Colocação de portal para artroscopia do quadril

A artroscopia do quadril é uma técnica bem estabelecida que se tornou um dos pilares no reparo de lesões ósseas e ligamentares quando os métodos conservadores não conseguem devolver a mobilidade e a função articular adequadas. A técnica tem utilidade diagnóstica e terapêutica e seu uso como cirurgia ortopédica minimamente invasiva continua avançando. Vários estudos sugeriram que o tratamento cirúrgico artroscópico tem resultados mais favoráveis em certas circunstâncias quando comparado às medidas conservadoras específicas do quadril. A abordagem para estabelecer locais adequados para a colocação do portal depende do reconhecimento da anatomia pertinente do local cirúrgico.  Ao mesmo tempo, o operador deve estar atento às vistas desejadas uma vez obtido o acesso ao espaço comum. A visualização adequada da região articular desejada é fundamental para reduzir a conversão de ATQs em procedimentos articulares totais inerentemente mais arriscados. Além disso, a paisagem neurovascular da virilha apresenta desafios técnicos com a abordagem processual, que requer habilidade significativa para evitar estruturas vitais na área. As rupturas labiais acetabulares são frequentemente reparadas com esse tipo de tratamento cirúrgico à medida que as técnicas e abordagens se tornam mais refinadas. Apresentamos aqui o caso de uma mulher de 24 anos que está sendo submetida a um reparo labral anterior artroscópico, destacando tanto os pontos anatômicos quanto os pontos de acesso para colocação do portal utilizados no procedimento.

Ortopedia; colocação do portal; artroscopia; doenças articulares; virilha; cartilagem articular.

A evolução da artroscopia do quadril e sua utilidade coincidiram com os rápidos avanços na tecnologia e na competência do usuário. Equipamentos especializados e uma compreensão mais completa da patologia do quadril ajudaram na transição de um procedimento diagnóstico para uma modalidade terapêutica viável. ¹ Lesão no quadril pode causar uma variedade de patologias intra-articulares; no entanto, rupturas labrais e degeneração no contexto de impacto femoroacetabular (IFA), displasia ou trauma tornaram-se a base dos procedimentos de artroscopia do quadril. ² As rupturas labrais são prevalentes em pacientes com IFA, ocorrendo comumente em adultos ativos de todas as faixas etárias, com o lábio ântero-superior frequentemente envolvido. ^{1, 3}

Esta paciente é uma mulher de 24 anos que está passando por reconstrução de uma ruptura labral anterior. À medida que as técnicas melhoraram, a artroscopia do quadril tornou-se uma das modalidades preferidas para reparar lesões labrais, pois é minimamente invasiva e alivia efetivamente os sintomas de dor em comparação com o tratamento não cirúrgico. ⁴ Compreender o posicionamento adequado do portal é fundamental para estabelecer com sucesso o acesso seguro e adequado aos compartimentos central e periférico necessários para a cirurgia. Nesse caso, três portais foram usados para estabelecer o reparo adequado; no entanto, mais de 11 locais de portal podem ser estabelecidos com segurança sem danificar estruturas vitais. ⁵ Mais notavelmente, neste caso, a estrutura com maior risco de dano com a colocação do portal é o nervo cutâneo femoral lateral (LFCN). O LFCN passa sob o ligamento inguinal e depois se bifurca em dois ramos à medida que cruza o músculo sartório, deixando-o em uma posição vulnerável a complicações iatrogênicas. ⁶ O cirurgião também deve ter cautela com as incisões usadas para a colocação do portal, não procedendo mais profundamente do que a gordura subcutânea, uma vez que o LFCN corre bastante superficialmente. ⁷ Portanto, identificar a espinha ilíaca ântero-superior, marcar diretamente inferior e proceder lateralmente a esse plano recém-criado minimizará o risco de lesão das principais estruturas nervosas da área. ⁵

Na sequência de colocação do portal para este caso, o portal anterolateral é estabelecido primeiro. Para identificar esse ponto de acesso, o cirurgião palpa a parte superior do trocânter maior e, em seguida, prossegue ligeiramente superior ao trocanter no plano da seção transversal, onde uma área desprovida de osso pode ser apreciada. A colocação do portal posterolateral segue um caminho semelhante, mas está localizada abaixo do trocânter. Um fio-guia inserido no espaço articular no portal anterolateral é visualizado sob fluoroscopia e confirmado com o artroscópio assim que o portal é estabelecido. O acesso portal anterior é marcado 1 cm lateral e abaixo da intersecção do plano sagital da EIAS e do plano de secção transversal do trocânter maior. Em contraste com o portal anterolateral, o portal anterior entra na cápsula interna da articulação por meio de uma vara cega do lado de fora, enquanto é visualizado diretamente do espaço articular com o artroscópio anterolateral estabelecido. Seguir esses limites anatômicos cria uma abordagem sistemática para a colocação do portal, garantindo que as estruturas neurovasculares vitais permaneçam ilesas.

Os pacientes com rupturas labrais geralmente apresentam queixas de sintomas semelhantes a impactos, incluindo dor, estalos, travamento ou diminuição da amplitude de movimento, particularmente em flexão e abdução. Duas lesões primárias contribuem para a síndrome dolorosa do IFA. Os tipos de impactos, cames, pinças e mistos são causados por irregularidades da interface entre a cabeça do fêmur e o acetábulo. As lesões do tipo cam são protrusões ósseas na junção anterolateral cabeça-pescoço, levando a uma ruptura erosiva da junção condrolabral. As lesões em pinça são causadas por uma cobertura excessiva da cabeça femoral dentro do acetábulo, com uma quebra resultante do lábio e da cartilagem envolvidos nas forças de cisalhamento entre a febre proximal; As deformidades do tipo misto são uma combinação de deformidades CAM e Pincer, respectivamente. ^{2, 5, 8, 9} Esses sintomas podem ser o resultado de forças compressivas crônicas e repetidas, atletismo, velhice ou podem ser de natureza aguda, como a encontrada em eventos traumáticos, como acidente de trânsito ou queda. ¹ Um achado particularmente interessante na história e no exame físico é que alguns pacientes - particularmente mulheres - podem achar que sua disfunção labral afetou negativamente vários aspectos de suas vidas, incluindo relações sexuais. ³ Em muitos casos, pode não haver uma etiologia específica da dor no quadril de um paciente, mas a história correlacionada com os achados do exame físico geralmente é adequada o suficiente para estabelecer um diagnóstico clínico antes da confirmação por imagem. ¹⁰ 

A dor associada às rupturas labrais e síndromes de impacto geralmente se desenvolve de maneira gradual, ocorrendo à noite e sendo provocada por sentar, correr ou girar por muito tempo. ⁸ Pacientes com IFA e rupturas labrais geralmente não apresentam déficits significativos com movimentos simples, como caminhar, mas reduzem significativamente a amplitude de movimento do quadril, especialmente a flexão. Isso pode ser provocado por manobras como agachamento profundo ou realização do teste FABER durante o exame físico. ¹ Várias técnicas de avaliação, incluindo impacto anterior, impacto subespinhal, impacto lateral e manobras de impacto posterior, podem ser usadas para reproduzir a dor e os sintomas responsáveis pela queixa principal do paciente. ¹⁰ Os achados positivos do exame físico desses testes provocativos são frequentemente suficientes para diagnosticar uma síndrome do impacto com imagens confirmatórias a seguir.

Os estudos de imagem no contexto da patologia do quadril são especialmente úteis na avaliação das anormalidades estruturais que levam a achados positivos no exame físico. As duas modalidades mais utilizadas são a radiografia AP da pelve e a ressonância magnética (RM). As radiografias AP da pelve permitem a visualização de qualquer displasia e a avaliação do "sinal de cruzamento" patognomônico observado no IFA. ^{8, 10} Esse achado é então corroborado com uma modalidade de imagem focada em tecidos moles, como a ressonância magnética, que se concentra nas lesões condrais criadas pela patologia óssea avaliada na radiografia preliminar da pelve.

A ressonância magnética tem uma eficácia relativamente alta no diagnóstico de patologia labral, tendo uma sensibilidade entre 66-87% e especificidade de 64-79% quando uma ressonância magnética direta ou ressonância magnética convencional é usada. ¹¹ Uma vez estabelecido o diagnóstico a partir do quadro clínico criado pela história do paciente, exame físico e imagem, deve-se decidir se o tratamento conservador, não cirúrgico ou a intervenção cirúrgica devem ocorrer.

A artroscopia do quadril é considerada um tratamento de segunda linha no manejo inicial da patologia labral. Atualmente, o padrão de prática visa primeiro utilizar medidas não invasivas, incluindo repouso, alongamentos, fortalecimento e fisioterapia direcionada aos padrões de movimento anormais que tendem a estar presentes em pacientes com IFA. ⁴ Sintomas ou perda contínua de função persistindo após um curso prolongado de vários meses de medidas não cirúrgicas, a intervenção cirúrgica é indicada. ¹⁰

O manejo artroscópico gira em torno de dois objetivos principais: desbridamento ou reparo labral. O desbridamento é passível de melhora com as modalidades não cirúrgicas e também não são candidatos ao reparo. ¹⁰ Essa técnica é realizada por meio da remoção de corpos soltos ou outras obstruções dentro da cápsula da articulação do quadril, eliminando assim o impacto e melhorando a amplitude de movimento. No entanto, os resultados que utilizam apenas o desbridamento mostraram-se inferiores ao reparo e à reconstrução. ¹⁰ Um mecanismo proposto destaca que o desbridamento sozinho tende a comprometer a interação de pressão negativa entre o lábio e o acetábulo, reduzindo assim a estabilidade inerente da articulação esférica. ⁸ A literatura recente apóia uma resposta superior ao tratamento em pacientes que recebem reparo e reconstrução labral em vez de desbridamento simples. ^{10, 12} As indicações para reparo labral também incluem sintomas que falharam com medidas não cirúrgicas, mas contêm uma ruptura de espessura total na junção labral-condral. O reparo e a reconstrução labral mantêm a integridade da junção labral-acetabular enquanto eliminam o agente impeditivo. Assim, o desbridamento é menos recomendado para muitas condições, pois o reparo se mostra melhor a longo prazo.

A literatura apoia o escalonamento do atendimento à artroscopia após medidas conservadoras não melhorarem os sintomas. Em comparação com o tratamento não cirúrgico, o tratamento cirúrgico mostrou melhora estatisticamente significativa nos resultados ao longo de um período de 10 anos. ⁴ Atualmente, faltam estudos longitudinais de acompanhamento que examinem se essas tendências continuam a longo prazo, mas à medida que a técnica e a tecnologia melhoram, a pesquisa sobre sua eficácia por períodos de tempo mais longos provavelmente seguirá.

Como mencionado anteriormente, aqueles que experimentam dor crônica de várias patologias do quadril que levam a síndromes de impacto ou dor envolvendo a articulação do quadril são candidatos favoráveis à artroscopia do quadril. Essas indicações devem ser ponderadas com outras condições pré-existentes que podem tornar o manejo cirúrgico mais complicado e menos provável de sucesso. Tais contraindicações incluem osteoartrite avançada, displasia congênita devido a epifisiólise femoral capital escorregada ou deformidades de Perthes e outras características displásicas que indicam uma instabilidade estrutural maior que não são passíveis de artroscopia. ² Por meio de uma seleção cuidadosa e discussão aberta com os pacientes sobre seu prognóstico clínico, o clínico é capaz de mitigar as complicações que podem surgir durante o procedimento. A modificação dos fatores de risco no ambiente pré-operatório reduz a chance de conversão intraoperatória para artroplastia aberta do quadril, que tende a apresentar piores resultados. ¹³ A maioria das complicações decorrentes da artroscopia do quadril está relacionada à tração usada para criar espaço na articulação, e pacientes com condições ou hábitos corporais inadequados que não são passíveis de tração do quadril por longos períodos teriam que passar por consideração especial se o procedimento pudesse causar mais danos do que benefícios. ¹⁴ A seleção adequada de pacientes continua a ser um importante preditor para o sucesso operatório, e os critérios para candidatos à artroscopia adequados evoluem paralelamente aos avanços cirúrgicos.

A artroscopia do quadril apresenta vários desafios técnicos que exigem grande familiaridade com a anatomia e o equipamento para o procedimento. Inerente a um campo em rápida evolução está a perspicácia técnica que só pode ser adquirida por meio da experiência direta e não apenas obtida da observação. Como observado neste caso, os instrumentos na artroscopia do quadril são geralmente mais longos e flexíveis do que o equipamento artroscópico tradicional, que pode acomodar melhor a curvatura da articulação esférica do quadril. A natureza especializada do equipamento e a geometria articular deste procedimento apresentam uma curva de aprendizado íngreme para cirurgiões iniciantes. Para aumentar a pressão, os maus resultados associados à inexperiência do cirurgião aumentam a ênfase na obtenção de inúmeras oportunidades de treinamento. Aludido neste caso, as tentativas iniciais de um cirurgião de colocação do portal e operação por artroscopia não são totalmente intuitivas, onde os ângulos de visualização não correspondem perfeitamente a um plano bidimensional. Os instrumentos usados em um kit cirúrgico artroscópico comum são muito diferentes dos usados em um kit cirúrgico ortopédico padrão, e a manobra adequada dos dispositivos requer repetição extensa para se tornar competente com seu uso em cirurgia.

É evidente que, para garantir o maior número de resultados positivos, o cirurgião deve passar por inúmeras repetições de procedimentos sob a orientação de outros médicos bem versados no procedimento. É difícil quantificar o ponto em que um médico deve se tornar proficiente com uma técnica cirúrgica, mas existem estudos que investigaram o tema. Uma revisão da literatura constatou que, uma vez que um cirurgião atingiu 30 casos de realização de artroscopia do quadril, houve uma redução significativa no tempo operatório e nas complicações pós-operatórias. ¹⁵ Esse número deve ser considerado com cautela, pois fatores múltiplos e incontroláveis desempenham um papel na aquisição de habilidades, mas reitera a importância da repetição no treinamento. Com menos oportunidades de operar pacientes vivos sem treinamento formal, pode ser difícil encontrar um ponto de entrada para um cirurgião recém-licenciado aprender as habilidades e nuances necessárias da artroscopia do quadril e da colocação do portal.  A fim de permitir uma maior exposição ao procedimento sem os riscos inerentes à cirurgia, simuladores e modelos cadavéricos podem ser utilizados em futuros empreendimentos de treinamento. Vários estudos descobriram que essas simulações podem aumentar o desempenho e a familiaridade com a artroscopia, melhorando as habilidades do usuário sem a necessidade de pacientes vivos na fase inicial da curva de aprendizado. ¹⁶ No entanto, uma vez que esses obstáculos tenham sido superados e o operador tenha um conhecimento relativo do procedimento, os benefícios da artroscopia do quadril descritos neste artigo podem ser prontamente alcançados de maneira segura, proporcionando aos pacientes uma melhor qualidade de vida.

Um kit padrão de reparo e reconstrução artroscópica do quadril da Arthrex com fio-guia Nitonal fornece os fundamentos necessários para realizar a artroscopia do quadril, mas suprimentos adicionais podem ser necessários dependendo das necessidades do paciente e das preferências do cirurgião.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.