遠位橈骨開閉縮復位および内固定

第1章

手術中の肢をハンドテーブルにかけ、止血帯を装着し、準備・垂らした後、切開部はFCR腱鞘の真上に刻みます。切開部は局所麻酔薬を事前に注射します。私の好みは0.5%のブピバカインとエピネフリンです。注射後、四肢は出血し、止血帯は250 mmHgまで膨張します。

第2章

15枚刃のメスでFCR腱の真上に切開を行います。時折、手掌皮膚神経の枝がFCR腱鞘を横切っていることがあり、その場合は特定して保護する必要があります。

第3章

鈍的解離はその後、FCR腱鞘まで行われます。

第4章

FCR腱を露出させた状態で、腱鞘を刃物で鋭く開け、ハサミで近位および遠位に伸ばします。その後、リトラクターを置いてFCR腱鞘の底を露出させます。FCR腱鞘の底を解放する際は慎重に行う薄い層で、腱の真下に直接行うべきです。橈骨動脈を過度に伸ばすと橈骨動脈を損傷する可能性があります。尺骨の方を深くしすぎると、誤って正中神経や正中神経の手掌皮膚枝を損傷してしまうことがあります。深部掌区画の露出を最大化するために、床の離脱をできるだけ遠位かつ近位に置くことが有益です。ここでは、FCR腱が引っ込められ、床ができるだけ遠くまで解放されているのが見えます。同様に、床も同様に近位部で解放されます。

第5章

床が開くと、深い掌状区画に入り、鈍的解剖で容易にアクセスできます。橈骨動脈は常に橈骨側に置かれ、野外に置かれ、鈍的解離は屈筋腱を動員するためにのみ使われ、すべて尺側に切断されています。橈骨側の屈筋腱は長屈筋腱であるべきです。

第6章

その後、ホーマンリトラクターが橈骨軸の内側および外側の両方に設置されます。あるいは、ワイトレーナー製リトラクターを使って半径を露出させることもできます。

第7章

前回四周筋が半径の上に露出すると、放射状の境界に沿って急激に持ち上がり、内側に反射されます。これは、後で閉鎖するために骨膜下の上昇を最大化するために、鋭く行うのが最適です。円周回筋の横方向遠位肢を解放する前に、まず橈骨部を解放し、その後鋭いエレベーターで円周回筋を持ち上げます。このエレベーターは遠位半径セットから外れており、使用されているシステムはGlobus製です。遠位解放はまだ行われていません。なぜなら、関節ライン上で誤って前回内四角筋を放出し、誤って橈骨手根靭帯を切断してしまうからです。骨折部位と関節線が特定・確認されると、円回内の遠位側を解放できます。ナイフが屈筋腱や正中神経から離れて放たれているのに注目してください。解放後、エレベーターは再び引き込まれ、残りの遠位円内回戦が持ち上げられ、骨折部位が露出します。

第8章

次に、骨折の可動性を助け、露出を増やすために、橈骨境界に沿って腕骨橈骨筋腱を解放します。ここで、橈骨構造が特定されました。これは橈骨感覚神経枝です。これが橈骨動脈です。これら両方の構造は識別され、放射状に格納されます。その深いところで、第一背側区画腱と腕橈骨筋の関係性が評価されます。第一区画腱は腕橈骨筋腱の浅層に位置しています。ここで確認したように、最初の区画腱の動きや動きが大きく見られます。簡単に解放でき、放射状に引き戻すことができます。腕橈骨筋腱はその腱の奥深くにあり、遠位橈骨の境界に沿って挿入される際に動きや外れ動きが少なくなります。その後、骨折線のレベルまたはやや近位で急激に解放され、遠位断片から持ち上げられます。

第9章

骨折が露出した今、透視検査で骨折の位置を評価します。前述の通り、この骨折は主に背側方向に角度が向いており、変位は最小限です。

第10章

骨折が完全に露出して解放されたことで、骨折は動員されています。この骨折はほぼ2週間経っているので少し粘着性が出てきたので、フリーラーを使って骨折と遠位断片を動員しています。さらに遠位断片の可動化と可視化が必要な場合は、近位断片を動員し、その近位断片にテナキュラムリトラクターを置き、慎重に傷口から内にして遠位断片を完全に露出させることで、掌状伸縮法を用いることができます。傷から回内して外れると、遠位断片の動きがより良く、視覚化も可能になります。関節内断片は縮小でき、背側血腫は減圧され、背側骨膜は解放され、背側の小圧も動員・減圧・軽減されることがあります。この場合、生後ほぼ2週間の遠位断片をよりよく動かすために背側骨膜が解放されています。最初はナイフで解放され、今は腱切開ハサミで広げられています。

第11章

骨折が完全に解放され動員されたことで、より容易に縮小可能になります。ここでは、標準的な牽引、尺骨偏弯、そして掌状屈曲が行われ、親指を掌状皮質に置いて逆牽引として行い、きれいな縮小効果が得られます。

第12章

仮還元が確認された後、可変角度のボルラープレートが選ばれます。このインプラントはGlobus Medical製です。透視検査でプレートの適合度と位置が確認されました。

第13章

大まかに言えば、遠位橈骨骨折には3つの標準的な縮小技術があります。1つは近接優先です。2つ目は遠位から最初の段階です。そして三つ目は中和技術です。ここで行われているのは近接優先です。満たされれば、削減は容易に達成できます。プレートはまず近位断片に塗布され、その後遠位断片をそのプレートに移されます。これに対し、遠位先行構造は、板を遠位断片に当て、その後板と遠位断片を骨に塗布する方法です。最後に、中和構造物とは、破壊を完全に縮小しピンで固定し、その後プレートを適用して還元を中和することです。

近位優先戦略に従い、ここでプレートが近位軸で縮小されていることが確認されます。遠位断片がプレートに持ち込まれます。遠位の断片の背側に挿入されたKワイヤーはジョイスティックとして使われ、骨折の操作や縮小を助けます。還元に満足したら、Kワイヤーをプレートを通して遠位断片に挿入し、ここに示すように位置を固定します。

骨折を縮小しKワイヤーで固定した後、遠位ネジを装着します。私はいつもオシレーションでドリルをして、軟部組織を挟まないようにしています。最初に挿入したネジは、遠位断片をプレートに圧縮するために二皮質に置かれた皮質スクリューです。これにより、さらにボルラーの傾きも調整されます。その後、もう一つの単皮質の軟骨下ロックスクリューが挿入されます。ロックネジやペグは設置可能です。設置されると、最初の二皮質非ロックスクリューは単皮質ロックスクリューに置き換えられます。前述の通り、遠位断片が追加のロッキングスクリューで固定された後、最初の二皮質スクリューは取り外され、単皮質ロックスクリューまたはペグに交換されます。今回は、ここに示すようなペグを使っています。

骨折縮小とハードウェア位置を評価するために最終的なレントゲン写真を撮影しました。通常、2〜3軸のネジで十分です。軸のロックスクリューは通常、非常に骨質減少や骨の欠損を橋渡しする場合を除いて必要ありません。軟骨下遠位スクリューはあまりに浮き出せず、月骨の背側限界を超えて出てはいけません。レントゲンは、ネジが橈骨手根関節や遠位橈骨尺骨関節に入っていないかを詳しく確認します。最後の構成要素、術中で示されたもの。

第14章

満足したら、傷口を洗い、層状に閉じます。必要に応じて、プロナター・クアドラトゥスはプレートの上に閉じることも可能です。通常は3-0のVicrylを使った皮下縫合を数回、次に走る4-0のモノクリルをここで見せています。

第15章

傷が閉じた後、柔らかい包帯が敷かれます。患者は術後初診まで柔らかい包帯をそのまま乾燥させておくよう求められます。その診察は通常、手術後10日から14日以内に行われます。患者はその間、日常生活の活動に手を使うことが許されますが、激しい運動や重い動作は禁止されます。その診察では、保護と快適さのために取り外し可能な添え木が装着され、正式なセラピーが処方されます。ご視聴ありがとうございました。