tecido mole. O primeiro parafuso que coloquei é um parafuso cortical colocado bicorticalmente para comprimir o fragmento distal à placa. Isso também marca alguma inclinação volar adicional. Em seguida, os outros parafusos de travamento subcondrais unicorticais são colocados. Parafusos ou pinos de travamento podem ser colocados. Uma vez colocados, o primeiro parafuso bicortical sem travamento é substituído por um parafuso de travamento unicortical. Conforme discutido, uma vez que o fragmento distal é fixado com parafusos de travamento adicionais, o primeiro parafuso bicortical é removido e substituído por um parafuso ou pino de travamento unicortical. Nesse caso, estou usando um pino como mostrado aqui.

As radiografias finais foram feitas para avaliar a redução da fratura e a posição do hardware. Normalmente, 2 ou 3 parafusos de eixo são suficientes. Os parafusos de travamento no eixo normalmente não são necessários, a menos que sejam muito osteopênicos ou colmatem um defeito ósseo. O parafuso distal subcondral não deve ser muito orgulhoso e não deve sair além do limite dorsal do semilunar. As radiografias são examinadas para garantir que os parafusos não estejam na articulação radiocárpica ou na articulação ulnar radial distal. O construto final, mostrado no intraoperatório.

CAPÍTULO 14

Uma vez satisfeita, a ferida é lavada e fechada em camadas. O pronador quadrado pode ser fechado sobre a placa, se desejado. Eu normalmente fecho com algumas suturas subcutâneas com um Vicryl 3-0 e, em seguida, um Monocryl 4-0 em execução, como mostrado aqui.

CAPÍTULO 15

Depois que a ferida é fechada, um curativo macio é aplicado. O paciente é solicitado a deixar o curativo macio e seco até a primeira consulta pós-operatória no consultório. Essa visita é normalmente de 10 a 14 dias após a cirurgia. O paciente pode usar a mão durante esse período para atividades da vida diária, mas nada extenuante ou pesado. Nessa visita, uma tala removível é dada para ser usada para proteção e conforto, e a terapia formal é prescrita. Obrigado por assistir.