원위 반경 개방 감소 및 내부 고정
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원위 요골의 골절은 흔한 부상으로 연간 10,000명당 27건의 발생률이 발생합니다. 이러한 골절의 3 분의 2가 옮겨져 손목 기능을 회복하고 신경 혈관 손상을 피하기 위해 감소가 필요합니다. 폐쇄 환원만으로는 적절한 감소를 달성할 수 없는 경우, 폐쇄 감소 및 경피적 고정과 개방 감소 및 내부 고정이 고려됩니다. 여기서 우리는 뻗은 손에 넘어진 후 원위 반경의 등쪽 변위와 각진 골절을 보이는 중년 여성의 사례를 제시합니다. 골절은 개방 감소 및 볼라 잠금 플레이트를 사용한 내부 고정으로 처리되었습니다. 우리는 원위 요골 골절의 자연사, 수술 전 관리, 수술 중 기술 및 수술 후 고려 사항을 간략하게 설명합니다.
원위 반경의 골절은 응급실에서 볼 수있는 모든 정형 외과 불만의 17 %를 차지합니다. 1 이러한 골절의 3 분의 2가 발표시 옮겨지기 때문에 대부분의 경우 골절의 감소가 필요합니다. 2
폐쇄 조작으로 만족스러운 정렬을 달성할 수 없는 골절 치료를 위한 수술 옵션에는 폐쇄 축소 및 경피적 고정, 폐쇄 축소 및 외부 고정, 개방 축소 및 내부 고정(ORIF)이 포함됩니다. 이 두 가지 방법을 비교한 결과, ORIF는 감염, 합병증, 부유합 대 외부 고정의 위험이 감소하는 것으로 나타났지만, ORIF는 힘줄 파열 위험이 증가할 수 있습니다. 3, 4, 5
외상의 메커니즘, 현재 부상의 타임라인 및 진행, 영향을 받은 부위의 이전 부상을 포함한 병력을 얻습니다.
- 저에너지 또는 고에너지 부상이었습니까?
- 고립 된 부상입니까?
- 환자가 독립적 인 보행자입니까 아니면 보조 장치가 필요한 사람입니까?
- 환자가 신경 병증의 징후 (통증, 따끔 거림, 감각 상실 등)를 경험하고 있습니까?
- 검사: 기형, 부기, 출혈, 출혈 및 열린 상처를 평가합니다.
- 촉진: 통증, 크레피탄 및 운동 범위를 평가합니다.
- 신경: 엄지손가락 외전 강도를 통해 방사형 세 자리 반의 감각과 그 다음 강도를 포함하여 정중 신경에 초점을 맞춘 표적 신경학적 검사를 수행합니다.
- 혈관: 손목의 요골 및 척골 맥박을 평가하고 모세관 리필을 평가하여 혈관 손상을 선별합니다.
원위 반경의 의심되는 골절에 대한 표준 평가에는 적어도 두 개의 방사선 사진이 포함됩니다 : 후방 전방 (PA)보기와 측면보기. 6 CT는 또한 더 큰 골절 특성을 결정하기 위한 수술 전 계획 목적으로도 합리적이다.
원위 반경 골절의 자연사는 변위 정도에 따라 다릅니다. 변위 원위 요골 골절의 잠재적 합병증에는 부유합, 뻣뻣함, 쇠약, 힘줄 파열(가장 일반적으로 굴곡 폴리시스 롱구스), 손목 터널 증후군 또는 정중 신경병증, 복합 부위 통증 증후군, 구획 증후군 및 외상 후 관절염이 포함됩니다. 7 그러나 수술적 또는 비수술적 치료로 허용 가능한 정렬 내에서 치유되는 원위 반경의 골절은 완전한 회복을 기대할 수 있습니다.
비변위 또는 최소 변위 골절은 깁스 또는 보조기 치료로 비수술적으로 쉽게 치료할 수 있습니다. 변위 또는 불안정한 골절은 종종 폐쇄 축소 및 경피적 고정, 외부 고정 및 ORIF로 수술적으로 치료됩니다.
원위 요골 골절에 대한 ORIF의 주요 목표는 손목의 해부학적 위치와 기능의 회복입니다. 변위 또는 환원 불가능한 골절의 내부 고정은 외상 후 골관절염, 운동 범위 감소, 부동 및 지속적인 기능 장애를 포함한 장기 골절 합병증의 가능성을 줄입니다. 8 또한, 원위 반경은 신근 힘줄 기능의 지렛대 역할을 하므로 이 경우에서 볼 수 있듯이 등쪽 각진 골절은 힘줄의 기계적 이점을 감소시키고 장기적인 건병증 및 손 신근 약화로 이어질 수 있습니다. 9
반경 골절의 ORIF에 대한 절대 금기 사항은 거의 없습니다. 상대적 금기 사항에는 심한 골다공증, 기능 상태가 낮은 노인, 전신 마취 불내성 및 환자 선호도가 포함됩니다.
잠금 플레이트 고정으로 ORIF를 수행하기 위해 원위 반경 골절에 대한 두 가지 고전적인 접근 방식이 있습니다. 손바닥과 등쪽. 골절 특성에 따라 외과의 사는 한 가지 접근법을 다른 접근법보다 선호 할 수 있습니다. 이 경우 환자는 최소 변위 된 등쪽 각진 골절을 보였으며 수정 된 Henry 접근법을 사용하여 손바닥에 접근했습니다. 10, 11 이 기술에서는 굴곡근 carpi radialis (FCR) 힘줄 위에 날카롭게 절개를하고, 척골은 요골 동맥에 있지만 정중 신경에는 방사상입니다. FCR 힘줄과 요골 동맥 사이의 평면이 발달하고 굴곡 힘줄이 척골로 동원되며 가장 요골 굴곡 힘줄은 굴근 폴리시스 롱구스의 힘줄입니다. FCR 힘줄 덮개의 바닥은 깊은 볼라 구획에 접근 할 수 있도록 절개되고 앞 사각 대두근은 L 자형 절개를 사용하여 먼저 방사형 표면을 따라 가격하게 상승 한 다음 관절 라인에 근위부로 멀리 올라갑니다. 이것은 골절 부위에 대한 적절한 접근을 제공합니다.
이 경우 환자는 내부 고정을위한 볼라 잠금 플레이트를 받았습니다. 도금 옵션에는 등쪽, 방사형, 브리지 및 볼라 플레이트가 모두 포함됩니다. 고전적으로, 볼라 도금은 주로 손바닥 각진 골절에 사용되었습니다. 그러나 신근 힘줄 파열 및 관절 경직을 포함하여 등쪽 도금의 합병증 비율이 높다는 보고로 인해 많은 외과의는 대부분의 원위 요골 골절을 관리하는 데 선호되는 형태로 볼라 도금을 선호했습니다. 12 즉, 등쪽 도금에 대한 휘발성 도금의 우월성은 여전히 조사 중입니다.
볼라 도금은 역사적으로 플레이트가 굴곡 힘줄에서 더 멀리 배치되고 수술 중 전위 사두근으로 덮일 수 있기 때문에 힘줄 합병증의 위험이 더 낮은 것으로 생각되었습니다. 그러나 휘발성 도금이 여전히 신근 힘줄 파열에 취약할 수 있다는 보고가 있습니다. 13 또한 볼라 도금은 손목 터널 증후군, 정중 신경 손상, 신경 실조증 및 복합 부위 통증 증후군과 같은 다른 일반적인 합병증과도 관련이 있습니다. 13 그러면 대다수의 환자에게 어떤 도금 방법을 사용해야 합니까? 이 질문에 답하기 위해 Wei et al .은 2013 년에 등쪽과 볼라 도금 사이의 합병증 비율을 조사하는 메타 분석을 수행했습니다. 14 흥미롭게도, 이 그룹은 등쪽 도금과 볼라 도금 사이의 합병증 비율에서 전반적으로 차이가 없음을 발견했습니다. 그러나 하위 그룹 분석에서 볼라 플레이팅은 신경 병증 및 손목 터널 증후군의 위험이 크게 증가한 것으로 밝혀진 반면 등쪽 플레이팅은 건염의 위험이 증가하는 것으로 나타났습니다. 이 그룹은 또한 전반적으로 복합 부위 통증 증후군과 힘줄 파열의 위험이 두 그룹간에 유의 한 차이가 없음을 발견했습니다. 그 후, Disseldorp et al . 볼라 플레이팅과 차세대 로우 프로파일 등판과 비교할 때 볼라 플레이팅은 환자의 다치지 않은 손목과 비교할 때 약간 증가된 운동 범위를 나타냈지만 각 방법 간에 합병증 비율에는 차이가 없음을 발견했습니다. 13 따라서 저자들은 외과적 접근이 다양한 합병증 비율을 고려하기보다는 외과의의 선호도와 경험에 의해 인도되어야 한다고 주장했습니다.
수술 후 수술 후 10-14 일 동안 수술 후 방문 할 때까지 상처를 청소하고 옷을 입 힙니다. 그 시간 동안 환자는 일상 생활 활동에 손을 사용하되 격렬한 활동은 피하는 것이 좋습니다. 사무실 평가 후 일반적으로 부목이 적용되고 재활이 시작됩니다. 원위 요골 골절에 대한 재활은 조기 부목, 동원 및 강화의 세 단계로 나눌 수 있습니다. 대부분의 관절 내 및 관절 주위 골절의 외과 적 치료의 궁극적 인 목표는 관절 표면의 복원, 골절의 안정적인 내부 고정 및 조기 관절 이동성입니다. 15 그러나 이 시점에서 원위 반경의 골절에 대한 최적의 수술 후 치료 요법에 대한 합의에 도달하지 못했습니다. Quadlbauer et al .의 2017년 논문은 원위 반경 골절에 대한 볼라 잠금 플레이트로 치료받은 환자의 부상당한 손목의 조기 동원과 주조 고정을 비교했습니다. 그들은 조기 동원으로 재활 된 환자가 시상면과 정면의 운동 범위가 크게 개선되고, 6 주 팔뚝 회전이 개선되고, 6 개월 추적 관찰에서 그립 강도가 증가하고, 손목이 고정 된 환자와 비교할 때 기능 점수가 향상되었음을 발견했습니다. 15 조기 동원은 또한 통증, 물리 치료 기간 및 감소 손실의 변화를 초래하지 않았으며, 일부 환자에서 조기 동원 프로그램이 장기간 깁스보다 우월할 수 있다는 증거를 제공합니다. 15 따라서 최적의 재활 프로토콜이 아직 탐구되고 있지만 물리 치료에 대한 조기 의뢰가 앞으로 중요한 역할을 할 것입니다.
이 절차에 사용된 임플란트는 Globus Medical ANTHEM™ 7 Volar Plate(미국 펜실베니아주 오듀본)였다.
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이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.
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Cite this article
리치 B, 일리아스 AM. 원위 반경 개방 감소 및 내부 고정. J 메드 인사이트. 2022;2022(301). 도이 : 10.24296 / 조미 / 301.
Procedure Outline
Table of Contents
- 근위 플레이트 적용
- K-와이어로 골절 및 유지 감소
- 원위 플레이트 적용
- 형광투시에서의 평가
Transcription
챕터 1
수술용 사지를 핸드 테이블을 가로질러 드리우고 지혈대를 적용하고 사지를 준비하고 드레이프한 상태에서 절개 부위는 FCR 힘줄 덮개 바로 위에 표시됩니다. 그런 다음 절개 부위에 국소 마취제를 미리 주입합니다. 내 선호는 에피네프린과 함께 0.5 % 부피 바카 인입니다. 주사 후 사지가 제거되고 지혈대가 250mmHg로 팽창됩니다.
챕터 2
절개는 FCR 힘줄 바로 위에 15 블레이드 메스로 이루어집니다. 때때로, 손바닥 피부 신경의 가지가 FCR 힘줄 덮개를 가로 지르는 것을 발견 할 수 있으며 식별하고 보호해야합니다.
챕터 3
그런 다음 무딘 해부는 FCR 힘줄 덮개까지 수행됩니다.
챕터 4
FCR 힘줄이 노출 된 상태에서 힘줄 덮개를 칼날로 날카롭게 연 다음 가위로 근위 및 원위로 확장합니다. 그런 다음 견인기가 배치되어 FCR 힘줄 덮개의 바닥을 노출시킵니다. FCR 힘줄 덮개의 바닥 해제는 조심스럽게 이루어지며 얇은 층이며 힘줄 바로 아래에서 이루어져야합니다. 요골로 너무 멀리 가면 요골 동맥이 손상 될 수 있습니다. 척골이 너무 멀리 가면 실수로 정중 신경이나 정중 신경의 손바닥 피부 가지가 손상 될 수 있습니다. 깊은 볼라 구획의 노출을 최대화하기 위해 가능한 한 원위부와 근위부에서 바닥을 방출하는 것이 도움이됩니다. 여기에서 FCR 힘줄이 수축되고 바닥이 직접 시각화되어 가능한 한 멀리 해제되는 것을 볼 수 있습니다. 유사하게, 바닥은 비슷한 방식으로 근위부로 방출된다.
챕터 5
바닥이 열리면 깊은 볼라 구획이 들어가고 무딘 해부로 쉽게 접근 할 수 있습니다. 요골 동맥은 항상 요골과 현장에 유지되며 둔기 해부는 굴곡 힘줄을 동원하는 데만 사용되며 모두 척골로 촬영됩니다. 방사형 가장 굴곡 힘줄은 굴곡근 폴리시스 긴 힘줄이어야 합니다.
챕터 6
그런 다음 Hohmann 견인기는 내측 및 측면 방사형 샤프트 주위에 배치됩니다. 또는 Weitlaner 견인기 장치를 사용하여 반경을 노출할 수 있습니다.
챕터 7
반경 위에 노출된 pronator quadratus와 함께, 그것은 방사형 경계를 따라 급격히 상승하고 내측으로 반사됩니다. 이것은 원하는 경우 나중에 폐쇄하기 위해 골막 하 상승을 최대화하기 위해 날카롭게 수행하는 것이 가장 좋습니다. 프로네이터 쿼드라투스의 횡단 원위 사지를 풀기 전에 방사형 부분이 먼저 풀리고 날카로운 엘리베이터를 사용하여 프로네이터 쿼드라투스를 올립니다. 이 엘리베이터는 원위 반경 세트에서 벗어 났으며 사용중인 시스템은 Globus에 의해 사용됩니다. 원위 방출은 관절 라인 위로 실수로 대퇴 사두근을 방출하고 실수로 volar 방사성 수근 인대를 횡단하기 쉽기 때문에 아직 수행되지 않습니다. 골절 부위와 관절 라인이 확인되고 확인되면 전위 사변형의 원위 측면이 해제 될 수 있습니다. 칼이 굴곡 힘줄과 정중 신경에서 멀어지면서 풀리고 있음을 주목하십시오. 일단 해제되면 엘리베이터를 다시 넣고 나머지 원위 돌출부 사두근을 들어 올려 골절 부위를 노출시킵니다.
챕터 8
다음으로, 골절 동원을 돕고 노출을 증가시키기 위해, 상완골 힘줄은 방사형 경계를 따라 방출 될 수 있습니다. 여기, 방사형 구조가 확인 됨 - 이것은 방사형 감각 신경 가지입니다. 이것은 요골 동맥입니다. 이 두 구조는 모두 식별된 다음 방사상으로 수축됩니다. 그 깊이, 첫 번째 등쪽 구획 힘줄과 상완골 사이의 관계가 높이 평가됩니다. 첫 번째 구획 힘줄은 상완골 힘줄의 표면에 있습니다. 여기에서 식별된 첫 번째 구획 힘줄의 많은 움직임과 이탈이 있습니다. 그들은 쉽게 풀린 다음 방사상으로 수축 될 수 있습니다. 상완골 힘줄은 그 힘줄에 깊고 원위 반경의 방사형 경계를 따라 삽입될 때 움직임과 이탈이 적습니다. 그런 다음 수평에서 날카롭게 방출되거나 골절 선에 약간 근접 한 다음 원위 조각에서 올라갈 수 있습니다.
챕터 9
이제 골절이 노출된 상태에서 정렬을 평가하기 위해 형광투시법으로 골절을 검사합니다. 앞서 논의한 바와 같이,이 골절은 주로 최소한의 변위로 등쪽 각도를 이룹니다.
제10장
이제 골절이 완전히 노출되고 풀리면서 골절이 동원되고 있습니다. 이 골절은 거의 2 주가 지났으므로 약간 끈적 거리기 때문에 골절과 원위 조각을 동원하기 위해 더 많은 것이 사용됩니다. 원위 단편의 추가 동원 및 시각화가 필요한 경우, 근위 단편을 동원하고 근위 단편 주위에 tenaculum 견인기를 배치 한 다음 상처에서 조심스럽게 발음하여 여기에 표시된 것처럼 원위 단편을 완전히 노출시킴으로써 volar extension 접근법을 활용할 수 있습니다. 일단 상처에서 발음되면, 원위 조각은 더 잘 동원되고 시각화 될 수 있습니다. 관절 내 단편을 줄일 수 있고, 등쪽 혈종을 감압 할 수 있으며, 등쪽 골막을 방출 할 수 있으며, 등쪽 분쇄도 동원 및 감압 및 / 또는 더 잘 줄일 수 있습니다. 이 경우 거의 2 주가 지난 원위 조각을 더 잘 동원하기 위해 등쪽 골막이 방출됩니다. 처음에는 칼로 풀어 놓았고 이제는 건절개 가위로 퍼지고 있습니다.
제11장
이제 골절이 완전히 풀리고 동원되면 더 쉽게 줄일 수 있습니다. 여기서 표준 견인, 척골 편차 및 볼라 굴곡이 적용되고 엄지 손가락이 반대 견인으로 볼라 피질에 배치되고 좋은 감소가 달성됩니다.
제12장
잠정 감소가 확인되면 가변 각도 볼라 플레이트가 선택됩니다. 이 임플란트는 Globus Medical에서 제작했습니다. 형광 투시법은 플레이트의 양호한 착용감과 위치를 확인합니다.
제13장
대체로 원위 반경 골절에 대한 3가지 표준 감소 기술이 있습니다. 하나는 근위 우선입니다. 두 번째는 말단 우선입니다. 세 번째는 중화 기술입니다. 근위 우선은 여기서 수행되는 작업입니다. 일단 만족하면 쉽게 줄일 수 있습니다. 플레이트는 먼저 근위 조각에 적용된 다음 원위 조각을 해당 플레이트로 가져옵니다. 대조적으로, 원위-제1 구축물은 플레이트가 원위 단편에 도포된 다음 판과 원위 단편이 뼈에 도포되는 경우이다. 마지막으로, 중화 구조는 파괴가 완전히 감소되고 제자리에 고정 된 다음 플레이트가 적용되어 감소를 중화하는 경우입니다.
근위-우선 전략에 따라 여기에서 플레이트는 근위 샤프트에서 감소한 것으로 확인됩니다. 원위 조각은 이제 판으로 가져옵니다. 원위 조각에 등쪽에 배치 된 K- 와이어는 골절을 조작하고 감소를 돕는 조이스틱으로 사용됩니다. 감소에 만족하면 K- 와이어가 플레이트를 통해 원위 조각으로 배치되어 여기에 표시된 위치에 고정됩니다.
골절이 줄어들고 K- 와이어로 고정되면 원위 나사가 배치됩니다. 나는 연조직을 묶는 것을 피하기 위해 항상 진동을 뚫습니다. 내가 놓은 첫 번째 나사는 원위 조각을 판에 압축하기 위해 양피질로 배치 된 피질 나사입니다. 이것은 또한 약간의 추가 볼라 기울기를 다이얼합니다. 그런 다음 다른 단피질, 연골 하 잠금 나사가 배치됩니다. 잠금 나사 또는 못을 배치 할 수 있습니다. 일단 배치되면 첫 번째 양피질 비잠금 나사가 단피질 잠금 나사로 교체됩니다. 논의된 바와 같이, 원위 조각이 추가 잠금 나사로 고정되면 첫 번째 양피질 나사가 제거되고 단피질 잠금 나사 또는 못으로 교체됩니다. 이 경우 여기에 표시된대로 페그를 사용하고 있습니다.
골절 감소 및 하드웨어 위치를 평가하기 위해 최종 방사선 사진을 찍었습니다. 일반적으로 2 개 또는 3 개의 샤프트 나사로 충분합니다. 샤프트의 잠금 나사는 일반적으로 매우 골적이거나 뼈 결함을 연결하지 않는 한 필요하지 않습니다. 연골 하 원위 나사는 너무 자랑스러워서는 안되며 달의 등쪽 한계를 지나서 빠져 나가지 않아야합니다. 방사선 사진은 나사가 방사성 수근 관절 또는 원위 요골 척골 관절에 있지 않은지 확인하기 위해 면밀히 조사됩니다. 수술 중 표시된 최종 구성.
제14장
일단 만족 스러우면 상처를 씻고 층으로 닫습니다. 원하는 경우 프로네이터 쿼드라투스를 플레이트 위로 닫을 수 있습니다. 나는 일반적으로 여기에 표시된 것처럼 3-0 Vicryl과 실행 중인 4-0 Monocryl로 몇 개의 피하 봉합사로 닫습니다.
제15장
상처가 닫히면 부드러운 드레싱이 적용됩니다. 환자는 수술 후 첫 번째 방문 때까지 부드러운 드레싱을 그대로 두고 건조시켜야 합니다. 그 방문은 일반적으로 수술 후 10-14 일입니다. 환자는 일상 생활 활동을 위해 그 시간 동안 손을 사용할 수 있지만 힘들거나 무겁지는 않습니다. 그 방문시 보호와 편안함을 위해 제거 가능한 부목을 착용하고 공식 요법을 처방합니다. 시청 해주셔서 감사합니다.