हिप आर्थ्रोस्कोपी के लिए पोर्टल प्लेसमेंट
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सारांश
हिप आर्थ्रोस्कोपी एक अच्छी तरह से स्थापित तकनीक है जो बोनी और स्नायुबंधन की चोटों की मरम्मत में एक मुख्य आधार बन गई है जब रूढ़िवादी तरीके पर्याप्त संयुक्त गतिशीलता और कार्य को वापस करने में विफल रहते हैं। तकनीक में नैदानिक और चिकित्सीय उपयोगिता दोनों हैं और न्यूनतम इनवेसिव आर्थोपेडिक सर्जरी के रूप में इसका उपयोग आगे बढ़ना जारी है। कई अध्ययनों ने सुझाव दिया है कि हिप-विशिष्ट रूढ़िवादी उपायों की तुलना में आर्थोस्कोपिक सर्जिकल प्रबंधन के कुछ परिस्थितियों में अधिक अनुकूल परिणाम होते हैं। पोर्टल प्लेसमेंट के लिए पर्याप्त साइटों की स्थापना करने का दृष्टिकोण सर्जिकल साइट की प्रासंगिक शरीर रचना विज्ञान को पहचानने पर निर्भर करता है। उसी समय, संयुक्त स्थान तक पहुंच प्राप्त होने के बाद ऑपरेटर को वांछित विचारों के प्रति सचेत रहना चाहिए। वांछित संयुक्त क्षेत्र का उचित विज़ुअलाइज़ेशन स्वाभाविक रूप से जोखिम भरा कुल हिप आर्थ्रोप्लास्टी (टीएचए) में रूपांतरण को कम करने के लिए महत्वपूर्ण है। इसके अतिरिक्त, कमर का न्यूरोवैस्कुलर परिदृश्य प्रक्रियात्मक दृष्टिकोण के साथ तकनीकी चुनौतियों को प्रस्तुत करता है जिसके लिए क्षेत्र में महत्वपूर्ण संरचनाओं को घायल करने से बचने के लिए महत्वपूर्ण कौशल की आवश्यकता होती है। एसिटेबुलर लैब्रल आँसू को अक्सर इस प्रकार के ऑपरेटिव प्रबंधन के साथ मरम्मत की जाती है क्योंकि तकनीक और दृष्टिकोण अधिक परिष्कृत हो जाते हैं। यहां, हम एक 24 वर्षीय महिला का मामला प्रस्तुत करते हैं जो एक आर्थोस्कोपिक पूर्वकाल लैब्रल मरम्मत से गुजर रही है, जो प्रक्रिया में उपयोग किए जाने वाले पोर्टल प्लेसमेंट के लिए शारीरिक स्थलों और पहुंच बिंदुओं दोनों को उजागर करती है।
केस ओवरव्यू
पृष्ठभूमि
हिप आर्थ्रोस्कोपी का विकास और इसकी उपयोगिता प्रौद्योगिकी और उपयोगकर्ता योग्यता में तेजी से प्रगति के साथ मेल खाती है। विशेष उपकरण और हिप पैथोलॉजी की अधिक गहन समझ ने नैदानिक प्रक्रिया से एक व्यवहार्य चिकित्सीय रूपरेखा में संक्रमण में सहायता की। 1 कूल्हे को चोट लगने से विभिन्न प्रकार की इंट्रा-आर्टिकुलर पैथोलॉजी हो सकती है; हालांकि, ऊरुअसीटैबुलर इंपेंमेंट (एफएआई), डिसप्लेसिया, या आघात के संदर्भ में लैब्रल आँसू और अध: पतन हिप आर्थ्रोस्कोपी प्रक्रियाओं का मुख्य आधार बन गए हैं। 2 Labral आँसू FAI के साथ रोगियों में प्रचलित हैं, आमतौर पर सभी आयु समूहों के सक्रिय वयस्कों में होने वाले anterosuperior labrum अक्सर शामिल किया जा रहा है। 1,3
यह रोगी एक 24 वर्षीय महिला है जो एक पूर्वकाल लैब्रल आंसू के पुनर्निर्माण से गुजर रही है। जैसा कि तकनीकों में सुधार हुआ है, हिप आर्थ्रोस्कोपी लैब्रल चोट की मरम्मत के लिए पसंदीदा तरीकों में से एक बन गया है क्योंकि यह न्यूनतम इनवेसिव है और गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन की तुलना में दर्द के लक्षणों को प्रभावी ढंग से राहत देता है। 4 सर्जरी के लिए आवश्यक केंद्रीय और परिधीय डिब्बों तक सुरक्षित और पर्याप्त पहुंच दोनों को सफलतापूर्वक स्थापित करने में उचित पोर्टल प्लेसमेंट को समझना सर्वोपरि है। इस मामले में, पर्याप्त मरम्मत स्थापित करने के लिए तीन पोर्टलों का उपयोग किया गया था; हालांकि, 11 पोर्टल स्थानों के ऊपर सुरक्षित रूप से महत्वपूर्ण संरचनाओं को नुकसान पहुंचाए बिना स्थापित किया जा सकता है। 5 सबसे विशेष रूप से इस मामले में, पोर्टल प्लेसमेंट के साथ क्षति के लिए सबसे बड़े जोखिम वाली संरचना पार्श्व ऊरु त्वचीय तंत्रिका (एलएफसीएन) है, जो वंक्षण स्नायुबंधन के नीचे से गुजरती है और फिर दो शाखाओं में विभाजित हो जाती है क्योंकि यह सरटोरियस मांसपेशी पर पार हो जाती है, जिससे यह आईट्रोजेनिक जटिलताओं के लिए एक कमजोर स्थिति में हो जाता है। 6 सर्जन को पोर्टल प्लेसमेंट के लिए उपयोग किए जाने वाले चीरों के साथ भी सावधानी बरतनी चाहिए, चमड़े के नीचे की वसा की तुलना में गहराई से आगे नहीं बढ़ना चाहिए, यह देखते हुए कि एलएफसीएन सतही रूप से चलता है। 7 इसलिए, पूर्वकाल सुपीरियर इलियाक स्पाइन (एएसआईएस) की पहचान करना, सीधे अवर को चिह्नित करना और इस नवनिर्मित विमान के पार्श्व की ओर बढ़ना क्षेत्र में प्रमुख तंत्रिका संरचनाओं को चोट लगने के जोखिम को कम करेगा। 5
इस मामले के लिए पोर्टल प्लेसमेंट के अनुक्रम में, anterolateral पोर्टल पहले स्थापित किया जाता है। इस पहुंच बिंदु की पहचान करने के लिए, सर्जन अधिक से अधिक ट्रोचेंटर के शीर्ष पर palpates, फिर क्रॉस-अनुभागीय विमान में trochanter से थोड़ा बेहतर होता है जहां हड्डी से रहित क्षेत्र की सराहना की जा सकती है। Posterolateral पोर्टल प्लेसमेंट एक समान पथ का अनुसरण करता है लेकिन trochanter से हीन स्थित है। एंटेरोलेटरल पोर्टल पर संयुक्त स्थान में डाले गए एक गाइडवायर को फ्लोरोस्कोपी के तहत कल्पना की जाती है और पोर्टल स्थापित होने के बाद आर्थ्रोस्कोप के साथ पुष्टि की जाती है। पूर्वकाल पोर्टल का उपयोग 1 सेमी पार्श्व और ASIS sagittal विमान के प्रतिच्छेदन और अधिक से अधिक trochanter के पार अनुभागीय विमान के नीचे चिह्नित किया गया है। Anterolateral पोर्टल के विपरीत, पूर्वकाल पोर्टल बाहर से एक अंधा छड़ी के माध्यम से संयुक्त के आंतरिक कैप्सूल में प्रवेश करता है, जबकि स्थापित anterolateral आर्थ्रोस्कोप के साथ संयुक्त स्थान से सीधे कल्पना की जा रही है। इन शारीरिक सीमाओं का पालन करते हुए पोर्टल प्लेसमेंट के लिए एक व्यवस्थित दृष्टिकोण बनाता है, जबकि यह सुनिश्चित करता है कि महत्वपूर्ण न्यूरोवैस्कुलर संरचनाएं बिना किसी नुकसान के बनी रहती हैं।
रोगी का केंद्रित इतिहास
लैब्रल आँसू वाले रोगी आमतौर पर दर्द, क्लिकिंग, पकड़ने, या गति की कम सीमा सहित बाधा-जैसे लक्षणों की शिकायत पेश करेंगे, विशेष रूप से फ्लेक्सियन और अपहरण में। दो प्राथमिक घाव एफएआई के दर्द सिंड्रोम में योगदान करते हैं। कैम, पिन्सर, और मिश्रित प्रकार के प्रभाव ऊरु सिर और एसिटाबुलम के बीच इंटरफ़ेस की अनियमितताओं के कारण होते हैं। कैम प्रकार के घाव ों anterolateral सिर गर्दन जंक्शन पर बोनी protrusions रहे हैं, chondrolabral जंक्शन के एक erosive व्यवधान के लिए अग्रणी. पिनसर घावों के कारण एसिटाबुलम के भीतर ऊरु सिर के एक अति-कवरेज के कारण होता है, जिसके परिणामस्वरूप समीपस्थ फीमर के बीच कतरनी बलों में शामिल लैबरम और उपास्थि का टूटना होता है; मिश्रित प्रकार की विकृति कैम और पिन्सर विकृति का एक संयोजन है। 2,5,8,9 ये लक्षण पुरानी, बार-बार संपीड़न बलों, एथलेटिक्स, बुढ़ापे का परिणाम हो सकते हैं, या एक तीव्र प्रकृति के हो सकते हैं जैसा कि मोटर वाहन दुर्घटनाओं या गिरने जैसी दर्दनाक घटनाओं में पाया जाता है। 1 इतिहास और शारीरिक परीक्षा में एक विशेष रूप से दिलचस्प खोज यह है कि कुछ रोगियों-विशेष रूप से महिलाओं को यह पता चल सकता है कि उनकी लैब्रल डिसफंक्शन ने संभोग सहित उनके जीवन के विभिन्न पहलुओं को नकारात्मक रूप से प्रभावित किया है। 3 कई मामलों में, रोगी के कूल्हे के दर्द का एक विशिष्ट एटियलजि नहीं हो सकता है, लेकिन शारीरिक परीक्षा के निष्कर्षों के साथ सहसंबद्ध इतिहास आम तौर पर पुष्टित्मक इमेजिंग से पहले नैदानिक निदान स्थापित करने के लिए पर्याप्त है। 10
शारीरिक परीक्षा
लैब्रल आँसू और इम्पिंगमेंट सिंड्रोम से जुड़ा दर्द आमतौर पर एक क्रमिक तरीके से विकसित होता है, जो रात में होता है और लंबे समय तक बैठने, चलने या धुरी द्वारा उकसाया जाता है। 8 एफएआई और लैब्रल आँसू वाले रोगियों में आमतौर पर चलने जैसे सरल आंदोलनों के साथ महत्वपूर्ण घाटे नहीं होते हैं, लेकिन यह कूल्हे की गति की सीमा को काफी कम करता है, विशेष रूप से लचीलापन। यह शारीरिक परीक्षा के दौरान गहरी स्क्वैटिंग या फैबर परीक्षण करने जैसे युद्धाभ्यास से उकसाया जा सकता है। 1 विभिन्न मूल्यांकन तकनीकों, जिसमें पूर्वकाल बाधा, सबस्पाइन इम्पिगमेंट, पार्श्व प्रभाव, और पीछे के प्रभाव युद्धाभ्यास शामिल हैं, का उपयोग रोगी की मुख्य शिकायत के लिए जिम्मेदार दर्द और लक्षणों को पुन: उत्पन्न करने के लिए किया जा सकता है। इन उत्तेजक परीक्षणों से सकारात्मक शारीरिक परीक्षा के निष्कर्ष अक्सर पुष्टिकरण इमेजिंग के साथ एक प्रभाव सिंड्रोम का निदान करने के लिए पर्याप्त होते हैं।
इमेजिंग
हिप पैथोलॉजी के संदर्भ में इमेजिंग अध्ययन विशेष रूप से संरचनात्मक असामान्यताओं का आकलन करने में उपयोगी हैं जो सकारात्मक शारीरिक परीक्षा के निष्कर्षों के लिए अग्रणी हैं। दो सबसे अधिक उपयोग किए जाने वाले तौर-तरीके एक एंटेरोपोस्टेरियर (एपी) श्रोणि एक्स-रे और चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) हैं। एपी श्रोणि रेडियोग्राफ़ किसी भी डिसप्लेसिया के विज़ुअलाइज़ेशन और एफएआई में देखे गए पैथोग्नोमोनिक "क्रॉसओवर साइन" के मूल्यांकन की अनुमति देते हैं। 8,10 इस खोज को तब एमआरआई जैसे नरम-ऊतक केंद्रित इमेजिंग पद्धति के साथ पुष्टि की जाती है, जो प्रारंभिक श्रोणि रेडियोग्राफ में मूल्यांकन किए गए बोनी पैथोलॉजी द्वारा बनाए गए चोंड्रल घावों पर केंद्रित है।
एमआरआई में लैब्रल पैथोलॉजी के निदान में अपेक्षाकृत उच्च प्रभावकारिता होती है, जिसमें 66-87% की संवेदनशीलता और 64-79% की विशिष्टता होती है जब प्रत्यक्ष एमआरआई या पारंपरिक एमआरआई का उपयोग किया जाता है। 11 एक बार रोगी के इतिहास, शारीरिक परीक्षा और इमेजिंग द्वारा बनाई गई नैदानिक तस्वीर से निदान स्थापित होने के बाद, निर्णय लिया जाना चाहिए कि रूढ़िवादी, गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन या सर्जिकल हस्तक्षेप होना चाहिए या नहीं।
उपचार के लिए विकल्प
हिप आर्थ्रोस्कोपी को लैब्रल पैथोलॉजी के प्रारंभिक प्रबंधन में एक दूसरी पंक्ति का उपचार माना जाता है। वर्तमान में, अभ्यास के मानक का उद्देश्य पहले गैर-आक्रामक उपायों का उपयोग करना है, जिसमें आराम, खिंचाव, मजबूत करना और लक्षित भौतिक चिकित्सा शामिल है, जो असामान्य आंदोलन पैटर्न पर है जो एफएआई वाले रोगियों में मौजूद होते हैं। 4 जब गैर-ऑपरेटिव उपायों के विस्तारित, कई महीने के पाठ्यक्रम के बाद लक्षण या फ़ंक्शन का निरंतर नुकसान जारी रहता है, तो सर्जिकल हस्तक्षेप का संकेत दिया जाता है। 10
उपचार के लिए तर्क
आर्थोस्कोपिक प्रबंधन दो मुख्य उद्देश्यों के आसपास घूमता है: लैब्रल डिब्रिडमेंट या मरम्मत। डिब्रिडमेंट उन रोगियों के लिए उपयुक्त है जो गैर-ऑपरेटिव तौर-तरीकों के साथ सुधार करने में विफल रहे हैं और मरम्मत के लिए उम्मीदवार भी नहीं हैं। 10 इस तकनीक को कूल्हे के जोड़ के कैप्सूल के भीतर ढीले शरीर या अन्य बाधाओं को हटाने के माध्यम से पूरा किया जाता है, जिससे बाधा को समाप्त किया जा सकता है और गति की सीमा में सुधार होता है। हालांकि, केवल debridement का उपयोग करने वाले परिणामों को मरम्मत और पुनर्निर्माण के लिए हीन दिखाया गया है। 10 एक प्रस्तावित तंत्र इस बात पर प्रकाश डालता है कि अकेले डिब्रिडमेंट में लैब्रम और एसिटाबुलम के बीच नकारात्मक दबाव इंटरैक्शन से समझौता करने की प्रवृत्ति होती है, जिससे गेंद और सॉकेट संयुक्त की अंतर्निहित स्थिरता कम हो जाती है। 8 हाल का साहित्य सरल debridement पर labral मरम्मत और पुनर्निर्माण प्राप्त करने वाले रोगियों में एक बेहतर उपचार प्रतिक्रिया का समर्थन करता है। 10,12 लैब्रल मरम्मत के लिए संकेतों में ऐसे लक्षण भी शामिल हैं जो गैर-ऑपरेटिव उपायों के साथ विफल रहे हैं, लेकिन लैब्रल-कोंडरल जंक्शन पर एक पूर्ण मोटाई का आंसू होता है। Labral मरम्मत और पुनर्निर्माण labral-acetabular जंक्शन की अखंडता को बनाए रखने के दौरान बाधा एजेंट को खत्म. इस प्रकार, कई स्थितियों के लिए डिब्रिडमेंट की सिफारिश कम की जाती है क्योंकि मरम्मत लंबी अवधि में बेहतर साबित होती है।
साहित्य रूढ़िवादी उपायों के लक्षणों में सुधार करने में विफल होने के बाद आर्थ्रोस्कोपी के लिए देखभाल की वृद्धि का समर्थन करता है। 1,2,4,8 गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन की तुलना में, सर्जिकल उपचार ने 10 साल की अवधि में परिणामों में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण सुधार दिखाया है। 4 वर्तमान में अनुदैर्ध्य अनुवर्ती अध्ययनों की कमी है जो जांच करते हैं कि क्या ये रुझान लंबे समय तक जारी रहते हैं, लेकिन जैसे-जैसे तकनीक और प्रौद्योगिकी में सुधार होता है, लंबे समय तक उनकी प्रभावकारिता में शोध की संभावना होगी।
विशेष विचार
जैसा कि पहले उल्लेख किया गया है, जो लोग विभिन्न हिप पैथोलॉजी से पुराने दर्द का अनुभव करते हैं, जिससे कूल्हे के जोड़ को शामिल करने वाले आघात या दर्द सिंड्रोम होते हैं, वे हिप आर्थ्रोस्कोपी के लिए अनुकूल उम्मीदवार हैं। इन संकेतों को अन्य पूर्व-मौजूदा स्थितियों के साथ तौला जाना चाहिए जो ऑपरेटिव प्रबंधन को अधिक जटिल बना सकते हैं और सफल होने की संभावना कम हो सकती है। इस तरह के contraindications में उन्नत पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस, फिसली हुई पूंजी ऊरु एपिफिसिस या पर्थेस विकृति के कारण जन्मजात डिसप्लेसिया, और अन्य डिस्प्लास्टिक विशेषताएं शामिल हैं जो एक बड़ी संरचनात्मक अस्थिरता का संकेत देती हैं जो आर्थ्रोस्कोपी के लिए उपयुक्त नहीं हैं। 2 सावधानीपूर्वक चयन और उनके नैदानिक पूर्वानुमान के बारे में रोगियों के साथ खुली चर्चा के माध्यम से, चिकित्सक प्रक्रिया के दौरान उत्पन्न होने वाली जटिलताओं को कम करने में सक्षम है। प्रीऑपरेटिव सेटिंग में जोखिम कारकों को संशोधित करने से खुले हिप आर्थ्रोप्लास्टी में इंट्राऑपरेटिव रूप से परिवर्तित होने की आवश्यकता की संभावना कम हो जाती है, जो बदतर परिणामों को ले जाती है। 13 हिप आर्थ्रोस्कोपी से उत्पन्न होने वाली अधिकांश जटिलताएं संयुक्त में जगह बनाने के लिए उपयोग किए जाने वाले कर्षण से संबंधित हैं, और स्थितियों या बीमार-अनुकूल शरीर की आदत वाले रोगी जो लंबे समय तक कूल्हे के कर्षण के लिए उपयुक्त नहीं हैं, उन्हें विशेष रूप से विचार करना होगा कि क्या प्रक्रिया लाभ से अधिक नुकसान पहुंचा सकती है। 14 उचित रोगी चयन ऑपरेटिव सफलता के लिए एक महत्वपूर्ण भविष्यवक्ता बना हुआ है, और उपयुक्त आर्थ्रोस्कोपी उम्मीदवारों के लिए मानदंड सर्जिकल प्रगति के समानांतर विकसित होते हैं।
चर्चा
हिप आर्थ्रोस्कोपी कई तकनीकी चुनौतियों को प्रस्तुत करती है जिनके लिए प्रासंगिक शरीर रचना विज्ञान और प्रक्रिया के लिए उपकरणों के साथ महान परिचितता की आवश्यकता होती है। तेजी से विकसित क्षेत्र के लिए अंतर्निहित तकनीकी कौशल है जिसे केवल प्रत्यक्ष अनुभव के माध्यम से प्राप्त किया जा सकता है और न केवल अवलोकन से प्राप्त किया जा सकता है। जैसा कि इस मामले में उल्लेख किया गया है, हिप आर्थ्रोस्कोपी में उपकरण आमतौर पर पारंपरिक आर्थोस्कोपिक उपकरणों की तुलना में लंबे और अधिक लचीले होते हैं, जो कूल्हे की गेंद और सॉकेट संयुक्त की वक्रता को बेहतर ढंग से समायोजित कर सकते हैं। इस प्रक्रिया के उपकरण और संयुक्त ज्यामिति की विशेष प्रकृति नवोदित सर्जनों के लिए एक खड़ी सीखने की अवस्था प्रस्तुत करती है। दबाव को कम करने के लिए, सर्जन अनुभवहीनता से जुड़े खराब परिणाम कई प्रशिक्षण अवसरों को प्राप्त करने के जोर को जोड़ते हैं। इस मामले में, पोर्टल प्लेसमेंट और आर्थ्रोस्कोपी के माध्यम से संचालन में एक सर्जन के प्रारंभिक प्रयास पूरी तरह से सहज ज्ञान युक्त नहीं हैं, जहां विज़ुअलाइज़ेशन के कोण पूरी तरह से दो-आयामी विमान के अनुरूप नहीं हैं। एक सामान्य आर्थोस्कोपिक सर्जिकल किट में उपयोग किए जाने वाले उपकरण एक मानक ऑर्थोपेडिक सर्जिकल किट में उपयोग किए जाने वाले उपकरणों की तुलना में काफी अलग हैं, और उपकरणों के उचित पैंतरेबाज़ी को सर्जरी में उनके उपयोग के साथ सक्षम होने के लिए व्यापक पुनरावृत्ति की आवश्यकता होती है।
यह स्पष्ट है कि सकारात्मक परिणामों की उच्चतम संख्या सुनिश्चित करने के लिए, सर्जन को प्रक्रिया में अच्छी तरह से पारंगत अन्य चिकित्सकों के मार्गदर्शन में कई प्रक्रियात्मक पुनरावृत्तियों से गुजरना चाहिए। उस बिंदु को मापना मुश्किल है जिस पर एक चिकित्सक को सर्जिकल तकनीक के साथ कुशल होना चाहिए, लेकिन ऐसे अध्ययन हैं जिन्होंने विषय की जांच की है। एक साहित्य समीक्षा में पाया गया कि एक बार जब एक सर्जन हिप आर्थ्रोस्कोपी करने के 30 मामलों तक पहुंच गया था, तो ऑपरेटिव समय और पश्चात की जटिलताओं में महत्वपूर्ण कमी आई थी। 15 इस संख्या को सावधानीपूर्वक माना जाना चाहिए क्योंकि कई, बेकाबू कारक कौशल अधिग्रहण में एक भूमिका निभाते हैं, लेकिन यह किसी के प्रशिक्षण में पुनरावृत्ति के महत्व को दोहराता है। औपचारिक प्रशिक्षण के बिना जीवित रोगियों पर काम करने के कम अवसरों के साथ, हिप आर्थ्रोस्कोपी और पोर्टल प्लेसमेंट के आवश्यक कौशल और बारीकियों को सीखने के लिए एक नव-लाइसेंस प्राप्त सर्जन के लिए एक प्रवेश बिंदु ढूंढना मुश्किल हो सकता है। सर्जरी के मौजूदा जोखिमों के बिना प्रक्रिया के लिए अधिक जोखिम की अनुमति देने के लिए, सिम्युलेटर और कैडेवरिक मॉडल का उपयोग भविष्य के प्रशिक्षण प्रयासों में किया जा सकता है। कई अध्ययनों में पाया गया है कि ये सिमुलेशन सीखने की अवस्था के प्रारंभिक चरण में जीवित रोगियों की आवश्यकता के बिना उपयोगकर्ता के कौशल में सुधार करते हुए आर्थ्रोस्कोपी के साथ प्रदर्शन और परिचितता को बढ़ा सकते हैं। 16 हालांकि, एक बार जब इन बाधाओं को दूर कर लिया जाता है और ऑपरेटर प्रक्रिया के साथ एक रिश्तेदार परिचित हो जाता है, तो इस लेख में उल्लिखित हिप आर्थ्रोस्कोपी के लाभों को आसानी से एक सुरक्षित तरीके से प्राप्त किया जा सकता है जो रोगियों को जीवन की बेहतर गुणवत्ता प्रदान कर सकता है।
उपकरण
एक मानक आर्ट्रेक्स हिप आर्थोस्कोपिक मरम्मत और नितिनोल गाइडवायर के साथ पुनर्निर्माण किट हिप आर्थ्रोस्कोपी करने के लिए आवश्यक मूल बातें प्रदान करता है, लेकिन रोगी की जरूरतों और सर्जन की प्राथमिकताओं के आधार पर अतिरिक्त आपूर्ति आवश्यक हो सकती है।
खुलासे
खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।
सहमति का कथन
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।
नोट्स
लेख स्टीवन डी Sartore द्वारा लिखा गया है और स्कॉट डी मार्टिन, एमडी द्वारा समीक्षा के तहत है.
यह लेख JoMI लेख के लिए साथी है "Diagnostic Hip Arthroscopy" स्कॉट डी मार्टिन, एमडी द्वारा।
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Procedure Outline
Table of Contents
- सैजिटल विमान
- पूर्वकाल सुपीरियर इलियाक स्पाइन
- ग्रेटर Trochanter
- समानांतर दृष्टिकोण
- ऊरु सिर ड्रॉप
- 70º स्कोप के साथ ओरिएंटेशन
- ऊरु सिर के ऊपर कैनुला की उन्नति
- त्वचीय चीरा पार्श्व ऊरु त्वचीय तंत्रिका से बचने
- आर्थोस्कोपिक चाकू के साथ कैप्सूल रिलीज
Transcription
अध्याय 1
वहाँ एक छोटा सा टैटू है। मैं यहाँ एक बड़ा विमान चिह्नित करेंगे. आप हमेशा कोशिश करना चाहते हैं और उन्हें भी रखना चाहते हैं, ताकि आप अपनी जघन लाइन देख सकें, क्योंकि जहां यह समाप्त होता है - उसके जघन बाल - यह आमतौर पर वह जगह है जहां संयुक्त होता है। तो यह वास्तव में आपको एक अच्छा विचार देता है जहां आप हैं - ये सभी आंतरिक और बाहरी स्थल। यह वहीं अच्छा होना चाहिए। तो यह एक 70 ° गुंजाइश है, दोस्तों। अपनी आंख के कोने से बाहर काम करने की तरह। ठीक है, तो यहाँ सही एक प्रमुखता है. यहां पूर्वकाल बेहतर इलियाक रीढ़ है, और हम यहां एक विमान को नीचे खींचते हैं - एक सैगिटल विमान - और इसके लिए सब कुछ औसत दर्जे का है बाघ देश। इसलिए हम इसके पार्श्व में रहना चाहते हैं, इसलिए यहां सब कुछ सीमा से बाहर है। यहां सब कुछ वह जगह है जहां हमारे सर्जिकल पोर्टल होने जा रहे हैं।
पहला पोर्टल हमारा एंटेरोलेटरल पोर्टल होने जा रहा है। तो हम अपने trochanter के शीर्ष को महसूस करते हैं, और फिर इसके ऊपर और नीचे एक नरम जगह है। एक posterolateral पोर्टल यहाँ जाना होगा. इस क्रॉस-अनुभागीय विमान में सीधे लाइन में उनका एंटेरोलेटरल पोर्टल है। और फिर पूर्वकाल पोर्टल, हम उसके श्रोणि के माध्यम से हमारे anterolateral पोर्टल भर में पार अनुभागीय रेखा खींचते हैं। हम उस रेखा से नीचे गिरते हैं यहां एक सेंटीमीटर और एक सेंटीमीटर से अधिक। यह हमारे पूर्वकाल पोर्टल के लिए सही निशान है। हम सात पोर्टलों तक का उपयोग करेंगे। हम आंसू के आकार के आधार पर जो कुछ भी चाहिए उसका उपयोग करते हैं और हमें क्या करने की आवश्यकता है।
सबसे बड़ी समस्या यह है कि एंटेरोलेटरल पोर्टल एक अंधा छड़ी है, इसलिए यह फ्लोरोस्कोपिक रूप से किया जाता है और फिर प्रोप्रियोसेप्शन भी किया जाता है - जो आप महसूस कर सकते हैं। यह वही है जिस पर हमें सावधान रहना होगा। हर दूसरे पोर्टल की स्थापना प्रत्यक्ष विज़ुअलाइज़ेशन के तहत आर्थोस्कोपिक रूप से की गई है।
तार ों nitinol तार हैं. वे बहुत लचीले हैं, लेकिन वे टूट जाएंगे। मैंने उन्हें तोड़ दिया है, इसलिए वे बहुत आसानी से तोड़ सकते हैं - खासकर अगर हम उन्हें पूरे मामले के लिए उपयोग कर रहे हैं और हम अपने 7 वें उपयोगिता पोर्टल पर हैं। हम उन्हें पीट रहे हैं और थोड़ा सा झुका रहे हैं। वे प्लास्टिक विरूपण के एक छोटे से बिट से गुजरते हैं, और फिर उन्हें एक कमजोर स्थान मिलेगा - और आप इसे काट सकते हैं और इसे तोड़ सकते हैं। बहुत जल्दी होता है - बस कोई चेतावनी नहीं है, इसलिए यह थोड़ा और अधिक नहीं झुकता है। यह सिर्फ चला जाता है!
अध्याय 2
मैं यहां अपनी नरम जगह महसूस करता हूं, लेकिन आप जानते हैं, उसकी फीमर बहुत बड़ी नहीं होने वाली है। इतनी बड़ी बात यह है कि आप फर्श के समानांतर या झुकाव में मामूली पीछे जाना चाहते हैं। पूर्वकाल कभी नहीं, ठीक है? तो मेरे पास एक सिर ड्रॉप तकनीक है जहां मैं पहले एक सुई के साथ जाऊंगा और हम संयुक्त को संक्रमित करते हैं और तरल पदार्थ वास्तव में सिर को बाहर निकालने और वैक्यूम से छुटकारा पाने में मदद करेगा। तो हमारे जोड़ों में एक सापेक्ष निर्वात है - इसे बहुत कुशल बनाता है। तो आप एक वैक्यूम में थोड़ा सा श्लेष तरल पदार्थ डालते हैं, और जोड़ घर्षण के बहुत कम गुणांक के साथ बहुत कुशलता से कार्य करते हैं। जब आप इसे खो देते हैं - वह सील और इस तरह के एक लैब्रल आंसू के साथ, घर्षण का गुणांक सैंडपेपर पर सैंडपेपर की तरह अधिक होता है। लेकिन कभी-कभी लैब्रल आंसू के साथ भी, उनके पास एक बहुत अच्छी मुहर होगी जहां उन्हें बाहर निकालना मुश्किल है।
हम ऊरु के सिर की ओर नीचे बेवेल करते हैं, ताकि हमें थोड़ा और कमरा मिल सके। तो हमारा पंचर आर्टिकुलर उपास्थि के ठीक ऊपर है। यदि यह बेवेल अप के साथ इसके विपरीत था, तो हम सिर को अंदर जाने के लिए स्किविंग करेंगे। इसलिए वह इसे सिर से लगभग 2 मिलीमीटर दूर करने की कोशिश कर रहा है। आपको लगता है कि आपको सिर और लैबरम के बीच बहुत कमरा मिला है, लेकिन आप नहीं करते हैं। तो यहां औसत दर्जे का, आपको बहुत कमरा मिला, लेकिन यहां से बाहर निकलना जहां पिनसर है, आप नहीं करते हैं। अपने हाथ को ऊपर रखें। अपने हाथ को ऊपर रखें। इसलिए सुनिश्चित करें कि हर बार जब आप दिशा बदलते हैं, तो आपको वापस बाहर आना होगा। बस उस पर कोई पूर्वकाल झुकाव मत करो।
हम फर्श या एक मामूली पीछे झुकाव के समानांतर जा रहे हैं। एक आम गलती पूर्वकाल जा रही है और इलियम पर समाप्त हो रही है। तो वे यहां बिल्कुल सही दिखेंगे, लेकिन फिर वह हड्डी को मार रहा है। तो हम जानते हैं कि हम इसके ऊपर हैं, भले ही यह वहां एकदम सही दिखता है। याद रखें - यह तीन आयाम हैं। अब अगर यह वास्तव में तंग है - अगर यह वास्तव में तंग था, तो हमें सिर ड्रॉप करने की आवश्यकता होगी। तुम्हारा क्या विचार है? मैंने सोचा कि यह अच्छा और चिकनी चला गया। ठीक है, आपको लगता है कि आप कैप्सूल के माध्यम से कर रहे हैं? मैं करता हूं, हाँ। ठीक है तरल पदार्थ. वह ठीक है। नितिनोल तार । अपना चीरा लगाना शुरू करें। तो उस के चारों ओर कटौती। तो 11 ब्लेड.
ऐसे कई तरीके हैं जिन्हें आप स्कोपिंग कूल्हों पर जला सकते हैं, और एक यहीं है। तो वह सुई के ठीक नीचे काट रहा है, और त्वचीय टैग प्राप्त करना बहुत आसान है। इसलिए भले ही आप एपिडर्मिस के माध्यम से हैं और सब कुछ अच्छा दिखता है - खासकर यदि आप बस निटिनोल तार को छोड़ देते हैं और जब आप काट रहे होते हैं तो कठोर सुई नहीं, आप डर्मिस के माध्यम से जाने वाले तार को प्राप्त कर सकते हैं, लेकिन फिर बाहर, यह एपिडर्मिस के माध्यम से आ रहा है। और आप इसे तब तक नहीं जान पाएंगे जब तक कि आप इसके माध्यम से अपने ऑबट्युरेटर को धक्का देना शुरू नहीं करते हैं, और आप तार को तोड़ सकते हैं - नितिनोल तार क्योंकि उस सभी तार के कारण बड़ी मात्रा में टोक़ और एक फोकल पॉइंट है जो संयुक्त में चिपक रहा है और जहां हम त्वचा में हैं। हम उसके संयुक्त में इस दूर तक नीचे हैं। तो देखो, मैं यहाँ अच्छा backflow है. तो ग्लेन इसे अंदर डालता है। में एक बहुत रखो. अच्छा। जी - अच्छा backflow. निटिनोल तार? कोई बात नहीं। तो आपको नहीं लगता था कि आप लैबरम के माध्यम से थे, है ना? मैंने सोचा कि यह अच्छा और चिकनी अंदर जा रहा था महसूस किया.
तो मैं पहले 4-5 जाने जा रहा हूं ताकि इसे फैलाने के लिए obturator की नोक प्राप्त की जा सके, और फिर हम 5 - 5-0 पर सही जाएंगे। कभी-कभी अगर हम सुनिश्चित नहीं होते हैं कि हम लैबरम के माध्यम से हैं या नहीं, तो हम एक छोटे से ऑबट्युरेटर और कैनुला के साथ शुरू करेंगे। यह एक 4-5 है, और अगर वह बहुत अधिक प्रतिरोध महसूस कर रहा है, तो हम इसके साथ जाएंगे और उसे सूखा कर देंगे। यदि यह अच्छा लगता है, तो हम 5-0 पर स्विच करेंगे, जो हमें बेहतर प्रवाह देता है। तो जितना बड़ा कैनुला हम साथ जाते हैं, उतना ही बेहतर प्रवाह हमें मिलता है, और छोटे कैनुला के साथ समस्या यह है - क्या यह सब कम विवश संयुक्त के लिए बनाया गया है जहां बहुत अधिक प्रवाह नहीं है।
तो जब आप कर रहे हैं - याद रखें - यह एक धक्का की तुलना में एक घुमावदार गति का अधिक है, ठीक है? एक प्रत्यक्ष रैखिक धक्का की तुलना में - हाँ। तो पहला टेदर त्वचा और उप-क्यू पर होने जा रहा है, जहां वह प्रतिरोध महसूस करता है। फिर वह संयुक्त नीचे चला जाएगा। अगले टेदर कैप्सूल में होने जा रहा है। ये दो क्षेत्र हैं जहां आप इस तार को तोड़ सकते हैं। यदि आप इसे त्वचा पर तोड़ते हैं, तो यह एक बड़ी बात नहीं है क्योंकि यह चमड़े के नीचे होगा और हम इसे मछली से बाहर निकाल सकते हैं। यदि वह इसे कैप्सूल में तोड़ता है, तो यह एक बड़ी बात है क्योंकि तार औसत दर्जे का हो जाएगा, इसलिए उन्हें मछली पकड़ना मुश्किल है। वह 24 साल की है, इसलिए उसके पास एक बहुत तंग कैप्सूल होगा। तो कभी-कभी हालांकि, यह बताना मुश्किल होता है कि क्या आपके लेब्रम को छिद्रित करते हैं या नहीं। आप देखेंगे जब हम वहां पहुंचेंगे।
और आपको याद रखना होगा कि हम 70 डिग्री स्कोप का उपयोग कर रहे हैं, और इसके साथ समस्या यह है कि यह आपकी आंख के कोने से बाहर काम करने जैसा है। यह एक बहुत ही कम फोकल लंबाई है, इसलिए यदि आप यहां से यहां तक देखते हैं, तो आपको सब कुछ फिर से केंद्रित करना होगा - और यह है - यह आपकी आंखों के कोने से इस तरह से काम करने जैसा है - हमेशा परिधीय। इसलिए यह आपकी छवि को विकृत कर सकता है। जब वह दायरे को डाल रहा है, तो कॉर्ड सीधे नीचे होना चाहिए, और वह है - इसे अपने पैरों के रूप में सोचें। इसलिए अगर मैं आपको देखना चाहता था, तो मैं इसे दो तरीकों से कर सकता हूं। इसलिए मैं अपने पूरे शरीर को बदल सकता हूं, जो मेरा कैमरा होगा, या मैं बस अपना सिर बदल सकता हूं, जो मेरा लेंस होगा। इसलिए वह सिर्फ अपने लेंस का उपयोग करना चाहता है, लेकिन क्योंकि यह 70 डिग्री है, इसलिए उसे कैमरे के साथ भी थोड़ा सा चालाकी करनी होगी।
उन्हें यह सिखाना बहुत मुश्किल है कि कूल्हों को कैसे स्कोप किया जाए, इसलिए एक बार जब वे इसे नीचे ले जाते हैं - तो एक बहुत ही खड़ी सीखने की अवस्था होती है, लेकिन एक बार जब वे इसे नीचे ले जाते हैं, तो उनके पास यह होता है। यह सीखने की तरह है कि छड़ी शिफ्ट को कैसे चलाया जाए। और सब कुछ उल्टा और पीछे की ओर है जहां तक उसका दिमाग इसके साथ क्या देखेगा - 30 डिग्री दायरे के बजाय, जो बहुत एनाटॉमिक है। इसके साथ आपका दिमाग आपको बताना चाहता है - आपका मस्तिष्क आपको बताना चाहता है कि बायां सही है, और दाएं बाएं हैं, और ऊपर नीचे है, और नीचे ऊपर है। और इसलिए आपको सेरेबेलर ट्रैकिंग करना होगा - जैसे पियानो बजाना सीखें - अपने दिमाग को सिखाने के लिए कि नहीं, नहीं - यह है ... और हम उन्हें पहले हलकों में जाने के लिए कहकर ऐसा करते हैं, और फिर उनका मस्तिष्क उठाएगा - ओह ठीक है, यह वहां छोड़ दिया गया है - भले ही मस्तिष्क उन्हें मूल रूप से बता रहा था कि यह विपरीत पक्ष था। बहुत दिलचस्प है कि किसी को देखने के लिए जब वे पहली बार scoping कर रहे हैं. वे पूरी तरह से विपरीत दिशा में जा रहे हैं, और फिर वे सचमुच इसे कुछ स्कोप के बाद उठाते हैं। क्या आप इसे महसूस कर सकते हैं? कैसा लग रहा है? तो मैं बस - बस धक्का देते रहो। यह एक बहुत कठिन कैप्सूल है। यह वहाँ के बारे में सही है। पता चल जाएगा।
अध्याय 3
ठीक है चलो गुंजाइश है. अब आप कैप्सूल को हिलते हुए देख सकते हैं। हम इसका केंद्र पाने की कोशिश करेंगे। आपको बड़े आदमी पर सही होना चाहिए - सही होना चाहिए। ठीक है, आपको इसके केंद्र में सही होना चाहिए। तो आप बह रहे हैं। बस इसे एक सेकंड के लिए लेने के लिए जा रहा है। ठीक वहीं। क्या आपको लगता है कि मैं थोड़ा बहुत ऊंचा था? शायद थोड़ा सा - ऐसा लगता है कि यह थोड़ा सा बंद है। तो नितिनोल तार. और यहाँ पार्श्व ऊरु त्वचीय तंत्रिका arborizes बाहर. तो कहीं भी कि हम डर्मिस के माध्यम से कटौती करते हैं, हम इसकी एक शाखा को मारने की संभावना रखते हैं। तो हम सिर्फ एपिडर्मिस में एक नन्हा सा निक बनाते हैं और बस डर्मिस के लिए मुश्किल से - जिस तरह से - शायद 2 मिमी, और फिर हम मच्छर के साथ फैलते हैं। तो सही है जहां हम हैं, यह वास्तव में बाहर शाखित और arborized है, इसलिए आपको वास्तव में सावधान रहना होगा। यदि आप सिर्फ एक चाकू के साथ गए थे जैसे कि हम अधिकांश पोर्टल बनाते हैं, तो आप एक शाखा को हिट करेंगे।
5-0, 5-0 नीला। तो सुनिश्चित करें कि आप वास्तव में इसे फैलाते हैं, है ना? अच्छा। ठीक है, चलो वहां पहुंचते हैं ताकि हम कुछ रक्तस्राव होने से पहले अपना प्रवाह प्राप्त कर सकें। आपके पास हमारा चाकू है? आपके पास आर्थोस्कोपिक चाकू है - लंबा एक? इसलिए हम इस पूरे कैनुला को यहां नहीं चाहते हैं। हम अपने obturator वापस रखने के लिए क्योंकि आप देख सकते हैं कि वह कितनी तंग है, इसलिए हमें उसे थोड़ा ढीला करने की जरूरत है। यदि आप बस यहाँ बस थोड़ा सा पर है कि cannula बैकअप सकता है. तो देखो, आप यहाँ एक कोण के थोड़ा बहुत ऊपर हैं। तो आप अपने पोर्टलों के साथ थोड़ा सा उच्च में आ रहे हैं, इसलिए यह सिर्फ इसे इतना बनाता है - कोण रेखा देखें, जहां मैं हूं? यह सिवनी और सामान को पकड़ने की तरह सीधे ऊपर और नीचे जाना मुश्किल बनाता है। अच्छा, धन्यवाद. obturator के साथ फिर से जाने के लिए जा रहा है. तो - आप आना चाहते हैं - आप इसे सीधे रखना चाहते हैं। आप नहीं चाहते हैं - एक बार जब आप वहां नीचे उतरते हैं, तो आप सुई के साथ धोखा देना शुरू नहीं करना चाहते हैं। आपको समायोजित करना होगा। इसलिए मुझे यह सुनिश्चित करना है कि यह बंद है। ठीक है, मुझे 2 और मोड़ दे दो.
अध्याय 4
अब मैं उसके पूर्वकाल पोर्टल पर वापस देखने जा रहा हूं, जो एक अंधा छड़ी है। सुनिश्चित करें कि labrum के माध्यम से नहीं था. और हम यहां नीचे एक obturator ले जाएगा, और मुझे सिर्फ एक स्विचिंग छड़ी है क्योंकि मैं इसे वैसे भी बाहर स्विच करने जा रहा हूँ. तो वह वहीं है। बिल्कुल यहीं।