髋关节镜检查的门口放置

髋关节镜检查是一种成熟的技术，当保守方法无法恢复足够的关节活动度和功能时，它已成为修复骨和韧带损伤的主要技术。该技术具有诊断和治疗效用，其作为微创骨科手术的使用不断取得进展。几项研究表明，与髋关节特异性保守措施相比，关节镜手术治疗在某些情况下具有更有利的结果。建立足够入口放置部位的方法取决于识别手术部位的相关解剖结构。 同时，一旦获得对接缝空间的访问，作员必须注意所需的视图。所需关节区域的正确可视化对于减少 THA 转化为本质上风险更高的全关节手术至关重要。此外，腹股沟的神经血管景观对手术方法提出了技术挑战，这需要大量技能来避开该区域的重要结构。随着技术和方法变得更加精细，髋臼盂唇撕裂经常通过这种类型的手术管理进行修复。在这里，我们介绍了一名 24 岁女性正在接受关节镜前盂唇修复术的病例，重点介绍了手术中使用的解剖标志和门静脉放置的接入点。

骨科;门户放置;关节镜检查;关节疾病;腹股沟;软骨，关节。

髋关节镜技术的发展及其应用与技术和用户能力的快速发展相吻合。专门的设备和对髋关节病理学的更透彻理解有助于从诊断程序过渡到可行的治疗方式。¹ 髋关节损伤可引起多种关节内病变;然而，股骨髋臼撞击 （FAI）、异型增生或外伤背景下的盂唇撕裂和变性已成为髋关节镜手术的主要内容。² 盂唇撕裂在 FAI 患者中普遍存在，常见于所有年龄段的活跃成人，其中前上盂唇经常受累。^1、3

该患者是一名 24 岁的女性，正在接受前盂唇撕裂的重建。随着技术的进步，髋关节镜检查已成为修复盂唇损伤的首选方式之一，因为它是微创的，与非手术治疗相比，它可以有效缓解疼痛症状。⁴ 了解正确的门腔放置对于成功建立安全和足够的手术所需的中央和外周隔室通路至关重要。在这种情况下，使用了三个门户来建立足够的修复;但是，可以在不损坏重要结构的情况下安全地建立多达 11 个门户位置。⁵ 最值得注意的是，在这种情况下，门静脉放置最容易损伤的结构是股外侧皮神经 （LFCN）。LFCN 穿过腹股沟韧带，然后在穿过缝匠肌时分叉成两个分支，使其处于医源性并发症的脆弱位置。⁶ 外科医生还必须谨慎使用用于门静脉放置的切口，不要深入皮下脂肪，因为 LFCN 的运行相当浅。⁷ 因此，识别髂前上棘，标记直接下棘，并朝着这个新创建的平面进行外侧移动，将最大限度地降低对该区域主要神经结构造成损伤的风险。⁵

在这种情况下，在门静脉放置的顺序中，首先建立前外侧门。为了确定这个入口，外科医生触诊大转子的顶部，然后在横截面平面中略高于转子，在那里可以看到没有骨骼的区域。后外侧门静脉放置遵循类似的路径，但位于转子下方。在透视下可以看到插入前外侧入口关节腔的导丝，并在建立入口后用关节镜确认。前门静脉通路标记为 ASIS 矢状面和大转子横截面面交点外侧 1 cm 处和交点下方。与前外侧门相比，前门通过盲棒从外部进入关节内囊，同时使用已建立的前外侧关节镜从关节间隙直接观察。遵循这些解剖边界创造了一种系统的门静脉放置方法，同时确保重要的神经血管结构不受伤害。

盂唇撕裂患者通常主诉撞击样症状，包括疼痛、咔哒声、卡住或关节活动度缩小，尤其是在屈曲和外展时。两个主要病变导致 FAI 的疼痛综合征。凸轮、钳子和混合类型的撞击是由股骨头和髋臼之间的界面不规则引起的。Cam 型病变是头颈前外侧交界处的骨性突起，导致软骨盂唇交界处的侵蚀性破坏。钳形病变是由于髋臼内股骨头过度覆盖引起的，导致盂唇和软骨在近端发热之间的剪切力下破裂;混合型畸形分别是 CAM 畸形和钳形畸形的组合。 ^{2、5、8、9} 这些症状可能是慢性、反复压缩力、运动、老年的结果，也可能是急性的，如机动车事故或跌倒等创伤性事件。¹ 病史和体格检查中一个特别有趣的发现是，一些患者（尤其是女性）可能会发现她们的盂唇功能障碍对她们生活的各个方面产生了负面影响，包括。³ 在许多情况下，患者髋关节疼痛可能没有特定的病因，但与体格检查结果相关的病史通常足以在确诊影像学检查之前确定临床诊断。¹⁰ 

与盂唇撕裂和撞击综合征相关的疼痛通常以逐渐的方式发展，发生在夜间，并由长时间坐着、跑步或旋转引起。⁸ FAI 和盂唇撕裂患者通常不会在行走等简单运动时出现明显的缺陷，但它确实会显着降低髋关节的运动范围，尤其是屈曲。这可能是由深蹲或在体格检查期间进行 FABER 测试等动作引起的。¹ 各种评估技术，包括前撞击、脊柱下撞击、外侧撞击和后撞击动作，可用于重现导致患者主诉的疼痛和症状。¹⁰ 这些激发试验的阳性体格检查结果通常足以诊断撞击综合征，并随后进行确认性影像学检查。

髋关节病理学背景下的影像学检查对于评估导致体格检查结果呈阳性的结构异常特别有用。两种最常用的方式是 AP 骨盆 X 射线和磁共振成像 （MRI）。盆腔 AP X 线片可显示任何异型增生，并评估 FAI 中可见的特异性“交叉征”。^8、10 然后，这一发现与软组织聚焦成像方式（如 MRI）相印证，MRI 侧重于初步盆腔 X 线片中评估的骨病变造成的软骨病变。

MRI 在诊断盂唇病变方面具有相对较高的疗效，当使用直接 MRI 或常规 MRI 时，敏感性在 66-87% 之间，特异性在 64-79% 之间。¹¹ 一旦根据患者的病史、体格检查和影像学检查创建的临床情况确定诊断，就必须决定是否应该进行保守、非手术治疗或手术干预。

髋关节镜检查被认为是盂唇病变初始管理中的二线治疗。目前，实践标准旨在首先利用非侵入性措施，包括休息、伸展、加强和有针对性的物理治疗，以治疗 FAI 患者往往存在的异常运动模式。⁴ 在长期的、数月的非手术措施疗程后症状或持续功能丧失，需要手术干预。¹⁰

关节镜管理围绕两个主要目标展开：盂唇清创或修复。清创术适用于那些使用非手术方式未能改善且也不适合修复的患者。¹⁰ 这项技术是通过去除髋关节囊内的游离体或其他障碍物来实现的，从而消除撞击并改善运动范围。然而，仅使用清创术的结局已被证明不如修复和重建。¹⁰ 一项提出的机制强调，单独的清创术往往会破坏盂唇和髋臼之间的负压相互作用，从而降低球窝关节的固有稳定性。⁸ 最近的文献支持接受盂唇修复和重建的患者比简单的清创术具有更好的治疗反应。^10、12 盂唇修复的适应症还包括非手术措施失败但盂唇-软骨交界处包含全层撕裂的症状。盂唇修复和重建保持盂唇-髋臼交界处的完整性，同时消除阻碍剂。因此，在许多情况下，不建议进行清创术，因为从长远来看，修复被证明是更好的。

文献支持在保守治疗未能改善症状后，将护理升级为关节镜检查。与非手术治疗相比，手术治疗在 10 年期间显示出统计学上的显着改善。⁴ 目前缺乏纵向随访研究来检查这些趋势是否长期持续，但随着技术和技术的改进，对其更长时间内疗效的研究可能会随之而来。

如前所述，那些因各种髋关节病变导致涉及髋关节的撞击或疼痛综合征而经历慢性疼痛的人是髋关节镜检查的合适人选。这些适应证必须与其他预先存在的疾病进行权衡，这些疾病可能会使手术管理更加复杂且不太可能成功。这些禁忌证包括晚期骨关节炎、股骨头骨骺滑脱或 Perthes 畸形引起的先天性发育不良，以及其他表明更大的结构不稳定性且不适合关节镜检查的发育不良特征。² 通过仔细选择并与患者公开讨论他们的临床预后，临床医生能够减轻手术过程中可能出现的并发症。在术前环境中改变风险因素可降低术中转为开放性髋关节置换术的机会，而开放性髋关节置换术往往会带来更差的结果。¹³ 髋关节镜手术引起的大多数并发症与用于在关节中创造空间的牵引有关，如果手术可能弊大于利，则患有疾病或不适应体型的患者将不得不接受特殊考虑。¹⁴ 正确的患者选择仍然是手术成功的重要预测因素，合适的关节镜候选者的标准随着手术的进步而发展。

髋关节镜检查存在一些技术挑战，需要非常熟悉手术的解剖结构和设备。一个快速发展的领域固有的是技术敏锐度，这种敏锐度只能通过直接经验获得，而不仅仅是从观察中收集。如本例所述，髋关节镜手术中的器械通常比传统的关节镜设备更长、更灵活，可以更好地适应髋关节球窝关节的曲率。该设备的专业性质和该手术的关节几何形状为崭露头角的外科医生带来了陡峭的学习曲线。雪上加霜的是，与外科医生缺乏经验相关的不良结果增加了获得大量培训机会的重点。在这种情况下，外科医生通过关节镜进行门户放置和手术的初步尝试并不完全直观，其中可视化角度并不完全对应于二维平面。普通关节镜手术套件中使用的器械与标准骨科手术套件中使用的器械大不相同，正确作这些设备需要大量重复才能胜任它们在手术中的使用。

很明显，为了确保获得最多的积极结果，外科医生必须在其他精通该程序的医生的指导下进行多次手术重复。很难量化医生应该精通外科技术的程度，但有一些研究调查了这个主题。一项文献综述发现，一旦外科医生进行髋关节镜检查的病例达到 30 例，手术时间和术后并发症就会显着减少。¹⁵ 这个数字应该谨慎考虑，因为多种不可控的因素在技能获得中起作用，但它重申了重复在训练中的重要性。由于没有正式培训对活体患者进行手术的机会较少，因此很难为新获得执照的外科医生找到学习髋关节镜检查和门静脉置入术的必要技能和细微差别的切入点。 为了允许在没有现有手术风险的情况下更多地接触该程序，可以在未来的培训工作中使用模拟器和尸体模型。几项研究发现，这些模拟可以提高性能和对关节镜检查的熟悉程度，同时提高用户的技能，而无需在学习曲线的初始阶段有活着的患者。¹⁶ 然而，一旦克服了这些障碍并且作者对手术有了相对的了解，本文概述的髋关节镜检查的好处就可以以安全的方式轻松实现，从而改善患者的生活质量。

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没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。