• 1. Abordaje quirúrgico
  • 2. Incisión
  • 3. Disección a la vaina del tendón FCR
  • 4. Abra y suelte la vaina del tendón FCR
  • 5. Acceso al Compartimento Volar Profundo
  • 6. Exposición del radio
  • 7. Elevación y reflexión del pronador cuadrado para exponer el sitio de la fractura
  • 8. Liberación del tendón braquiorradial
  • 9. evaluar la alineación bajo fluoroscopia
  • 10. Movilización de fracturas
  • 11. Reducción provisional bajo fluoroscopia
  • 12. Colocación de la placa volar de ángulo variable y confirmación de ajuste y posición
  • 13. Primera reducción y fijación proximal
  • 14. Cierre
  • 15. Aderezos
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Reducción abierta del radio distal y fijación interna

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Bradley Richey, MSc*; Asif M. Ilyas, MD, MBA, FACS**
University of Central Florida College of Medicine
Rothman Institute at Thomas Jefferson University

Resumen

Las fracturas del radio distal son lesiones comunes, con una incidencia anual de 27 por 10.000 por año. Hasta dos tercios de estas fracturas se desplazan, lo que requiere reducción para restaurar la función de la muñeca y evitar el compromiso neurovascular. Cuando no se puede lograr una reducción adecuada solo con la reducción cerrada, se considera la reducción cerrada y la colocación de clavos percutáneos versus la reducción abierta y la fijación interna. Presentamos el caso de una mujer de mediana edad que presenta una fractura angulada y desplazada dorsalmente del radio distal tras una caída sobre la mano extendida. La fractura se trató mediante reducción abierta y fijación interna con una placa de bloqueo volar. Describimos la historia natural, el cuidado preoperatorio, la técnica intraoperatoria y las consideraciones posoperatorias de las fracturas de radio distal.

Descripción general del caso

Fondo

Las fracturas del radio distal representan el 17% de todas las quejas ortopédicas que se atienden en el servicio de urgencias. 1 Como dos tercios de estas fracturas están desplazadas en la presentación, será necesaria la reducción de la fractura en la mayoría de los casos. 2

Las opciones quirúrgicas para el tratamiento de fracturas en las que no se puede lograr una alineación satisfactoria mediante manipulación cerrada incluyen la reducción cerrada y la fijación percutánea con clavos, la reducción cerrada y la fijación externa, así como la reducción abierta y la fijación interna (ORIF). Al comparar estos dos métodos, se ha demostrado que la ORIF conlleva un menor riesgo de infección, complicaciones y consolidación defectuosa en comparación con la fijación externa, aunque la ORIF puede conllevar un mayor riesgo de ruptura del tendón. 3 , 4 , 5

Historia enfocada del paciente

Obtenga un historial que incluya el mecanismo del trauma, la línea de tiempo y la progresión de la lesión actual y cualquier lesión previa en el área afectada.

  • ¿Fue una lesión de baja o alta energía?
  • ¿Es una lesión aislada o no?
  • ¿El paciente es un deambulador independiente o uno que requiere dispositivos de asistencia?
  • ¿El paciente está experimentando signos de neuropatía (dolor, hormigueo, pérdida de sensibilidad, etc.)?
Examen físico
  • Inspección: evalúe si hay deformidades, hinchazón, equimosis, sangrado y heridas abiertas.
  • Palpación: evalúe el dolor, crepitantes y rango de movimiento.
  • Neuro: realice un examen neurológico específico que se centre en el nervio mediano, incluida la sensación de los tres dígitos y medio radiales y la fuerza tenar a través de la fuerza de abducción del pulgar.
  • Vascular: evalúe los pulsos radial y cubital en la muñeca y evalúe el llenado capilar para detectar compromiso vascular.
Imágenes

La evaluación estándar de las sospechas de fracturas del radio distal incluye al menos dos radiografías: una vista posteroanterior (PA) y una vista lateral. 6 Una TC también es razonable con fines de planificación preoperatoria para determinar una mayor caracterización de la fractura.

Historia Natural

La historia natural de la fractura del radio distal depende del grado de desplazamiento. Las posibles complicaciones de la fractura de radio distal desplazada incluyen unión defectuosa, rigidez, debilidad, ruptura del tendón (más comúnmente del flexor largo del pulgar), síndrome del túnel carpiano o neuropatía mediana, síndrome de dolor regional complejo, síndrome compartimental y artritis postraumática. 7 Sin embargo, se puede esperar que las fracturas del radio distal que se curan dentro de una alineación aceptable, ya sea con tratamiento quirúrgico o no quirúrgico, se recuperen por completo.

Opciones de tratamiento

Las fracturas sin desplazamiento o con desplazamiento mínimo pueden tratarse fácilmente de forma no quirúrgica con tratamiento con yeso o aparato ortopédico. Las fracturas desplazadas o inestables a menudo se tratan quirúrgicamente con reducción cerrada y fijación percutánea, fijación externa y ORIF.

Justificación del tratamiento

El objetivo principal de ORIF para fracturas de radio distal es la restauración de la posición anatómica y la función de la muñeca. La fijación interna de fracturas desplazadas o no reducibles disminuye la probabilidad de complicaciones de fracturas a largo plazo, incluida la osteoartritis postraumática, la disminución del rango de movimiento, la unión defectuosa y el deterioro funcional persistente. 8 Además, el radio distal actúa como punto de apoyo para la función del tendón extensor, por lo que las fracturas con angulación dorsal, como se ve en este caso, pueden disminuir la ventaja mecánica del tendón y provocar tendinopatía a largo plazo y debilidad del extensor de la mano. 9

Consideraciones Especiales

Hay pocas contraindicaciones absolutas para ORIF de fracturas de radio. Las contraindicaciones relativas incluyen osteoporosis severa, ancianos con bajo estado funcional, intolerancia a la anestesia general y preferencia del paciente.

Discusión

Existen dos abordajes clásicos de las fracturas de radio distal para realizar una ORIF con fijación con placa bloqueada; palmares y dorsales. Dependiendo de las características de la fractura, los cirujanos pueden preferir un enfoque u otro. El paciente en este caso tenía una fractura angulada dorsal mínimamente desplazada, que se abordó palmar utilizando el abordaje de Henry modificado. 10 , 11 En esta técnica, se hace una incisión aguda sobre el tendón flexor carpi radialis (FCR), cubital a la arteria radial pero radial al nervio mediano. Se desarrolla el plano entre el tendón FCR y la arteria radial y los tendones flexores se movilizan cubitalmente, siendo el tendón flexor más radial el del flexor largo del pulgar. Se hace una incisión en el suelo de la vaina del tendón del FCR para proporcionar acceso al compartimento volar profundo y se eleva bruscamente el pronador cuadrado mediante una incisión en forma de L, primero a lo largo de la superficie radial y luego distalmente justo proximal a la línea articular. Esto proporciona un acceso adecuado al sitio de la fractura.

El paciente en este caso recibió una placa de bloqueo volar para fijación interna. Las opciones de placas incluyen placas dorsales, radiales, de puente y volar. Clásicamente, las placas volar se usaban principalmente para las fracturas palmares anguladas. Sin embargo, los informes de altas tasas de complicaciones con las placas dorsales, incluida la ruptura del tendón extensor y la rigidez articular, hicieron que muchos cirujanos prefirieran las placas volar como la forma preferida de tratamiento de la mayoría de las fracturas del radio distal. 12 Dicho esto, aún se está investigando la superioridad de las placas volar sobre las placas dorsales.

Históricamente, se pensaba que las placas volar tenían un menor riesgo de complicaciones tendinosas, ya que la placa se coloca más lejos de los tendones flexores y puede estar cubierta por el pronador cuadrado durante la operación. Sin embargo, hay informes de que las placas volar aún pueden ser susceptibles a la ruptura del tendón extensor. 13 Además, las placas volar también se han asociado con otras complicaciones comunes, como el síndrome del túnel carpiano, la lesión del nervio mediano, la neuropraxia y el síndrome de dolor regional complejo. 13 ¿Qué método de placas, entonces, se debe utilizar en la mayoría de los pacientes? Para responder a esta pregunta, Wei et al. realizó un metanálisis que examinó las tasas de complicaciones entre las placas dorsales y volares en 2013. 14 Curiosamente, este grupo no encontró diferencias generales en las tasas de complicaciones entre las placas dorsales y volares. Sin embargo, en el análisis de subgrupos, se encontró que las placas volar tenían un riesgo significativamente mayor de neuropatía y síndrome del túnel carpiano, mientras que las placas dorsales tenían un mayor riesgo de tendinitis. Este grupo también encontró que, en general, el riesgo de síndrome de dolor regional complejo y ruptura del tendón no difería significativamente entre los dos grupos. Posteriormente, Disseldorp et al. encontraron, al comparar las placas volar con las placas dorsales de perfil más bajo de próxima generación, que nuevamente no hubo diferencia en las tasas de complicaciones entre cada método, aunque las placas volar demostraron un rango de movimiento ligeramente mayor en comparación con la muñeca no lesionada del paciente. 13 Los autores defendieron, por lo tanto, que el abordaje quirúrgico debe guiarse por la preferencia y la experiencia del cirujano, en lugar de considerar las diversas tasas de complicaciones.

Después de la cirugía, las heridas se limpian y vendan hasta la visita posoperatoria de 10 a 14 días después de la operación. Durante ese tiempo, se aconseja a los pacientes que utilicen la mano para las actividades de la vida diaria, pero que eviten las actividades extenuantes. Después de la evaluación en el consultorio, generalmente se aplica una férula y se inicia la rehabilitación. La rehabilitación de las fracturas de radio distal se puede dividir en tres fases: entablillado temprano, movilización y fortalecimiento. Los objetivos finales del tratamiento quirúrgico de la mayoría de las fracturas intra y periarticulares son la restauración de las superficies articulares, la fijación interna estable de la fractura y la movilidad articular temprana. 15 Sin embargo, en este punto, no se ha llegado a un consenso sobre el régimen de tratamiento postoperatorio óptimo para las fracturas del radio distal. Un artículo de 2017 de Quadlbauer et al. compararon la movilización temprana de la muñeca lesionada con la inmovilización con yeso en pacientes tratados con una placa de bloqueo volar para fracturas de radio distal. Descubrieron que los pacientes rehabilitados con movilización temprana mostraron un rango de movimiento significativamente mejorado en los planos sagital y frontal, mejoraron la rotación del antebrazo a las 6 semanas, aumentaron la fuerza de agarre a los 6 meses de seguimiento y mejoraron las puntuaciones funcionales en comparación con los pacientes con muñecas inmovilizadas. . 15 La movilización temprana tampoco produjo cambios en el dolor, la duración de la fisioterapia y la pérdida de reducción, lo que proporciona evidencia de que los programas de movilización temprana pueden ser superiores a los yesos prolongados en algunos pacientes. 15 Por lo tanto, si bien aún se está explorando el protocolo de rehabilitación óptimo, es probable que la remisión temprana a fisioterapia desempeñe un papel clave en el futuro.

Equipo

El implante utilizado en este procedimiento fue la Placa Volar ANTHEM™ 7 de Globus Medical (Audubon, Pensilvania, EE. UU.).

Divulgaciones

Nada que revelar.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

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  6. Meena S, Sharma P, Sambharia AK, Dawar A. Fracturas del radio distal: una descripción general. Revista de medicina familiar y atención primaria. 2014;3(4):325-332. https://doi.org/10.4103/2249-4863.148101
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  14. Wei J, Yang TB, Luo W, Qin JB, Kong FJ. Complicaciones después de la fijación con placa dorsal versus volar de la fractura del radio distal: un metanálisis. La revista de investigación médica internacional. 2013;41(2):265-275. https://doi.org/10.1177/0300060513476438
  15. Quadlbauer S, Pezzei C, Jurkowitsch J, et al. Rehabilitación temprana de fracturas de radio distal estabilizadas con placa de bloqueo volar: un estudio piloto prospectivo aleatorizado. Revista de cirugía de muñeca. 2017;6(2):102-112. https://doi.org/10.1055/s-0036-1587317

Cite this article

Bradley Richey, MSc, Asif M. Ilyas, MD, FACS. Reducción abierta del radio distal y fijación interna. J Med Insight. 2022;2022(301). https://doi.org/10.24296/jomi/301

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Article Information
Publication Date2022/02/18
Article ID301
Production ID0301
Volume2022
Issue301
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/301