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  • 1. Monumentos anatómicos
  • 2. Portal anterolateral
  • 3. Portal anterior
  • 4. Verifique la posición del portal anterior con alcance
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Colocación del portal para la artroscopia de cadera

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Scott D. Martin, MD1, Steven D. Sartore2
1 Brigham and Women's/Mass General Health Care Center
2 Lake Erie College of Osteopathic Medicine

Transcription

CAPÍTULO 1

Tiene un pequeño tatuaje allí mismo. Marcaré un plano considerable aquí. Siempre debes tratar de mantenerlos también, para que puedas ver tu línea púbica, porque donde termina eso, su vello púbico, generalmente es donde está la articulación. Así que realmente te da una buena idea de dónde estás: todos estos puntos de referencia internos y externos. Esto debería ser bueno allí mismo. Así que es un alcance de 70°, chicos. Algo así como operar por el rabillo del ojo. Bien, así que aquí hay una prominencia. Aquí mismo está la columna ilíaca superior anterior, y dibujamos un plano aquí abajo, un plano sagital, y todo lo medial a eso es país tigre. Así que queremos mantenernos laterales a eso, así que todo aquí está fuera de los límites. Todo aquí es donde van a estar nuestros portales quirúrgicos.

El primer portal va a ser nuestro portal anterolateral. Así que sentimos la parte superior de nuestro trocánter, y luego hay un punto débil por encima y por debajo de él. Un portal posterolateral iría aquí. Directamente en línea en este plano de sección transversal está su portal anterolateral. Y luego el portal anterior, dibujamos una línea transversal a través de nuestro portal anterolateral a través de su pelvis. Bajamos de esa línea aquí mismo un centímetro y más de un centímetro. Esa es la marca allí mismo para nuestro portal anterior. Usaremos hasta siete portales. Usamos lo que necesitamos dependiendo del tamaño de la lágrima y de lo que tengamos que hacer.

El mayor problema es que el portal anterolateral es un palo ciego, por lo que se realiza por fluoroscopia y luego también por propiocepción, lo que puede sentir. Ese es el que tenemos que tener cuidado. Todos los demás portales se establecen artroscópicamente bajo visualización directa.

Los cables son cables de nitinol. Son muy flexibles, pero se romperán. Los he roto, por lo que también pueden romperse con bastante facilidad, especialmente si los hemos estado usando durante todo el caso y estamos en nuestro 7º portal de servicios públicos. Hemos estado golpeando y doblándolos un poco. Sufren un poco de deformación plástica, y luego obtendrán un punto débil, y puedes cortarlo y romperlo. Sucede muy rápidamente, simplemente no hay advertencia, por lo que no se dobla un poco más. ¡Simplemente va!

CAPÍTULO 2

Siento mi debilidad aquí, pero ya sabes, su fémur no va a ser demasiado grande. Lo más importante es que quieres ir paralelo al piso o ligeramente posterior en inclinación. Nunca anterior, ¿de acuerdo? Así que tengo una técnica de caída de cabeza en la que entraré primero con una aguja e insuflaremos la articulación y el líquido realmente ayudará a empujar la cabeza hacia afuera y deshacerse del vacío. Así que hay un vacío relativo en nuestras articulaciones, lo que lo hace muy eficiente. Así que pones un poco de líquido sinovial en el vacío, y las articulaciones funcionan de manera muy eficiente con un coeficiente de fricción muy bajo. Cuando pierdes eso, ese sello y con tal desgarro labral, el coeficiente de fricción es más como papel de lija sobre papel de lija. Pero a veces, incluso con el desgarro del labral, tendrán un sello bastante bueno donde es difícil sacarlos.

Hacemos el bisel hacia abajo hacia la cabeza femoral, así que eso nos da un poco más de espacio. Así que nuestra punción está justo por encima del cartílago articular. Si fuera al revés con el bisel hacia arriba, entonces estaríamos deslizando la cabeza entrando. Así que está tratando de sacarlo a unos 2 milímetros de la cabeza. Pensarías que tienes mucho espacio entre la cabeza y el labrum, pero no lo haces. Así que medialmente aquí, tienes mucho espacio, pero lateralmente aquí donde está la pinza, no lo haces. Mantén la mano en alto. Mantén la mano en alto. Así que asegúrate de que cada vez que cambies de dirección, tengas que volver a salir. Simplemente no consigas ninguna inclinación anterior sobre él.

Vamos paralelos al suelo o una ligera inclinación posterior. Un error común es ir anterior y terminar en el íleon. Así que se verán perfectos aquí abajo, pero luego está golpeando hueso. Así que sabemos que estamos por encima de él a pesar de que se ve perfecto allí. Recuerda: son tres dimensiones. Ahora, si está realmente apretado, si estaba realmente apretado, entonces vamos a tener que hacer una caída de cabeza. ¿Qué te parece? Pensé que iba bien y suave. De acuerdo, ¿crees que has pasado por la cápsula? Lo hago, sí. Líquido bueno. Está bien. Alambre de nitinol. Comience a hacer la incisión. Así que corta alrededor de eso. Así que 11 cuchillas.

Hay muchas maneras en que puede quemarse en las caderas de alcance, y una está aquí. Así que está cortando la aguja, y es muy fácil obtener una etiqueta dérmica. Entonces, aunque haya pasado por la epidermis y todo se vea bien, especialmente si solo deja el alambre de nitinol y no la aguja rígida cuando está cortando, puede hacer que el cable pase por la dermis, pero luego, en el exterior, está pasando por la epidermis. Y no lo sabrá hasta que comience a empujar su obturador a través de él, y puede romper el cable, el cable de nitinol porque hay una gran cantidad de par y un punto focal debido a todo ese cable que se pega en la articulación y donde estamos en la piel. Estamos hasta aquí en su articulación. Así que mira, tengo un buen reflujo aquí. Así que Glenn lo pone. Pon mucho. Bien. G - buen reflujo. ¿Alambre de nitinol? Está bien. Así que no pensaste que estabas pasando por el labrum, ¿verdad? Pensé que se sentía bien y suave entrar.

Así que voy a ir 4-5 primero solo para pasar la punta del obturador para dilatarlo, y luego iremos directamente al 5 - 5-0. A veces, si no estamos seguros de si hemos pasado por el labrum o no, comenzaremos con un obturador y cánulas más pequeños. Este es un 4-5, y si siente mucha resistencia, seguiremos con esto y la examinaremos en seco. Si se siente bien, entonces cambiaremos directamente a 5-0, lo que nos da una mejor afluencia. Entonces, cuanto más grande es la cánula con la que vamos, mejor flujo obtenemos, y el problema con la cánula más pequeña es: ¿todo esto está hecho para una articulación más restringida donde no hay mucho flujo?

Entonces, cuando estás, recuerda, es más un movimiento de torsión que un empujón, ¿de acuerdo? Que un empuje lineal directo - sí. Así que la primera correa va a ser en la piel y sub-Q, donde siente resistencia. Luego bajará por la articulación. La próxima correa será en la cápsula. Esas son las dos áreas donde puedes romper este cable. Si lo rompes en la piel, no es gran cosa porque será subcutáneo y podemos simplemente pescarlo. Si lo descompone en la cápsula, es un gran problema porque el cable se volverá medial, por lo que son difíciles de pescar. Tiene 24 años, por lo que tendrá una cápsula bastante apretada. Entonces, a veces, sin embargo, es difícil saber si perfora el labrum o no. Ya verás cuando entremos allí.

Y tienes que recordar que estamos usando un endoscopio de 70 grados, y el problema con eso es que es como operar por el rabillo del ojo. Es una distancia focal muy corta, así que si miras de aquí para acá, tienes que reenfocar todo, y es como operar así por el rabillo del ojo, siempre periférico. Por lo tanto, puede distorsionar su imagen. Cuando está colocando el endoscopio, el cordón debe estar recto hacia abajo, y eso es: piense en eso como sus pies. Así que si quisiera mirarte, puedo hacerlo de dos maneras. Así que puedo girar todo mi cuerpo, que sería mi cámara, o simplemente puedo girar la cabeza, que sería mi lente. Así que solo quiere usar su lente, pero como está a 70 grados, tiene que refinarla un poco también con la cámara.

Es muy difícil enseñarles cómo alcanzar las caderas, así que una vez que lo bajan, hay una curva de aprendizaje muy empinada, pero una vez que lo bajan, lo tienen. Es como aprender a conducir un cambio de palanca. Y todo está al revés y al revés en cuanto a lo que su mente verá con esto, en lugar de un alcance de 30 grados, que es bastante anatómico. Con esto, tu mente quiere decirte: tu cerebro quiere decirte que la izquierda es la derecha, y la derecha es la izquierda, y arriba es abajo, y abajo es arriba. Y entonces tienes que hacer un seguimiento cerebeloso, como aprender a tocar el piano, para enseñarle a tu mente que no, no, esto es ... Y lo hacemos diciéndoles que vayan en círculos primero, y luego su cerebro se levantará, oh, está bien, eso queda allí, a pesar de que el cerebro les estaba diciendo originalmente que era el lado opuesto. Muy interesante eso para ver a alguien cuando está por primera vez en el alcance. Van en una dirección completamente opuesta, y luego literalmente lo recogen después de un par de alcances. ¿Puedes venir a sentir esto? ¿Cómo se siente? Así que simplemente , solo sigo empujando. Es una cápsula bastante dura. Ya está ahí. Lo descubriremos.

CAPÍTULO 3

Bien, tengamos el alcance. Ahora puedes ver la cápsula moviéndose. Trataremos de conseguir el centro de eso. Tienes que tener razón en el tipo grande, tienes que estar en lo cierto. Está bien, tienes que estar justo en el centro de eso. Así que estás a la deriva. Solo voy a tomarlo por un segundo. Justo ahí. ¿Crees que estaba un poco demasiado alto? Tal vez un poco, esto parece que está un poco apagado. Así que alambre de nitinol. Y aquí el nervio cutáneo femoral lateral se arboriza. Entonces, en cualquier lugar que cortemos a través de la dermis, es probable que golpeemos una rama de ella. Así que simplemente hacemos una pequeña y diminuta chuchería justo en la epidermis y apenas a la dermis, como de manera, tal vez 2 mm, y luego dilatamos con el Mosquito. Así que justo donde estamos, está realmente ramificado y arborizado, por lo que realmente hay que tener cuidado. Si acabas de entrar con un cuchillo como hacemos la mayoría de los portales, golpearás una rama.

5-0, 5-0 azul. Así que asegúrate de que realmente dilataste eso, ¿verdad? Bien. Muy bien, entremos allí para que obtengamos nuestro flujo antes de que tengamos algo de sangrado. ¿Tienes nuestro cuchillo? Tienes el cuchillo artroscópico, ¿el largo? Así que no queremos toda esta cánula aquí. Mantenemos nuestra obturadora hacia atrás porque se podía ver lo apretada que está, así que tenemos que aflojarla un poco. Si pudieras hacer una copia de seguridad de esa cánula aquí solo un poco. Así que mira, estás un poco demasiado inclinado aquí. Así que has estado llegando un poco alto con tus portales, así que simplemente lo hace así: ¿ves la línea de ángulo, dónde estoy? Hace que sea difícil ir directamente hacia arriba y hacia abajo para agarrar la sutura y esas cosas. Bien, gracias. va a ir con el obturador de nuevo. Así que, quieres venir, quieres tener eso claro. No quieres, una vez que llegues allí, no querrás comenzar a hacer trampa con la aguja. Tienes que reajustarte. Así que tengo que asegurarme de que esté encerrado. Está bien, dame 2 turnos más.

CAPÍTULO 4

Ahora voy a mirar hacia atrás en su portal anterior, que es un palo ciego. Asegúrese de que no fue a través del labrum. Y tomaremos un obturador aquí abajo, y permítanme tener un palo de conmutación porque lo voy a cambiar de todos modos. Así que él está ahí mismo. Aquí mismo.