Distal Radius Açık Redüksiyon ve İnternal Fiksasyon

Distal radius kırıkları, yıllık insidansı yılda 10.000'de 27 olan yaygın yaralanmalardır. Bu kırıkların üçte ikisi yer değiştirir ve el bileği fonksiyonunu eski haline getirmek ve nörovasküler uzlaşmayı önlemek için redüksiyon gerektirir. Tek başına kapalı redüksiyon ile yeterli redüksiyon sağlanamadığında, kapalı redüksiyon ve perkütan iğnelemeye karşı açık redüksiyon ve internal fiksasyon düşünülür. Burada, uzanmış el üzerine düşme sonrası dorsal olarak yer değiştirmiş ve açılanmış distal radius kırığı ile başvuran orta yaşlı bir kadın olgu sunulmaktadır. Kırık açık redüksiyon ve volar kilitleme plağı ile internal fiksasyon ile tedavi edildi. Distal radial kırıkların doğal öyküsünü, preoperatif bakımını, intraoperatif tekniğini ve postoperatif değerlendirmelerini özetliyoruz.

Distal radius kırıkları acil serviste görülen tüm ortopedik şikayetlerin %17'sini oluşturur. ¹ Bu kırıkların üçte ikisi başvuru sırasında yer değiştirdiğinden, vakaların çoğunda kırığın küçültülmesi gerekli olacaktır. ² 

Kapalı manipülasyon ile tatmin edici hizalama sağlanamayan kırıkların tedavisi için cerrahi seçenekler arasında kapalı redüksiyon ve perkütan iğneleme, kapalı redüksiyon ve eksternal fiksasyonun yanı sıra açık redüksiyon ve internal fiksasyon (ORIF) yer alır. Bu iki yöntem karşılaştırıldığında, ORIF'in eksternal fiksasyona kıyasla enfeksiyon, komplikasyon ve yanlış kaynama riskinin azaldığı gösterilmiştir, ancak ORIF tendon yırtılması riskini artırabilir. ^{3, 4, 5} 

Travma mekanizması, mevcut yaralanmanın zaman çizelgesi ve ilerlemesi ve etkilenen bölgede daha önce meydana gelen herhangi bir yaralanmayı içeren bir öykü edinin.

• Düşük veya yüksek enerjili bir yaralanma mıydı?
• İzole bir yaralanma mı değil mi?
• Hasta bağımsız bir ambulatör mü yoksa yardımcı cihazlara ihtiyaç duyan biri mi?
• Hasta nöropati belirtileri (ağrı, karıncalanma, his kaybı vb.) yaşıyor mu?
  

• Muayene: Deformite, şişme, ekimoz, kanama ve açık yaraları değerlendirin.
• Palpasyon: Ağrı, krepitanlar ve hareket açıklığını değerlendirin.
• Nöro: Radyal üç buçuk haneli duyum ve başparmak abdüksiyon kuvveti yoluyla tenar kuvvet dahil olmak üzere median sinire odaklanan hedefli bir nörolojik muayene yapın.
• Vasküler: Bilekteki radyal ve ulnar darbeleri değerlendirin ve vasküler uzlaşmayı taramak için kılcal dolumunu değerlendirin.
  

Distal radiusun şüpheli kırıklarının standart değerlendirmesi en az iki radyografi içerir: posteroanterior (PA) görünüm ve lateral görünüm. ⁶ BT, daha fazla kırık karakterizasyonunu belirlemek için preoperatif planlama amaçları için de mantıklıdır.

Distal radius kırığının doğal seyri, yer değiştirmenin derecesine bağlıdır. Deplase distal radius kırığının potansiyel komplikasyonları arasında malkaynama, sertlik, güçsüzlük, tendon rüptürü (en sık fleksör pollicis longus), karpal tünel sendromu veya median nöropati, kompleks bölgesel ağrı sendromu, kompartman sendromu ve travma sonrası artrit bulunur. ⁷ Bununla birlikte, operatif veya operatif olmayan tedavi ile kabul edilebilir bir uyum içinde iyileşmeye devam eden distal radius kırıklarının tam bir iyileşme göstermesi beklenebilir.

Deplase olmayan veya minimal deplase kırıklar, alçı veya korse tedavisi ile ameliyatsız olarak kolayca tedavi edilebilir. Deplase veya stabil olmayan kırıklar sıklıkla kapalı redüksiyon ve perkütan fiksasyon, eksternal fiksasyon ve ORIF ile operatif olarak tedavi edilir.

Distal radius kırıkları için ORIF'in birincil amacı, el bileğinin anatomik pozisyonunun ve fonksiyonunun restorasyonudur. Deplase olmuş veya redüksiyonu olmayan kırığın internal fiksasyonu, travma sonrası osteoartrit, azalmış hareket açıklığı, malunion ve kalıcı fonksiyonel bozukluk gibi uzun vadeli kırık komplikasyonları olasılığını azaltır. ⁸ Ayrıca, distal radius, ekstansör tendon fonksiyonu için bir dayanak noktası görevi görür, bu nedenle bu durumda görüldüğü gibi dorsal açılı kırıklar tendon mekanik avantajını azaltabilir ve uzun süreli tendinopatiye ve el ekstansör zayıflığına yol açabilir. ⁹ 

Radius kırıklarının ORIF için birkaç mutlak kontrendikasyon vardır. Göreceli kontrendikasyonlar arasında şiddetli osteoporoz, düşük fonksiyonel duruma sahip yaşlı bireyler, genel anestezi intoleransı ve hasta tercihi yer alır.

Distal radius kırıklarında kilitli plak fiksasyonu ile ORIF yapabilmek için iki klasik yaklaşım vardır; palmar ve sırt. Kırık özelliklerine bağlı olarak, cerrahlar bir yaklaşımı diğerine tercih edebilir. Bu olgudaki hastada minimal olarak yer değiştirmiş dorsal açılı bir kırık vardı ve modifiye Henry yaklaşımı kullanılarak palmar'a yaklaşıldı. ^{10, 11}Bu teknikte fleksör carpi radialis (FCR) tendonu üzerinden, ulnar ile radial arter arasında, ancak median sinire radial olarak keskin bir kesi yapılır. FCR tendonu ile radial arter arasındaki düzlem gelişir ve fleksör tendonlar ulnaral olarak mobilize edilir, radyal en fleksör tendon fleksör pollicis longus'unkidir. FCR tendon kılıfının tabanı, derin volar bölmeye erişim sağlamak için kesilir ve pronator quadratus, önce radyal yüzey boyunca, daha sonra distal olarak eklem hattının hemen proksimalinde L şeklinde bir kesi kullanılarak keskin bir şekilde yükseltilir. Bu, kırık bölgesine yeterli erişim sağlar.

Bu durumda hastaya internal fiksasyon için bir volar kilitleme plakası verildi. Kaplama seçenekleri arasında hem dorsal, radyal, köprü hem de volar plakalar bulunur. Klasik olarak, palmar açılı kırıklar için öncelikle volar kaplama kullanıldı. Bununla birlikte, ekstansör tendon rüptürü ve eklem sertliği dahil olmak üzere dorsal kaplama ile ilgili yüksek komplikasyon oranlarına ilişkin raporlar, birçok cerrahın çoğu distal radius kırığının tercih edilen tedavi şekli olarak volar kaplamayı tercih etmesine neden olmuştur. ¹² Bununla birlikte, volar kaplamanın dorsal kaplamaya üstünlüğü hala araştırılmaktadır.

Plak fleksör tendonlardan daha uzağa yerleştirildiğinden ve intraoperatif olarak pronator quadratus tarafından kaplanabileceğinden, volar kaplamanın tarihsel olarak tendon komplikasyonları riskinin daha düşük olduğu düşünülmüştür. Bununla birlikte, volar kaplamanın hala ekstansör tendon yırtılmasına duyarlı olabileceğine dair raporlar vardır. ¹³ Ek olarak, volar kaplama, karpal tünel sendromu, medyan sinir yaralanması, nöropraksi ve kompleks bölgesel ağrı sendromu gibi diğer yaygın komplikasyonlarla da ilişkilendirilmiştir. ¹³ O halde hastaların çoğunda hangi kaplama yöntemi kullanılmalıdır? Bu soruyu cevaplamak için Wei ve ark. 2013 yılında dorsal ve volar kaplama arasındaki komplikasyon oranlarını inceleyen bir meta-analiz yaptılar. ¹⁴ İlginç bir şekilde, bu grup dorsal ve volar kaplama arasındaki komplikasyon oranlarında genel olarak bir fark bulamadı. Bununla birlikte, alt grup analizinde, volar kaplamanın nöropati ve karpal tünel sendromu riskini önemli ölçüde artırdığı, dorsal kaplamanın ise artmış tendinit riski taşıdığı bulundu. Bu grup ayrıca genel olarak, karmaşık bölgesel ağrı sendromu ve tendon rüptürü riskinin iki grup arasında önemli ölçüde farklılık göstermediğini buldu. Daha sonra, Disseldorp ve ark. volar kaplamayı yeni nesil düşük profilli dorsal plaklarla karşılaştırırken, her iki yöntem arasında komplikasyon oranlarında bir fark olmadığını, ancak volar kaplamanın hastanın yaralanmamış bileği ile karşılaştırıldığında biraz artmış hareket açıklığı gösterdiğini buldular. ¹³ Bu nedenle yazarlar, cerrahi yaklaşımın çeşitli komplikasyon oranlarını dikkate almak yerine cerrah tercihi ve deneyimi tarafından yönlendirilmesi gerektiğini savundular.

Ameliyat sonrası yaralar temizlenir ve ameliyat sonrası 10-14 gün sonrası ziyarete kadar pansuman yapılır. Bu süre zarfında, hastalara günlük yaşam aktiviteleri için ellerini kullanmaları, ancak yorucu aktivitelerden kaçınmaları önerilir. Ofis değerlendirmesinden sonra tipik olarak bir atel uygulanır ve rehabilitasyona başlanır. Distal radius kırıkları için rehabilitasyon üç aşamaya ayrılabilir: erken splintleme, mobilizasyon ve güçlendirme. Eklem içi ve eklem çevresi kırıklarının çoğunun cerrahi tedavisinin nihai hedefleri, eklem yüzeylerinin restorasyonu, kırığın stabil iç fiksasyonu ve erken eklem hareketliliğidir. ¹⁵ Bununla birlikte, bu noktada, distal radius kırıkları için optimal postoperatif tedavi rejimi konusunda bir fikir birliğine varılamamıştır. Quadlbauer ve arkadaşları tarafından 2017 yılında yayınlanan bir makale, distal radius kırıkları için volar kilitleme plakası ile tedavi edilen hastalarda yaralı bileğin erken mobilizasyonunu alçılı immobilizasyon ile karşılaştırdı. Erken mobilizasyon ile rehabilite edilen hastaların, hareketsiz bilekleri olan hastalarla karşılaştırıldığında, sagital ve frontal düzlemlerde önemli ölçüde iyileşmiş hareket açıklığı gösterdiğini, 6 haftalık önkol rotasyonunda iyileşme, 6 aylık takipte kavrama kuvvetinde artış ve daha iyi fonksiyonel skorlar gösterdiğini bulmuşlardır. ¹⁵ Erken mobilizasyon ayrıca ağrıda, fizik tedavi süresinde ve azalma kaybında herhangi bir değişiklik ile sonuçlanmadı, bu da bazı hastalarda erken mobilizasyon programlarının uzun süreli alçıdan daha üstün olabileceğine dair kanıt sağladı. ¹⁵ Bu nedenle, optimal rehabilitasyon protokolü hala araştırılırken, fizyoterapiye erken başvuru muhtemelen ilerlemede kilit bir rol oynayacaktır.

Bu işlemde kullanılan implant Globus Medical ANTHEM™ 7 Volar Plate (Audubon, Pensilvanya, ABD) idi.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.