遠位橈骨開閉縮復位および内固定

遠位橈骨骨折は一般的な損傷で、年間1万人あたり27件の発生率があります。これらの骨折のうち最大3分の2が転位しており、手首機能を回復し神経血管の損傷を避けるために縮小手術が必要です。閉鎖整復だけで十分な縮小が得られない場合、閉鎖整復と経皮的固定と開放整復と内固定のどちらが検討されます。ここでは、伸ばした手を転倒した際に遠位橈骨の背側ずれかつ角度のある骨折を患った中年女性の症例を紹介します。骨折は開放整復術と内固定で矯正板を用いて治療されました。本研究では、遠位橈骨骨折の自然経過、術前ケア、術中の技術、術後の考慮事項を概説します。

遠位橈骨骨折は救急外来で診られる整形外科的訴えの17%を占めています。¹ これらの骨折の3分の2は前科時に変位するため、大多数の場合骨折の縮小が必要となる。² 

閉鎖操作で満足のいくアライメントが得られない骨折の治療法には、閉鎖整復および経皮的ピン、閉鎖整復および外固定、および開放整復および内固定(ORIF)などがあります。これら二つの方法を比較した結果、ORIFは外固定よりも感染、合併症、癒合不良のリスクが低いことが示されていますが、腱断裂のリスクが高まる可能性があります。^3、4、5 

外傷のメカニズム、現在の損傷の経過や経過、過去に患部の損傷があったかどうかなどの既往歴を把握してください。

• それは低エネルギーの怪我でしたか、それとも高エネルギーの怪我ですか?
• これは単発の怪我なのでしょうか、それともそうでないのでしょうか?
• 患者は独立した歩行医ですか、それとも補助具が必要な患者ですか?
• 患者さんは神経障害の兆候(痛み、チクチク感、感覚喪失など)を経験していますか?
  

• 検査:変形、腫れ、湿疹、出血、開放創の有無を評価します。
• 触診:痛み、クレピタン、可動域の有無を評価します。
• 神経内科:正中神経に焦点を当てた神経学的検査を行い、橈骨の3.5指の感覚や親指外転の強さによる指根筋力の測定を行います。
• 血管:手首の橈骨および尺骨脈を評価し、血管の不全をスクリーニングするために毛細血管の充満を評価します。
  

遠位橈骨骨折の疑いがある標準的な評価には、少なくとも2種類のレントゲン写真が用いられます:後前方(PA)ビューと外側ビューです。⁶ CTは、より詳細な骨折特性を特定する術前計画の目的でも合理的です。

遠位橈骨骨折の自然経過は、変位の程度に依存します。転位した遠位橈骨骨折の潜在的な合併症には、不完全癒合、硬直、筋力低下、腱断裂(最も一般的には長屈筋腱)、手根管症候群または正中神経障害、複雑性局所疼痛症候群、コンパートメント症候群、外傷後関節炎などがあります。^しかし 、遠位橈骨骨折が手術的または非手術的治療で許容される位置で治癒した場合は、完全に回復することが期待されます。

非転位または最小変位骨折は、ギプスやブレース治療で非手術的に容易に治療できます。転位骨折や不安定骨折は、閉鎖整復および経皮固定、外固定、ORIFのいずれかで手術的に治療されることが多いです。

遠位橈骨骨折に対するORIFの主な目的は、手首の解剖学的姿勢と機能の回復です。転位または縮小不可能な骨折の内固定は、外傷後変形性関節症、可動域の低下、癒合不全、持続的な機能障害などの長期的な骨折合併症の可能性を低減します。^さらに 、遠位橈骨は伸筋腱機能の支点として機能するため、この場合のように背側に角度をつけた骨折は腱の力学的優位性を低下させ、長期的な腱症や手伸筋の弱化を引き起こす可能性があります。⁹ 

橈骨骨折のORIFに対する絶対的な禁忌はほとんどありません。相対的禁忌には重度の骨粗鬆症、機能低下の高齢者、全身麻酔不耐症、患者の好みなどがあります。

遠位橈骨骨折に対して、固定板固定を伴うORIFを行うための古典的なアプローチは2つあります。手掌と背側。骨折の特徴によっては、外科医はどちらかの治療法を好むことがあります。本例の患者は、背側の角度骨折が最小限に変位しており、修正ヘンリー法を用いて手掌からアプローチしました。^10、11この技術では、橈骨手腕屈筋(FCR)腱の上を鋭く切開し、橈骨動脈の尺側側、正中神経の橈側側に位置します。FCR腱と橈骨動脈の間の平面が発達し、屈筋腱は尺側に動員され、橈骨側の屈筋腱は長屈筋腱のものとなります。FCR腱鞘の底は深部掌状区画へのアクセスを可能にするために切開されており、円回内はL字型の切開で急激に隆起させられます。まず橈骨面に沿って、次に関節線のすぐ近位で遠位に切り込みます。これにより骨折部位への十分なアクセスが可能となります。

この場合、患者は内固定のために掌状ロックプレートを装着しました。プレートの選択肢には、背側、放射、ブリッジ、ボルラーの両方があります。古典的には、掌状板は主に手掌角骨折に用いられていました。しかし、背側装甲の合併症率が高く、伸筋腱断裂や関節のこわばりなどの報告を受け、多くの外科医はほとんどの遠位橈骨骨折の治療法として掌状装甲を好むようになりました。¹² とはいえ、旋翼板が背側板よりも優位性があるかどうかはまだ調査中です。

歴史的に、ボルアープレートは腱合併症のリスクが低いと考えられていました。なぜなら、板が屈筋腱から離れた位置に配置され、術中には前回筋が四周筋に覆われることがあるからです。しかし、ボルアープレートは依然として伸筋腱断裂の可能性があるという報告もあります。¹³ さらに、掌管板は手根管症候群、正中神経損傷、神経伝達、複雑性局所疼痛症候群など、他の一般的な合併症とも関連しています。¹³ では、大多数の患者にどのプレート法を用いるべきでしょうか?この疑問に答えるために、Wei ら は2013年に背側板と掌板の合併症率を調べるメタアナリシスを実施しました。^興味深い ことに、このグループは背側板と掌板の間で合併症率に全体的に差を示さなかった。しかし、サブグループ解析では、掌管板は神経障害や手根管症候群のリスクを有意に増加させる一方で、背側板は腱炎のリスクが増加することが示されました。また、複合性局所疼痛症候群と腱断裂のリスクは全体として両群間で有意な差がないことも発見しました。その後、Disseldorp ら は、次世代の低プロファイル背側プレートと掌状装甲板を比較した結果、両方法間で合併症率に差は見られませんでしたが、無傷の手首と比較すると、掌状装甲はわずかに可動域が拡大しました。¹³ したがって、著者らは外科的アプローチは様々な合併症率を考慮するのではなく、外科医の好みと経験に基づいて進めるべきだと主張しました。

手術後は、術後10〜14日までの術後受診まで傷口を洗浄し包帯を施します。その間、患者は日常生活の活動に手を使うように勧められますが、激しい運動は避けるように指示されています。診療後、通常は添え木を装着し、リハビリテーションが始まります。遠位橈骨骨折のリハビリテーションは、早期スプリント、可動化、強化の3つの段階に分けられます。ほとんどの関節内および関節周囲骨折の外科的治療の最終目標は、関節面の回復、骨折の安定した内固定、そして早期の関節可動性の向上です。¹⁵ しかし、現時点では遠位橈骨骨折の最適な術後治療法について合意は得られていません。2017年のQuadlbauerらの論文 では、 末位橈骨骨折に対してボルラーロッキングプレートを用いた患者の負傷手首の早期可動化とキャスト固定を比較しました。早期動員リハビリを受けた患者は、矢状面および前頭面の可動域が有意に改善し、6週間の前腕回旋が改善され、6か月追跡時の握力が向上し、機能スコアも手首を固定している患者と比較して改善したことがわかりました。¹⁵ 早期動員は痛み、理学療法の時間、縮小の喪失に変化をもたらしず、一部の患者では早期動員プログラムが長時間のギプス装着よりも優れている可能性があるという証拠を提供しました。^{したがって} 、最適なリハビリテーションプロトコルはまだ模索中ですが、理学療法への早期紹介が今後重要な役割を果たす可能性が高いです。

この手術で使用されたインプラントは、Globus Medical ANTHEM™ 7 Volar Plate(アメリカ・ペンシルベニア州オーデュボン)でした。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。