1. Chirurgischer Ansatz

2. Einschnitt

3. Sezierung der FCR-Sehnenscheide

4. Öffnen und lösen Sie die FCR-Sehnenscheide

5. Zugang zum Deep Volar Compartment

6. Radius-Exposition

7. Erhöhung und Reflexion des Pronator Quadratus zur Freilegung der Bruchstelle

8. Brachioradialis Sehnenfreigabe

9. Bewerten Sie die Ausrichtung unter Durchleuchtung

10. Frakturmobilisierung

11. Vorläufige Reduzierung im Rahmen der Durchleuchtung

12. Platzierung der Volarplatte mit variablem Winkel und Bestätigung von Passform und Position

a. Proximale Platte anwenden

b. Reduzieren Sie Bruch und Halt mit K-Drähten

c. Distalplatte auftragen

d. Beurteilung durch Durchleuchtung

13. Proximal-First-Reduktion und Fixierung

14. Schließung

15. Verbände

Frakturen des distalen Radius sind häufige Verletzungen mit einer jährlichen Inzidenz von 27 pro 10.000 pro Jahr. Bis zu zwei Drittel dieser Frakturen sind verschoben, was eine Verringerung erfordert, um die Handgelenkfunktion wiederherzustellen und neurovaskuläre Kompromittierungen zu vermeiden. Wenn eine adäquate Reduktion nicht allein durch geschlossene Reduktion erreicht werden kann, wird eine geschlossene Reduktion und perkutane Pinning gegenüber offener Reduktion und interner Fixierung in Betracht gezogen. Hier stellen wir den Fall einer Frau mittleren Alters vor, die nach einem Sturz auf die ausgestreckte Hand eine dorsal verschobene und angulierte Fraktur des distalen Radius aufweist. Die Fraktur wurde durch offene Reduktion und innere Fixierung mit einer volaren Verriegelungsplatte behandelt. Wir skizzieren die Naturgeschichte, die präoperative Versorgung, die intraoperative Technik und die postoperativen Überlegungen zu distalen radialen Frakturen. 


<h4>KAPITEL 1</h4>

<p>Wenn das operative Glied über den Handtisch drapiert, ein Tourniquet aufgetragen und das Glied vorbereitet und drapiert ist, wird der Schnitt direkt über der FCR-Sehnenscheide markiert. Der Schnitt wird dann mit einem Lokalanästhetikum vorinjiziert. Meine Präferenz ist 0,5% Bupivacain mit Adrenalin. Nach der Injektion wird die Extremität exsanguinisiert und das Tourniquet auf 250 mmHg aufgeblasen.</p>

<h4>KAPITEL 2</h4>

<p>Ein Schnitt erfolgt mit einem 15-Klingen-Skalpell direkt über der FCR-Sehne. Gelegentlich können Äste des palmaren Hautnervs gefunden werden, die die FCR-Sehnenscheide kreuzen und müssen identifiziert und geschützt werden.</p>

<h4>KAPITEL 3</h4>

<p>Die stumpfe Dissektion wird dann bis zur FCR-Sehnenscheide durchgeführt.</p>

<h4>KAPITEL 4</h4>

<p>Bei freiliegender FCR-Sehne wird die Sehnenscheide dann mit einer Klinge scharf geöffnet und anschließend mit einer Schere proximal und distal ausgefahren. Retraktoren werden dann platziert, um den Boden der FCR-Sehnenscheide freizulegen. Die Freigabe des Bodens der FCR-Sehnenscheide erfolgt mit Sorgfalt und ist eine dünne Schicht und sollte direkt unter der Sehne erfolgen. Wenn Sie zu weit radial gehen, können Sie die Arteria radialis verletzen. Wenn Sie zu weit ulnar gehen, können Sie versehentlich den Nervus medianus oder den palmaren Hautast des Nervus medianus verletzen. Es ist hilfreich, die Freigabe des Bodens so weit wie möglich distal und proximal zu nehmen, um die Exposition des tiefen Volarkompartiments zu maximieren. Hier sehen Sie, dass die FCR-Sehne eingefahren ist und der Boden unter direkter Visualisierung so weit wie möglich freigegeben wird. Ebenso wird der Boden proximal in ähnlicher Weise freigegeben.</p>

<h4>KAPITEL 5</h4>

<p>Sobald der Boden geöffnet ist, wird das tiefe volare Fach betreten und kann leicht mit stumpfer Dissektion erreicht werden. Sie werden feststellen, dass die Arteria radial und jederzeit im Feld gehalten wird, und die stumpfe Dissektion wird nur verwendet, um die Beugesehnen zu mobilisieren, und sie werden alle ulnarly genommen. Die radialste Beugesehne sollte die Beugersehne pollicis longus sein.</p>

<h4>KAPITEL 6</h4>

<p>Hohmann-Retraktoren werden dann sowohl medial als auch seitlich um die Radialwelle herum platziert. Alternativ kann ein Weitlaner-Retraktor verwendet werden, um den Radius freizulegen.</p>

<h4>KAPITEL 7</h4>

<p>Wenn der Pronator quadratus über dem Radius freiliegt, wird er entlang der radialen Grenze scharf erhöht und medial reflektiert. Dies wird am besten scharf durchgeführt, um die subperiostale Höhe für ein späteres Schließen zu maximieren, falls gewünscht. Vor dem Freilassen der transversalen distalen Extremität des Pronator quadratus wird zuerst der radiale Teil freigegeben, und ein scharfer Aufzug wird dann verwendet, um den Pronator quadratus anzuheben. Dieser Aufzug befindet sich außerhalb des distalen Radiussatzes, und das verwendete System stammt von Globus. Die distale Freisetzung ist noch nicht durchgeführt, da es leicht ist, den Pronator quadratus versehentlich über die Gelenklinie freizusetzen und versehentlich die volaren Radiokarpalbänder zu transektieren. Sobald die Frakturstelle und die Gelenklinie identifiziert und bestätigt sind, kann der distale Aspekt des Pronatorquadratus freigesetzt werden. Beachten Sie, dass es losgelassen wird, wobei das Messer von den Beugesehnen und dem Nervus medianus weggerichtet ist. Nach dem Loslassen wird der Aufzug wieder hereingebracht und der Rest des distalen Pronator quadratus wird erhöht, wodurch die Bruchstelle freigelegt wird.</p>

<h4>KAPITEL 8</h4>

<p>Um die Frakturmobilisierung zu unterstützen und die Exposition zu erhöhen, kann die Brachiradialis-Sehne entlang der radialen Grenze freigesetzt werden. Hier wird die radiale Struktur identifiziert - dies ist ein radialer sensorischer Nervenaster. Dies ist die Arteria radialis. Beide Strukturen werden identifiziert und dann radial zurückgezogen. Tief wird die Beziehung zwischen den ersten dorsalen Kompartimentsehnen und der Brachioradialis geschätzt. Die ersten Kompartimentsehnen liegen oberflächlich zur Brachiradialis-Sehne. Es gibt eine Menge Bewegung und Ausflug der ersten Kompartimentsehnen, wie hier identifiziert. Sie können leicht losgelassen und dann radial zurückgezogen werden. Die Brachioradialis-Sehne ist tief an diesen Sehnen und hat weniger Bewegung und Auslenkung, da sie entlang der radialen Grenze des distalen Radius eingeführt wird. Sie können dann scharf auf der Ebene oder leicht proximal zur Bruchlinie freigesetzt und dann vom distalen Fragment abgehoben werden.</p>

<h4>KAPITEL 9</h4>

<p>Jetzt, da die Fraktur exponiert ist, wird die Fraktur in der Durchleuchtung untersucht, um die Ausrichtung zu beurteilen. Wie bereits erwähnt, wird diese Fraktur in erster Linie dorsal mit minimaler Verschiebung anguliert.</p>

<h4>KAPITEL 10</h4>

<p>Jetzt, da die Fraktur vollständig freigelegt und gelöst ist, wird die Fraktur nun mobilisiert. Diese Fraktur ist fast 2 Wochen alt, so dass sie etwas klebrig wird, so dass ein Freer verwendet wird, um die Fraktur und das distale Fragment zu mobilisieren. Wenn eine weitere Mobilisierung und Visualisierung des distalen Fragments erforderlich ist, kann der volare Extensile-Ansatz verwendet werden, indem das proximale Fragment mobilisiert und ein Tenaculum-Retraktor um dieses proximale Fragment gelegt und dann vorsichtig aus der Wunde herausgeschleudert wird, wodurch das distale Fragment vollständig freigelegt wird, wie hier gezeigt. Einmal aus der Wunde herausgestreckt, kann das distale Fragment besser mobilisiert und auch visualisiert werden. Intraartikuläre Fragmente können reduziert, dorsale Hämatome dekomprimiert werden, dorsale Perioste können freigesetzt werden, und auch die dorsale Zerkleinerung kann mobilisiert und dekomprimiert und/oder besser reduziert werden. In diesem Fall, um das distale Fragment besser zu mobilisieren, da es fast 2 Wochen alt ist, wird das dorsale Periost freigesetzt. Zuerst wurde es mit einem Messer losgelassen und jetzt mit einer Tenotomieschere gespreizt.</p>

<h4>KAPITEL 11</h4>

<p>Jetzt, da die Fraktur vollständig gelöst und mobilisiert ist, kann sie leichter reduziert werden. Hier wird eine Standardtraktion, ulnare Abweichung und volare Flexion angewendet, wobei der Daumen als Gegentraktion auf den volaren Kortex gelegt wird, und eine schöne Reduktion wird erreicht.</p>

<h4>KAPITEL 12</h4>

<p>Wenn die vorläufige Reduzierung bestätigt ist, wird eine Volarplatte mit variablem Winkel ausgewählt. Dieses Implantat wird von Globus Medical hergestellt. Die Durchleuchtung bestätigt eine gute Passform und Position der Platte.</p>

<h4>KAPITEL 13</h4>

<p>Im Großen und Ganzen gibt es 3 Standardreduktionstechniken für distale Radiusfrakturen. Einer ist proximal-zuerst. Die zweite ist distal-zuerst. Und drittens ist die Neutralisationstechnik. Proximal-first ist das, was hier getan wird. Einmal zufrieden, kann eine Reduktion leicht erreicht werden. Die Platte wird zuerst auf das proximale Fragment aufgetragen und dann wird das distale Fragment auf diese Platte gebracht. Im Gegensatz dazu ist das distale erste Konstrukt, wenn die Platte auf das distale Fragment aufgetragen wird und dann die Platte und das distale Fragment dann auf den Knochen aufgetragen werden. Schließlich ist das Neutralisationskonstrukt, wenn der Bruch vollständig reduziert und an Ort und Stelle gepinnt wird und dann die Platte angewendet wird, um die Reduktion zu neutralisieren.</p>

<p>Nach der proximalen First-Strategie wird hier bestätigt, dass die Platte auf dem proximalen Schaft reduziert ist. Das distale Fragment wird nun auf den Teller gebracht. Ein K-Draht, der dorsal in das distale Fragment gelegt wird, wird als Joystick verwendet, um die Fraktur zu manipulieren und die Reduzierung zu unterstützen. Sobald sie mit der Reduktion zufrieden sind, werden K-Drähte dann durch die Platte in das distale Fragment gelegt, um es in Position zu halten, wie hier gezeigt.</p>

<p>Wenn der Bruch reduziert und mit K-Drähten gehalten wird, werden die distalen Schrauben platziert. Ich bohre immer in Schwingungen, um zu vermeiden, dass sich Weichgewebe bindet. Die erste Schraube, die ich platziert habe, ist eine kortikale Schraube, die bikortal platziert wird, um das distale Fragment auf die Platte zu komprimieren. Dies wählt auch in einer zusätzlichen volaren Neigung. Dann werden die anderen, unikortischen, subchondralen Verriegelungsschrauben angebracht. Es können entweder Verriegelungsschrauben oder Heringe angebracht werden. Sobald sie platziert sind, wird diese erste nicht arzillierende Schraube durch eine unikortale Verriegelungsschraube ersetzt. Wie bereits erwähnt, wird nach der Fixierung des distalen Fragments mit zusätzlichen Verriegelungsschrauben die erste bikortale Schraube entfernt und durch eine unikortale Verriegelungsschraube oder einen Stift ersetzt. In diesem Fall verwende ich einen Stift, wie hier gezeigt.</p>

<p>Abschließende Röntgenaufnahmen wurden gemacht, um die Frakturreduktion und die Hardwareposition zu beurteilen. Typischerweise sind 2 oder 3 Wellenschrauben ausreichend. Verriegelungsschrauben in der Welle sind in der Regel nicht erforderlich, es sei denn, sie sind sehr osteopenisch oder überbrücken einen knöchernen Defekt. Die subchondrale distale Schraube sollte nicht zu stolz sein und nicht über die dorsale Grenze des Lunats hinausgehen. Röntgenaufnahmen werden untersucht, um sicherzustellen, dass sich die Schrauben nicht im Radiokarpalgelenk oder im distalen radialen Ulnargelenk befinden. Das endgültige Konstrukt, intraoperativ dargestellt.</p>

<h4>KAPITEL 14</h4>

<p>Sobald die Wunde zufrieden ist, wird sie gewaschen und in Schichten verschlossen. Der Pronator quadratus kann auf Wunsch über die Platte geschlossen werden. Ich schließe normalerweise mit ein paar subkutanen Nähten mit einem 3-0 Vicryl und dann einem laufenden 4-0 Monocryl, wie hier gezeigt.</p>

<h4>KAPITEL 15</h4>

<p>Nachdem die Wunde geschlossen ist, wird ein weicher Verband aufgetragen. Der Patient wird gebeten, diesen weichen Verband bis zum ersten postoperativen Besuch im Büro anzuziehen und zu trocknen. Dieser Besuch ist in der Regel 10 bis 14 Tage nach der Operation. Der Patient darf seine Hand während dieser Zeit für Aktivitäten des täglichen Lebens benutzen, aber nichts Anstrengendes oder Schweres. Bei diesem Besuch wird eine herausnehmbare Schiene gegeben, die zum Schutz und Komfort getragen werden kann, und eine formelle Therapie wird verschrieben. Danke für das Aufpassen.</p>

Sehen Sie sich dieses kommentierte chirurgische Video einer offenen Reduktion und internen Fixierung des distalen Radius an, die von Dr. Asif Ilyas am Rothman Institute durchgeführt wurde.

Rothman Institute