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  • 1. 해부학적 랜드마크
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  • 4. 스코프가있는 전방 포털의 위치 확인
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고관절 관절 경 검사를위한 포털 배치

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Scott D. Martin, MD1, Steven D. Sartore2
1 Brigham and Women's/Mass General Health Care Center
2 Lake Erie College of Osteopathic Medicine

Main Text

추상적인

고관절 관절경 검사는 보수적인 방법으로 적절한 관절 이동성과 기능을 회복하지 못할 때 뼈 및 인대 부상 복구의 주류가 된 잘 정립된 기술입니다. 이 기술은 진단 및 치료 적 유용성을 모두 가지고 있으며 최소 침습 정형 외과 수술로서의 사용이 계속 발전하고 있습니다. 여러 연구에 따르면 관절경 수술 관리는 엉덩이 특이적 보존적 조치와 비교할 때 특정 상황에서 더 유리한 결과를 보입니다. 포털 배치를 위한 적절한 부위를 설정하는 접근 방식은 수술 부위의 적절한 해부학을 인식하는 데 달려 있습니다.  동시에 작업자는 조인트 공간에 대한 액세스 권한을 얻은 후 원하는 보기를 염두에 두어야 합니다. 원하는 관절 부위의 적절한 시각화는 본질적으로 더 위험한 고관절 전치환술(THA)로의 전환을 줄이는 데 중요합니다. 또한 사타구니의 신경 혈관 풍경은 해당 부위의 중요한 구조를 손상시키지 않기 위해 상당한 기술이 필요한 절차적 접근 방식에 기술적인 문제를 제시합니다. 비구 음순 파열은 기술과 접근 방식이 더욱 정교 해짐에 따라 이러한 유형의 수술 관리로 자주 복구됩니다. 여기에서는 관절경 전방 음순 수리를 받고있는 24 세 여성의 사례를 제시하여 해부학 적 랜드 마크와 절차에 사용 된 포털 배치를위한 액세스 포인트를 모두 강조합니다.

사례 개요

배경

고관절 관절경의 진화와 그 유용성은 기술 및 사용자 역량의 급속한 발전과 일치했습니다. 특수 장비와 고관절 병리에 대한보다 철저한 이해는 진단 절차에서 실행 가능한 치료 방식으로의 전환을 도왔습니다. 1 고관절 부상은 다양한 관절 내 병리를 유발할 수 있습니다. 그러나 femoroacetabular 충돌 (FAI), 이형성증 또는 외상의 맥락에서 음순 파열과 퇴행은 고관절 관절 경 검사 절차의 주류가되었습니다. 2 음순 파열은 FAI 환자에서 만연하며, 전방 음순이 자주 관여하는 모든 연령대의 활동적인 성인에서 흔히 발생합니다. 1,3

이 환자는 전방 음순 파열의 재건을 받고있는 24 세 여성입니다. 기술이 향상됨에 따라 고관절 관절경은 비수술적 관리에 비해 최소 침습적이고 통증 증상을 효과적으로 완화하기 때문에 음순 손상을 치료하는 데 선호되는 방식 중 하나가 되었습니다. 4 적절한 문맥 배치를 이해하는 것은 수술에 필요한 중앙 및 주변 구획에 대한 안전하고 적절한 접근을 성공적으로 확립하는 데 가장 중요합니다. 이 경우 적절한 수리를 위해 세 개의 포털이 사용되었습니다. 그러나 중요한 구조물을 손상시키지 않고 11개 이상의 포털 위치를 안전하게 설정할 수 있습니다. 5 이 경우, 문맥 배치로 인한 손상 위험이 가장 큰 구조는 외측 대퇴 피부 신경(LFCN)으로, 이 신경은 사타구니 인대 아래를 통과한 다음 sartorius 근육 위를 가로지르면서 두 개의 가지로 분기되어 의원성 합병증에 취약한 위치에 놓이게 됩니다. 6 외과의 사는 또한 LFCN이 다소 표면적으로 실행된다는 점을 감안할 때 피하 지방보다 더 깊게 진행하지 않고 문맥 배치에 사용되는 절개에주의를 기울여야합니다. 7 따라서 전방 상장골 척추(ASIS)를 식별하고 직접 하위를 표시하고 새로 생성된 이 평면의 측면으로 진행하면 해당 부위의 주요 신경 구조에 대한 손상 위험을 최소화할 수 있습니다. 5

이 경우 포털 배치 순서에서 전외측 포털이 먼저 설정됩니다. 이 액세스 포인트를 식별하기 위해 외과의는 더 큰 트로챈터의 상단을 촉지한 다음 뼈가 없는 영역을 인식할 수 있는 단면면에서 트로챈터보다 약간 우월하게 진행합니다. 후외측 문맥 배치는 유사한 경로를 따르지만 트로챈터보다 열등합니다. 전외측 문맥의 관절 공간에 삽입된 가이드와이어는 형광투시로 시각화되고 문맥이 설정되면 관절경으로 확인됩니다. 전방 포털 접근은 ASIS 시상면과 더 큰 트로 챈터의 단면 평면의 교차점 아래 1cm 측면으로 표시됩니다. 전외측 문맥과 달리, 전방 대문맥은 외부에서 블라인드 스틱을 통해 관절의 내부 캡슐로 들어가면서 확립된 전외측 관절경을 사용하여 관절 공간에서 직접 시각화됩니다. 이러한 해부학적 경계를 따르면 중요한 신경혈관 구조가 손상되지 않도록 하는 동시에 포털 배치에 대한 체계적인 접근 방식이 생성됩니다.

환자의 집중된 병력

음순 파열이 있는 환자는 일반적으로 특히 굴곡 및 외전에서 통증, 클릭, 잡기 또는 운동 범위 감소를 포함한 충돌과 유사한 증상을 호소합니다. 두 가지 주요 병변이 FAI의 통증 증후군에 기여합니다. 캠, 집게 및 혼합 유형의 충돌은 대퇴골 두와 비구 사이의 계면의 불규칙성으로 인해 발생합니다. 캠 형 병변은 전외측 두경부 접합부의 뼈 돌출부로 연골 접합부의 침식성 파괴를 초래합니다. 협공 병변은 비구 내 대퇴골 두의 과도한 커버리지로 인해 근위 대퇴골 사이의 전단력과 관련된 음순과 연골이 파괴되어 발생합니다. 혼합 유형 기형은 캠과 집게 기형의 조합입니다. 2,5,8,9 이러한 증상은 만성적이고 반복적인 압축력, 운동, 노령의 결과이거나 자동차 사고나 낙상과 같은 외상성 사건에서 발견되는 급성 성격일 수 있습니다. 1 병력 및 신체 검사에서 특히 흥미로운 발견은 일부 환자, 특히 여성이 음순 기능 장애가 성교를 포함하여 삶의 다양한 측면에 부정적인 영향을 미쳤다는 것을 발견할 수 있다는 것입니다. 3 많은 경우에, 환자의 고관절 통증의 특정 병인이 없을 수도 있지만, 신체 검사 소견과 상관관계가 있는 병력은 일반적으로 확진 영상 이전에 임상 진단을 확립하기에 충분하다. 10

신체 검사

음순 파열 및 충돌 증후군과 관련된 통증은 일반적으로 점진적으로 발생하며 밤에 발생하며 장기간 앉거나 뛰거나 피벗하여 유발됩니다. 8 FAI 및 음순 파열 환자는 일반적으로 걷기와 같은 간단한 움직임으로는 심각한 결손이 없지만 엉덩이의 운동 범위, 특히 굴곡을 크게 줄입니다. 이것은 신체 검사 중 깊은 쪼그리고 앉거나 FABER 테스트를 수행하는 것과 같은 기동으로 인해 유발 될 수 있습니다. 1 전방 충돌, 척추하 충돌, 측면 충돌 및 후방 충돌 기동을 포함한 다양한 평가 기술을 사용하여 환자의 주요 불만을 유발하는 통증과 증상을 재현할 수 있습니다. 10 이러한 도발적인 검사에서 나온 긍정적인 신체 검사 결과는 종종 확증 영상으로 충돌 증후군을 진단하기에 충분합니다.

이미징

고관절 병리의 맥락에서 영상 연구는 긍정적 인 신체 검사 결과로 이어지는 구조적 이상을 평가하는 데 특히 유용합니다. 가장 많이 사용되는 두 가지 양식은 전후방(AP) 골반 X선과 자기공명영상(MRI)입니다. AP 골반 방사선 사진을 사용하면 이형성증을 시각화하고 FAI에서 볼 수 있는 병리학적 "교차 징후"를 평가할 수 있습니다. 8,10 이 발견은 예비 골반 방사선 사진에서 평가된 뼈 병리에 의해 생성된 연골 병변에 초점을 맞춘 MRI와 같은 연조직 중심 영상 양식으로 확증됩니다.

MRI는 직접 MRI 또는 기존 MRI를 사용할 때 66-87 %의 민감도와 64-79 %의 특이도를 갖는 음순 병리 진단에 상대적으로 높은 효능을 갖는다. 11 일단 환자의 병력, 신체 검사 및 영상에 의해 생성된 임상상에서 진단이 확립되면, 보수적, 비수술적 관리 또는 외과적 개입이 이루어져야 하는지에 대한 결정이 내려져야 합니다.

치료 옵션

고관절 관절 경 검사는 음순 병리학의 초기 관리에서 2 차 치료로 간주됩니다. 현재 진료 표준은 FAI 환자에게 나타나는 경향이있는 비정상적인 움직임 패턴에서 휴식, 스트레칭, 강화 및 표적 물리 치료를 포함한 비 침습적 조치를 먼저 사용하는 것을 목표로합니다. 4 비수술적 조치의 장기간의 여러 달 과정 후에도 증상이나 지속적인 기능 상실이 지속되면 외과적 개입이 지시됩니다. 10

치료의 근거

관절경 관리는 두 가지 주요 목표, 즉 음순 괴사조직 제거 또는 수리를 중심으로 이루어집니다. 괴사조직 제거는 비수술 양식으로 개선되지 않고 수리 대상이 아닌 환자에게 적합합니다. 10 이 기술은 고관절의 캡슐 내에서 느슨한 신체 또는 기타 장애물을 제거하여 충돌을 제거하고 운동 범위를 개선함으로써 달성됩니다. 그러나 괴사조직 제거만 사용한 결과는 수리 및 재건보다 열등한 것으로 나타났습니다. 10 제안된 한 가지 메커니즘은 괴사조직 제거만으로는 음순과 비구 사이의 음압 상호 작용을 손상시켜 볼과 소켓 조인트의 고유한 안정성을 감소시키는 경향이 있음을 강조합니다. 8 최근의 문헌은 단순 괴사조직 제거보다 음순 복구 및 재건을 받는 환자에서 우수한 치료 반응을 지지한다. 10,12 음순 복구에 대한 적응증에는 비수술적 조치로 실패했지만 음순-연골 접합부에 전층 파열이 포함된 증상도 포함됩니다. 음순 수리 및 재건은 음순-비구 접합부의 무결성을 유지하면서 방해 물질을 제거합니다. 따라서 괴사조직 제거는 장기적으로 수리가 더 나은 것으로 입증되기 때문에 많은 조건에서 덜 권장됩니다.

문헌은 보수적 인 조치가 증상을 개선하지 못한 후 관절 경 검사로의 치료 확대를 지원합니다. 1,2,4,8 비수술적 관리와 비교하여 외과적 치료는 10년 동안 결과에서 통계적으로 유의미한 개선을 보였습니다. 4 현재 이러한 추세가 장기적으로 계속되는지 조사하는 종단적 후속 연구가 부족하지만, 기술과 기술이 향상됨에 따라 더 오랜 기간 동안 그 효능에 대한 연구가 뒤따를 것입니다.

특별 고려 사항

앞서 언급했듯이, 고관절과 관련된 충돌 또는 통증 증후군으로 이어지는 다양한 고관절 병리로 인한 만성 통증을 경험하는 사람들은 고관절 관절 경 검사에 유리한 후보자입니다. 이러한 징후는 수술 관리를 더 복잡하게 만들고 성공 가능성을 낮출 수 있는 다른 기존 조건과 비교해야 합니다. 이러한 금기 사항에는 진행성 골관절염, 대퇴골 골단 또는 Perthes 기형으로 인한 선천성 이형성증 및 관절 경 검사에 적용 할 수없는 더 큰 구조적 불안정성을 나타내는 기타 이형성 특징이 포함됩니다. 2 임상적 예후에 대해 환자와 신중한 선택과 공개 토론을 통해 임상의는 시술 중에 발생할 수 있는 합병증을 완화할 수 있습니다. 수술 전 환경에서 위험 요소를 수정하면 수술 중 개방 고관절 치환술로 전환해야 할 가능성이 줄어들어 결과가 악화되는 경향이 있습니다. 13 고관절 관절경으로 인해 발생하는 대부분의 합병증은 관절에 공간을 만드는 데 사용되는 견인과 관련이 있으며, 장기간 고관절 견인에 복종할 수 없는 상태나 부적합한 신체 습관이 있는 환자는 절차가 이익보다 해를 끼칠 수 있는지 여부를 특별히 고려해야 합니다. 14 적절한 환자 선택은 수술 성공의 중요한 예측 변수이며, 적합한 관절경 후보의 기준은 외과적 발전과 병행하여 진화합니다.

토론

고관절 관절경 검사는 관련 해부학 및 절차 장비에 대해 잘 알고 있어야 하는 몇 가지 기술적 과제를 제시합니다. 빠르게 진화하는 분야에 내재된 것은 단순히 관찰을 통해 얻은 것이 아니라 직접적인 경험을 통해서만 얻을 수 있는 기술적 통찰력입니다. 이 경우 언급했듯이 고관절 관절 경 검사의기구는 일반적으로 기존의 관절 경 장비보다 길고 유연하여 고관절의 볼과 소켓 조인트의 곡률을 더 잘 수용 할 수 있습니다. 이 절차의 장비 및 관절 형상의 특수한 특성은 신진 외과의에게 가파른 학습 곡선을 제공합니다. 압력을 가중시키기 위해 외과 의사의 경험 부족과 관련된 열악한 결과는 수많은 훈련 기회를 얻는 데 중점을 둡니다. 이 경우 외과의의 초기 포털 배치 및 관절 경 검사를 통한 수술은 시각화 각도가 2 차원 평면과 완벽하게 일치하지 않는 완전히 직관적이지 않습니다. 일반적인 관절경 수술 키트에 사용되는 기구는 표준 정형외과 수술 키트에 사용되는 기구와 크게 다르며 장치의 적절한 조작은 수술에 사용할 수 있는 능력을 갖추기 위해 광범위한 반복이 필요합니다.

가장 많은 수의 긍정적 인 결과를 보장하기 위해 외과 의사는 절차에 정통한 다른 의사의지도하에 수많은 절차 적 반복을 거쳐야합니다. 의사가 수술 기술에 능숙해져야 하는 시점을 정량화하기는 어렵지만 주제를 조사한 연구가 있습니다. 문헌 검토에 따르면 외과의가 고관절 관절경 검사를 30건에 도달하면 수술 시간과 수술 후 합병증이 크게 감소했습니다. 15 이 숫자는 통제할 수 없는 여러 요인이 기술 습득에 중요한 역할을 하기 때문에 신중하게 고려해야 하지만, 훈련에서 반복의 중요성을 되풀이합니다. 정식 교육 없이 실제 환자를 수술할 기회가 적기 때문에 새로 면허를 취득한 외과의가 고관절 관절경 검사 및 포털 배치에 필요한 기술과 뉘앙스를 배울 수 있는 진입점을 찾기가 어려울 수 있습니다.  수술의 현직 위험 없이 절차에 더 많이 노출될 수 있도록 시뮬레이터와 사체 모델을 향후 교육 노력에 활용할 수 있습니다. 여러 연구에 따르면 이러한 시뮬레이션은 관절 경 검사의 성능과 친숙도를 높이는 동시에 학습 곡선의 초기 단계에서 실제 환자 없이도 사용자의 기술을 향상시킬 수 있습니다. 16 그러나 이러한 장애물을 극복하고 시술자가 시술에 대해 상대적으로 알게 되면 이 기사에 설명된 고관절 관절경의 이점을 환자에게 향상된 삶의 질을 제공할 수 있는 안전한 방식으로 쉽게 얻을 수 있습니다.

설비

니티놀 가이드와이어가 있는 표준 관절경 수리 및 재건 키트는 고관절 관절경을 수행하는 데 필요한 기본 사항을 제공하지만 환자의 필요와 외과의의 선호도에 따라 추가 소모품이 필요할 수 있습니다.

공개

공개 할 것이 없습니다.

동의서

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

노트

이 기사는 Steven D. Sartore가 작성하고 Scott D. Martin, MD가 검토 중입니다.

이 기사는 Scott D. Martin, MD의 JoMI 기사 " Diagnostic Hip Arthroscopy" 의 동반자입니다.

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