Colocación del portal para la artroscopia de cadera
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Abstracto
La artroscopia de cadera es una técnica bien establecida que se ha convertido en un pilar en la reparación de lesiones óseas y ligamentosas cuando los métodos conservadores no logran devolver la movilidad y la función articular adecuadas. La técnica tiene utilidad tanto diagnóstica como terapéutica y su uso como cirugía ortopédica mínimamente invasiva sigue avanzando. Varios estudios han sugerido que el tratamiento quirúrgico artroscópico tiene resultados más favorables en ciertas circunstancias en comparación con las medidas conservadoras específicas de la cadera. El enfoque para establecer sitios adecuados para la colocación del portal depende del reconocimiento de la anatomía pertinente del sitio quirúrgico. Al mismo tiempo, el operador debe tener en cuenta las vistas deseadas una vez que se haya obtenido el acceso al espacio conjunto. La visualización adecuada de la región articular deseada es fundamental para reducir la conversión en artroplastias totales de cadera (ATH) intrínsecamente más riesgosas. Además, el paisaje neurovascular de la ingle presenta desafíos técnicos con el enfoque procedimental que requiere una habilidad significativa para evitar lesionar estructuras vitales en el área. Los desgarros labrales acetabulares se reparan con frecuencia con este tipo de manejo quirúrgico a medida que las técnicas y los enfoques se vuelven más refinados. Aquí, presentamos el caso de una mujer de 24 años que se encuentra sometida a una reparación artroscópica del labral anterior, destacando tanto los hitos anatómicos como los puntos de acceso para la colocación del portal utilizados en el procedimiento.
Descripción general del caso
Fondo
La evolución de la artroscopia de cadera y su utilidad han coincidido con los rápidos avances en la tecnología y la competencia del usuario. El equipo especializado y una comprensión más completa de la patología de la cadera ayudaron a la transición de un procedimiento de diagnóstico a una modalidad terapéutica viable. 1 La lesión de la cadera puede causar una variedad de patología intraarticular; sin embargo, los desgarros labrales y la degeneración en el contexto del pinzamiento femoroacetabular (FAI), la displasia o el trauma se han convertido en el pilar de los procedimientos de artroscopia de cadera. 2 Los desgarros de labral son prevalentes en pacientes con FAI, que ocurren comúnmente en adultos activos de todos los grupos de edad con el labrum anterosuperior que está frecuentemente involucrado. 1,3
Esta paciente es una mujer de 24 años que está siendo sometida a la reconstrucción de un desgarro del labral anterior. A medida que las técnicas han mejorado, la artroscopia de cadera se ha convertido en una de las modalidades preferidas para reparar la lesión labral, ya que es mínimamente invasiva y alivia eficazmente los síntomas de dolor en comparación con el tratamiento no quirúrgico. 4 Comprender la ubicación adecuada del portal es primordial para establecer con éxito un acceso seguro y adecuado a los compartimentos central y periférico necesarios para la cirugía. En este caso, se utilizaron tres portales para establecer una reparación adecuada; sin embargo, se pueden establecer más de 11 ubicaciones de portales de manera segura sin dañar estructuras vitales. 5 En particular, en este caso, la estructura con mayor riesgo de daño con la colocación del portal es el nervio cutáneo femoral lateral (LFCN), que pasa por debajo del ligamento inguinal y luego se bifurca en dos ramas a medida que cruza sobre el músculo sartorio, dejándolo en una posición vulnerable a complicaciones iatrogénicas. 6 El cirujano también debe tener precaución con las incisiones utilizadas para la colocación del portal, no procediendo más profundo que la grasa subcutánea dado que el LFCN corre bastante superficialmente. 7 Por lo tanto, la identificación de la columna ilíaca superior anterior (ASIS), marcando directamente inferior y procediendo lateral a este plano recién creado minimizará el riesgo de lesión de las principales estructuras nerviosas en el área. 5
En la secuencia de colocación del portal para este caso, el portal anterolateral se establece primero. Para identificar este punto de acceso, el cirujano palpa la parte superior del trocánter mayor, luego procede ligeramente superior al trocánter en el plano de la sección transversal donde se puede apreciar un área desprovista de hueso. La colocación del portal posterolateral sigue un camino similar pero se encuentra inferior al trocánter. Un alambre guía insertado en el espacio articular en el portal anterolateral se visualiza bajo fluoroscopia y se confirma con el artroscopio una vez que se establece el portal. El acceso al portal anterior está marcado 1 cm lateral y por debajo de la intersección del plano sagital ASIS y el plano de sección transversal del trocánter mayor. En contraste con el portal anterolateral, el portal anterior ingresa a la cápsula interna de la articulación a través de un palo ciego desde el exterior mientras se visualiza directamente desde el espacio articular con el artroscopio anterolateral establecido. Seguir estos límites anatómicos crea un enfoque sistemático para la colocación del portal al tiempo que garantiza que las estructuras neurovasculares vitales permanezcan ilesas.
Historia enfocada del paciente
Los pacientes con desgarros de labral generalmente se quejarán de síntomas similares a pinzamientos que incluyen dolor, chasquidos, atrapamiento o disminución del rango de movimiento, particularmente en flexión y abducción. Dos lesiones primarias contribuyen al síndrome de dolor de la FAI. La leva, la pinza y los tipos mixtos de pinzamientos son causados por irregularidades de la interfaz entre la cabeza femoral y el acetábulo. Las lesiones de tipo cam son protuberancias óseas en la unión anterolateral cabeza-cuello, lo que lleva a una interrupción erosiva de la unión condrolabral. Las lesiones de pinza son causadas por una cobertura excesiva de la cabeza femoral dentro del acetábulo con una descomposición resultante del labrum y el cartílago involucrados en las fuerzas de cizallamiento entre el fémur proximal; Las deformidades de tipo mixto son una combinación de deformidades de leva y pinza. 2,5,8,9 Estos síntomas pueden ser el resultado de fuerzas de compresión crónicas y repetidas, atletismo, vejez, o pueden ser de naturaleza aguda como se encuentra en eventos traumáticos como accidentes automovilísticos o caídas. 1 Un hallazgo particularmente interesante en la historia y el examen físico es que algunos pacientes, particularmente las mujeres, pueden encontrar que su disfunción labral ha impactado negativamente en varios aspectos de sus vidas, incluidas las relaciones sexuales. 3 En muchos casos, puede no haber una etiología específica del dolor de cadera de un paciente, pero la historia correlacionada con los hallazgos del examen físico generalmente es lo suficientemente adecuada como para establecer un diagnóstico clínico antes de la obtención de imágenes confirmatorias. 10
Examen físico
El dolor asociado con los desgarros del labral y los síndromes de pinzamiento generalmente se desarrolla de manera gradual, ocurre por la noche y es provocado por estar sentado, corriendo o girando durante mucho tiempo. 8 Los pacientes con FAI y desgarros de labral no suelen tener déficits significativos con movimientos simples como caminar, pero sí reduce significativamente el rango de movimiento de la cadera, especialmente la flexión. Esto puede ser provocado por maniobras como la sentadilla profunda o la realización de la prueba FABER durante el examen físico. 1 Se pueden utilizar diversas técnicas de evaluación, incluyendo el pinzamiento anterior, el pinzamiento subespine, el pinzamiento lateral y las maniobras de pinzamiento posterior para reproducir el dolor y los síntomas responsables de la queja principal del paciente. 10 Los resultados positivos del examen físico de estas pruebas provocativas son con frecuencia suficientes para diagnosticar un síndrome de pinzamiento con imágenes confirmatorias a continuación.
Imagenológico
Los estudios de imágenes en el contexto de la patología de la cadera son especialmente útiles para evaluar las anomalías estructurales que conducen a hallazgos positivos en el examen físico. Las dos modalidades más utilizadas son una radiografía de pelvis anteroposterior (AP) y una resonancia magnética (RM). Las radiografías de pelvis AP permiten la visualización de cualquier displasia y la evaluación del "signo cruzado" patognomónico observado en faI. 8,10 Este hallazgo se corrobora con una modalidad de imagen centrada en tejidos blandos como la rmn, que se centra en las lesiones condrales creadas por la patología ósea evaluada en la radiografía preliminar de pelvis.
La resonancia magnética tiene una eficacia relativamente alta en el diagnóstico de la patología labral, teniendo una sensibilidad del 66-87% y una especificidad del 64-79% cuando se utiliza una resonancia magnética directa o una resonancia magnética convencional. 11 Una vez que se ha establecido un diagnóstico a partir del cuadro clínico creado por la historia clínica, el examen físico y las imágenes del paciente, se debe decidir si se debe realizar un tratamiento conservador, no quirúrgico o una intervención quirúrgica.
Opciones de tratamiento
La artroscopia de cadera se considera un tratamiento de segunda línea en el manejo inicial de la patología labral. Actualmente, el estándar de práctica está dirigido a utilizar primero medidas no invasivas, que incluyen reposo, estiramientos, fortalecimiento y fisioterapia dirigida a los patrones de movimiento anormales que tienden a estar presentes en pacientes con FAI. 4 Cuando los síntomas o la pérdida continua de la función persisten después de un ciclo prolongado de varios meses de medidas no quirúrgicas, se indica la intervención quirúrgica. 10
Justificación del tratamiento
El manejo artroscópico gira en torno a dos objetivos principales: el desbridamiento labral o la reparación. El desbridamiento es susceptible de aquellos pacientes que no han logrado mejorar con modalidades no quirúrgicas y tampoco son candidatos para la reparación. 10 Esta técnica se logra mediante la eliminación de cuerpos sueltos u otras obstrucciones dentro de la cápsula de la articulación de la cadera, eliminando así el pinzamiento y mejorando el rango de movimiento. Sin embargo, se ha demostrado que los resultados que utilizan solo el desbridamiento son inferiores a la reparación y la reconstrucción. 10 Un mecanismo propuesto destaca que el desbridamiento por sí solo tiene una tendencia a comprometer la interacción de presión negativa entre el labrum y el acetábulo, reduciendo así la estabilidad inherente de la articulación de bola y encaje. 8 La literatura reciente apoya una respuesta superior al tratamiento en pacientes que reciben reparación y reconstrucción labral sobre el desbridamiento simple. 10,12 Las indicaciones para la reparación labral también incluyen síntomas que han fallado con medidas no quirúrgicas pero que contienen un desgarro de espesor completo en la unión labral-condral. La reparación y reconstrucción labral mantienen la integridad de la unión labral-acetabular al tiempo que eliminan el agente que impide. Por lo tanto, el desbridamiento es menos recomendable para muchas afecciones, ya que la reparación demuestra ser mejor a largo plazo.
La literatura apoya la escalada de la atención a la artroscopia después de que las medidas conservadoras no logran mejorar los síntomas. 1,2,4,8 En comparación con el tratamiento no quirúrgico, el tratamiento quirúrgico ha mostrado una mejoría estadísticamente significativa en los resultados durante un período de 10 años. 4 Actualmente hay una falta de estudios longitudinales de seguimiento que examinen si estas tendencias continúan a largo plazo, pero a medida que la técnica y la tecnología mejoren, es probable que siga la investigación sobre su eficacia durante períodos de tiempo más largos.
Consideraciones especiales
Como se mencionó anteriormente, aquellos que experimentan dolor crónico de diversas patologías de cadera que conducen a síndromes de pinzamiento o dolor que involucran la articulación de la cadera son candidatos favorables para la artroscopia de cadera. Estas indicaciones deben sopesarse con otras condiciones preexistentes que pueden hacer que el manejo quirúrgico sea más complicado y menos probable que tenga éxito. Tales contraindicaciones incluyen osteoartritis avanzada, displasia congénita debido a epífisis femoral capital deslizada o deformidades de Perthes, y otras características displásicas que indican una mayor inestabilidad estructural que no son susceptibles de artroscopia. 2 A través de una selección cuidadosa y una discusión abierta con los pacientes sobre su pronóstico clínico, el médico puede mitigar las complicaciones que pueden surgir durante el procedimiento. La modificación de los factores de riesgo en el entorno preoperatorio reduce la posibilidad de necesidad de convertir intraoperatoriamente a la artroplastia de cadera abierta, que tiende a tener peores resultados. 13 La mayoría de las complicaciones derivadas de la artroscopia de cadera están relacionadas con la tracción utilizada para crear espacio en la articulación, y los pacientes con afecciones o habitus corporales inadecuados que no son susceptibles a la tracción de cadera durante largas duraciones tendrían que someterse a una consideración especial de si el procedimiento puede causar más daño que beneficio. 14 La selección adecuada de pacientes sigue siendo un predictor importante para el éxito quirúrgico, y los criterios para los candidatos a artroscopia adecuados evolucionan en paralelo con los avances quirúrgicos.
Discusión
La artroscopia de cadera presenta varios desafíos técnicos que requieren una gran familiaridad con la anatomía relevante y el equipo para el procedimiento. Inherente a un campo en rápida evolución es la perspicacia técnica que solo puede adquirirse a través de la experiencia directa y no simplemente obtenerse de la observación. Como se señaló en este caso, los instrumentos en la artroscopia de cadera son generalmente más largos y más flexibles que los equipos artroscópicos tradicionales, que pueden acomodar mejor la curvatura de la articulación de la bola y el encaje de la cadera. La naturaleza especializada del equipo y la geometría articular de este procedimiento presenta una curva de aprendizaje empinada para los cirujanos en ciernes. Para agravar la presión, los malos resultados asociados con la inexperiencia del cirujano se suman al énfasis de obtener numerosas oportunidades de capacitación. Aludido en este caso, los intentos iniciales de un cirujano en la colocación del portal y la operación a través de la artroscopia no son del todo intuitivos, donde los ángulos de visualización no se corresponden perfectamente con un plano bidimensional. Los instrumentos utilizados en un kit quirúrgico artroscópico común son muy diferentes a los utilizados en un kit quirúrgico ortopédico estándar, y la maniobra adecuada de los dispositivos requiere una repetición extensa para ser competente con su uso en cirugía.
Es evidente que para garantizar el mayor número de resultados positivos, el cirujano debe pasar por numerosas repeticiones de procedimiento bajo la guía de otros médicos bien versados en el procedimiento. Es difícil cuantificar el punto en el que un médico debe llegar a ser competente con una técnica quirúrgica, pero hay estudios que han investigado el tema. Una revisión de la literatura encontró que una vez que un cirujano había alcanzado los 30 casos de realizar una artroscopia de cadera, hubo una reducción significativa en el tiempo quirúrgico y las complicaciones postoperatorias. 15 Este número debe considerarse con cautela, ya que los factores múltiples e incontrolables desempeñan un papel en la adquisición de habilidades, pero reitera la importancia de la repetición en el entrenamiento. Con menos oportunidades para operar a pacientes vivos sin capacitación formal, puede ser difícil encontrar un punto de entrada para que un cirujano recién licenciado aprenda las habilidades y matices necesarios de la artroscopia de cadera y la colocación en el portal. Con el fin de permitir una mayor exposición al procedimiento sin los riesgos actuales de la cirugía, se pueden utilizar simuladores y modelos cadavéricos en futuros esfuerzos de capacitación. Varios estudios han encontrado que estas simulaciones pueden aumentar el rendimiento y la familiaridad con la artroscopia al tiempo que mejoran las habilidades del usuario sin la necesidad de pacientes vivos en la fase inicial de la curva de aprendizaje. 16 Sin embargo, una vez que se han superado estos obstáculos y el operador adquiere un conocimiento relativo del procedimiento, los beneficios de la artroscopia de cadera descritos en este artículo se pueden lograr fácilmente de una manera segura que puede proporcionar a los pacientes una mejor calidad de vida.
Equipo
Un kit estándar de reparación y reconstrucción artroscópica de cadera Arthrex con alambre guía de nitinol proporciona los conceptos básicos necesarios para realizar la artroscopia de cadera, pero pueden ser necesarios suministros adicionales dependiendo de las necesidades del paciente y las preferencias del cirujano.
Divulgaciones
Nada que revelar.
Declaración de consentimiento
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Notas
El artículo está escrito por Steven D. Sartore y bajo revisión por Scott D. Martin, MD.
Este artículo es el acompañante del artículo de JoMI "Artroscopia de cadera de diagnóstico" por Scott D. Martin, MD.
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Procedure Outline
Table of Contents
- Plano sagital
- Columna ilíaca superior anterior
- Trocánter Mayor
- Enfoque paralelo
- Caída de la cabeza femoral
- Orientación con alcance de 70º
- Avance de la cánula por encima de la cabeza femoral
- Incisión cutánea evitando el nervio cutáneo femoral lateral
- Liberación de cápsulas con cuchillo artroscópico
- Examen Labrum
Transcription
CAPÍTULO 1
Tiene un pequeño tatuaje allí mismo. Marcaré un plano considerable aquí. Siempre debes tratar de mantenerlos también, para que puedas ver tu línea púbica, porque donde termina eso, su vello púbico, generalmente es donde está la articulación. Así que realmente te da una buena idea de dónde estás: todos estos puntos de referencia internos y externos. Esto debería ser bueno allí mismo. Así que es un alcance de 70°, chicos. Algo así como operar por el rabillo del ojo. Bien, así que aquí hay una prominencia. Aquí mismo está la columna ilíaca superior anterior, y dibujamos un plano aquí abajo, un plano sagital, y todo lo medial a eso es país tigre. Así que queremos mantenernos laterales a eso, así que todo aquí está fuera de los límites. Todo aquí es donde van a estar nuestros portales quirúrgicos.
El primer portal va a ser nuestro portal anterolateral. Así que sentimos la parte superior de nuestro trocánter, y luego hay un punto débil por encima y por debajo de él. Un portal posterolateral iría aquí. Directamente en línea en este plano de sección transversal está su portal anterolateral. Y luego el portal anterior, dibujamos una línea transversal a través de nuestro portal anterolateral a través de su pelvis. Bajamos de esa línea aquí mismo un centímetro y más de un centímetro. Esa es la marca allí mismo para nuestro portal anterior. Usaremos hasta siete portales. Usamos lo que necesitamos dependiendo del tamaño de la lágrima y de lo que tengamos que hacer.
El mayor problema es que el portal anterolateral es un palo ciego, por lo que se realiza por fluoroscopia y luego también por propiocepción, lo que puede sentir. Ese es el que tenemos que tener cuidado. Todos los demás portales se establecen artroscópicamente bajo visualización directa.
Los cables son cables de nitinol. Son muy flexibles, pero se romperán. Los he roto, por lo que también pueden romperse con bastante facilidad, especialmente si los hemos estado usando durante todo el caso y estamos en nuestro 7º portal de servicios públicos. Hemos estado golpeando y doblándolos un poco. Sufren un poco de deformación plástica, y luego obtendrán un punto débil, y puedes cortarlo y romperlo. Sucede muy rápidamente, simplemente no hay advertencia, por lo que no se dobla un poco más. ¡Simplemente va!
CAPÍTULO 2
Siento mi debilidad aquí, pero ya sabes, su fémur no va a ser demasiado grande. Lo más importante es que quieres ir paralelo al piso o ligeramente posterior en inclinación. Nunca anterior, ¿de acuerdo? Así que tengo una técnica de caída de cabeza en la que entraré primero con una aguja e insuflaremos la articulación y el líquido realmente ayudará a empujar la cabeza hacia afuera y deshacerse del vacío. Así que hay un vacío relativo en nuestras articulaciones, lo que lo hace muy eficiente. Así que pones un poco de líquido sinovial en el vacío, y las articulaciones funcionan de manera muy eficiente con un coeficiente de fricción muy bajo. Cuando pierdes eso, ese sello y con tal desgarro labral, el coeficiente de fricción es más como papel de lija sobre papel de lija. Pero a veces, incluso con el desgarro del labral, tendrán un sello bastante bueno donde es difícil sacarlos.
Hacemos el bisel hacia abajo hacia la cabeza femoral, así que eso nos da un poco más de espacio. Así que nuestra punción está justo por encima del cartílago articular. Si fuera al revés con el bisel hacia arriba, entonces estaríamos deslizando la cabeza entrando. Así que está tratando de sacarlo a unos 2 milímetros de la cabeza. Pensarías que tienes mucho espacio entre la cabeza y el labrum, pero no lo haces. Así que medialmente aquí, tienes mucho espacio, pero lateralmente aquí donde está la pinza, no lo haces. Mantén la mano en alto. Mantén la mano en alto. Así que asegúrate de que cada vez que cambies de dirección, tengas que volver a salir. Simplemente no consigas ninguna inclinación anterior sobre él.
Vamos paralelos al suelo o una ligera inclinación posterior. Un error común es ir anterior y terminar en el íleon. Así que se verán perfectos aquí abajo, pero luego está golpeando hueso. Así que sabemos que estamos por encima de él a pesar de que se ve perfecto allí. Recuerda: son tres dimensiones. Ahora, si está realmente apretado, si estaba realmente apretado, entonces vamos a tener que hacer una caída de cabeza. ¿Qué te parece? Pensé que iba bien y suave. De acuerdo, ¿crees que has pasado por la cápsula? Lo hago, sí. Líquido bueno. Está bien. Alambre de nitinol. Comience a hacer la incisión. Así que corta alrededor de eso. Así que 11 cuchillas.
Hay muchas maneras en que puede quemarse en las caderas de alcance, y una está aquí. Así que está cortando la aguja, y es muy fácil obtener una etiqueta dérmica. Entonces, aunque haya pasado por la epidermis y todo se vea bien, especialmente si solo deja el alambre de nitinol y no la aguja rígida cuando está cortando, puede hacer que el cable pase por la dermis, pero luego, en el exterior, está pasando por la epidermis. Y no lo sabrá hasta que comience a empujar su obturador a través de él, y puede romper el cable, el cable de nitinol porque hay una gran cantidad de par y un punto focal debido a todo ese cable que se pega en la articulación y donde estamos en la piel. Estamos hasta aquí en su articulación. Así que mira, tengo un buen reflujo aquí. Así que Glenn lo pone. Pon mucho. Bien. G - buen reflujo. ¿Alambre de nitinol? Está bien. Así que no pensaste que estabas pasando por el labrum, ¿verdad? Pensé que se sentía bien y suave entrar.
Así que voy a ir 4-5 primero solo para pasar la punta del obturador para dilatarlo, y luego iremos directamente al 5 - 5-0. A veces, si no estamos seguros de si hemos pasado por el labrum o no, comenzaremos con un obturador y cánulas más pequeños. Este es un 4-5, y si siente mucha resistencia, seguiremos con esto y la examinaremos en seco. Si se siente bien, entonces cambiaremos directamente a 5-0, lo que nos da una mejor afluencia. Entonces, cuanto más grande es la cánula con la que vamos, mejor flujo obtenemos, y el problema con la cánula más pequeña es: ¿todo esto está hecho para una articulación más restringida donde no hay mucho flujo?
Entonces, cuando estás, recuerda, es más un movimiento de torsión que un empujón, ¿de acuerdo? Que un empuje lineal directo - sí. Así que la primera correa va a ser en la piel y sub-Q, donde siente resistencia. Luego bajará por la articulación. La próxima correa será en la cápsula. Esas son las dos áreas donde puedes romper este cable. Si lo rompes en la piel, no es gran cosa porque será subcutáneo y podemos simplemente pescarlo. Si lo descompone en la cápsula, es un gran problema porque el cable se volverá medial, por lo que son difíciles de pescar. Tiene 24 años, por lo que tendrá una cápsula bastante apretada. Entonces, a veces, sin embargo, es difícil saber si perfora el labrum o no. Ya verás cuando entremos allí.
Y tienes que recordar que estamos usando un endoscopio de 70 grados, y el problema con eso es que es como operar por el rabillo del ojo. Es una distancia focal muy corta, así que si miras de aquí para acá, tienes que reenfocar todo, y es como operar así por el rabillo del ojo, siempre periférico. Por lo tanto, puede distorsionar su imagen. Cuando está colocando el endoscopio, el cordón debe estar recto hacia abajo, y eso es: piense en eso como sus pies. Así que si quisiera mirarte, puedo hacerlo de dos maneras. Así que puedo girar todo mi cuerpo, que sería mi cámara, o simplemente puedo girar la cabeza, que sería mi lente. Así que solo quiere usar su lente, pero como está a 70 grados, tiene que refinarla un poco también con la cámara.
Es muy difícil enseñarles cómo alcanzar las caderas, así que una vez que lo bajan, hay una curva de aprendizaje muy empinada, pero una vez que lo bajan, lo tienen. Es como aprender a conducir un cambio de palanca. Y todo está al revés y al revés en cuanto a lo que su mente verá con esto, en lugar de un alcance de 30 grados, que es bastante anatómico. Con esto, tu mente quiere decirte: tu cerebro quiere decirte que la izquierda es la derecha, y la derecha es la izquierda, y arriba es abajo, y abajo es arriba. Y entonces tienes que hacer un seguimiento cerebeloso, como aprender a tocar el piano, para enseñarle a tu mente que no, no, esto es ... Y lo hacemos diciéndoles que vayan en círculos primero, y luego su cerebro se levantará, oh, está bien, eso queda allí, a pesar de que el cerebro les estaba diciendo originalmente que era el lado opuesto. Muy interesante eso para ver a alguien cuando está por primera vez en el alcance. Van en una dirección completamente opuesta, y luego literalmente lo recogen después de un par de alcances. ¿Puedes venir a sentir esto? ¿Cómo se siente? Así que simplemente , solo sigo empujando. Es una cápsula bastante dura. Ya está ahí. Lo descubriremos.
CAPÍTULO 3
Bien, tengamos el alcance. Ahora puedes ver la cápsula moviéndose. Trataremos de conseguir el centro de eso. Tienes que tener razón en el tipo grande, tienes que estar en lo cierto. Está bien, tienes que estar justo en el centro de eso. Así que estás a la deriva. Solo voy a tomarlo por un segundo. Justo ahí. ¿Crees que estaba un poco demasiado alto? Tal vez un poco, esto parece que está un poco apagado. Así que alambre de nitinol. Y aquí el nervio cutáneo femoral lateral se arboriza. Entonces, en cualquier lugar que cortemos a través de la dermis, es probable que golpeemos una rama de ella. Así que simplemente hacemos una pequeña y diminuta chuchería justo en la epidermis y apenas a la dermis, como de manera, tal vez 2 mm, y luego dilatamos con el Mosquito. Así que justo donde estamos, está realmente ramificado y arborizado, por lo que realmente hay que tener cuidado. Si acabas de entrar con un cuchillo como hacemos la mayoría de los portales, golpearás una rama.
5-0, 5-0 azul. Así que asegúrate de que realmente dilataste eso, ¿verdad? Bien. Muy bien, entremos allí para que obtengamos nuestro flujo antes de que tengamos algo de sangrado. ¿Tienes nuestro cuchillo? Tienes el cuchillo artroscópico, ¿el largo? Así que no queremos toda esta cánula aquí. Mantenemos nuestra obturadora hacia atrás porque se podía ver lo apretada que está, así que tenemos que aflojarla un poco. Si pudieras hacer una copia de seguridad de esa cánula aquí solo un poco. Así que mira, estás un poco demasiado inclinado aquí. Así que has estado llegando un poco alto con tus portales, así que simplemente lo hace así: ¿ves la línea de ángulo, dónde estoy? Hace que sea difícil ir directamente hacia arriba y hacia abajo para agarrar la sutura y esas cosas. Bien, gracias. va a ir con el obturador de nuevo. Así que, quieres venir, quieres tener eso claro. No quieres, una vez que llegues allí, no querrás comenzar a hacer trampa con la aguja. Tienes que reajustarte. Así que tengo que asegurarme de que esté encerrado. Está bien, dame 2 turnos más.
CAPÍTULO 4
Ahora voy a mirar hacia atrás en su portal anterior, que es un palo ciego. Asegúrese de que no fue a través del labrum. Y tomaremos un obturador aquí abajo, y permítanme tener un palo de conmutación porque lo voy a cambiar de todos modos. Así que él está ahí mismo. Aquí mismo.