고관절 관절 경 검사를위한 포털 배치

고관절 내시경 검사는 보존적 방법으로 적절한 관절 이동성과 기능을 회복하지 못할 때 뼈 및 인대 부상을 치료하는 데 중심이 된 잘 확립된 기술입니다. 이 기술은 진단 및 치료 유용성을 모두 가지고 있으며 최소 침습 정형외과 수술로서의 사용이 계속 발전하고 있습니다. 여러 연구에 따르면 관절경 수술 관리는 고관절 특정 보존적 측정과 비교할 때 특정 상황에서 더 유리한 결과를 보입니다. 문맥 배치를 위한 적절한 부위를 설정하는 접근 방식은 수술 부위의 관련 해부학적 구조를 인식하는 데 달려 있습니다.  동시에 작업자는 조인트 공간에 접근한 후 원하는 보기를 염두에 두어야 합니다. 원하는 관절 부위를 적절하게 시각화하는 것은 THA가 본질적으로 더 위험한 전체 관절 절차로 전환되는 것을 줄이는 데 매우 중요합니다. 또한 사타구니의 신경 혈관 지형은 해당 부위의 중요한 구조를 피하기 위해 상당한 기술이 필요한 절차적 접근 방식에 기술적인 문제를 제시합니다. 비구 관절와순 파열은 기술과 접근법이 더욱 정교해짐에 따라 이러한 유형의 수술 관리로 자주 복구됩니다. 여기에서는 관절경 전방 관절와순 복원술을 받고 있는 24세 여성의 사례를 제시하며, 시술에 사용된 해부학적 랜드마크와 문맥 배치를 위한 액세스 포인트를 모두 강조합니다.

정형술; 포털 배치; 관절경 검사; 관절 질환; 샅; 연골, 관절.

고관절 내시경의 발전과 그 유용성은 기술 및 사용자 역량의 급속한 발전과 일치했습니다. 전문 장비와 고관절 병리학에 대한 보다 철저한 이해는 진단 절차에서 실행 가능한 치료 방식으로 전환하는 데 도움이 되었습니다. ¹ 고관절 부상은 다양한 관절 내 병리를 유발할 수 있습니다. 그러나 대퇴골 비구 충돌(FAI), 이형성증 또는 외상의 맥락에서 관절와순 파열 및 퇴행은 고관절경 시술의 중심이 되었습니다. ² 관절와순 파열은 FAI 환자에게 흔하며, 전상와순이 자주 침범되는 모든 연령대의 활동적인 성인에서 흔히 발생합니다. ^{1, 3}

이 환자는 24세 여성으로 전방 관절와순 파열 재건술을 받고 있습니다. 기술이 향상됨에 따라 고관절 관절경 검사는 비수술적 관리에 비해 최소 침습적이고 통증 증상을 효과적으로 완화하기 때문에 관절와순 손상을 치료하는 데 선호되는 방법 중 하나가 되었습니다. ⁴ 적절한 문맥 배치를 이해하는 것은 수술에 필요한 중앙 및 말초 구획에 대한 안전하고 적절한 접근을 성공적으로 확립하는 데 가장 중요합니다. 이 경우 적절한 수리를 위해 세 개의 포털이 사용되었습니다. 그러나 11개 이상의 차원문 위치는 중요한 구조물을 손상시키지 않고 안전하게 설치할 수 있습니다. ⁵ 이 경우 가장 주목할 만한 것은 문맥 배치로 인한 손상 위험이 가장 높은 구조는 외측 대퇴 피부 신경(LFCN)입니다. LFCN은 서혜부 인대 아래를 통과한 다음 사타구근을 가로질러 두 갈래로 갈라져 의인성 합병증에 취약한 위치에 놓이게 됩니다. ⁶ 외과 의사는 또한 문맥 배치에 사용되는 절개부에 주의를 기울여야 하며, LFCN이 다소 피상적으로 실행된다는 점을 감안할 때 피하 지방보다 더 깊게 진행하지 않아야 합니다. ⁷ 그러므로, 전방 상골 척추를 식별하고, 직접적 하부를 표시하고, 이 새로 생성된 평면을 측면으로 진행하면 해당 부위의 주요 신경 구조에 대한 손상 위험을 최소화할 수 있습니다. ⁵ 개

이 경우 포털 배치 순서에서 전방 포털이 먼저 설정됩니다. 이 접근 지점을 식별하기 위해 외과의는 더 큰 trochanter의 상단을 촉진 한 다음 뼈가없는 영역을 인식 할 수있는 단면면에서 trochanter보다 약간 우월하게 진행합니다. 후방 문맥 배치는 유사한 경로를 따르지만 trochanter보다 아래쪽에 위치합니다. 전외측 문맥의 관절 공간에 삽입된 가이드와이어는 형광투시법으로 시각화되고 문맥이 설정되면 관절경으로 확인합니다. 전방 포털 액세스는 ASIS 시상면과 상부 trochanter의 단면면의 교차점 아래 측면 1cm로 표시됩니다. 전외측 문맥과 달리 전방문은 외부에서 블라인드 스틱을 통해 관절의 내낭으로 들어가면서 확립된 전외측 관절경으로 관절 공간에서 직접 시각화됩니다. 이러한 해부학적 경계를 따르면 중요한 신경 혈관 구조가 손상되지 않고 유지되도록 하면서 문맥 배치에 대한 체계적인 접근 방식을 만들 수 있습니다.

관절와순 파열 환자는 일반적으로 통증, 딸깍 소리, 잡힘 또는 운동 범위 감소, 특히 굴곡 및 외전과 같은 충돌과 유사한 증상을 호소합니다. 두 가지 주요 병변이 FAI의 통증 증후군에 기여합니다. 캠, 집게 및 혼합 유형의 충돌은 대퇴골두와 비구 사이의 계면의 불규칙성으로 인해 발생합니다. 캠형 병변은 전외측 두경부 접합부의 뼈 돌출부로, 연골lab 접합부의 미란성 파괴를 유발합니다. 협공 병변은 비구 내에서 대퇴골두가 과도하게 덮여 근위열 사이의 전단력에 관여하는 관절와순과 연골이 파괴되어 발생합니다. 혼합형 기형은 각각 캠 기형과 집게 기형의 조합입니다. ^{2, 5, 8, 9} 이러한 증상은 만성적이고 반복적인 압축력, 운동, 노령의 결과일 수도 있고, 자동차 사고나 낙상과 같은 외상성 사건에서 발견되는 것과 같은 급성일 수도 있습니다. ¹ 병력 및 신체 검사에서 특히 흥미로운 발견은 일부 환자들, 특히 여성들이 관절와순 기능 장애가 성교를 포함한 삶의 다양한 측면에 부정적인 영향을 미쳤다는 것을 발견할 수 있다는 것입니다. ³ 많은 경우, 환자의 고관절 통증에 대한 특정 병인이 없을 수 있지만, 신체 검사 소견과 상관 관계가 있는 병력은 일반적으로 확증 영상 촬영 전에 임상적 진단을 확립하기에 충분합니다. ¹⁰의 

관절와순 파열 및 충돌 증후군과 관련된 통증은 일반적으로 점진적으로 진행되며 밤에 발생하며 장시간 앉아있거나, 뛰거나, 회전할 때 유발됩니다. ⁸ FAI 및 관절와순 파열 환자는 일반적으로 걷기와 같은 간단한 움직임으로는 큰 결손이 없지만 고관절의 운동 범위, 특히 굴곡이 크게 감소합니다. 이것은 딥 스쿼트 또는 신체 검사 중 FABER 테스트 수행과 같은 조작으로 인해 유발될 수 있습니다. ¹ 개전방 충돌, 척추하 충돌, 측면 충돌 및 후방 충돌 기동을 포함한 다양한 평가 기술을 사용하여 환자의 주요 불만에 대한 통증과 증상을 재현할 수 있습니다. ¹⁰ 이러한 자극적인 검사에서 양성 반응을 보인 신체 검사 소견은 종종 충돌 증후군을 진단하기에 충분하며 확증 영상이 뒤따릅니다.

고관절 병리학의 맥락에서 영상 연구는 긍정적인 신체 검사 소견으로 이어지는 구조적 이상을 평가하는 데 특히 유용합니다. 가장 많이 사용되는 두 가지 방식은 AP 골반 X선과 자기공명영상(MRI)입니다. AP 골반 방사선 사진을 통해 이형성증을 시각화하고 FAI에서 볼 수 있는 병리학적 "교차 징후"를 평가할 수 있습니다. ^{8, 10} 이 발견은 예비 골반 방사선 사진에서 평가된 뼈 병리학에 의해 생성된 연골 병변에 초점을 맞춘 MRI와 같은 연조직 중심 영상 양식으로 확증됩니다.

MRI는 관절와순 병리학 진단에 상대적으로 높은 효능을 가지며, 직접 MRI 또는 기존 MRI를 사용할 때 민감도는 66-87%, 특이도는 64-79%입니다. ¹¹ 환자의 병력, 신체 검사 및 영상 촬영을 통해 생성된 임상 양상으로부터 진단이 확정되면, 보존적 비수술적 관리 또는 외과적 개입을 해야 하는지 여부를 결정해야 합니다.

고관절 내시경 검사는 관절와순 병리의 초기 관리에서 2차 치료로 간주됩니다. 현재 진료 표준은 FAI 환자에게 나타나는 경향이 있는 비정상적인 움직임 패턴에 대한 휴식, 스트레칭, 강화 및 표적 물리 치료를 포함한 비침습적 조치를 먼저 활용하는 것을 목표로 합니다. ⁴ 여러 달간의 장시간 비수술적 조치 후에도 증상 또는 지속적인 기능 상실이 지속되면 외과적 개입이 필요합니다. ¹⁰의

관절경 관리는 관절와순 괴사조직 제거 또는 수리라는 두 가지 주요 목표를 중심으로 이루어집니다. 괴사조직 제거술은 비수술적 방식으로 호전되지 않고 수리 대상이 아닌 환자에게 적용됩니다. ¹⁰ 이 기술은 고관절 캡슐 내의 느슨한 몸체나 기타 장애물을 제거하여 충돌을 제거하고 운동 범위를 개선함으로써 수행됩니다. 그러나 괴사조직 제거만을 이용한 결과는 수리 및 재건술보다 열등한 것으로 나타났습니다. ¹⁰ 제안된 메커니즘 중 하나는 괴사조직 제거만으로는 관절와순과 비구 사이의 음압 상호 작용을 손상시켜 볼 및 소켓 조인트의 고유한 안정성을 감소시키는 경향이 있음을 강조합니다. ⁸ 최근 문헌은 단순한 괴사조직 제거술보다 관절와순 복원 및 재건술을 받은 환자에서 우수한 치료 반응을 뒷받침합니다. ^{10, 12} 관절와순 수복술의 적응증에는 비수술적 조치로 실패했지만 관절와순-연골 접합부의 전체 두께 파열을 포함하는 증상도 포함됩니다. 관절와순 수리 및 재건은 관절와순-비구 접합부의 무결성을 유지하면서 방해 물질을 제거합니다. 따라서 괴사조직 제거술은 장기적으로 수리가 더 나은 것으로 입증되기 때문에 많은 조건에서 덜 권장됩니다.

문헌은 보존적 조치로 증상이 개선되지 않은 후 관절경 검사로 치료를 확대하는 것을 지지합니다. 비수술적 관리와 비교했을 때, 수술적 치료는 10년 동안 통계적으로 유의미한 예후를 보였다. ⁴ 현재로서는 이러한 추세가 장기적으로 지속되는지를 조사하는 종단적 후속 연구가 부족하지만, 기술과 기술이 향상됨에 따라 더 오랜 기간 동안 효능에 대한 연구가 뒤따를 것입니다.

앞서 언급했듯이 다양한 고관절 병리로 인해 고관절과 관련된 충돌이나 통증 증후군으로 이어지는 만성 통증을 경험하는 사람들은 고관절경 검사에 유리한 대상입니다. 이러한 징후는 수술 관리를 더 복잡하게 만들고 성공 가능성을 낮출 수 있는 다른 기존 조건과 비교해야 합니다. 이러한 금기 사항에는 진행성 골관절염, 미끄러진 대퇴골 골단골수증 또는 Perthes 기형으로 인한 선천성 이형성증 및 관절경 검사에 적합하지 않은 더 큰 구조적 불안정성을 나타내는 기타 이형성 특징이 포함됩니다. ² 임상의는 신중한 선택과 임상 예후에 대한 환자와의 공개 토론을 통해 시술 중에 발생할 수 있는 합병증을 완화할 수 있습니다. 수술 전 환경에서 위험 요인을 수정하면 수술 중 고관절 인공관절 치환술로 전환될 가능성이 줄어들어 결과가 더 나빠지는 경향이 있습니다. ¹³ 고관절 내시경 검사로 인해 발생하는 대부분의 합병증은 관절에 공간을 만드는 데 사용되는 견인과 관련이 있으며, 장기간 고관절 견인에 적응할 수 없는 질환이나 부적합한 신체 습관을 가진 환자는 시술이 득보다 실이 더 많을 수 있는 경우 특별한 고려를 거쳐야 합니다. ¹⁴ 적절한 환자 선택은 수술 성공의 중요한 예측 변수이며, 적합한 관절경 검사 후보에 대한 기준은 수술의 발전과 함께 진화하고 있습니다.

고관절 내시경 검사는 시술을 위한 해부학적 구조와 장비에 대한 깊은 숙지가 필요한 몇 가지 기술적 문제를 제시합니다. 빠르게 진화하는 분야에 내재된 기술적 통찰력은 단순히 관찰을 통해 얻을 수 있는 것이 아니라 직접적인 경험을 통해서만 얻을 수 있습니다. 이 사례에서 언급했듯이 고관절 내시경 검사의 기구는 일반적으로 기존 관절경 장비보다 더 길고 유연하여 고관절의 볼 및 소켓 관절의 곡률을 더 잘 수용할 수 있습니다. 이 시술의 장비와 관절 형상의 특수한 특성은 신진 외과의에게 가파른 학습 곡선을 제공합니다. 설상가상으로, 외과 의사의 경험 부족으로 인한 좋지 않은 결과는 수많은 교육 기회를 얻는 것을 더욱 강조합니다. 이 경우 외과 의사가 문맥 배치 및 관절경 검사를 통한 수술에 대한 초기 시도는 시각화 각도가 2차원 평면과 완벽하게 일치하지 않는 완전히 직관적이지 않습니다. 일반적인 관절경 수술 키트에 사용되는 기구는 표준 정형외과 수술 키트에 사용되는 기구와 크게 다르며, 수술 시 능숙해지려면 장치를 적절하게 조작해야 합니다.

가장 많은 수의 긍정적인 결과를 보장하기 위해 외과의는 절차에 정통한 다른 의사의 지도 하에 수많은 절차적 반복을 거쳐야 합니다. 의사가 수술 기술에 능숙해져야 하는 시점을 정량화하기는 어렵지만, 이 주제를 조사한 연구가 있습니다. 문헌 검토에 따르면 외과 의사가 고관절 내시경 검사를 시행한 사례가 30건에 도달하면 수술 시간과 수술 후 합병증이 크게 감소하는 것으로 나타났습니다. ¹⁵ 이 숫자는 통제할 수 없는 여러 요인이 기술 습득에 중요한 역할을 하기 때문에 신중하게 고려해야 하지만, 훈련에서 반복의 중요성을 다시 한 번 강조합니다. 정식 교육 없이 살아있는 환자를 수술할 기회가 적기 때문에 새로 면허를 취득한 외과의가 고관절 관절경 및 문맥 배치에 필요한 기술과 뉘앙스를 배울 수 있는 진입점을 찾기가 어려울 수 있습니다.  수술의 기존 위험 없이 절차에 더 많이 노출될 수 있도록 시뮬레이터 및 사체 모델이 향후 훈련 노력에 활용될 수 있습니다. 여러 연구에 따르면 이러한 시뮬레이션은 학습 곡선의 초기 단계에서 실제 환자를 필요로 하지 않고도 사용자의 기술을 향상시키면서 관절경에 대한 성능과 친숙도를 높일 수 있습니다. ¹⁶ 그러나 일단 이러한 장애물을 극복하고 시술자가 시술에 대해 비교적 잘 알게 되면, 이 기사에서 약술한 고관절 내시경 검사의 유익을 환자에게 삶의 질을 향상시킬 수 있는 안전한 방법으로 쉽게 얻을 수 있습니다.

Nitonal 가이드와이어가 있는 표준 Arthrex 고관절경 수리 및 재건 키트는 고관절 관절경을 수행하는 데 필요한 기본 사항을 제공하지만 환자의 필요와 외과의의 선호도에 따라 추가 공급품이 필요할 수 있습니다.

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이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.