1. Abordaje quirúrgico

2. Incisión

3. Disección a la vaina del tendón FCR

4. Abra y suelte la vaina del tendón FCR

5. Acceso al compartimento Profundo volar

6. Exposición al radio

7. Elevación y reflexión del pronador cuadrado para exponer el sitio de la fractura

8. Liberación del tendón braquiorradial

9. Evaluar la alineación bajo fluoroscopia

10. Movilización de fracturas

11. Reducción provisional bajo fluoroscopia

12. Colocación de la placa volar de ángulo variable y confirmación de ajuste y posición

a. Aplicar placa proximal

b. Reduzca la fractura y la sujeción con cables K

c. Aplicar placa distal

d. Evaluación bajo fluoroscopia

13. Reducción y fijación proximal-primera

14. Cierre

15. Apósitos

Las fracturas del radio distal son lesiones comunes, con una incidencia anual de 27 por 10.000 por año. Hasta dos tercios de estas fracturas están desplazadas, lo que requiere una reducción para restaurar la función de la muñeca y evitar el compromiso neurovascular. Cuando no se puede lograr una reducción adecuada mediante la reducción cerrada sola, se considera la reducción cerrada y la fijación percutánea frente a la reducción abierta y la fijación interna. Aquí presentamos el caso de una hembra de mediana edad que presenta una fractura dorsalmente desplazada y angulada del radio distal después de una caída en la mano extendida. La fractura se trató mediante reducción abierta y fijación interna con una placa de bloqueo volar. Describimos la historia natural, la atención preoperatoria, la técnica intraoperatoria y las consideraciones postoperatorias de las fracturas radiales distales. 


<h4>CAPÍTULO 1</h4>

<p>Con la extremidad operatoria cubierta sobre la mesa de mano, un torniquete aplicado y la extremidad preparada y drapeada, la incisión se marca directamente sobre la vaina del tendón FCR. Luego, la incisión se preinyecta con un anestésico local. Mi preferencia es 0.5% Bupivacaína con epinefrina. Después de la inyección, la extremidad se exanguina y el torniquete se infla a 250 mmHg.</p>

<h4>CAPÍTULO 2</h4>

<p>Se hace una incisión con un bisturí de 15 cuchillas directamente sobre el tendón FCR. Ocasionalmente, se pueden encontrar ramas del nervio cutáneo palmar que cruzan la vaina del tendón FCR y deben identificarse y protegerse.</p>

<h4>CAPÍTULO 3</h4>

<p>Luego se realiza una disección contundente hasta la vaina del tendón FCR.</p>

<h4>CAPÍTULO 4</h4>

<p>Con el tendón FCR expuesto, la vaina del tendón se abre bruscamente con una cuchilla y luego se extiende proximal y distalmente con tijeras. Luego se colocan retractores para exponer el piso de la vaina del tendón FCR. La liberación del piso de la vaina del tendón FCR se realiza con cuidado y es una capa delgada y debe hacerse directamente debajo del tendón. Si va demasiado lejos radial, puede lesionar la arteria radial. Si va demasiado lejos cubital, puede lesionar inadvertidamente el nervio mediano o la rama cutánea palmar del nervio mediano. Es útil llevar la liberación del piso lo más lejos posible de forma distal y proximal para maximizar la exposición del compartimento volador profundo. Aquí verá que el tendón FCR se retrae y el piso se libera lo más lejos posible bajo visualización directa. Del mismo modo, el piso se libera proximal de manera similar.</p>

<h4>CAPÍTULO 5</h4>

<p>Una vez que se abre el piso, se ingresa al compartimiento volador profundo y se puede acceder fácilmente con disección contundente. Notarás que la arteria radial se mantiene radial y en el campo en todo momento, y la disección roma solo se usa para movilizar los tendones flexores y todos se toman cubitales. El tendón flexor más radial debe ser el tendón flexor pollicis longus.</p>

<h4>CAPÍTULO 6</h4>

<p>Los retractores de Hohmann se colocan a continuación alrededor del eje radial tanto medial como lateralmente. Alternativamente, se puede utilizar un retractor Weitlaner para exponer el radio.</p>

<h4>CAPÍTULO 7</h4>

<p>Con el pronador cuadrado expuesto sobre el radio, se eleva bruscamente a lo largo del borde radial y se refleja medialmente. Esto se realiza mejor bruscamente para maximizar la elevación subperióstica para un cierre posterior si se desea. Antes de liberar la extremidad distal transversal del pronador cuadrado, primero se libera la parte radial y luego se usa un elevador afilado para elevar el pronador cuadrado. Este ascensor está fuera del radio distal establecido, y el sistema que está utilizando es de Globus. La liberación distal aún no se realiza, ya que es fácil liberar inadvertidamente el pronador cuadrado sobre la línea articular y transectar inadvertidamente los ligamentos radiocarpianos volar. Una vez que se identifica y confirma el sitio de la fractura y la línea articular, se puede liberar el aspecto distal del pronador cuadrado. Observe que se está liberando con el cuchillo lejos de los tendones flexores y el nervio mediano. Una vez liberado, el elevador se vuelve a introducir y el resto del pronador cuádruple distal se eleva, exponiendo así el sitio de la fractura.</p>

<h4>CAPÍTULO 8</h4>

<p>A continuación, para ayudar en la movilización de la fractura y aumentar la exposición, el tendón braquiorradial se puede liberar a lo largo del borde radial. Aquí, la estructura radial identificada: esta es una rama del nervio sensorial radial. Esta es la arteria radial. Ambas estructuras se identifican y luego se retraen radialmente. En profundidad, se aprecia la relación entre los primeros tendones del compartimento dorsal y la braquiorradial. Los tendones del primer compartimento se encuentran superficiales al tendón braquiorradial. Hay mucho movimiento y excursión de esos primeros tendones del compartimento como se identifica aquí. Se pueden liberar fácilmente y luego retraerse radialmente. El tendón braquiorradials será profundo para esos tendones y tendrá menos movimiento y excursión a medida que se insertan a lo largo del borde radial del radio distal. Luego pueden liberarse bruscamente a nivel o ligeramente proximal a la línea de fractura y luego elevarse del fragmento distal.</p>

<h4>CAPÍTULO 9</h4>

<p>Ahora, con la fractura expuesta, la fractura se examina en fluoroscopia para evaluar la alineación. Como se discutió anteriormente, esta fractura se angula principalmente dorsalmente con un desplazamiento mínimo.</p>

<h4>CAPÍTULO 10</h4>

<p>Ahora, con la fractura completamente expuesta y liberada, la fractura ahora se está movilizando. Esta fractura tiene casi 2 semanas de edad, por lo que se está volviendo un poco pegajosa, por lo que se está utilizando un liberador para movilizar la fractura y el fragmento distal. Si es necesaria una mayor movilización y visualización del fragmento distal, se puede utilizar el enfoque extensil volar movilizando el fragmento proximal y colocando un retractor de tenáculo alrededor de ese fragmento proximal y luego pronándolo cuidadosamente fuera de la herida, exponiendo así completamente el fragmento distal como se muestra aquí. Una vez pronado fuera de la herida, el fragmento distal puede ser mejor movilizado y también visualizado. Los fragmentos intraarticulares se pueden reducir, el hematoma dorsal se puede descomprimir, el periostio dorsal se puede liberar y la conminución dorsal también se puede movilizar y descomprimir y / o reducir mejor. En este caso, para movilizar mejor el fragmento distal ya que tiene casi 2 semanas de edad, se está liberando el periostio dorsal. Primero se soltó con un cuchillo y ahora se esparce con tijeras de tenotomía.</p>

<h4>CAPÍTULO 11</h4>

<p>Ahora, con la fractura completamente liberada y movilizada, se puede reducir más fácilmente. Aquí se aplica una tracción estándar, desviación cubital y flexión volar con el pulgar colocado en la corteza volar como contratracción, y se logra una buena reducción.</p>

<h4>CAPÍTULO 12</h4>

<p>Con la reducción provisional confirmada, se selecciona una placa voladora de ángulo variable. Este implante está hecho por Globus Medical. La fluoroscopia confirma un buen ajuste y posición de la placa.</p>

<h4>CAPÍTULO 13</h4>

<p>En términos generales, existen 3 técnicas de reducción estándar para las fracturas de radio distal. Uno es proximal-primero. El segundo es distal-primero. Y en tercer lugar está la técnica de neutralización. Proximal-primero es lo que se está haciendo aquí. Una vez satisfecho, entonces una reducción se puede lograr fácilmente. La placa se aplica primero al fragmento proximal y luego el fragmento distal se llevará a esa placa. En contraste, la primera construcción distal es cuando la placa se aplica al fragmento distal y luego la placa y el fragmento distal se aplican al hueso. Por último, la construcción de neutralización es cuando la fractura se reduce completamente y se fija en su lugar, y luego se aplica la placa para neutralizar la reducción.</p>

<p>Siguiendo la estrategia proximal-primera, aquí se confirma que la placa se reduce en el eje proximal. El fragmento distal ahora se lleva a la placa. Un alambre K colocado en el fragmento distal dorsalmente se utiliza como un joystick para ayudar a manipular la fractura y para ayudar en la reducción. Una vez satisfechos con la reducción, los cables K se colocan a través de la placa en el fragmento distal para mantenerlo en posición como se muestra aquí.</p>

<p>Con la fractura reducida y sujeta con alambres K, se colocan los tornillos distales. Siempre perforo la oscilación para evitar la unión de cualquier tejido blando. El primer tornillo que coloqué es un tornillo cortical colocado bicorticalmente con el fin de comprimir el fragmento distal a la placa. Esto también marca en alguna inclinación volar adicional. Luego se colocan los otros tornillos de bloqueo subcondrales unicorticales. Se pueden colocar tornillos de bloqueo o clavijas. Una vez colocados, ese primer tornillo bicortical no bloqueante se reemplaza por un tornillo de bloqueo unicortical. Como se discutió, una vez que el fragmento distal se fija con tornillos de bloqueo adicionales, ese primer tornillo bicortical se retira y se reemplaza con un tornillo o clavija de bloqueo unicortical. En este caso, estoy usando una clavija como se muestra aquí.</p>

<p>Se tomaron radiografías finales para evaluar la reducción de la fractura y la posición del hardware. Por lo general, 2 o 3 tornillos de eje son suficientes. Los tornillos de bloqueo en el eje generalmente no son necesarios a menos que sean muy osteopénicos o que salven un defecto óseo. El tornillo distal subcondral no debe estar demasiado orgulloso y no debe salir más allá del límite dorsal del lunar. Las radiografías se examinan para asegurarse de que los tornillos no estén en la articulación radiocarpiana o en la articulación cubital radial distal. El constructo final, mostrado intraoperatoriamente.</p>

<h4>CAPÍTULO 14</h4>

<p>Una vez satisfecha, la herida se lava y se cierra en capas. El pronador quadratus se puede cerrar sobre la placa si se desea. Normalmente cierro con algunas suturas subcutáneas con un Vicryl 3-0 y luego un Monocryl 4-0 como se muestra aquí.</p>

<h4>CAPÍTULO 15</h4>

<p>Después de cerrar la herida, se aplica un apósito suave. Se le pide al paciente que deje ese apósito suave y seco hasta la primera visita postoperatoria en el consultorio. Esa visita es típicamente de 10 a 14 días después de la cirugía. Al paciente se le permite usar su mano durante ese tiempo para actividades de la vida diaria, pero nada extenuante o pesado. En esa visita, se administra una férula removible para usar para mayor protección y comodidad, y se prescribe una terapia formal. Gracias por verlo.</p>

Vea este video quirúrgico narrado de una reducción abierta del radio distal y fijación interna realizada por el Dr. Asif Ilyas en el Instituto Rothman.

Rothman Institute