股関節鏡手術のためのポータル設置

股関節鏡術は確立された技術であり、保存的治療では十分な関節の可動性と機能が戻らない骨や靭帯の損傷の修復において主要な手段となっています。この技術は診断的および治療的の両方に有用性を持ち、低侵襲整形外科手術としての利用はますます進展しています。いくつかの研究では、関節鏡手術の管理が股関節特有の保存的治療と比べて特定の状況下でより良好な結果をもたらすことが示唆されています。ポータル設置のための適切な部位を確立するアプローチは、手術部位の関連する解剖学的特徴を認識することに依存します。 同時に、結合空間へのアクセスが得られた後は、オペレーターは望ましいビューに注意を払う必要があります。望ましい関節領域の適切な可視化は、THAが本質的にリスクの高い全関節手術へと移行するのを減らすために極めて重要です。さらに、鼠径部の神経血管地形は技術的な課題をもたらし、手技的アプローチには重要な構造を避ける高度な技術が必要です。寛骨臼関節唇裂傷は、技術やアプローチがより洗練されるにつれて、この種の手術管理で頻繁に修復されます。ここでは、関節鏡下での前方関節唇修復術を受けている24歳の女性の症例を紹介し、解剖学的なランドマークと手術で用いられるポータル設置のアクセスポイントの両方を強調します。

整形外科、ポータルの配置;関節鏡検査;関節疾患;鼠径部;軟骨、関節。

股関節鏡術の進化とその有用性は、技術とユーザー能力の急速な進歩と同時期に進んでいます。専門的な機器と股関節病理学のより深い理解により、診断手技から実用的な治療法への移行が助けとなりました。¹ 股関節の損傷はさまざまな関節内病変を引き起こすことがあります。しかし、大腿骨骨板インピンジメント(FAI)、形成不全、外傷などの文脈における関節唇断裂や変性は、股関節鏡手術の主流となっています。² 関節唇断裂はFAI患者に多く見られ、活動的な成人のあらゆる年齢層に多く見られ、前上関節唇が頻繁に関与しています。^1、3

この患者は24歳の女性で、前方関節唇断裂の再建手術を受けています。技術の進歩により、股関節鏡は低侵襲であり、非手術的管理と比べて痛みの症状を効果的に軽減できるため、関節関節鏡手術は関節唇損傷の修復に好まれる手法の一つとなっています。⁴ 適切な門の配置を理解することは、手術に必要な中心部および末梢部への安全かつ十分なアクセスを成功裏に確立するために極めて重要です。この場合、適切な修理を確立するために3つのポータルが使用されました。しかし、重要な構造物を損傷することなく安全に11か所以上のポータルを設置することができます。⁵ 特にこの症例で、門脈設置時に損傷のリスクが最も高い構造は外側大腿皮神経(LFCN)です。LFCNは鼠径靭帯の下を通り、サトリ筋を横切る際に2つの枝に分岐し、医因性合併症のリスクを保ちます。⁶ また、門脈の挿入に用いられる切開部には注意が必要であり、LFCNが比較的浅い範囲であるため、皮下脂肪より深くは進まないよう注意が必要です。^{したがって} 、前上腸骨棘を特定し、直接下位にマークし、この新たに形成された平面の外側に進むことで、その領域の主要な神経構造への損傷リスクを最小限に抑えます。⁵

この症例の門脈設置の順序では、まず前外側門が確立されます。このアクセス点を特定するために、外科医は大転子の上部を触診し、その後、骨のない部分を認識できる断面で転子のやや上方に進みます。後外側門の位置も同様の経路をたどりますが、転子より下に位置しています。前外側門の関節空間に挿入されたガイドワイヤーは透視で確認され、門が確立された後に関節鏡で確認されます。前門口のアクセスは、ASIS矢状面と大転子の断面の交点より下、外側1cmの位置に位置しています。前外側門とは対照的に、前門は外側からブラインドスティックを介して関節内包に入り、確立された前外側関節鏡で関節空間から直接観察されます。これらの解剖学的境界に従うことで、重要な神経血管構造が損傷を受けないようにしながら、ポータルの設置に体系的なアプローチが生まれます。

関節唇断裂の患者は、特に屈曲や外転時に痛み、カチカチ、引っかかる音、可動域の低下など、衝突状の症状を訴えることが多いです。FAIの痛み症候群には2つの主要な病変が寄与しています。カム、ピンサー、混合型インピンジメントは、大腿骨頭と寛骨臼の界面の不規則さによって引き起こされます。カム型病変は、前外側の頭頸部接合部に骨性突出が生じ、軟骨唇接合部の侵食性障害を引き起こします。鉗形病変は、大腿骨頭が寛骨臼内で過剰に覆われ、その結果として関節唇と軟骨が損傷し、近位熱の間のせん断力に関与することによって引き起こされます。混合型変形は、それぞれカム変形とピンサー変形の組み合わせです。 ^{2、5、8、9} これらの症状は、慢性的な繰り返される圧迫力、運動、加齢によるもの、あるいは自動車事故や転倒などの外傷的な出来事で見られる急性の性質を持つこともあります。¹ 病歴と身体検査で特に興味深い発見は、特に女性の中には関節唇機能障害が性交を含む生活のさまざまな側面に悪影響を及ぼしている可能性があることです。³ 多くの場合、患者の股関節痛に特定の病因が明確でない場合もありますが、身体検査所見との相関は、確認画像検査前に臨床診断を確立するのに十分な十分な場合が多いです。¹⁰ 

関節唇断裂やインピンジメント症候群に関連する痛みは通常、夜間に徐々に発生し、長時間の座り込み、走ること、または体を回転させることで引き起こされます。⁸ FAIや関節唇断裂の患者は通常、歩行などの単純な動きでは大きな障害はありませんが、特に屈曲部の可動域が大幅に低下します。これは、深部スクワットや身体検査中のFABERテストなどの動作によって引き起こされることがあります。¹ 前方インピンジメント、脊椎下インピンジメント、外側インピンジメント、後方インピンジメント法など、さまざまな評価技術が用いられ、患者の主な訴えとなる痛みや症状を再現することができます。^これらの 刺激的な検査で陽性の身体検査結果が得られれば、インピンジメント症候群の診断に十分で、その後の確認画像検査が行われることが多いです。

股関節病理学の文脈での画像診断は、身体検査で陽性となる構造的異常を評価する上で特に有用です。最もよく利用されている2つの手法は、AP骨盤X線と磁気共鳴画像(MRI)です。AP骨盤レントゲンは、異形成の可視化やFAIで見られる病的「交差兆候」の評価を可能にします。^8、10 この結果は、初期の骨盤X線写真で評価された骨病理によって生じた軟骨病変に焦点を当てたMRIなどの軟部組織に焦点を当てた画像診断で裏付けられます。

MRIは関節唇病変の診断において比較的高い有効性を持ち、直接MRIまたは従来のMRIを用いた場合、感度は66〜87%、特異度は64〜79%です。¹¹ 患者の病歴、身体検査、画像診断によって作成された臨床画像から診断が確定した後、保存的・非手術的管理か外科的介入かを決定する必要があります。

股関節鏡検査は、関節唇病理の初期管理における第二選択治療とされています。現在、標準的な診療はまず、休憩、ストレッチ、筋力強化、そしてFAI患者に見られる異常な運動パターンに対して標的療法などの非侵襲的対策を用いることを目指しています。⁴ 数か月にわたる非手術的措置の長期治療後も症状または機能喪失が持続し、外科的介入が認められます。¹⁰

関節鏡下での治療は主に2つの目的を中心に展開します:関節唇デブリードメントまたは修復術です。デブリードメントは、非手術療法で改善せず、修復の対象でない患者にも適しています。^この 技術は、股関節包内の緩い物体やその他の障害物を除去することで行われ、衝突をなくし可動域を改善します。しかし、デブリードメントのみを用いた結果は、修復や再建に比べて劣ることが示されています。¹⁰ 提案されたメカニズムの一つは、デブリードメント単独では関節唇と寛骨の間の負圧相互作用を損なう傾向があり、その結果、球関節の固有安定性を低下させることを強調しています。⁸ 最近の文献では、関節唇修復および再建を受ける患者において単純なデブリードメントよりも優れた治療反応が得られることが支持されています。^10、12 関節唇修復の適応症には、非手術的措置でも効果が認められないものの、関節唇-軟骨接合部に全層裂傷がある症状も含まれます。関節唇修復および再建は、関節唇と寛骨臼接合部の完全性を維持しつつ、障害となる物質を除去します。したがって、多くの疾患ではデブリードメントは推奨されず、長期的には修復の方が良いことが証明されています。

文献は、保存的措置で症状が改善しなかった場合、関節鏡手術への治療へのエスカレーションを支持しています。非手術的管理と比較して、外科的治療は10年間で統計的に有意な転帰改善を示している。^これらの 傾向が長期的に続くかどうかを調査する縦断的追跡研究は現在不足していますが、技術と技術の進歩に伴い、その有効性に関する長期的研究が進む可能性が高いです。

前述の通り、さまざまな股関節の病理による慢性的な痛みや、股関節に関わるインピンジメント症候群や痛み症候群を経験する人は、股関節鏡手術の好ましい候補者です。これらの適応は、手術管理をより複雑にし成功しにくくなる他の既往症と比較検討する必要があります。これらの禁忌には、進行した変形性関節症、先天性大腿骨骨幹の滑脱による異形成、またはペルテス変形、そして関節鏡下手術が適さないより大きな構造的不安定性を示すその他の異形成の特徴が含まれます。² 慎重な選択と患者との臨床予後に関する率直な話し合いを通じて、臨床医は手術中に発生する合併症を軽減することができます。術前リスク因子を修正することで、手術中に開腹股関節形成術に移行するリスクが減り、開閉式関節形成術は結果が悪化しやすい傾向があります。^股関節鏡手術による合併症の多くは関節に空間を作るための牽引に関連しており、長期間股関節牽引に適さない疾患や身体構造を持つ患者は、手術が利益よりも害をもたらす可能性がある場合、特別な配慮が必要です。^適切な 患者選定は手術成功の重要な予測因子であり、適切な関節鏡検査候補の基準は外科の進歩とともに進化しています。

股関節鏡手術は、解剖学や処置機器に精通した技術的な課題をいくつか伴います。急速に進化する分野には、観察から得られるものではなく、直接の経験を通じてのみ身につけられる技術的な洞察力が本質的です。このケースで述べたように、股関節鏡手術の器具は一般的に従来の関節鏡機器よりも長く柔軟であり、股関節のボールとソケット関節の湾曲により適しています。この手術の特殊な器具や関節形状は、新人外科医にとって急な学習曲線を伴います。さらにプレッシャーを増幅させるのは、外科医の経験不足による悪い結果が、多くの研修機会を得ることの重要性を強めていることです。ここで言及されるように、外科医が最初にポータルの設置や関節鏡手術を行う際の試みは、視覚化の角度が2次元の平面と完全に一致しないため、完全に直感的ではありません。一般的な関節鏡手術キットで使われる器具は、標準的な整形外科手術キットで使われるものとは大きく異なり、装置の適切な操作には手術での熟練度を身につけるためには、徹底的な反復が必要です。

最も多くの良好な結果を得るためには、外科医はこの手術に精通した他の医師の指導のもと、多数の処置を繰り返し行う必要があることは明らかです。医師が手術技術を習熟すべき時点を定量化するのは難しいですが、このテーマを調査した研究は存在します。文献レビューによると、外科医が股関節鏡手術を30件実施すると、手術時間と術後合併症の大幅な減少が見られました。¹⁵ この数字は、スキル習得に複数の制御不能な要因が関与するため慎重に考慮されるべきですが、訓練における反復の重要性を改めて強調しています。正式な訓練なしに生体患者を手術する機会が少ないため、新たに免許を取得した外科医が股関節鏡手術やポータル置法の必要なスキルや細かいニュアンスを学ぶ入り口を見つけるのは難しいことがあります。 手術のリスクを避けつつ、より多く手技に触れられるようにするために、将来の訓練でシミュレーターや死体モデルが活用される可能性があります。いくつかの研究では、これらのシミュレーションが関節鏡検査のパフォーマンスと慣れ度を高め、学習曲線の初期段階で生患者を必要とせずにユーザーのスキルを向上させることがわかっています。¹⁶ しかし、これらの障害を克服し、手術者が手術にある程度慣れれば、本記事で述べた股関節鏡術の利点を安全に得られ、患者の生活の質を向上させることができます。

標準的なArthrexの股関節関節鏡修復・再建キット(ニトナルガイドワイヤー付き)は、股関節鏡手術の基本を行いますが、患者のニーズや外科医の希望に応じて追加の備品が必要になる場合があります。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。