Redução aberta do rádio distal e fixação interna

As fraturas do rádio distal são lesões comuns, com incidência anual de 27 por 10.000 por ano. Até dois terços dessas fraturas são deslocadas, necessitando de redução para restaurar a função do punho e evitar comprometimento neurovascular. Quando a redução adequada não pode ser alcançada apenas pela redução fechada, considera-se a redução fechada e a fixação percutânea versus a redução aberta e a fixação interna. Apresentamos aqui o caso de uma mulher de meia-idade que apresentou uma fratura do rádio distal deslocada dorsalmente e angulada após uma queda com a mão estendida. A fratura foi tratada por redução aberta e fixação interna com placa volar bloqueada. Descrevemos a história natural, os cuidados pré-operatórios, a técnica intraoperatória e as considerações pós-operatórias das fraturas do rádio distal.

As fraturas do rádio distal representam 17% de todas as queixas ortopédicas atendidas no pronto-socorro. ¹ Como dois terços dessas fraturas são deslocados na apresentação, a redução da fratura será necessária na maioria dos casos. ^algarismo 

As opções cirúrgicas para o tratamento de fraturas nas quais o alinhamento satisfatório não pode ser alcançado por manipulação fechada incluem redução fechada e fixação percutânea, redução fechada e fixação externa, bem como redução aberta e fixação interna (RAFI). Ao comparar esses dois métodos, a RAFI demonstrou apresentar um risco reduzido de infecção, complicações e má consolidação versus fixação externa, embora a RAFI possa apresentar um risco aumentado de ruptura do tendão. ^{3, 4, 5} 

Obtenha uma história incluindo mecanismo de trauma, linha do tempo e progressão da lesão atual e qualquer lesão anterior na área afetada.

• Foi uma lesão de baixa ou alta energia?
• É uma lesão isolada ou não?
• O paciente é um ambulador independente ou alguém que precisa de dispositivos auxiliares?
• O paciente está apresentando sinais de neuropatia (dor, formigamento, perda de sensibilidade, etc.)?
  

• Inspeção: Avalie deformidade, inchaço, equimose, sangramento e feridas abertas.
• Palpação: Avalie a dor, crepitans e amplitude de movimento.
• Neuro: Realize um exame neurológico direcionado com foco no nervo mediano, incluindo a sensação nos três dígitos radiais e meio e a força tenar por meio da força de abdução do polegar.
• Vascular: Avalie os pulsos radial e ulnar no punho e avalie o enchimento capilar para rastrear o comprometimento vascular.
  

A avaliação padrão de suspeitas de fraturas do rádio distal inclui pelo menos duas radiografias: uma incidência posteroanterior (PA) e uma incidência lateral. ⁶ Uma TC também é razoável para fins de planejamento pré-operatório para determinar maior caracterização da fratura.

A história natural da fratura do rádio distal depende do grau de deslocamento. As complicações potenciais da fratura deslocada do rádio distal incluem má união, rigidez, fraqueza, ruptura do tendão (mais comumente do flexor longo do polegar), síndrome do túnel do carpo ou neuropatia mediana, síndrome da dor regional complexa, síndrome compartimental e artrite pós-traumática. ⁷ No entanto, pode-se esperar que as fraturas do rádio distal que cicatrizam dentro de um alinhamento aceitável, seja com tratamento cirúrgico ou não cirúrgico, tenham uma recuperação completa.

Fraturas não deslocadas ou minimamente deslocadas podem ser prontamente tratadas de forma não cirúrgica com tratamento com gesso ou órtese. Fraturas deslocadas ou instáveis são frequentemente tratadas cirurgicamente com redução fechada e fixação percutânea, fixação externa e RAFI.

O objetivo principal da RAFI para fraturas do rádio distal é a restauração da posição anatômica e da função do punho. A fixação interna de fratura deslocada ou irredutível diminui a probabilidade de complicações de fratura em longo prazo, incluindo osteoartrite pós-traumática, diminuição da amplitude de movimento, má consolidação e comprometimento funcional persistente. ⁸ Além disso, o rádio distal atua como um fulcro para a função do tendão extensor, de modo que as fraturas anguladas dorsalmente, como as observadas neste caso, podem diminuir a vantagem mecânica do tendão e levar à tendinopatia a longo prazo e fraqueza dos extensores da mão. ⁹ 

Existem poucas contraindicações absolutas para RAFI de fraturas do rádio. As contraindicações relativas incluem osteoporose grave, idosos com baixo estado funcional, intolerância à anestesia geral e preferência do paciente.

Existem duas abordagens clássicas para fraturas do rádio distal para realizar uma RAFI com fixação da placa bloqueada; palmar e dorsal. Dependendo das características da fratura, os cirurgiões podem preferir uma abordagem a outra. O paciente, neste caso, tinha uma fratura minimamente deslocada dorsalmente angulada, que foi abordada palmar usando a abordagem de Henry modificada. ^{10, 11}Nesta técnica, uma incisão é feita bruscamente sobre o tendão do flexor radial do carpo (FCR), ulnar à artéria radial, mas radial ao nervo mediano. O plano entre o tendão FCR e a artéria radial é desenvolvido e os tendões flexores são mobilizados ulnarmente, sendo o tendão flexor mais flexor radial o do flexor longo do polegar. O assoalho da bainha do tendão FCR é incisado para fornecer acesso ao compartimento volar profundo e o pronador quadrado é acentuadamente elevado usando uma incisão em forma de L, primeiro ao longo da superfície radial, depois distalmente apenas proximal à linha articular. Isso fornece acesso adequado ao local da fratura.

O paciente, neste caso, recebeu uma placa de bloqueio volar para fixação interna. As opções de revestimento incluem placas dorsais, radiais, em ponte e volares. Classicamente, o revestimento volar foi usado principalmente para fraturas anguladas palmares. No entanto, relatos de altas taxas de complicações com placas dorsais, incluindo ruptura do tendão extensor e rigidez articular, fizeram com que muitos cirurgiões preferissem a placa volar como a forma preferida de tratamento da maioria das fraturas do rádio distal. ¹² Com isso dito, a superioridade do revestimento volar ao revestimento dorsal ainda está sendo investigada.

Historicamente, acreditava-se que o revestimento volar tinha um risco menor de complicações tendíneas, pois a placa é colocada mais longe dos tendões flexores e pode ser coberta pelo pronador quadrado no intraoperatório. No entanto, há relatos de que o revestimento volar ainda pode ser suscetível à ruptura do tendão extensor. ¹³ Além disso, o revestimento volar também tem sido associado a outras complicações comuns, como síndrome do túnel do carpo, lesão do nervo mediano, neuropraxia e síndrome da dor regional complexa. ¹³ Qual método de plaqueamento, então, deve ser usado na maioria dos pacientes? Para responder a essa pergunta, Wei et al. conduziram uma meta-análise examinando as taxas de complicações entre o revestimento dorsal e volar em 2013. ¹⁴ Curiosamente, este grupo não encontrou diferença geral nas taxas de complicações entre placas dorsal e volar. No entanto, na análise de subgrupos, descobriu-se que o revestimento volar tem um risco significativamente aumentado de neuropatia e síndrome do túnel do carpo, enquanto o revestimento dorsal apresenta um risco aumentado de tendinite. Este grupo também descobriu que, em geral, o risco de síndrome dolorosa regional complexa e ruptura do tendão não diferiu significativamente entre os dois grupos. Posteriormente, Disseldorp et al. descobriram, ao comparar o revestimento volar com as placas dorsais de perfil inferior de última geração, que novamente não houve diferença nas taxas de complicações entre cada método, embora o revestimento volar tenha demonstrado amplitude de movimento ligeiramente aumentada quando comparado com o punho não lesionado do paciente. ¹³ Os autores defendem, portanto, que a abordagem cirúrgica deve ser guiada pela preferência e experiência do cirurgião, e não pela consideração de várias taxas de complicações.

Após a cirurgia, as feridas são limpas e tratadas até a consulta pós-operatória de 10 a 14 dias após a cirurgia. Durante esse período, os pacientes são aconselhados a usar a mão para atividades da vida diária, mas para evitar atividades extenuantes. Após a avaliação do consultório, uma tala é normalmente aplicada e a reabilitação é iniciada. A reabilitação para fraturas do rádio distal pode ser dividida em três fases: imobilização precoce, mobilização e fortalecimento. Os objetivos finais do tratamento cirúrgico da maioria das fraturas intra e peri-articulares são a restauração das superfícies articulares, a fixação interna estável da fratura e a mobilidade articular precoce. ¹⁵ No entanto, até o momento, não há consenso sobre o esquema ideal de tratamento pós-operatório para fraturas do rádio distal. Um artigo de 2017 de Quadlbauer et al. comparou a mobilização precoce do punho lesionado com a imobilização engessada em pacientes tratados com uma placa de bloqueio volar para fraturas do rádio distal. Eles descobriram que os pacientes reabilitados com mobilização precoce apresentaram melhora significativa da amplitude de movimento nos planos sagital e frontal, melhora da rotação do antebraço em 6 semanas, aumento da força de preensão em 6 meses de acompanhamento e melhora dos escores funcionais quando comparados com pacientes com punhos imobilizados. ¹⁵ A mobilização precoce também resultou em nenhuma mudança na dor, duração da fisioterapia e perda de redução, fornecendo evidências de que os programas de mobilização precoce podem ser superiores ao gesso prolongado em alguns pacientes. ¹⁵ Portanto, embora o protocolo de reabilitação ideal ainda esteja sendo explorado, o encaminhamento precoce para fisioterapia provavelmente desempenhará um papel fundamental no futuro.

O implante utilizado neste procedimento foi o Globus Medical ANTHEM™ 7 Volar Plate (Audubon, Pensilvânia, EUA).

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.