Offene Reduktion des distalen Radius und innere Fixation

Frakturen des distalen Radius sind häufige Verletzungen mit einer jährlichen Inzidenz von 27 pro 10.000 pro Jahr. Bis zu zwei Drittel dieser Frakturen sind verschoben, was eine Verringerung erfordert, um die Handgelenkfunktion wiederherzustellen und neurovaskuläre Kompromittierungen zu vermeiden. Wenn eine adäquate Reduktion nicht allein durch geschlossene Reduktion erreicht werden kann, werden geschlossene Reduktion und perkutanes Pinning gegenüber offener Reduktion und interner Fixierung in Betracht gezogen. Hier stellen wir den Fall einer Frau mittleren Alters vor, die nach einem Sturz auf die ausgestreckte Hand eine dorsal verschobene und angulierte Fraktur des distalen Radius aufweist. Die Fraktur wurde durch offene Reduktion und innere Fixierung mit einer volaren Verriegelungsplatte behandelt. Wir skizzieren die Naturgeschichte, die präoperative Versorgung, die intraoperative Technik und die postoperativen Überlegungen zu distalen radialen Frakturen.

Frakturen des distalen Radius machen 17% aller orthopädischen Beschwerden aus, die in der Notaufnahme beobachtet werden. ¹ Da zwei Drittel dieser Frakturen bei der Präsentation verschoben werden, ist in den meisten Fällen eine Verringerung der Fraktur erforderlich. ^{arabische Ziffer} 

Chirurgische Optionen zur Behandlung von Frakturen, bei denen eine zufriedenstellende Ausrichtung durch geschlossene Manipulation nicht erreicht werden kann, umfassen geschlossene Reduktion und perkutane Pinning, geschlossene Reduktion und externe Fixierung sowie offene Reduktion und interne Fixation (ORIF). Beim Vergleich dieser beiden Methoden hat sich gezeigt, dass ORIF ein verringertes Risiko für Infektionen, Komplikationen und Malunion gegenüber äußerer Fixierung aufweist, obwohl ORIF ein erhöhtes Risiko für Sehnenbrüche bergen kann. ^{3, 4, 5} 

Erhalten Sie eine Anamnese, einschließlich des Mechanismus des Traumas, des Zeitplans und des Fortschreitens der gegenwärtigen Verletzung und aller früheren Verletzungen des betroffenen Bereichs.

• War es eine nieder- oder energiereiche Verletzung?
• Ist es eine isolierte Verletzung oder nicht?
• Ist der Patient ein unabhängiger Ambulant oder einer, der Hilfsmittel benötigt?
• Hat der Patient Anzeichen einer Neuropathie (Schmerzen, Kribbeln, Gefühlsverlust usw.)?
  

• Inspektion: Beurteilen Sie auf Deformität, Schwellung, Ekchymose, Blutungen und offene Wunden.
• Palpation: Beurteilen Sie auf Schmerzen, Crepitane und Bewegungsumfang.
• Neuro: Führen Sie eine gezielte neurologische Untersuchung durch, die sich auf den Nervus medianus konzentriert, einschließlich der Empfindung für die radialen dreieinhalb Ziffern und der Thenarstärke durch Daumenabduktionsstärke.
• Vaskulär: Beurteilen Sie radiale und ulnare Impulse am Handgelenk und beurteilen Sie die Kapillarnachfüllung, um nach Gefäßkompromittierung zu suchen.
  

Die Standardbeurteilung von Verdacht auf Frakturen des distalen Radius umfasst mindestens zwei Röntgenaufnahmen: eine posteroanteriore (PA) Ansicht und eine laterale Ansicht. ⁶ Eine CT ist auch für präoperative Planungszwecke sinnvoll, um eine größere Frakturcharakterisierung zu bestimmen.

Die Naturgeschichte der distalen Radiusfraktur hängt vom Grad der Verschiebung ab. Mögliche Komplikationen einer verschobenen distalen Radiusfraktur sind Malunion, Steifheit, Schwäche, Sehnenruptur (am häufigsten des Flexor pollicis longus), Karpaltunnelsyndrom oder mediane Neuropathie, komplexes regionales Schmerzsyndrom, Kompartmentsyndrom und posttraumatische Arthritis. ⁷ Es kann jedoch erwartet werden, dass Frakturen des distalen Radius, die in akzeptabler Ausrichtung, entweder mit operativer oder nicht-operativer Behandlung, heilen, eine vollständige Genesung haben.

Nicht verschobene oder minimal verschobene Frakturen können leicht nicht-chirurgisch mit einer Gips- oder Orthesenbehandlung behandelt werden. Verschobene oder instabile Frakturen werden oft operativ behandelt, entweder mit geschlossener Reduktion und perkutaner Fixation, externer Fixation und ORIF.

Das primäre Ziel von ORIF für distale Radiusfrakturen ist die Wiederherstellung der anatomischen Position und Funktion des Handgelenks. Die innere Fixierung der verschobenen oder nicht reduzierbaren Fraktur verringert die Wahrscheinlichkeit langfristiger Frakturkomplikationen, einschließlich posttraumatischer Osteoarthritis, verminderter Bewegungsfreiheit, Malunion und anhaltender funktioneller Beeinträchtigung. ⁸ Darüber hinaus fungiert der distale Radius als Dreh- und Angelpunkt für die Strecksehnenfunktion, so dass dorsal angulierte Frakturen, wie sie in diesem Fall beobachtet werden, den mechanischen Vorteil der Sehne verringern und zu einer langfristigen Tendinopathie und Handstreckschwäche führen können. ⁹ 

Es gibt nur wenige absolute Kontraindikationen für ORIF von Radiusfrakturen. Relative Kontraindikationen sind schwere Osteoporose, ältere Menschen mit niedrigem Funktionsstatus, Vollnarkose-Intoleranz und Patientenpräferenz.

Es gibt zwei klassische Ansätze für distale Radiusfrakturen, um ein ORIF mit Verriegelungsplattenfixierung durchzuführen; Palmar und Dorsal. Abhängig von den Fraktureigenschaften können Chirurgen einen Ansatz dem anderen vorziehen. Der Patient hatte in diesem Fall eine minimal verschobene dorsal angulierte Fraktur, die palmar mit dem modifizierten Henry-Ansatz angegangen wurde. ^{Artikel 10, 11} Bei dieser Technik wird ein Schnitt scharf über der Beugekarpi radialis (FCR) -Sehne gemacht, ulnar zur Arteria radialis, aber radial zum Nervus medianus. Die Ebene zwischen der FCR-Sehne und der Arteria radialis wird entwickelt und die Beugesehnen werden ulnarly mobilisiert, wobei die radialste Beugersehne die des Flexor pollicis longus ist. Der Boden der FCR-Sehnenscheide ist eingeschnitten, um den Zugang zum tiefen Volarkompartiment zu ermöglichen, und der Pronator quadratus wird mit einem L-förmigen Schnitt stark erhöht, zuerst entlang der radialen Oberfläche, dann distal nur proximal zur Gelenklinie. Dies ermöglicht einen ausreichenden Zugang zur Bruchstelle.

Der Patient erhielt in diesem Fall eine volare Verriegelungsplatte zur inneren Fixierung. Zu den Optionen für die Beschichtung gehören sowohl dorsale, radiale, Brücken- als auch Volarplatten. Klassischerweise wurde die volare Beschichtung hauptsächlich für palmar angulierte Frakturen verwendet. Berichte über hohe Komplikationsraten bei der dorsalen Beschichtung, einschließlich Strecksehnenruptur und Gelenksteifigkeit, führten jedoch dazu, dass viele Chirurgen die volare Plattierung als bevorzugte Form der Behandlung der meisten distalen Radiusfrakturen bevorzugten. ¹² Vor diesem Hintergrund wird die Überlegenheit der Volarplattierung gegenüber der dorsalen Plattierung noch untersucht.

Es wurde angenommen, dass die Volar-Beschichtung historisch ein geringeres Risiko für Sehnenkomplikationen hat, da die Platte weiter von den Beugesehnen entfernt platziert ist und intraoperativ vom Pronator quadratus abgedeckt werden kann. Es gibt jedoch Berichte, dass die Volarplattierung immer noch anfällig für Strecksehnenrupturen sein kann. ¹³ Darüber hinaus wurde die volare Plattierung auch mit anderen häufigen Komplikationen in Verbindung gebracht, wie dem Karpaltunnelsyndrom, einer Verletzung des medianen Nervs, Neuropraxie und dem komplexen regionalen Schmerzsyndrom. ¹³ Welche Beschichtungsmethode sollte dann bei der Mehrzahl der Patienten angewendet werden? Um diese Frage zu beantworten, führten Wei et al . 2013 eine Meta-Analyse durch, die die Komplikationsraten zwischen dorsaler und volarer Plattierung untersuchte. ¹⁴ Interessanterweise fand diese Gruppe insgesamt keinen Unterschied in den Komplikationsraten zwischen dorsaler und volarer Beschichtung. Bei der Subgruppenanalyse wurde jedoch festgestellt, dass die volare Plattierung ein signifikant erhöhtes Risiko für Neuropathie und Karpaltunnelsyndrom aufweist, während eine dorsale Beschichtung ein erhöhtes Risiko für Tendinitis darstellt. Diese Gruppe fand auch heraus, dass sich das Risiko eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms und einer Sehnenruptur insgesamt nicht signifikant zwischen den beiden Gruppen unterschied. Anschließend fanden Disseldorp et al . beim Vergleich der volaren Beschichtung mit den dorsalen Platten der nächsten Generation mit niedrigerem Profil heraus, dass es wiederum keinen Unterschied in den Komplikationsraten zwischen den einzelnen Methoden gab, obwohl die volare Plattierung im Vergleich zum unverletzten Handgelenk des Patienten einen leicht erhöhten Bewegungsumfang zeigte. ¹³ Die Autoren sprachen sich daher dafür aus, dass der chirurgische Ansatz von der Präferenz und Erfahrung des Chirurgen und nicht von der Berücksichtigung verschiedener Komplikationsraten geleitet werden sollte.

Nach der Operation werden die Wunden gereinigt und bis zum postoperativen Besuch 10 bis 14 Tage nach der Operation angezogen. Während dieser Zeit wird den Patienten geraten, ihre Hand für Aktivitäten des täglichen Lebens zu benutzen, aber anstrengende Aktivitäten zu vermeiden. Nach der Bürobeurteilung wird in der Regel eine Schiene angelegt und mit der Rehabilitation begonnen. Die Rehabilitation bei Frakturen im distalen Radius kann in drei Phasen unterteilt werden: frühe Schienung, Mobilisierung und Stärkung. Die letztendlichen Ziele der chirurgischen Behandlung der meisten intra- und periartikulären Frakturen sind die Wiederherstellung der Gelenkoberflächen, eine stabile innere Fixierung der Fraktur und eine frühe Beweglichkeit der Gelenke. ¹⁵ Zu diesem Zeitpunkt wurde jedoch noch kein Konsens über das optimale postoperative Behandlungsschema für Frakturen des distalen Radius erzielt. Eine Arbeit von Quadlbauer et al . aus dem Jahr 2017 verglich die frühe Mobilisierung des verletzten Handgelenks mit der gegossenen Immobilisierung bei Patienten, die mit einer volaren Verriegelungsplatte für distale Radiusfrakturen behandelt wurden. Sie fanden heraus, dass Patienten, die mit früher Mobilisation rehabilitiert wurden, einen signifikant verbesserten Bewegungsumfang in der Sagittal- und Frontalebene, eine verbesserte 6-wöchige Unterarmrotation, eine erhöhte Griffstärke bei 6-monatiger Nachbeobachtung und verbesserte funktionelle Werte im Vergleich zu Patienten mit immobilisierten Handgelenken zeigten. ¹⁵ Eine frühzeitige Mobilisation führte auch zu keiner Veränderung der Schmerzen, der Dauer der Physiotherapie und des Verlustes der Reduktion, was darauf hindeutet, dass frühe Mobilisationsprogramme bei einigen Patienten einem längeren Gießen überlegen sein können. ¹⁵ Während also das optimale Rehabilitationsprotokoll noch erforscht wird, wird eine frühzeitige Überweisung in die Physiotherapie wahrscheinlich eine Schlüsselrolle spielen.

Das bei diesem Verfahren verwendete Implantat war die Globus Medical ANTHEM™ 7 Volar Plate (Audubon, Pennsylvania, USA).

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.