Portalplatzierung für die Hüftarthroskopie

Abstrakt

Die Hüftarthroskopie ist eine etablierte Technik, die zu einer tragenden Säule bei der Reparatur von knöchernen und bandigen Verletzungen geworden ist, wenn konservative Methoden keine ausreichende Beweglichkeit und Funktion der Gelenke wiederherstellen. Die Technik hat sowohl diagnostischen als auch therapeutischen Nutzen und ihre Verwendung als minimal-invasive orthopädische Chirurgie schreitet weiter voran. Mehrere Studien haben gezeigt, dass das arthroskopische chirurgische Management unter bestimmten Umständen im Vergleich zu hüftspezifischen konservativen Maßnahmen günstigere Ergebnisse hat. Der Ansatz zur Einrichtung geeigneter Stellen für die Portalplatzierung hängt von der Erkennung der relevanten Anatomie der Operationsstelle ab.  Gleichzeitig muss der Bediener die gewünschten Ansichten berücksichtigen, sobald der Zugang zum gemeinsamen Raum erhalten wurde. Die richtige Visualisierung der gewünschten Gelenkregion ist entscheidend, um die Umwandlung in von Natur aus riskantere Hüftendoprothetik (THAs) zu reduzieren. Darüber hinaus stellt die neurovaskuläre Landschaft der Leistengegend technische Herausforderungen mit dem prozeduralen Ansatz dar, der erhebliche Fähigkeiten erfordert, um die Verletzung lebenswichtiger Strukturen in der Region zu vermeiden. Acetabuläre labrale Risse werden häufig mit dieser Art des operativen Managements repariert, wenn Techniken und Ansätze verfeinert werden. Hier stellen wir den Fall einer 24-jährigen Frau vor, die sich einer arthroskopischen vorderen labralen Reparatur unterzieht, wobei sowohl die anatomischen Landmarken als auch die Zugangspunkte für die Portalplatzierung, die im Verfahren verwendet wurden, hervorgehoben werden.

Fallübersicht

Hintergrund

Die Entwicklung der Hüftarthroskopie und ihr Nutzen fielen mit den rasanten Fortschritten in der Technologie und der Benutzerkompetenz zusammen. Spezielle Geräte und ein gründlicheres Verständnis der Hüftpathologie unterstützten den Übergang von einem diagnostischen Verfahren zu einer praktikablen therapeutischen Modalität. ¹ Eine Verletzung der Hüfte kann eine Vielzahl von intraartikulären Pathologien verursachen; Labrale Tränen und Degeneration im Zusammenhang mit femoroacetabulärem Impingement (FAI), Dysplasie oder Trauma sind jedoch zur Hauptstütze von Hüftarthroskopie-Verfahren geworden. ² Labrale Tränen sind bei Patienten mit FAI weit verbreitet und treten häufig bei aktiven Erwachsenen aller Altersgruppen auf, wobei das anterosuperior Labrum häufig beteiligt ist. ^1,3

Diese Patientin ist eine 24-jährige Frau, die sich einer Rekonstruktion eines vorderen Labralrisses unterzieht. Da sich die Techniken verbessert haben, ist die Hüftarthroskopie zu einer der bevorzugten Modalitäten zur Reparatur von Labralverletzungen geworden, da sie minimal-invasiv ist und Schmerzsymptome im Vergleich zur nicht-operativen Behandlung effektiv lindert. ⁴ Das Verständnis der richtigen Portalplatzierung ist von größter Bedeutung, um sowohl einen sicheren als auch einen angemessenen Zugang zu den zentralen und peripheren Kompartimenten zu schaffen, die für die Operation erforderlich sind. In diesem Fall wurden drei Portale verwendet, um eine angemessene Reparatur herzustellen; Mehr als 11 Portalstandorte können jedoch sicher eingerichtet werden, ohne lebenswichtige Strukturen zu beschädigen. ⁵ In diesem Fall ist die Struktur mit dem größten Risiko für Schäden bei der Platzierung des Portals der laterale Femurkutannerv (LFCN), der unter dem Leistenband verläuft und sich dann in zwei Äste verzweigt, wenn er den Sartoriusmuskel überquert und ihn in einer anfälligen Position für iatrogene Komplikationen zurücklässt. ⁶ Der Chirurg muss auch bei den Einschnitten, die für die Platzierung des Portals verwendet werden, Vorsicht walten lassen und darf nicht tiefer als das subkutane Fett gehen, da das LFCN eher oberflächlich verläuft. ⁷ Daher minimiert die Identifizierung der vorderen oberen Beckenwirbelsäule (ASIS), die direkte Markierung von inferior und das seitliche Fortfahren dieser neu geschaffenen Ebene das Verletzungsrisiko der wichtigsten Nervenstrukturen in diesem Bereich. ⁵

In der Reihenfolge der Portalplatzierung für diesen Fall wird zuerst das anterolaterale Portal eingerichtet. Um diesen Zugangspunkt zu identifizieren, tastet der Chirurg die Oberseite des größeren Trochanters ab und geht dann in der Querschnittsebene etwas oberhalb des Trochanters vor, wo ein Bereich ohne Knochen geschätzt werden kann. Die posterolaterale Portalplatzierung folgt einem ähnlichen Weg, ist aber dem Trochanter unterlegen. Ein in den Gelenkraum am anterolateralen Portal eingeführter Führungsdraht wird unter Durchleuchtung sichtbar gemacht und mit dem Arthroskop bestätigt, sobald das Portal etabliert ist. Der vordere Portalzugang ist 1 cm lateral und unterhalb des Schnittpunkts der ASIS-Sagittalebene und der Querschnittsebene des größeren Trochanters markiert. Im Gegensatz zum anterolateralen Portal dringt das vordere Portal über einen Blindstock von außen in die innere Kapsel des Gelenks ein und wird mit dem etablierten anterolateralen Arthroskop direkt aus dem Gelenkraum visualisiert. Das Befolgen dieser anatomischen Grenzen schafft einen systematischen Ansatz für die Platzierung von Portalen und stellt gleichzeitig sicher, dass lebenswichtige neurovaskuläre Strukturen unversehrt bleiben.

Fokussierte Anamnese des Patienten

Patienten mit Labralrissen klagen im Allgemeinen über impingementartige Symptome wie Schmerzen, Klicken, Fangen oder verminderten Bewegungsumfang, insbesondere bei Beugung und Entführung. Zwei primäre Läsionen tragen zum Schmerzsyndrom von FAI bei. Nocken-, Zangen- und gemischte Arten von Impingements werden durch Unregelmäßigkeiten der Grenzfläche zwischen Hüftkopf und Acetabulum verursacht. Cam-Typ-Läsionen sind knöcherne Vorsprünge an der anterolateralen Kopf-Hals-Verbindung, die zu einer erosiven Störung der chondrolabralen Verbindung führen. Zangenläsionen werden durch eine Überdeckung des Hüftkopfes innerhalb des Acetabulums mit einem daraus resultierenden Abbau des Labrums und Knorpels verursacht, die an den Scherkräften zwischen dem proximalen Femur beteiligt sind; Gemischte Deformitäten sind eine Kombination aus Nocken- und Zangendeformitäten. ^2,5,8,9 Diese Symptome können das Ergebnis chronischer, wiederholter Druckkräfte, Leichtathletik, Alter sein oder akuter Natur sein, wie sie bei traumatischen Ereignissen wie Autounfällen oder Stürzen auftreten. ¹ Ein besonders interessantes Ergebnis in der Anamnese und der körperlichen Untersuchung ist, dass einige Patienten - insbesondere Frauen - feststellen können, dass ihre labrale Dysfunktion verschiedene Aspekte ihres Lebens, einschließlich des Geschlechtsverkehrs, negativ beeinflusst hat. ³ In vielen Fällen gibt es möglicherweise keine spezifische Ätiologie der Hüftschmerzen eines Patienten, aber die Anamnese, die mit den Befunden der körperlichen Untersuchung korreliert, ist im Allgemeinen ausreichend genug, um vor der bestätigenden Bildgebung eine klinische Diagnose zu stellen. ¹⁰ Einwohner

Körperliche Prüfung

Der Schmerz, der mit Labralrissen und Impingement-Syndromen verbunden ist, entwickelt sich normalerweise allmählich, tritt nachts auf und wird durch längeres Sitzen, Laufen oder Schwenken provoziert. ⁸ Patienten mit FAI und Labralrissen haben in der Regel keine signifikanten Defizite bei einfachen Bewegungen wie Gehen, aber es reduziert signifikant den Bewegungsumfang der Hüfte, insbesondere die Beugung. Dies kann durch Manöver wie tiefes Hocken oder die Durchführung des FABER-Tests während der körperlichen Untersuchung hervorgerufen werden. ¹ Verschiedene Bewertungstechniken, einschließlich anteriores Impingement, Subspine-Impingement, laterales Impingement und posteriore Impingement-Manöver, können verwendet werden, um die Schmerzen und Symptome zu reproduzieren, die für die Hauptbeschwerde des Patienten verantwortlich sind. ¹⁰ Positive körperliche Untersuchungsergebnisse aus diesen provokativen Tests reichen häufig aus, um ein Impingement-Syndrom mit anschließender bestätigender Bildgebung zu diagnostizieren.

Bildgebung

Bildgebende Untersuchungen im Kontext der Hüftpathologie sind besonders nützlich bei der Beurteilung der strukturellen Anomalien, die zu positiven körperlichen Untersuchungsbefunden führen. Die beiden am häufigsten verwendeten Modalitäten sind eine anteroposteriore (AP) Beckenröntgenaufnahme und Magnetresonanztomographie (MRT). AP-Beckenröntgenaufnahmen ermöglichen die Visualisierung von Dysplasie und die Auswertung des pathognomonischen "Crossover-Zeichens", das in FAI beobachtet wurde. ^8,10 Dieser Befund wird dann mit einer auf Weichgewebe fokussierten Bildgebungsmodalität wie der MRT bestätigt, die sich auf die chondralen Läsionen konzentriert, die durch die knöcherne Pathologie entstehen, die in der vorläufigen Beckenröntgenaufnahme beurteilt wurde.

Die MRT hat eine relativ hohe Wirksamkeit bei der Diagnose der labralen Pathologie mit einer Sensitivität von 66-87% und einer Spezifität von 64-79%, wenn eine direkte MRT oder konventionelle MRT verwendet wird. ¹¹ Sobald eine Diagnose auf der Grundlage des klinischen Bildes gestellt wurde, das durch die Anamnese, die körperliche Untersuchung und die Bildgebung des Patienten erstellt wurde, muss entschieden werden, ob eine konservative, nicht-operative Behandlung oder ein chirurgischer Eingriff durchgeführt werden soll.

Behandlungsmöglichkeiten

Die Hüftarthroskopie gilt als Zweitlinienbehandlung bei der Erstbehandlung der labralen Pathologie. Derzeit zielt der Standard der Praxis darauf ab, zunächst nicht-invasive Maßnahmen zu ergreifen, einschließlich Ruhe, Dehnung, Stärkung und gezielte Physiotherapie bei abnormalen Bewegungsmustern, die bei Patienten mit FAI tendenziell vorhanden sind. ⁴ Wenn die Symptome oder der anhaltende Funktionsverlust nach einem längeren, mehrmonatigen Verlauf nicht-operativer Maßnahmen anhalten, ist ein chirurgischer Eingriff indiziert. ¹⁰ Einwohner

Begründung für die Behandlung

Das arthroskopische Management dreht sich um zwei Hauptziele: labrales Debridement oder Reparatur. Debridement ist für diejenigen Patienten zugänglich, die sich mit nichtoperativen Modalitäten nicht verbessert haben und auch keine Kandidaten für eine Reparatur sind. ¹⁰ Diese Technik wird durch Entfernen von losen Körpern oder anderen Hindernissen in der Kapsel des Hüftgelenks erreicht, wodurch das Impingement beseitigt und der Bewegungsumfang verbessert wird. Es hat sich jedoch gezeigt, dass die Ergebnisse, die nur Debridement verwenden, der Reparatur und dem Wiederaufbau unterlegen sind. ¹⁰ Ein vorgeschlagener Mechanismus hebt hervor, dass das Debridement allein dazu neigt, die Unterdruckwechselwirkung zwischen Labrum und Acetabulum zu beeinträchtigen und dadurch die inhärente Stabilität des Kugelgelenks und des Pfannengelenks zu verringern. ⁸ Neuere Literatur unterstützt ein überlegenes Ansprechen auf die Behandlung bei Patienten, die eine labrale Reparatur und Rekonstruktion gegenüber einem einfachen Debridement erhalten. ^10,12 Indikationen für eine labrale Reparatur sind auch Symptome, die bei nicht-operativen Maßnahmen versagt haben, aber einen Riss in voller Dicke an der labral-chondralen Verbindung enthalten. Labrale Reparatur und Rekonstruktion erhalten die Integrität der labral-acetabulären Verbindung und eliminieren gleichzeitig das behindernde Mittel. Daher ist Debridement für viele Bedingungen weniger empfehlenswert, da sich die Reparatur auf lange Sicht als besser erweist.

Die Literatur unterstützt die Eskalation der Pflege zur Arthroskopie, nachdem konservative Maßnahmen die Symptome nicht verbessern konnten. ^1,2,4,8 Im Vergleich zur nicht-operativen Behandlung hat die chirurgische Behandlung eine statistisch signifikante Verbesserung der Ergebnisse über einen Zeitraum von 10 Jahren gezeigt. ⁴ Derzeit fehlt es an Längsschnitt-Follow-up-Studien, die untersuchen, ob sich diese Trends langfristig fortsetzen, aber wenn sich Technik und Technologie verbessern, wird wahrscheinlich die Erforschung ihrer Wirksamkeit für längere Zeiträume folgen.

Besondere Überlegungen

Wie bereits erwähnt, sind diejenigen, die chronische Schmerzen durch verschiedene Hüftpathologien haben, die zu Impingement- oder Schmerzsyndromen führen, die das Hüftgelenk betreffen, günstige Kandidaten für die Hüftarthroskopie. Diese Indikationen müssen mit anderen Vorerkrankungen abgewogen werden, die das operative Management komplizierter und weniger erfolgreich machen können. Zu diesen Kontraindikationen gehören fortgeschrittene Osteoarthritis, angeborene Dysplasie aufgrund einer verrutschten Oberschenkelepiphyse oder Perthes-Deformitäten und andere dysplastische Merkmale, die auf eine größere strukturelle Instabilität hinweisen, die für die Arthroskopie nicht zugänglich sind. ² Durch sorgfältige Auswahl und offene Diskussion mit Patienten über ihre klinische Prognose ist der Kliniker in der Lage, Komplikationen zu mildern, die während des Eingriffs auftreten können. Die Modifikation von Risikofaktoren in der präoperativen Umgebung verringert die Wahrscheinlichkeit, dass intraoperativ in eine Endoprothetik mit offener Hüfte umgewandelt werden muss, die tendenziell schlechtere Ergebnisse liefert. ¹³ Die meisten Komplikationen, die sich aus der Hüftarthroskopie ergeben, hängen mit der Traktion zusammen, die zur Schaffung von Raum im Gelenk verwendet wird, und Patienten mit Erkrankungen oder einem ungeeigneten Körperhabitus, die für längere Zeit nicht für eine Hüfttraktion geeignet sind, müssten besonders geprüft werden, ob das Verfahren mehr Schaden als Nutzen verursachen kann. ¹⁴ Die richtige Patientenauswahl ist nach wie vor ein wichtiger Prädiktor für den operativen Erfolg, und die Kriterien für geeignete Arthroskopie-Kandidaten entwickeln sich parallel zu den operativen Fortschritten.

Diskussion

Die Hüftarthroskopie stellt mehrere technische Herausforderungen dar, die eine große Vertrautheit mit der relevanten Anatomie und der Ausrüstung für das Verfahren erfordern. Inhärent für ein sich schnell entwickelndes Feld ist der technische Scharfsinn, der nur durch direkte Erfahrung erworben werden kann und nicht nur durch Beobachtung gewonnen werden kann. Wie in diesem Fall erwähnt, sind die Instrumente in der Hüftarthroskopie im Allgemeinen länger und flexibler als herkömmliche arthroskopische Geräte, die die Krümmung des Kugel- und Pfannengelenks der Hüfte besser aufnehmen können. Die spezielle Natur der Ausrüstung und der Gelenkgeometrie dieses Verfahrens stellt eine steile Lernkurve für angehende Chirurgen dar. Um den Druck zu erhöhen, tragen die schlechten Ergebnisse, die mit der Unerfahrenheit des Chirurgen verbunden sind, zur Betonung des Erhalts zahlreicher Schulungsmöglichkeiten bei. In diesem Fall angedeutet, sind die anfänglichen Versuche eines Chirurgen, das Portal zu platzieren und durch Arthroskopie zu operieren, nicht ganz intuitiv, wobei die Visualisierungswinkel nicht perfekt einer zweidimensionalen Ebene entsprechen. Die Instrumente, die in einem gewöhnlichen arthroskopischen Operationskit verwendet werden, unterscheiden sich erheblich von denen, die in einem standardmäßigen orthopädischen Operationskit verwendet werden, und das richtige Manövrieren der Geräte erfordert umfangreiche Wiederholungen, um mit ihrer Verwendung in der Chirurgie kompetent zu werden.

Es ist offensichtlich, dass der Chirurg, um die höchste Anzahl positiver Ergebnisse zu gewährleisten, zahlreiche Verfahrenswiederholungen unter Anleitung anderer Ärzte, die sich mit dem Eingriff auskennen, durchlaufen muss. Es ist schwierig, den Punkt zu quantifizieren, an dem ein Arzt mit einer Operationstechnik vertraut werden sollte, aber es gibt Studien, die das Thema untersucht haben. Eine Literaturrecherche ergab, dass, sobald ein Chirurg 30 Fälle von Hüftarthroskopie erreicht hatte, die Operationszeit und die postoperativen Komplikationen signifikant reduziert wurden. ¹⁵ Diese Zahl sollte vorsichtig betrachtet werden, da mehrere, unkontrollierbare Faktoren beim Erwerb von Fähigkeiten eine Rolle spielen, aber sie bekräftigt die Bedeutung der Wiederholung in der Ausbildung. Mit weniger Möglichkeiten, lebende Patienten ohne formale Ausbildung zu operieren, kann es schwierig sein, einen Einstiegspunkt für einen neu lizenzierten Chirurgen zu finden, um die notwendigen Fähigkeiten und Nuancen der Hüftarthroskopie und Portalplatzierung zu erlernen.  Um eine größere Exposition gegenüber dem Verfahren ohne die bestehenden Risiken einer Operation zu ermöglichen, können Simulatoren und Leichenmodelle in zukünftigen Trainingsbemühungen verwendet werden. Mehrere Studien haben gezeigt, dass diese Simulationen die Leistung und Vertrautheit mit der Arthroskopie steigern und gleichzeitig die Fähigkeiten des Benutzers verbessern können, ohne dass in der Anfangsphase der Lernkurve lebende Patienten erforderlich sind. ¹⁶ Sobald diese Hindernisse jedoch überwunden sind und der Bediener eine relative Bekanntschaft mit dem Verfahren erlangt hat, können die in diesem Artikel beschriebenen Vorteile der Hüftarthroskopie auf sichere Weise erreicht werden, die den Patienten eine verbesserte Lebensqualität bieten kann.

Ausrüstung

Ein Standard-Arthrex-Hüftarthroskop-Reparatur- und Rekonstruktionskit mit Nitinol-Führungsdraht bietet die notwendigen Grundlagen für die Durchführung der Hüftarthroskopie, aber je nach den Bedürfnissen des Patienten und den Präferenzen des Chirurgen können zusätzliche Vorräte erforderlich sein.

Enthüllungen

Nichts zu offenbaren.

Einverständniserklärung

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Notizen

Der Artikel wurde von Steven D. Sartore geschrieben und von Scott D. Martin, MD, überprüft.

Dieser Artikel ist der Begleiter zum JoMI-Artikel " Diagnostische Hüftarthroskopie" von Scott D. Martin, MD.