고관절 관절 경 검사를위한 포털 배치
Main Text
추상적인
고관절 관절경 검사는 보수적인 방법으로 적절한 관절 이동성과 기능을 회복하지 못할 때 뼈 및 인대 부상 복구의 주류가 된 잘 정립된 기술입니다. 이 기술은 진단 및 치료 적 유용성을 모두 가지고 있으며 최소 침습 정형 외과 수술로서의 사용이 계속 발전하고 있습니다. 여러 연구에 따르면 관절경 수술 관리는 엉덩이 특이적 보존적 조치와 비교할 때 특정 상황에서 더 유리한 결과를 보입니다. 포털 배치를 위한 적절한 부위를 설정하는 접근 방식은 수술 부위의 적절한 해부학을 인식하는 데 달려 있습니다. 동시에 작업자는 조인트 공간에 대한 액세스 권한을 얻은 후 원하는 보기를 염두에 두어야 합니다. 원하는 관절 부위의 적절한 시각화는 본질적으로 더 위험한 고관절 전치환술(THA)로의 전환을 줄이는 데 중요합니다. 또한 사타구니의 신경 혈관 풍경은 해당 부위의 중요한 구조를 손상시키지 않기 위해 상당한 기술이 필요한 절차적 접근 방식에 기술적인 문제를 제시합니다. 비구 음순 파열은 기술과 접근 방식이 더욱 정교 해짐에 따라 이러한 유형의 수술 관리로 자주 복구됩니다. 여기에서는 관절경 전방 음순 수리를 받고있는 24 세 여성의 사례를 제시하여 해부학 적 랜드 마크와 절차에 사용 된 포털 배치를위한 액세스 포인트를 모두 강조합니다.
사례 개요
배경
고관절 관절경의 진화와 그 유용성은 기술 및 사용자 역량의 급속한 발전과 일치했습니다. 특수 장비와 고관절 병리에 대한보다 철저한 이해는 진단 절차에서 실행 가능한 치료 방식으로의 전환을 도왔습니다. 1 고관절 부상은 다양한 관절 내 병리를 유발할 수 있습니다. 그러나 femoroacetabular 충돌 (FAI), 이형성증 또는 외상의 맥락에서 음순 파열과 퇴행은 고관절 관절 경 검사 절차의 주류가되었습니다. 2 음순 파열은 FAI 환자에서 만연하며, 전방 음순이 자주 관여하는 모든 연령대의 활동적인 성인에서 흔히 발생합니다. 1,3
이 환자는 전방 음순 파열의 재건을 받고있는 24 세 여성입니다. 기술이 향상됨에 따라 고관절 관절경은 비수술적 관리에 비해 최소 침습적이고 통증 증상을 효과적으로 완화하기 때문에 음순 손상을 치료하는 데 선호되는 방식 중 하나가 되었습니다. 4 적절한 문맥 배치를 이해하는 것은 수술에 필요한 중앙 및 주변 구획에 대한 안전하고 적절한 접근을 성공적으로 확립하는 데 가장 중요합니다. 이 경우 적절한 수리를 위해 세 개의 포털이 사용되었습니다. 그러나 중요한 구조물을 손상시키지 않고 11개 이상의 포털 위치를 안전하게 설정할 수 있습니다. 5 이 경우, 문맥 배치로 인한 손상 위험이 가장 큰 구조는 외측 대퇴 피부 신경(LFCN)으로, 이 신경은 사타구니 인대 아래를 통과한 다음 sartorius 근육 위를 가로지르면서 두 개의 가지로 분기되어 의원성 합병증에 취약한 위치에 놓이게 됩니다. 6 외과의 사는 또한 LFCN이 다소 표면적으로 실행된다는 점을 감안할 때 피하 지방보다 더 깊게 진행하지 않고 문맥 배치에 사용되는 절개에주의를 기울여야합니다. 7 따라서 전방 상장골 척추(ASIS)를 식별하고 직접 하위를 표시하고 새로 생성된 이 평면의 측면으로 진행하면 해당 부위의 주요 신경 구조에 대한 손상 위험을 최소화할 수 있습니다. 5
이 경우 포털 배치 순서에서 전외측 포털이 먼저 설정됩니다. 이 액세스 포인트를 식별하기 위해 외과의는 더 큰 트로챈터의 상단을 촉지한 다음 뼈가 없는 영역을 인식할 수 있는 단면면에서 트로챈터보다 약간 우월하게 진행합니다. 후외측 문맥 배치는 유사한 경로를 따르지만 트로챈터보다 열등합니다. 전외측 문맥의 관절 공간에 삽입된 가이드와이어는 형광투시로 시각화되고 문맥이 설정되면 관절경으로 확인됩니다. 전방 포털 접근은 ASIS 시상면과 더 큰 트로 챈터의 단면 평면의 교차점 아래 1cm 측면으로 표시됩니다. 전외측 문맥과 달리, 전방 대문맥은 외부에서 블라인드 스틱을 통해 관절의 내부 캡슐로 들어가면서 확립된 전외측 관절경을 사용하여 관절 공간에서 직접 시각화됩니다. 이러한 해부학적 경계를 따르면 중요한 신경혈관 구조가 손상되지 않도록 하는 동시에 포털 배치에 대한 체계적인 접근 방식이 생성됩니다.
환자의 집중된 병력
음순 파열이 있는 환자는 일반적으로 특히 굴곡 및 외전에서 통증, 클릭, 잡기 또는 운동 범위 감소를 포함한 충돌과 유사한 증상을 호소합니다. 두 가지 주요 병변이 FAI의 통증 증후군에 기여합니다. 캠, 집게 및 혼합 유형의 충돌은 대퇴골 두와 비구 사이의 계면의 불규칙성으로 인해 발생합니다. 캠 형 병변은 전외측 두경부 접합부의 뼈 돌출부로 연골 접합부의 침식성 파괴를 초래합니다. 협공 병변은 비구 내 대퇴골 두의 과도한 커버리지로 인해 근위 대퇴골 사이의 전단력과 관련된 음순과 연골이 파괴되어 발생합니다. 혼합 유형 기형은 캠과 집게 기형의 조합입니다. 2,5,8,9 이러한 증상은 만성적이고 반복적인 압축력, 운동, 노령의 결과이거나 자동차 사고나 낙상과 같은 외상성 사건에서 발견되는 급성 성격일 수 있습니다. 1 병력 및 신체 검사에서 특히 흥미로운 발견은 일부 환자, 특히 여성이 음순 기능 장애가 성교를 포함하여 삶의 다양한 측면에 부정적인 영향을 미쳤다는 것을 발견할 수 있다는 것입니다. 3 많은 경우에, 환자의 고관절 통증의 특정 병인이 없을 수도 있지만, 신체 검사 소견과 상관관계가 있는 병력은 일반적으로 확진 영상 이전에 임상 진단을 확립하기에 충분하다. 10
신체 검사
음순 파열 및 충돌 증후군과 관련된 통증은 일반적으로 점진적으로 발생하며 밤에 발생하며 장기간 앉거나 뛰거나 피벗하여 유발됩니다. 8 FAI 및 음순 파열 환자는 일반적으로 걷기와 같은 간단한 움직임으로는 심각한 결손이 없지만 엉덩이의 운동 범위, 특히 굴곡을 크게 줄입니다. 이것은 신체 검사 중 깊은 쪼그리고 앉거나 FABER 테스트를 수행하는 것과 같은 기동으로 인해 유발 될 수 있습니다. 1 전방 충돌, 척추하 충돌, 측면 충돌 및 후방 충돌 기동을 포함한 다양한 평가 기술을 사용하여 환자의 주요 불만을 유발하는 통증과 증상을 재현할 수 있습니다. 10 이러한 도발적인 검사에서 나온 긍정적인 신체 검사 결과는 종종 확증 영상으로 충돌 증후군을 진단하기에 충분합니다.
이미징
고관절 병리의 맥락에서 영상 연구는 긍정적 인 신체 검사 결과로 이어지는 구조적 이상을 평가하는 데 특히 유용합니다. 가장 많이 사용되는 두 가지 양식은 전후방(AP) 골반 X선과 자기공명영상(MRI)입니다. AP 골반 방사선 사진을 사용하면 이형성증을 시각화하고 FAI에서 볼 수 있는 병리학적 "교차 징후"를 평가할 수 있습니다. 8,10 이 발견은 예비 골반 방사선 사진에서 평가된 뼈 병리에 의해 생성된 연골 병변에 초점을 맞춘 MRI와 같은 연조직 중심 영상 양식으로 확증됩니다.
MRI는 직접 MRI 또는 기존 MRI를 사용할 때 66-87 %의 민감도와 64-79 %의 특이도를 갖는 음순 병리 진단에 상대적으로 높은 효능을 갖는다. 11 일단 환자의 병력, 신체 검사 및 영상에 의해 생성된 임상상에서 진단이 확립되면, 보수적, 비수술적 관리 또는 외과적 개입이 이루어져야 하는지에 대한 결정이 내려져야 합니다.
치료 옵션
고관절 관절 경 검사는 음순 병리학의 초기 관리에서 2 차 치료로 간주됩니다. 현재 진료 표준은 FAI 환자에게 나타나는 경향이있는 비정상적인 움직임 패턴에서 휴식, 스트레칭, 강화 및 표적 물리 치료를 포함한 비 침습적 조치를 먼저 사용하는 것을 목표로합니다. 4 비수술적 조치의 장기간의 여러 달 과정 후에도 증상이나 지속적인 기능 상실이 지속되면 외과적 개입이 지시됩니다. 10
치료의 근거
관절경 관리는 두 가지 주요 목표, 즉 음순 괴사조직 제거 또는 수리를 중심으로 이루어집니다. 괴사조직 제거는 비수술 양식으로 개선되지 않고 수리 대상이 아닌 환자에게 적합합니다. 10 이 기술은 고관절의 캡슐 내에서 느슨한 신체 또는 기타 장애물을 제거하여 충돌을 제거하고 운동 범위를 개선함으로써 달성됩니다. 그러나 괴사조직 제거만 사용한 결과는 수리 및 재건보다 열등한 것으로 나타났습니다. 10 제안된 한 가지 메커니즘은 괴사조직 제거만으로는 음순과 비구 사이의 음압 상호 작용을 손상시켜 볼과 소켓 조인트의 고유한 안정성을 감소시키는 경향이 있음을 강조합니다. 8 최근의 문헌은 단순 괴사조직 제거보다 음순 복구 및 재건을 받는 환자에서 우수한 치료 반응을 지지한다. 10,12 음순 복구에 대한 적응증에는 비수술적 조치로 실패했지만 음순-연골 접합부에 전층 파열이 포함된 증상도 포함됩니다. 음순 수리 및 재건은 음순-비구 접합부의 무결성을 유지하면서 방해 물질을 제거합니다. 따라서 괴사조직 제거는 장기적으로 수리가 더 나은 것으로 입증되기 때문에 많은 조건에서 덜 권장됩니다.
문헌은 보수적 인 조치가 증상을 개선하지 못한 후 관절 경 검사로의 치료 확대를 지원합니다. 1,2,4,8 비수술적 관리와 비교하여 외과적 치료는 10년 동안 결과에서 통계적으로 유의미한 개선을 보였습니다. 4 현재 이러한 추세가 장기적으로 계속되는지 조사하는 종단적 후속 연구가 부족하지만, 기술과 기술이 향상됨에 따라 더 오랜 기간 동안 그 효능에 대한 연구가 뒤따를 것입니다.
특별 고려 사항
앞서 언급했듯이, 고관절과 관련된 충돌 또는 통증 증후군으로 이어지는 다양한 고관절 병리로 인한 만성 통증을 경험하는 사람들은 고관절 관절 경 검사에 유리한 후보자입니다. 이러한 징후는 수술 관리를 더 복잡하게 만들고 성공 가능성을 낮출 수 있는 다른 기존 조건과 비교해야 합니다. 이러한 금기 사항에는 진행성 골관절염, 대퇴골 골단 또는 Perthes 기형으로 인한 선천성 이형성증 및 관절 경 검사에 적용 할 수없는 더 큰 구조적 불안정성을 나타내는 기타 이형성 특징이 포함됩니다. 2 임상적 예후에 대해 환자와 신중한 선택과 공개 토론을 통해 임상의는 시술 중에 발생할 수 있는 합병증을 완화할 수 있습니다. 수술 전 환경에서 위험 요소를 수정하면 수술 중 개방 고관절 치환술로 전환해야 할 가능성이 줄어들어 결과가 악화되는 경향이 있습니다. 13 고관절 관절경으로 인해 발생하는 대부분의 합병증은 관절에 공간을 만드는 데 사용되는 견인과 관련이 있으며, 장기간 고관절 견인에 복종할 수 없는 상태나 부적합한 신체 습관이 있는 환자는 절차가 이익보다 해를 끼칠 수 있는지 여부를 특별히 고려해야 합니다. 14 적절한 환자 선택은 수술 성공의 중요한 예측 변수이며, 적합한 관절경 후보의 기준은 외과적 발전과 병행하여 진화합니다.
토론
고관절 관절경 검사는 관련 해부학 및 절차 장비에 대해 잘 알고 있어야 하는 몇 가지 기술적 과제를 제시합니다. 빠르게 진화하는 분야에 내재된 것은 단순히 관찰을 통해 얻은 것이 아니라 직접적인 경험을 통해서만 얻을 수 있는 기술적 통찰력입니다. 이 경우 언급했듯이 고관절 관절 경 검사의기구는 일반적으로 기존의 관절 경 장비보다 길고 유연하여 고관절의 볼과 소켓 조인트의 곡률을 더 잘 수용 할 수 있습니다. 이 절차의 장비 및 관절 형상의 특수한 특성은 신진 외과의에게 가파른 학습 곡선을 제공합니다. 압력을 가중시키기 위해 외과 의사의 경험 부족과 관련된 열악한 결과는 수많은 훈련 기회를 얻는 데 중점을 둡니다. 이 경우 외과의의 초기 포털 배치 및 관절 경 검사를 통한 수술은 시각화 각도가 2 차원 평면과 완벽하게 일치하지 않는 완전히 직관적이지 않습니다. 일반적인 관절경 수술 키트에 사용되는 기구는 표준 정형외과 수술 키트에 사용되는 기구와 크게 다르며 장치의 적절한 조작은 수술에 사용할 수 있는 능력을 갖추기 위해 광범위한 반복이 필요합니다.
가장 많은 수의 긍정적 인 결과를 보장하기 위해 외과 의사는 절차에 정통한 다른 의사의지도하에 수많은 절차 적 반복을 거쳐야합니다. 의사가 수술 기술에 능숙해져야 하는 시점을 정량화하기는 어렵지만 주제를 조사한 연구가 있습니다. 문헌 검토에 따르면 외과의가 고관절 관절경 검사를 30건에 도달하면 수술 시간과 수술 후 합병증이 크게 감소했습니다. 15 이 숫자는 통제할 수 없는 여러 요인이 기술 습득에 중요한 역할을 하기 때문에 신중하게 고려해야 하지만, 훈련에서 반복의 중요성을 되풀이합니다. 정식 교육 없이 실제 환자를 수술할 기회가 적기 때문에 새로 면허를 취득한 외과의가 고관절 관절경 검사 및 포털 배치에 필요한 기술과 뉘앙스를 배울 수 있는 진입점을 찾기가 어려울 수 있습니다. 수술의 현직 위험 없이 절차에 더 많이 노출될 수 있도록 시뮬레이터와 사체 모델을 향후 교육 노력에 활용할 수 있습니다. 여러 연구에 따르면 이러한 시뮬레이션은 관절 경 검사의 성능과 친숙도를 높이는 동시에 학습 곡선의 초기 단계에서 실제 환자 없이도 사용자의 기술을 향상시킬 수 있습니다. 16 그러나 이러한 장애물을 극복하고 시술자가 시술에 대해 상대적으로 알게 되면 이 기사에 설명된 고관절 관절경의 이점을 환자에게 향상된 삶의 질을 제공할 수 있는 안전한 방식으로 쉽게 얻을 수 있습니다.
설비
니티놀 가이드와이어가 있는 표준 관절경 수리 및 재건 키트는 고관절 관절경을 수행하는 데 필요한 기본 사항을 제공하지만 환자의 필요와 외과의의 선호도에 따라 추가 소모품이 필요할 수 있습니다.
공개
공개 할 것이 없습니다.
동의서
이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.
노트
이 기사는 Steven D. Sartore가 작성하고 Scott D. Martin, MD가 검토 중입니다.
이 기사는 Scott D. Martin, MD의 JoMI 기사 " Diagnostic Hip Arthroscopy" 의 동반자입니다.
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Procedure Outline
Table of Contents
- 시상 평면
- 전방 상장골 척추
- 그레이터 트로챈터
- 병렬 접근 방식
- 대퇴골 두 드롭
- 70º 스코프 방향
- 대퇴골 두 위의 캐뉼라의 전진
- 외측 대퇴 피부 신경을 피하는 피부 절개
- 관절경 나이프를 사용한 캡슐 방출
- 음순 시험
Transcription
챕터 1
바로 거기에 작은 문신이 있습니다. 여기에 상당한 크기의 비행기를 표시하겠습니다. 당신은 항상 그것들을 유지하려고 노력하고 싶어합니다, 그래서 당신은 당신의 음모를 볼 수 있습니다, 왜냐하면 그것이 끝나는 곳 - 그녀의 음모 - 그것은 일반적으로 관절이있는 곳입니다. 그래서 그것은 당신이 어디에 있는지 좋은 아이디어를 제공합니다-이 모든 내부 및 외부 랜드 마크. 이것은 바로 거기에서 좋을 것입니다. 그래서 그것은 70 ° 범위입니다. 눈 구석에서 작동하는 것과 같습니다. 좋아요, 바로 여기에 한 가지 눈에 띄는 것이 있습니다. 바로 여기에 전방 상장골 척추가 있고 우리는 여기 아래에 평면(시상면)을 그리고 그 중간에 있는 모든 것이 호랑이 나라입니다. 그래서 우리는 그것에 옆으로 머물기를 원하므로 여기의 모든 것이 경계를 벗어납니다. 여기에있는 모든 것이 우리의 수술 포털이 될 곳입니다.
첫 번째 포털은 전방 포털이 될 것입니다. 그래서 우리는 트로챈터의 상단을 느끼고 그 위와 아래에 부드러운 점이 있습니다. 후외측 포털이 여기로 이동합니다. 이 단면면에서 바로 일직선으로 정렬된 것은 전외측 포털입니다. 그런 다음 전방 문맥에서 골반을 통해 전외측 대문맥을 가로질러 단면선을 그립니다. 우리는 바로 여기 1 센티미터에서 1 센티미터 이상 그 라인에서 떨어집니다. 그것이 바로 우리의 전방 포털에 대한 표시입니다. 최대 7개의 포털을 사용합니다. 우리는 눈물의 크기와 우리가해야 할 일에 따라 필요한 것을 사용합니다.
가장 큰 문제는 전외측 포털이 블라인드 스틱이기 때문에 형광투시로 수행되고 고유감각도 수행된다는 것입니다. 그것이 우리가 조심해야 할 것입니다. 다른 모든 포털은 직접 시각화하에 관절 경으로 설정됩니다.
전선은 니티놀 전선입니다. 그들은 매우 유연하지만 깨질 것입니다. 나는 그것들을 부러 뜨 렸기 때문에 꽤 쉽게 깨질 수 있습니다 - 특히 우리가 전체 케이스에 사용하고 있고 7 번째 유틸리티 포털에있는 경우. 우리는 그들을 두드리고 약간 구부렸습니다. 그들은 약간의 소성 변형을 겪은 다음 약점을 갖게 될 것입니다 - 그리고 당신은 그것을 바로 자르고 부술 수 있습니다. 매우 빠르게 발생합니다-경고가 없으므로 조금 더 구부러지지 않습니다. 그냥 간다!
챕터 2
나는 여기서 내 연약한 부분을 느끼지만, 알다시피, 그녀의 대퇴골은 너무 크지 않을 것입니다. 너무 큰 것은 바닥과 평행하게 가거나 약간 뒤쪽으로 기울기를 원한다는 것입니다. 절대 전방이 아니야, 알았지? 그래서 저는 먼저 바늘로 들어가서 관절에 공기를 주입하고 액체가 실제로 머리를 밀어내고 진공을 제거하는 데 도움이 되는 헤드 드롭 기술을 가지고 있습니다. 따라서 관절에 상대적인 진공이 있어 매우 효율적입니다. 따라서 약간의 활액을 진공 상태에 넣으면 관절이 매우 낮은 마찰 계수로 매우 효율적으로 기능합니다. 당신이 그것을 잃을 때-그 인장과 그러한 음순 찢어짐으로 마찰 계수는 사포 위의 사포와 비슷합니다. 그러나 때로는 음순이 찢어지더라도 꺼내기가 어려운 곳에서 꽤 좋은 봉인을 할 것입니다.
우리는 대퇴골 두쪽으로 경사를 내려 놓아서 조금 더 많은 공간을 제공합니다. 그래서 우리의 펑크는 관절 연골 바로 위에 있습니다. 베벨이 위로 올라간 상태에서 그 반대의 경우, 우리는 들어가는 머리를 훑어 볼 것입니다. 그래서 그는 머리에서 약 2mm 정도 떨어지려고 노력하고 있습니다. 머리와 음순 사이에 많은 공간이 있다고 생각할 수 있지만 그렇지 않습니다. 그래서 여기 중간에는 많은 공간이 있지만 집게발이 있는 여기에서는 그렇지 않습니다. 손을 들어라. 손을 들어라. 따라서 방향을 바꿀 때마다 다시 나와야합니다. 앞쪽으로 기울이지 마십시오.
우리는 바닥과 평행하거나 약간 뒤쪽으로 기울어지고 있습니다. 일반적인 실수는 앞쪽으로 가서 회장으로 끝나는 것입니다. 그래서 그들은 여기에서 완벽해 보일 것이지만 그는 뼈를 치고 있습니다. 그래서 우리는 그것이 완벽해 보일지라도 우리가 그 위에 있다는 것을 압니다. 기억하십시오-3 차원입니다. 이제 정말 빡빡하다면 - 정말 빡빡하다면 헤드 드롭을 해야 합니다. 어떻게 생각하세요? 나는 그것이 멋지고 매끄럽게 진행되었다고 생각했다. 좋아, 캡슐을 통과했다고 생각하니? 네, 그렇습니다. 좋아 유체. 괜찮아요. 니티놀 와이어. 절개를 시작하십시오. 그래서 그 주위를 잘라. 그래서 11 블레이드.
스코핑 엉덩이에 화상을 입을 수있는 많은 방법이 있으며 하나가 바로 여기에 있습니다. 그래서 그는 바늘을 바로 자르고 있으며 피부 태그를 얻는 것은 매우 쉽습니다. 따라서 표피를 통과하고 모든 것이 좋아 보일지라도 - 특히 절단 할 때 단단한 바늘이 아닌 니티놀 와이어를 그대로 두면 와이어가 진피를 통과 할 수 있지만 외부에서는 표피를 통해 들어옵니다. 그리고 당신은 당신이 그것을 통해 폐쇄기를 밀어 넣기 시작할 때까지 그것을 알지 못할 것입니다, 그리고 당신은 와이어를 끊을 수 있습니다 - 니티놀 와이어는 관절과 우리가 피부에있는 모든 와이어 때문에 엄청난 양의 토크와 초점이 있기 때문입니다. 우리는 그녀의 관절로 여기까지 내려갔습니다. 그래서 보세요, 저는 여기에 좋은 역류가 있습니다. 그래서 글렌이 넣습니다. 많이 넣으십시오. 좋다. G - 좋은 역류. 니티놀 와이어? 좋아요. 그래서 당신은 당신이 labrum을 통과했다고 생각하지 않았습니까? 나는 그것이 기분이 좋고 부드럽게 들어가는 것을 느꼈다.
그래서 저는 먼저 4-5로 가서 폐쇄기의 끝을 통과시켜 팽창시킨 다음 바로 5-5-0으로 갈 것입니다. 때때로 우리가 음순을 통과했는지 확실하지 않은 경우 더 작은 폐쇄기와 캐뉼러로 시작합니다. 이것은 4-5이며, 그가 많은 저항을 느낀다면, 우리는 이것을 통해 그녀의 범위를 건조시킬 것입니다. 기분이 좋으면 바로 5-0으로 전환하여 더 나은 유입을 제공합니다. 따라서 캐뉼러가 클수록 더 나은 흐름을 얻을 수 있으며 더 작은 캐뉼러의 문제는 흐름이 많지 않은 덜 제한된 조인트를 위해 만들어졌습니다.
그래서 당신이 - 기억하세요 - 그것은 밀기보다 비틀리는 동작에 가깝습니다, 알았죠? 직접적인 선형 푸시보다-네. 따라서 첫 번째 밧줄은 그가 저항을 느끼는 피부와 sub-Q에 있을 것입니다. 그런 다음 그는 관절을 내려갈 것입니다. 다음 밧줄은 캡슐에있을 것입니다. 이 전선을 끊을 수있는 두 가지 영역입니다. 피부에서 부수면 피하가 될 것이고 우리는 그것을 낚을 수 있기 때문에 큰 문제가 아닙니다. 그가 캡슐에서 그것을 분해하면 와이어가 내측으로 이동하여 낚시하기 어렵 기 때문에 큰 문제입니다. 그녀는 24 살이므로 꽤 단단한 캡슐을 가질 것입니다. 그래서 때로는 음순에 천공이 있는지 아닌지 말하기가 어렵습니다. 우리가 거기에 들어가면 알게 될 것입니다.
그리고 우리는 70도 스코프를 사용하고 있다는 것을 기억해야 하며, 문제는 눈 구석에서 작동하는 것과 같다는 것입니다. 초점 거리가 매우 짧기 때문에 여기에서 여기로 보면 모든 것에 초점을 다시 맞춰야 합니다 - 그리고 그것은 - 마치 눈 구석에서 이렇게 작동하는 것과 같습니다 - 항상 주변적입니다. 따라서 이미지가 왜곡 될 수 있습니다. 그가 스코프를 넣을 때 코드는 똑바로 내려와야 하며, 그것은 - 그것을 당신의 발로 생각하십시오. 그래서 내가 당신을보고 싶다면 두 가지 방법으로 할 수 있습니다. 그래서 나는 내 카메라가 될 내 몸 전체를 돌릴 수도 있고, 내 렌즈가 될 머리를 돌릴 수도 있습니다. 그래서 그는 렌즈를 사용하고 싶지만 70도이기 때문에 카메라로도 약간 정교하게 조정해야 합니다.
엉덩이를 조준하는 방법을 가르치는 것은 매우 어렵 기 때문에 일단 내려 놓으면 매우 가파른 학습 곡선이 있지만 일단 내려 놓으면 그것을 갖게됩니다. 스틱 시프트를 운전하는 방법을 배우는 것과 같습니다. 그리고 모든 것이 거꾸로 뒤집혀 있고 그의 마음이 이것으로 볼 수있는 것까지 - 꽤 해부학 적 인 30도 스코프가 아닙니다. 이것으로 당신의 마음은 당신에게 말하고 싶어합니다 - 당신의 두뇌는 당신에게 왼쪽이 옳고, 오른쪽이 왼쪽이고, 위가 아래이고, 아래가 위라고 말하고 싶어합니다. 그래서 당신은 소뇌 추적을해야합니다 - 피아노 연주법을 배우는 것과 같은 - 당신의 마음을 가르치기 위해 아니오, 아니오 - 이것은... 그리고 우리는 그들에게 먼저 원을 그리며 가라고 말함으로써 그렇게 합니다, 그러면 그들의 뇌가 집어들 것입니다 - 오, 좋아, 저기 남아 있습니다 - 비록 뇌가 원래 반대편이라고 말했음에도 불구하고. 누군가가 처음 범위를 지정할 때 보는 것이 매우 흥미 롭습니다. 그들은 완전히 반대 방향으로 가고 있으며, 말 그대로 몇 개의 스코프 후에 그것을 집어 듭니다. 와서 이것을 느낄 수 있습니까? 기분이 어때? 그래서 나는 단지 - 그냥 계속 밀어 붙입니다. 꽤 힘든 캡슐입니다. 바로 거기에 있습니다. 우리가 알아낼 것입니다.
챕터 3
좋아, 범위를 갖자. 이제 캡슐이 움직이는 것을 볼 수 있습니다. 우리는 그 중심을 잡으려고 노력할 것입니다. 당신은 큰 사람에게 옳아야합니다 - 옳아야합니다. 좋아, 당신은 그 중심에 있어야합니다. 그래서 당신은 표류하고 있습니다. 잠깐만 기다려 보겠습니다. 바로 저기. 내가 너무 높았다고 생각하니? 어쩌면 조금-이것은 조금 벗어난 것처럼 보입니다. 그래서 니티놀 와이어. 그리고 여기 외측 대퇴 피부 신경이 수목화됩니다. 그래서 우리가 진피를 자르는 곳이면 어디든지, 우리는 진피의 가지를 칠 가능성이 있습니다. 그래서 우리는 표피에 아주 작은 작은 장식을 만들고 진피까지 거의 만들지 않고 아마도 2mm 정도 만든 다음 모기로 팽창시킵니다. 그래서 우리가 있는 바로 그 곳에서는 정말 뻗어 있고 수목화되어 있으므로 정말 조심해야 합니다. 우리가 대부분의 포털을 만드는 것처럼 칼을 들고 들어갔다면 나뭇가지를 칠 것입니다.
5-0, 5-0 파란색. 그래서 당신이 정말로 그것을 확장했는지 확인하십시오, 그렇죠? 좋다. 좋아, 출혈이 생기기 전에 흐름을 얻을 수 있도록 거기에 들어가자. 우리 칼 있어? 당신은 관절 경 칼을 가지고 있습니다 - 긴 것? 그래서 우리는 이 전체 캐뉼라를 여기에 넣는 것을 원하지 않습니다. 그녀가 얼마나 빡빡한지 알 수 있기 때문에 폐쇄기를 뒤로 젖히기 때문에 그녀를 조금 느슨하게 해야 합니다. 여기에 그 캐뉼라를 조금만 백업 할 수 있다면. 자, 보세요, 여러분은 여기서 너무 많은 각도를 가지고 있습니다. 그래서 당신은 당신의 포털과 함께 조금 높게 들어오고 있습니다, 그래서 그것은 단지 그렇게 만듭니다 - 각도 선을 보십시오, 내가 어디에 있습니까? 봉합사와 물건을 잡는 것을 좋아하기 위해 똑바로 위아래로 움직이는 것이 어렵습니다. 좋아, 고마워. 폐쇄기와 다시 함께 갈 것입니다. 그래서 - 당신은 오고 싶어합니다 - 당신은 그것을 똑바로 갖고 싶어합니다. 당신은 원하지 않습니다-일단 거기에 도착하면 바늘로 속임수를 시작하고 싶지 않습니다. 재조정해야 합니다. 그래서 나는 그것이 잠겨 있는지 확인해야합니다. 좋아, 2 턴 더 줘.
챕터 4
이제 나는 블라인드 스틱 인 그녀의 전방 포털을 되돌아 볼 것입니다. 그것이 음순을 통과하지 않았는지 확인하십시오. 그리고 우리는 여기서 폐쇄기를 가져갈 것이고, 어쨌든 그것을 바꿀 것이기 때문에 스위칭 스틱을 갖도록 하겠습니다. 그래서 그는 바로 거기에 있습니다. 바로 여기.