Réduction ouverte du radius distal et fixation interne

Les fractures du radius distal sont des blessures courantes, avec une incidence annuelle de 27 pour 10 000 par an. Jusqu’à deux tiers de ces fractures sont déplacées, ce qui nécessite une réduction pour restaurer la fonction du poignet et éviter les atteintes neurovasculaires. Lorsqu’une réduction adéquate ne peut être obtenue par la réduction fermée seule, la réduction fermée et l’épinglage percutané par rapport à la réduction ouverte et à la fixation interne sont envisagées. Nous présentons ici le cas d’une femme d’âge moyen présentant une fracture dorsalement déplacée et angulée du radius distal après une chute sur la main tendue. La fracture a été traitée par réduction ouverte et fixation interne à l’aide d’une plaque de verrouillage palmaire. Nous décrivons l’histoire naturelle, les soins préopératoires, la technique peropératoire et les considérations postopératoires des fractures radiales distales.

Les fractures du radius distal représentent 17 % de toutes les plaintes orthopédiques observées aux urgences. ¹ Comme les deux tiers de ces fractures sont déplacées lors de la présentation, une réduction de la fracture sera nécessaire dans la majorité des cas. ^deux 

Les options chirurgicales pour traiter les fractures dans lesquelles un alignement satisfaisant ne peut être obtenu par une manipulation fermée comprennent la réduction fermée et l’épinglage percutané, la réduction fermée et la fixation externe, ainsi que la réduction ouverte et la fixation interne (ORIF). En comparant ces deux méthodes, il a été démontré que l’ORIF comporte un risque réduit d’infection, de complications et de malunion par rapport à la fixation externe, bien que l’ORIF puisse comporter un risque accru de rupture du tendon. ^{3, 4, 5} 

Obtenez une anamnèse, y compris le mécanisme du traumatisme, la chronologie et la progression de la blessure actuelle, et toute blessure antérieure à la zone touchée.

• S’agissait-il d’une blessure à faible ou à haute énergie ?
• S’agit-il d’une blessure isolée ou non ?
• Le patient est-il un ambulateur indépendant ou a-t-il besoin d’appareils fonctionnels ?
• Le patient présente-t-il des signes de neuropathie (douleur, picotements, perte de sensation, etc.) ?
  

• Inspection : Évaluez la déformation, l’enflure, l’ecchymose, les saignements et les plaies ouvertes.
• Palpation : Évaluer la douleur, les crépitants et l’amplitude des mouvements.
• Neuro : Effectuez un examen neurologique ciblé axé sur le nerf médian, y compris la sensation aux trois doigts radiaux et demi et la force du cortex par le biais de la force d’abduction du pouce.
• Vasculaire : Évaluez les pouls radial et ulnaire au poignet et évaluez le remplissage capillaire pour dépister l’atteinte vasculaire.
  

L’évaluation standard des fractures suspectées du radius distal comprend au moins deux radiographies : une vue postéro-antérieure (PA) et une vue latérale. ⁶ Une TDM est également raisonnable à des fins de planification préopératoire afin de déterminer une meilleure caractérisation de la fracture.

L’histoire naturelle de la fracture du radius distal dépend du degré de déplacement. Les complications potentielles de la fracture du radius distal déplacé comprennent la malunion, la raideur, la faiblesse, la rupture du tendon (le plus souvent du long fléchisseur du pollen), le syndrome du canal carpien ou la neuropathie médiane, le syndrome douloureux régional complexe, le syndrome des loges et l’arthrite post-traumatique. ⁷ Cependant, on peut s’attendre à ce que les fractures du radius distal qui guérissent dans un alignement acceptable, que ce soit avec un traitement chirurgical ou non chirurgical, se rétablissent complètement.

Les fractures non déplacées ou peu déplacées peuvent facilement être traitées de manière non chirurgicale avec un traitement par plâtre ou par orthèse. Les fractures déplacées ou instables sont souvent traitées chirurgicalement par réduction fermée et fixation percutanée, fixation externe et ORIF.

L’objectif principal de l’ORIF pour les fractures du radius distal est la restauration de la position anatomique et de la fonction du poignet. La fixation interne d’une fracture déplacée ou non réductible diminue la probabilité de complications à long terme, notamment l’arthrose post-traumatique, la diminution de l’amplitude des mouvements, la malunion et la déficience fonctionnelle persistante. ⁸ De plus, le radius distal agit comme un point d’appui pour la fonction du tendon extenseur, de sorte que les fractures angulées dorsalement, comme on le voit dans ce cas, peuvent diminuer l’avantage mécanique du tendon et entraîner une tendinopathie à long terme et une faiblesse des extenseurs de la main. ⁹ 

Il y a peu de contre-indications absolues pour l’ORIF des fractures du radius. Les contre-indications relatives comprennent l’ostéoporose sévère, les personnes âgées ayant un faible état fonctionnel, l’intolérance générale à l’anesthésie et la préférence du patient.

Il existe deux approches classiques des fractures du radius distal afin d’effectuer une ORIF avec fixation par plaque de verrouillage ; palmaire et dorsale. Selon les caractéristiques de la fracture, les chirurgiens peuvent préférer une approche à une autre. Dans ce cas, le patient présentait une fracture angulée dorsale peu déplacée, qui a été approchée palmaire à l’aide de l’approche Henry modifiée. ^{10, 11}Dans cette technique, une incision est pratiquée brusquement sur le tendon fléchisseur du carpe radial (FCR), ulnaire à l’artère radiale mais radial au nerf médian. Le plan entre le tendon FCR et l’artère radiale est développé et les tendons fléchisseurs sont mobilisés ulnairement, le tendon fléchisseur le plus radial étant celui du fléchisseur du muscle long. Le plancher de la gaine tendineuse du FCR est incisé pour permettre l’accès au compartiment palmaire profond et le carré pronateur est fortement surélevé à l’aide d’une incision en forme de L, d’abord le long de la surface radiale, puis distalement juste à proximité de la ligne articulaire. Cela permet un accès adéquat au site de la fracture.

Dans ce cas, le patient a reçu une plaque de verrouillage palmaire pour la fixation interne. Les options de placage comprennent à la fois des plaques dorsales, radiales, en pont et palmaires. Classiquement, le placage palmaire était principalement utilisé pour les fractures angulées palmaires. Cependant, des rapports faisant état de taux élevés de complications avec le placage dorsal, y compris la rupture du tendon extenseur et la raideur articulaire, ont amené de nombreux chirurgiens à préférer le placage palmaire comme forme préférée de prise en charge de la plupart des fractures du radius distal. ¹² Cela étant dit, la supériorité du placage palmaire sur le placage dorsal est toujours à l’étude.

Historiquement, on pensait que le placage palmaire présentait un risque plus faible de complications tendineuses, car la plaque est placée plus loin des tendons fléchisseurs et peut être recouverte par le pronateur carré en peropératoire. Cependant, il existe des rapports selon lesquels le placage palmaire peut toujours être sensible à la rupture du tendon extenseur. ¹³ De plus, le placage palmaire a également été associé à d’autres complications courantes, telles que le syndrome du canal carpien, les lésions du nerf médian, la neuropraxie et le syndrome douloureux régional complexe. ¹³ Quelle méthode de placage devrait donc être utilisée chez la majorité des patients ? Pour répondre à cette question, Wei et al. ont mené une méta-analyse examinant les taux de complications entre le placage dorsal et palmaire en 2013. ¹⁴ Il est intéressant de noter que ce groupe n’a trouvé aucune différence globale dans les taux de complications entre le placage dorsal et palmaire. Cependant, l’analyse des sous-groupes a révélé que le placage palmaire présentait un risque significativement accru de neuropathie et de syndrome du canal carpien, tandis que le placage dorsal présentait un risque accru de tendinite. Ce groupe a également constaté que, dans l’ensemble, le risque de syndrome douloureux régional complexe et de rupture du tendon ne différait pas significativement entre les deux groupes. Par la suite, Disseldorp et al. ont constaté, en comparant le placage palmaire avec les plaques dorsales à profil bas de nouvelle génération, qu’il n’y avait pas de différence dans les taux de complications entre chaque méthode, bien que le placage palmaire ait démontré une légère augmentation de l’amplitude de mouvement par rapport au poignet non blessé du patient. ¹³ Les auteurs ont donc préconisé que l’approche chirurgicale soit guidée par les préférences et l’expérience du chirurgien, plutôt que par la prise en compte de divers taux de complications.

Après l’opération, les plaies sont nettoyées et pansées jusqu’à la visite postopératoire 10 à 14 jours postopératoires. Pendant cette période, il est conseillé aux patients d’utiliser leur main pour les activités de la vie quotidienne, mais d’éviter les activités intenses. Après l’évaluation en cabinet, une attelle est généralement appliquée et la rééducation est commencée. La rééducation des fractures du radius distal peut être divisée en trois phases : attelle précoce, mobilisation et renforcement. Les objectifs ultimes du traitement chirurgical de la plupart des fractures intra et périarticulaires sont la restauration des surfaces articulaires, la fixation interne stable de la fracture et la mobilité précoce des articulations. ¹⁵ Cependant, à ce stade, aucun consensus n’a été atteint sur le schéma thérapeutique postopératoire optimal pour les fractures du radius distal. Un article de 2017 de Quadlbauer et al. a comparé la mobilisation précoce du poignet blessé à l’immobilisation plâtrée chez des patients traités avec une plaque de verrouillage palmaire pour les fractures du radius distal. Ils ont constaté que les patients réhabilités avec une mobilisation précoce présentaient une amplitude de mouvement significativement améliorée dans les plans sagittal et frontal, une meilleure rotation de l’avant-bras à 6 semaines, une force de préhension accrue lors du suivi à 6 mois et des scores fonctionnels améliorés par rapport aux patients avec des poignets immobilisés. ¹⁵ La mobilisation précoce n’a pas non plus entraîné de changement de la douleur, de la durée de la thérapie physique et de la perte de réduction, ce qui prouve que les programmes de mobilisation précoce peuvent être supérieurs aux plâtres prolongés chez certains patients. ¹⁵ Ainsi, bien que le protocole de réadaptation optimal soit encore à l’étude, l’aiguillage précoce vers la physiothérapie jouera probablement un rôle clé à l’avenir.

L’implant utilisé dans cette procédure était le Globus Medical ANTHEM™ 7 Volar Plate (Audubon, Pennsylvanie, États-Unis).

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.