Kalça Artroskopisi için Portal Yerleştirme

Kalça artroskopisi, konservatif yöntemlerin yeterli eklem hareketliliği ve fonksiyonunu geri getiremediği kemik ve ligamentöz yaralanmaların onarımında temel dayanak noktası haline gelen köklü bir tekniktir. Tekniğin hem tanısal hem de terapötik faydası vardır ve minimal invaziv ortopedik cerrahi olarak kullanımı ilerlemeye devam etmektedir. Birçok çalışma, artroskopik cerrahi tedavinin bazı durumlarda kalçaya özgü konservatif önlemlerle karşılaştırıldığında daha olumlu sonuçlara sahip olduğunu öne sürmüştür. Portal yerleştirme için yeterli bölgelerin oluşturulmasına yönelik yaklaşım, cerrahi alanın ilgili anatomisinin tanınmasına bağlıdır.  Aynı zamanda, operatör, bağlantı alanına erişim sağlandıktan sonra istenen görüşlere dikkat etmelidir. İstenen eklem bölgesinin uygun şekilde görselleştirilmesi, THA'ların doğal olarak daha riskli toplam eklem prosedürlerine dönüşümünü azaltmak için kritik öneme sahiptir. Ek olarak, kasıkların nörovasküler manzarası, bölgedeki hayati yapılardan kaçınmak için önemli beceri gerektiren prosedürel yaklaşımla ilgili teknik zorluklar sunar. Asetabular labral yırtıklar, teknikler ve yaklaşımlar daha rafine hale geldikçe bu tür operatif tedavi ile sıklıkla onarılır. Burada, artroskopik anterior labral onarım geçiren 24 yaşında bir kadın olguyu sunuyoruz ve hem anatomik işaretleri hem de prosedürde kullanılan portal yerleştirme için erişim noktalarını vurguluyoruz.

Ortopedi; portal yerleşimi; artroskopi; eklem hastalıkları; kasık; kıkırdak, eklem.

Kalça artroskopisinin evrimi ve faydası, teknoloji ve kullanıcı yeterliliğindeki hızlı gelişmelerle aynı zamana denk gelmiştir. Özel ekipman ve kalça patolojisinin daha kapsamlı bir şekilde anlaşılması, tanısal bir prosedürden uygulanabilir bir terapötik modaliteye geçişe yardımcı oldu. ¹ Kalça yaralanması çeşitli eklem içi patolojilere neden olabilir; bununla birlikte, femoroasetabuler sıkışma (FAI), displazi veya travma bağlamında labral yırtıklar ve dejenerasyon, kalça artroskopisi prosedürlerinin temel dayanağı haline gelmiştir. ² Labral yırtıklar FAI'li hastalarda yaygındır ve anterosuperior labrumun sıklıkla tutulduğu tüm yaş gruplarındaki aktif erişkinlerde yaygın olarak görülür. ^{1, 3}

Bu hasta, anterior labral yırtık rekonstrüksiyonu yapılan 24 yaşında bir kadındır. Teknikler geliştikçe, kalça artroskopisi, minimal invaziv olması ve ameliyat dışı tedaviye kıyasla ağrı semptomlarını etkili bir şekilde hafifletmesi nedeniyle labral yaralanmayı onarmak için tercih edilen yöntemlerden biri haline gelmiştir. ⁴ Uygun portal yerleşimini anlamak, cerrahi için gerekli olan merkezi ve periferik bölmelere hem güvenli hem de yeterli erişimin başarılı bir şekilde sağlanmasında çok önemlidir. Bu durumda, yeterli onarım sağlamak için üç portal kullanılmıştır; Bununla birlikte, hayati yapılara zarar vermeden 11'den fazla portal konumu güvenli bir şekilde kurulabilir. ⁵ En önemlisi bu durumda, portal yerleştirme ile hasar riski en yüksek olan yapı lateral femoral kutanöz sinirdir (LFCN). LFCN, inguinal ligamanın altından geçer ve daha sonra sartorius kasının üzerinden geçerken iki dala ayrılır ve onu iyatrojenik komplikasyonlar için savunmasız bir konumda bırakır. ⁶ Cerrah ayrıca, LFCN'nin oldukça yüzeysel olarak çalıştığı göz önüne alındığında, deri altı yağdan daha derine ilerlemeyerek, portal yerleştirme için kullanılan insizyonlara karşı dikkatli olmalıdır. ⁷ Bu nedenle, anterior superior iliak omurgayı tanımlamak, doğrudan inferior olarak işaretlemek ve bu yeni oluşturulan düzleme lateral olarak ilerlemek, bölgedeki majör sinir yapılarının yaralanma riskini en aza indirecektir. ⁵

Bu durum için portal yerleştirme sırasında, önce anterolateral portal kurulur. Bu erişim noktasını tanımlamak için, cerrah daha büyük trokanterin üst kısmını palpe eder, daha sonra kemikten yoksun bir alanın takdir edilebileceği kesit düzleminde trokanterden biraz daha üstün ilerler. Posterolateral portal yerleşimi benzer bir yol izler, ancak trokanterin altında bulunur. Anterolateral portaldaki eklem boşluğuna yerleştirilen bir kılavuz tel floroskopi altında görüntülenir ve portal kurulduktan sonra artroskop ile doğrulanır. Anterior portal erişimi, ASIS sagital düzleminin ve büyük trokanterin enine kesit düzleminin kesişiminin altında 1 cm yanal olarak işaretlenmiştir. Anterolateral portalın aksine, anterior portal, yerleşik anterolateral artroskop ile eklem boşluğundan doğrudan görüntülenirken, dışarıdan kör bir çubuk aracılığıyla eklemin iç kapsülüne girer. Bu anatomik sınırları takip etmek, hayati nörovasküler yapıların zarar görmemesini sağlarken portal yerleştirme için sistematik bir yaklaşım oluşturur.

Labral yırtığı olan hastalar genellikle, özellikle fleksiyon ve abdüksiyonda ağrı, tıklama, yakalama veya azalmış hareket açıklığı gibi sıkışma benzeri semptomlardan şikayet edeceklerdir. İki primer lezyon FAI'nin ağrı sendromuna katkıda bulunur. Kam, kıskaç ve karışık sıkışma tipleri, femur başı ile asetabulum arasındaki arayüzün düzensizliklerinden kaynaklanır. Cam tipi lezyonlar, anterolateral baş-boyun bileşkesinde kemiksi çıkıntılardır ve kondrolabral bileşkede eroziv bir bozulmaya yol açar. Kıskaç lezyonları, asetabulum içindeki femur başının aşırı kaplanmasından kaynaklanır ve bunun sonucunda proksimal ateş arasındaki kesme kuvvetlerinde yer alan labrum ve kıkırdağın parçalanması; Mikst tip deformiteler sırasıyla kam ve pincer deformitelerinin bir kombinasyonudur. ^{2, 5, 8, 9} Bu semptomlar kronik, tekrarlanan basınç kuvvetlerinin, atletizmin, yaşlılığın bir sonucu olabilir veya motorlu taşıt kazası veya düşme gibi travmatik olaylarda olduğu gibi akut nitelikte olabilir. ¹ Öykü ve fizik muayenede özellikle ilginç bir bulgu, bazı hastaların, özellikle kadınların, labral işlev bozukluklarının cinsel ilişki de dahil olmak üzere yaşamlarının çeşitli yönlerini olumsuz yönde etkilediğini bulabilmeleridir. ³ Çoğu durumda, bir hastanın kalça ağrısının spesifik bir etiyolojisi olmayabilir, ancak fizik muayene bulgularıyla ilişkili öykü genellikle doğrulayıcı görüntülemeden önce klinik tanı koymak için yeterlidir. ¹⁰ 

Labral yırtıklar ve sıkışma sendromları ile ilişkili ağrı genellikle kademeli bir şekilde gelişir, geceleri ortaya çıkar ve uzun süre oturma, koşma veya dönme ile tetiklenir. ⁸ FAI ve labral yırtığı olan hastalarda genellikle yürüme gibi basit hareketlerle önemli eksiklikler olmaz, ancak kalçanın hareket açıklığını, özellikle fleksiyonu önemli ölçüde azaltır. Bu, derin çömelme veya fizik muayene sırasında FABER testinin yapılması gibi manevralardan kaynaklanabilir. ¹ Anterior sıkışma, subspine sıkışma, lateral sıkışma ve posterior sıkışma manevraları gibi çeşitli değerlendirme teknikleri, hastanın başlıca şikayetinden sorumlu ağrı ve semptomları yeniden oluşturmak için kullanılabilir. ¹⁰ Bu kışkırtıcı testlerden elde edilen pozitif fizik muayene bulguları, takip edilecek doğrulayıcı görüntüleme ile bir sıkışma sendromunu teşhis etmek için sıklıkla yeterlidir.

Kalça patolojisi bağlamında yapılan görüntüleme çalışmaları, pozitif fizik muayene bulgularına yol açan yapısal anormalliklerin değerlendirilmesinde özellikle yararlıdır. En çok kullanılan iki yöntem AP pelvis röntgeni ve manyetik rezonans görüntülemedir (MRI). AP pelvis radyografileri, herhangi bir displazinin görüntülenmesine ve FAI'de görülen patognomonik "çapraz işaretin" değerlendirilmesine olanak tanır. ^{8, 10} Bu bulgu daha sonra ön pelvis radyografisinde değerlendirilen kemik patolojisi tarafından oluşturulan kondral lezyonlara odaklanan MRG gibi yumuşak doku odaklı bir görüntüleme yöntemi ile desteklenir.

MRG, labral patolojinin teşhisinde nispeten yüksek bir etkinliğe sahiptir, doğrudan MRG veya konvansiyonel MRG kullanıldığında% 66-87 arasında bir duyarlılığa ve% 64-79 özgüllüğe sahiptir. ¹¹ Hastanın öyküsü, fizik muayenesi ve görüntülemesi ile oluşturulan klinik tablodan tanı konulduktan sonra, konservatif, non-operatif tedavi veya cerrahi müdahalenin yapılması gerekip gerekmediğine karar verilmelidir.

Kalça artroskopisi, labral patolojinin ilk tedavisinde ikinci basamak tedavi olarak kabul edilir. Şu anda, uygulama standardı, ilk olarak, FAI'li hastalarda mevcut olma eğiliminde olan anormal hareket paternlerinde dinlenme, germe, güçlendirme ve hedefe yönelik fizyoterapi dahil olmak üzere invaziv olmayan önlemlerin kullanılmasını amaçlamaktadır. ⁴ Semptomlar veya devam eden fonksiyon kaybı, uzun süreli, birkaç aylık ameliyat dışı önlemlerden sonra devam eder, cerrahi müdahale endikedir. ¹⁰

Artroskopik tedavi iki ana amaç etrafında döner: labral debridman veya onarım. Debridman, nonoperatif modalitelerle düzelemeyen ve aynı zamanda onarım için aday olmayan hastalar için uygundur. ¹⁰ Bu teknik, kalça ekleminin kapsülü içindeki gevşek cisimlerin veya diğer tıkanıklıkların çıkarılması, böylece sıkışmanın ortadan kaldırılması ve hareket açıklığının iyileştirilmesi yoluyla gerçekleştirilir. Bununla birlikte, sadece debridman kullanılan sonuçların onarım ve rekonstrüksiyondan daha düşük olduğu gösterilmiştir. ¹⁰ Önerilen bir mekanizma, debridmanın tek başına labrum ve asetabulum arasındaki negatif basınç etkileşimini tehlikeye atma eğiliminde olduğunu ve böylece bilye ve soket ekleminin doğal stabilitesini azalttığını vurgulamaktadır. ⁸ Son literatür, labral onarım ve rekonstrüksiyon uygulanan hastalarda basit debridmana göre daha üstün bir tedavi yanıtını desteklemektedir. ^{10, 12} Labral onarım endikasyonları, ameliyat dışı önlemlerle başarısız olan ancak labral-kondral bileşkede tam kalınlıkta bir yırtık içeren semptomları da içerir. Labral onarım ve rekonstrüksiyon, labral-asetabular bileşkenin bütünlüğünü korurken engelleyici ajanı ortadan kaldırır. Bu nedenle, onarımın uzun vadede daha iyi olduğu kanıtlandığından, debridman birçok durum için daha az tavsiye edilir.

Literatür, konservatif önlemlerin semptomları iyileştirmede başarısız olması durumunda bakımın artroskopiye yükseltilmesini desteklemektedir. Ameliyat dışı tedavi ile karşılaştırıldığında, cerrahi tedavi 10 yıllık bir süre boyunca sonuçlarda istatistiksel olarak anlamlı bir iyileşme göstermiştir. ⁴ Şu anda, bu eğilimlerin uzun vadede devam edip etmediğini inceleyen boylamsal takip çalışmaları eksikliği vardır, ancak teknik ve teknoloji geliştikçe, daha uzun süreler boyunca etkinliklerine ilişkin araştırmalar muhtemelen takip edecektir.

Daha önce de belirtildiği gibi, kalça eklemini tutan sıkışma veya ağrı sendromlarına yol açan çeşitli kalça patolojilerinden kronik ağrı yaşayanlar kalça artroskopisi için uygun adaylardır. Bu endikasyonlar, operatif yönetimi daha karmaşık hale getirebilecek ve başarılı olma olasılığını azaltabilecek önceden var olan diğer koşullarla birlikte tartılmalıdır. Bu tür kontrendikasyonlar arasında ileri osteoartrit, kaymış başkent femoral epifiz veya Perthes deformitelerine bağlı konjenital displazi ve artroskopiye uygun olmayan daha büyük bir yapısal instabiliteyi gösteren diğer displastik özellikler bulunur. ² Klinisyen, dikkatli seçim ve hastalarla klinik prognozları hakkında açık tartışma yoluyla işlem sırasında ortaya çıkabilecek komplikasyonları azaltabilir. Preoperatif ortamda risk faktörlerini değiştirmek, intraoperatif olarak açık kalça artroplastisine dönüşme şansını azaltır ve bu da daha kötü sonuçlar doğurma eğilimindedir. ¹³ Kalça artroskopisinden kaynaklanan komplikasyonların çoğu, eklemde boşluk oluşturmak için kullanılan traksiyon ile ilgilidir ve uzun süre kalça traksiyonuna uygun olmayan rahatsızlıkları veya uygun olmayan vücut habitusu olan hastaların, prosedürün yarardan çok zarara neden olabileceği durumlarda özel olarak değerlendirilmesi gerekecektir. ¹⁴ Uygun hasta seçimi ameliyat başarısı için önemli bir belirleyici olmaya devam etmekte ve uygun artroskopi adayları için kriterler cerrahi gelişmelere paralel olarak değişmektedir.

Kalça artroskopisi, prosedür için anatomi ve ekipmana büyük aşinalık gerektiren çeşitli teknik zorluklar sunar. Hızla gelişen bir alanın doğasında var olan, yalnızca gözlemden elde edilemeyen ve yalnızca doğrudan deneyim yoluyla elde edilebilecek teknik zekadır. Bu durumda belirtildiği gibi, kalça artroskopisindeki aletler genellikle geleneksel artroskopik ekipmandan daha uzun ve daha esnektir, bu da kalçanın top ve soket ekleminin eğriliğini daha iyi barındırabilir. Ekipmanın özel doğası ve bu prosedürün eklem geometrisi, tomurcuklanan cerrahlar için dik bir öğrenme eğrisi sunar. Baskıyı artırmak için, cerrahın deneyimsizliğiyle ilişkili kötü sonuçlar, çok sayıda eğitim fırsatı elde etmenin önemini artırır. Bu durumda ima edildiği gibi, bir cerrahın portal yerleştirme ve artroskopi yoluyla ameliyat etme konusundaki ilk girişimleri, görselleştirme açılarının iki boyutlu bir düzleme mükemmel bir şekilde karşılık gelmediği tamamen sezgisel değildir. Yaygın bir artroskopik cerrahi kitte kullanılan aletler, standart bir ortopedik cerrahi kitte kullanılandan çok farklıdır ve cihazların uygun şekilde manevra yapması, cerrahide kullanımlarında yetkin hale gelmek için kapsamlı bir tekrar gerektirir.

En yüksek sayıda olumlu sonucu elde etmek için, cerrahın prosedür konusunda bilgili diğer doktorların rehberliğinde çok sayıda prosedür tekrarından geçmesi gerektiği açıktır. Bir doktorun cerrahi bir teknikle yetkin hale gelmesi gereken noktayı ölçmek zordur, ancak konuyu araştıran çalışmalar vardır. Bir literatür taraması, bir cerrahın kalça artroskopisi yapan 30 vakaya ulaştığında, ameliyat süresinde ve ameliyat sonrası komplikasyonlarda önemli bir azalma olduğunu buldu. ¹⁵ Beceri kazanımında birden fazla, kontrol edilemeyen faktör rol oynadığı için bu sayı ihtiyatlı bir şekilde düşünülmelidir, ancak eğitimde tekrarın önemini yineler. Resmi eğitim almadan canlı hastaları ameliyat etmek için daha az fırsatla, yeni lisanslı bir cerrahın kalça artroskopisi ve portal yerleştirmenin gerekli becerilerini ve nüanslarını öğrenmesi için bir giriş noktası bulmak zor olabilir.  Ameliyatın zorunlu riskleri olmadan prosedüre daha fazla maruz kalmayı sağlamak için, gelecekteki eğitim çabalarında simülatörler ve kadavra modelleri kullanılabilir. Birkaç çalışma, bu simülasyonların, öğrenme eğrisinin ilk aşamasında canlı hastalara ihtiyaç duymadan kullanıcının becerilerini geliştirirken, artroskopiye olan performansı ve aşinalığı artırabildiğini bulmuştur. ¹⁶ Bununla birlikte, bu engeller aşıldıktan ve operatör prosedür hakkında göreceli bir bilgi edindikten sonra, bu makalede özetlenen kalça artroskopisinin faydaları, hastalara daha iyi bir yaşam kalitesi sağlayabilecek güvenli bir şekilde kolayca elde edilebilir.

Nitonal kılavuz telli standart bir Arthrex kalça artroskopik onarım ve rekonstrüksiyon kiti, kalça artroskopisi yapmak için gerekli temelleri sağlar, ancak hastanın ihtiyaçlarına ve cerrahın tercihlerine bağlı olarak ek malzemeler gerekebilir.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.