Réduction ouverte du radius distal et fixation interne

CHAPITRE 1

Avec le membre opérationnel drapé sur la table à main, un garrot appliqué et le membre préparé et drapé, l’incision est marquée directement sur la gaine tendineuse du FCR. L’incision est ensuite pré-injectée d’un anesthésique local. Ma préférence va à 0,5 % de bupivacaïne avec de l’épinéphrine. Après l’injection, le membre est exsangulé et le garrot est gonflé à 250 mmHg.

CHAPITRE 2

Une incision est pratiquée avec un scalpel à 15 lames directement sur le tendon FCR. Parfois, des branches du nerf cutané palmaire peuvent être trouvées traversant la gaine du tendon FCR et doivent être identifiées et protégées.

CHAPITRE 3

Une dissection émoussée est ensuite effectuée jusqu’à la gaine tendineuse du FCR.

CHAPITRE 4

Avec le tendon FCR exposé, la gaine du tendon est ensuite ouverte brusquement avec une lame, puis étendue proximale et distale avec des ciseaux. Des écarteurs sont ensuite placés pour exposer le plancher de la gaine tendineuse du FCR. Le dégagement du plancher de la gaine tendineuse FCR se fait avec soin et constitue une fine couche et doit se faire directement sous le tendon. Si vous allez trop loin radialement, vous pouvez blesser l’artère radiale. Si vous allez trop loin cubital, vous pouvez blesser par inadvertance le nerf médian ou la branche cutanée palmaire du nerf médian. Il est utile de prendre la libération du sol aussi loin que possible distale et proximale afin de maximiser l’exposition du compartiment palmaire profond. Ici, vous verrez que le tendon FCR est rétracté et que le sol est relâché aussi loin que possible sous visualisation directe. De même, le plancher est libéré proximal de la même manière.

CHAPITRE 5

Une fois le sol ouvert, on entre dans le compartiment palmaire profond et on peut y accéder facilement par dissection contondante. Vous remarquerez que l’artère radiale est maintenue radiale et sur le terrain à tout moment, et que la dissection contondante n’est utilisée que pour mobiliser les tendons fléchisseurs et qu’ils sont tous pris ulnardalement. Le tendon fléchisseur le plus radial doit être le tendon long fléchisseur du muscle droit.

CHAPITRE 6

Les écarteurs Hohmann sont ensuite placés autour de l’arbre radial, à la fois médialement et latéralement. Alternativement, un écarteur Weitlaner peut être utilisé afin d’exposer le rayon.

CHAPITRE 7

Avec le pronateur carré exposé au-dessus du rayon, il est fortement élevé le long du bord radial et réfléchi médialement. Il est préférable de l’effectuer avec précision afin de maximiser l’élévation sous-périostée pour une fermeture ultérieure si nécessaire. Avant de relâcher le membre distal transverse du pronateur carré, la partie radiale est d’abord libérée, puis un élévateur pointu est utilisé pour élever le pronateur carré. Cet élévateur est hors du rayon distal défini, et le système utilisé est par Globus. La libération distale n’est pas encore effectuée car il est facile de libérer par inadvertance le pronateur quadratus au-dessus de la ligne articulaire et de transecter par inadvertance les ligaments radiocarpiens palmaires. Une fois que le site de fracture et la ligne articulaire sont identifiés et confirmés, l’aspect distal du carré pronateur peut être libéré. Remarquez qu’il est libéré avec le couteau dirigé loin des tendons fléchisseurs et du nerf médian. Une fois relâché, l’élévateur est ramené et le reste du carré pronateur distal est surélevé, exposant ainsi le site de la fracture.

CHAPITRE 8

Ensuite, afin d’aider à la mobilisation de la fracture et d’augmenter l’exposition, le tendon brachioradial peut être libéré le long du bord radial. Ici, la structure radiale identifiée - il s’agit d’une branche nerveuse sensorielle radiale. Il s’agit de l’artère radiale. Ces deux structures sont identifiées puis rétractées radialement. De plus, la relation entre les tendons du premier compartiment dorsal et le brachioradial est appréciée. Les tendons du premier compartiment sont superficiels par rapport au tendon brachioradial. Il y a beaucoup de mouvement et d’excursion de ces tendons du premier compartiment, comme identifié ici. Ils peuvent être facilement libérés puis rétractés radialement. Le tendon brachioradial sera profond par rapport à ces tendons et aura moins de mouvement et d’excursion lorsqu’il s’insère le long du bord radial du radius distal. Ils peuvent ensuite être brusquement relâchés au niveau ou légèrement à proximité de la ligne de fracture, puis élevés par rapport au fragment distal.

CHAPITRE 9

Maintenant que la fracture est exposée, la fracture est examinée par fluoroscopie pour évaluer l’alignement. Comme nous l’avons vu précédemment, cette fracture est principalement angulée dorsalement avec un déplacement minimal.

CHAPITRE 10

Maintenant, avec la fracture entièrement exposée et libérée, la fracture est maintenant mobilisée. Cette fracture a près de 2 semaines, elle devient donc un peu collante, donc un libérateur est utilisé pour mobiliser la fracture et le fragment distal. Si une mobilisation et une visualisation supplémentaires du fragment distal sont nécessaires, l’approche extensile palmaire peut être utilisée en mobilisant le fragment proximal et en plaçant un écarteur de tenacule autour de ce fragment proximal, puis en le pronant soigneusement hors de la plaie, exposant ainsi complètement le fragment distal comme illustré ici. Une fois sorti de la plaie, le fragment distal peut être mieux mobilisé et également visualisé. Les fragments intra-articulaires peuvent être réduits, l’hématome dorsal peut être décompressé, le périoste dorsal peut être libéré et la comminution dorsale peut également être mobilisée et décompressée et/ou mieux réduite. Dans ce cas, pour mieux mobiliser le fragment distal âgé de près de 2 semaines, le périoste dorsal est libéré. D’abord, il a été libéré avec un couteau et maintenant étalé avec des ciseaux de ténotomie.

CHAPITRE 11

Maintenant, avec la fracture complètement libérée et mobilisée, elle peut être plus facilement réduite. Ici, une traction standard, une déviation ulnaire et une flexion palmaire sont appliquées avec le pouce placé sur le cortex palmaire comme contre-traction, et une belle réduction est obtenue.

CHAPITRE 12

Une fois la réduction provisoire confirmée, une plaque palmaire à angle variable est sélectionnée. Cet implant est fabriqué par Globus Medical. La fluoroscopie confirme le bon ajustement et la position de la plaque.

CHAPITRE 13

D’une manière générale, il existe 3 techniques de réduction standard pour les fractures du radius distal. L’une est proximale d’abord. La seconde est distale d’abord. Et troisièmement, il y a la technique de neutralisation. La proximale d’abord, c’est ce qui se fait ici. Une fois satisfait, une réduction peut être facilement obtenue. La plaque est d’abord appliquée sur le fragment proximal, puis le fragment distal sera amené à cette plaque. En revanche, la construction distale d’abord consiste à appliquer la plaque sur le fragment distal, puis la plaque et le fragment distal sont ensuite appliqués sur l’os. Enfin, la construction de neutralisation consiste à réduire complètement la fracture et à la fixer en place, puis à appliquer la plaque pour neutraliser la réduction.

En suivant la stratégie proximale d’abord, ici la plaque est confirmée réduite sur la tige proximale. Le fragment distal est maintenant amené à la plaque. Un fil K placé dans le fragment distal dorsalement est utilisé comme un joystick pour aider à manipuler la fracture et à aider à la réduction. Une fois satisfait de la réduction, des fils K sont ensuite placés à travers la plaque dans le fragment distal pour le maintenir en position comme indiqué ici.

Une fois la fracture réduite et maintenue avec des fils K, les vis distales sont placées. Je perce toujours en oscillation afin d’éviter de lier les tissus mous. La première vis que j’ai placée est une vis corticale placée bicorticalement afin de comprimer le fragment distal à la plaque. Cela permet également d’augmenter l’inclinaison des palmes. Ensuite, les autres vis de blocage unicorticales et sous-chondrales sont placées. Des vis de verrouillage ou des chevilles peuvent être placées. Une fois qu’elles sont placées, cette première vis non verrouillable bicorticale est remplacée par une vis de verrouillage unicorticale. Comme nous l’avons vu, une fois que le fragment distal est fixé à l’aide de vis de blocage supplémentaires, cette première vis bicorticale est retirée et remplacée par une vis de blocage unicorticale ou une cheville. Dans ce cas, j’utilise une cheville comme indiqué ici.

Des radiographies finales ont été prises pour évaluer la réduction de la fracture et la position du matériel. En règle générale, 2 ou 3 vis d’arbre suffisent. Les vis de blocage dans l’arbre ne sont généralement pas nécessaires, sauf si elles sont très ostéopéniques ou comblent un défaut osseux. La vis distale sous-chondrale ne doit pas être trop fière et ne doit pas dépasser la limite dorsale de la lune. Les radiographies sont examinées pour s’assurer que les vis ne sont pas dans l’articulation radiocarpienne ou l’articulation ulnaire radiale distale. La construction finale, montrée en peropératoire.

CHAPITRE 14

Une fois satisfaite, la plaie est lavée et fermée en couches. Le pronateur carré peut être fermé sur la plaque si vous le souhaitez. Je termine généralement avec quelques sutures sous-cutanées avec un Vicryl 3-0, puis un Monocryl 4-0 comme indiqué ici.

CHAPITRE 15

Une fois la plaie fermée, un pansement doux est appliqué. On demande au patient de laisser ce pansement doux et sec jusqu’à la première visite postopératoire au cabinet. Cette visite a généralement lieu 10 à 14 jours après la chirurgie. Le patient est autorisé à utiliser sa main pendant cette période pour les activités de la vie quotidienne, mais rien d’intense ou de lourd. Lors de cette visite, une attelle amovible est remise à porter pour la protection et le confort, et un traitement formel est prescrit. Merci d’avoir regardé.