Placement de la porte pour l’arthroscopie de la hanche

L’arthroscopie de la hanche est une technique bien établie qui est devenue un pilier dans la réparation des lésions osseuses et ligamentaires lorsque les méthodes conservatrices ne parviennent pas à retrouver une mobilité et une fonction articulaires adéquates. La technique a une utilité à la fois diagnostique et thérapeutique et son utilisation en tant que chirurgie orthopédique mini-invasive continue de progresser. Plusieurs études ont suggéré que la prise en charge chirurgicale arthroscopique a des résultats plus favorables dans certaines circonstances par rapport aux mesures conservatrices spécifiques à la hanche. L’approche visant à établir des sites adéquats pour le placement du portail dépend de la reconnaissance de l’anatomie pertinente du site chirurgical.  En même temps, l’opérateur doit être attentif aux vues souhaitées une fois que l’accès à l’espace commun a été obtenu. Une bonne visualisation de la région articulaire souhaitée est essentielle pour réduire la conversion des ATH en procédures articulaires totales intrinsèquement plus risquées. De plus, le paysage neurovasculaire de l’aine présente des défis techniques avec l’approche procédurale, qui nécessite une compétence importante pour éviter les structures vitales dans la région. Les déchirures labrales acétabulaires sont fréquemment réparées avec ce type de gestion opératoire à mesure que les techniques et les approches s’affinent. Ici, nous présentons le cas d’une femme de 24 ans qui subit une réparation labrale antérieure arthroscopique, en mettant en évidence à la fois les repères anatomiques et les points d’accès pour la mise en place du portail utilisés dans la procédure.

Orthopédie; placement du portail ; arthroscopie ; maladies articulaires ; aine; cartilage articulaire.

L’évolution de l’arthroscopie de la hanche et son utilité ont coïncidé avec les progrès rapides de la technologie et de la compétence de l’utilisateur. De l’équipement spécialisé et une compréhension plus approfondie de la pathologie de la hanche ont aidé à passer d’une procédure diagnostique à une modalité thérapeutique viable. ¹ Une blessure à la hanche peut provoquer diverses pathologies intra-articulaires ; cependant, les déchirures labrales et la dégénérescence dans le contexte du conflit fémoro-acétabulaire (FAI), de la dysplasie ou du traumatisme sont devenues le pilier des procédures d’arthroscopie de la hanche. ² Les déchirures labrales sont fréquentes chez les patients atteints de FAI, survenant fréquemment chez les adultes actifs de tous les groupes d’âge, le labrum antérosupérieur étant fréquemment impliqué. ^{1, 3}

Il s’agit d’une jeune femme de 24 ans qui subit une reconstruction d’une déchirure labrale antérieure. Au fur et à mesure que les techniques se sont améliorées, l’arthroscopie de la hanche est devenue l’une des modalités privilégiées pour réparer les lésions labrales car elle est peu invasive et soulage efficacement les symptômes de la douleur par rapport à la prise en charge non chirurgicale. ⁴ Il est primordial de comprendre le bon placement du portail pour établir un accès sûr et adéquat aux compartiments centraux et périphériques nécessaires à la chirurgie. Dans ce cas, trois portails ont été utilisés pour établir une réparation adéquate ; Cependant, plus de 11 emplacements de portails peuvent être établis en toute sécurité sans endommager les structures vitales. ⁵ Plus particulièrement dans ce cas, la structure la plus à risque de dommages lors de la mise en place d’une porte est le nerf cutané fémoral latéral (LFCN). Le LFCN passe sous le ligament inguinal, puis se divise en deux branches lorsqu’il traverse le muscle sartorius, le laissant dans une position vulnérable aux complications iatrogènes. ⁶ Le chirurgien doit également faire preuve de prudence avec les incisions utilisées pour la mise en place de la porte et ne pas aller plus profondément que la graisse sous-cutanée, étant donné que le LFCN s’étend plutôt superficiellement. ⁷ Par conséquent, l’identification de l’épine iliaque antéro-supérieure, le marquage directement inférieur et la progression latérale à ce plan nouvellement créé minimiseront le risque de lésion des principales structures nerveuses de la région. ⁵

Dans la séquence de placement du portail pour ce cas, le portail antérolatéral est établi en premier. Pour identifier ce point d’accès, le chirurgien palpe le haut du grand trochanter, puis procède légèrement au-dessus du trochanter dans le plan de la section transversale où l’on peut apprécier une zone dépourvue d’os. Le placement du portail postérolatéral suit un chemin similaire mais est situé en dessous du trochanter. Un fil-guide inséré dans l’espace articulaire au niveau de la porte antérolatérale est visualisé à la fluoroscopie et confirmé par l’arthroscope une fois que la porte est établie. L’accès au portail antérieur est marqué à 1 cm latéralement et au-dessous de l’intersection du plan sagittal ASIS et du plan de section transversale du grand trochanter. Contrairement à la porte antérolatérale, la porte antérieure pénètre dans la capsule interne de l’articulation via une perche aveugle de l’extérieur tout en étant directement visualisée depuis l’espace articulaire avec l’arthroscope antérolatéral établi. Le respect de ces limites anatomiques crée une approche systématique du placement des portails tout en garantissant que les structures neurovasculaires vitales restent indemnes.

Les patients atteints de déchirures labrales se plaignent généralement de symptômes semblables à ceux d’un conflit, notamment de douleur, de clic, d’accrochage ou de diminution de l’amplitude des mouvements, en particulier en flexion et en abduction. Deux lésions primaires contribuent au syndrome douloureux de la FAI. Les types de conflits à came, en tenaille et mixtes sont causés par des irrégularités de l’interface entre la tête fémorale et l’acétabulum. Les lésions de type cam sont des protubérances osseuses à la jonction antérolatérale tête-cou, entraînant une perturbation érosive de la jonction chondrolabrale. Les lésions en tenaille sont causées par une couverture excessive de la tête fémorale à l’intérieur de l’acétabulum, avec une dégradation résultante du labrum et du cartilage impliqués dans les forces de cisaillement entre la fièvre proximale ; Les déformations de type mixte sont une combinaison de déformations de came et de pince, respectivement. ^{2, 5, 8, 9} Ces symptômes peuvent être le résultat de forces de compression chroniques et répétées, de l’athlétisme, de la vieillesse ou peuvent être de nature aiguë comme ceux que l’on trouve lors d’événements traumatisants tels qu’un accident de voiture ou une chute. ¹ Une constatation particulièrement intéressante de l’anamnèse et de l’examen physique est que certains patients, en particulier les femmes, peuvent constater que leur dysfonction labrale a eu un impact négatif sur divers aspects de leur vie, y compris les rapports sexuels. ³ Dans de nombreux cas, il se peut qu’il n’y ait pas d’étiologie spécifique de la douleur à la hanche d’un patient, mais les antécédents corrélés aux résultats de l’examen physique sont généralement suffisamment adéquats pour établir un diagnostic clinique avant l’imagerie de confirmation. ¹⁰ 

La douleur associée aux déchirures labrales et aux syndromes d’accrochage se développe généralement de manière progressive, survenant la nuit et étant provoquée par une position assise, une course ou un pivotement prolongé. ⁸ Les patients atteints de FAI et de déchirures labrales n’ont généralement pas de déficits significatifs avec des mouvements simples tels que la marche, mais cela réduit considérablement l’amplitude de mouvement de la hanche, en particulier la flexion. Cela peut être provoqué par des manœuvres telles que l’accroupissement profond ou la réalisation du test FABER lors de l’examen physique. ¹ Diverses techniques d’évaluation, y compris le conflit antérieur, le conflit sous-rachidien, le conflit latéral et les manœuvres de conflit postérieur, peuvent être utilisées pour reproduire la douleur et les symptômes responsables de la plainte principale du patient. ¹⁰ Les résultats positifs de l’examen physique de ces tests provocateurs sont souvent suffisants pour diagnostiquer un syndrome d’accrochage avec une imagerie de confirmation à suivre.

Les études d’imagerie dans le contexte de la pathologie de la hanche sont particulièrement utiles pour évaluer les anomalies structurelles conduisant à des résultats positifs à l’examen physique. Les deux modalités les plus utilisées sont l’imagerie par résonance magnétique (IRM) du bassin. Les radiographies pelviennes AP permettent de visualiser toute dysplasie et d’évaluer le « signe de croisement » pathognomonique observé dans le FAI. ^{8, 10} Ce résultat est ensuite corroboré par une modalité d’imagerie axée sur les tissus mous, telle que l’IRM, qui se concentre sur les lésions chondrales créées par la pathologie osseuse évaluée dans la radiographie préliminaire du bassin.

L’IRM a une efficacité relativement élevée dans le diagnostic de la pathologie labrale, avec une sensibilité comprise entre 66 et 87 % et une spécificité de 64 à 79 % lorsqu’une IRM directe ou une IRM conventionnelle est utilisée. ¹¹ Une fois qu’un diagnostic a été établi à partir du tableau clinique créé par les antécédents, l’examen physique et l’imagerie du patient, il faut décider s’il y a lieu d’administrer une prise en charge conservatrice non chirurgicale ou une intervention chirurgicale.

L’arthroscopie de la hanche est considérée comme un traitement de deuxième intention dans la prise en charge initiale de la pathologie labrale. À l’heure actuelle, la norme de pratique vise d’abord à utiliser des mesures non invasives, y compris le repos, les étirements, le renforcement et la physiothérapie ciblée pour les mouvements anormaux qui ont tendance à être présents chez les patients atteints de FAI. ⁴ Symptômes ou perte de fonction persistante après un traitement prolongé de plusieurs mois de mesures non chirurgicales, une intervention chirurgicale est indiquée. ¹⁰

La prise en charge arthroscopique s’articule autour de deux objectifs principaux : le débridement ou la réparation labral. Le débridement est accessible aux patients qui n’ont pas réussi à s’améliorer avec des modalités non chirurgicales et qui ne sont pas non plus candidats à la réparation. ¹⁰ Cette technique est accomplie en enlevant les corps lâches ou d’autres obstructions à l’intérieur de la capsule de l’articulation de la hanche, éliminant ainsi l’empiètement et améliorant l’amplitude des mouvements. Cependant, il a été démontré que les résultats utilisant uniquement le débridement sont inférieurs à la réparation et à la reconstruction. ¹⁰ Un mécanisme proposé souligne que le débridement seul a tendance à compromettre l’interaction de pression négative entre le labrum et l’acétabulum, réduisant ainsi la stabilité inhérente de l’articulation à rotule. ⁸ La littérature récente soutient une réponse thérapeutique supérieure chez les patients recevant une réparation et une reconstruction labrale par rapport au débridement simple. ^{10, 12} Les indications de réparation labrale comprennent également des symptômes qui ont échoué avec des mesures non chirurgicales, mais qui contiennent une déchirure de pleine épaisseur à la jonction labrale-chondrale. La réparation et la reconstruction labrale maintiennent l’intégrité de la jonction labrale-acétabulaire tout en éliminant l’agent gênant. Ainsi, le débridement est moins recommandé pour de nombreuses affections car la réparation s’avère meilleure à long terme.

La littérature soutient l’escalade des soins vers l’arthroscopie après que les mesures conservatrices n’ont pas réussi à améliorer les symptômes. Par rapport à la prise en charge non chirurgicale, le traitement chirurgical a montré une amélioration statistiquement significative des résultats sur une période de 10 ans. ⁴ À l’heure actuelle, il n’existe pas d’études de suivi longitudinales visant à déterminer si ces tendances se maintiennent à long terme, mais à mesure que la technique et la technologie s’améliorent, des recherches sur leur efficacité sur de plus longues périodes suivront probablement.

Comme mentionné précédemment, ceux qui ressentent des douleurs chroniques dues à diverses pathologies de la hanche entraînant des syndromes d’accrochage ou de douleur impliquant l’articulation de la hanche sont des candidats favorables pour l’arthroscopie de la hanche. Ces indications doivent être mises en balance avec d’autres affections préexistantes qui peuvent rendre la prise en charge chirurgicale plus compliquée et moins susceptible de réussir. Ces contre-indications comprennent l’arthrose avancée, la dysplasie congénitale due à une épiphyse fémorale capitale glissée ou à des déformations de Perthes, et d’autres caractéristiques dysplasiques qui indiquent une instabilité structurelle plus importante qui ne se prêtent pas à l’arthroscopie. ² Grâce à une sélection minutieuse et à une discussion ouverte avec les patients au sujet de leur pronostic clinique, le clinicien est en mesure d’atténuer les complications qui peuvent survenir pendant l’intervention. La modification des facteurs de risque dans le cadre préopératoire réduit le risque de conversion peropératoire en arthroplastie ouverte de la hanche, qui a tendance à donner de moins bons résultats. ¹³ La plupart des complications découlant de l’arthroscopie de la hanche sont liées à la traction utilisée pour créer de l’espace dans l’articulation, et les patients atteints de problèmes ou d’un habitus corporel inadapté qui ne se prêtent pas à la traction de la hanche pendant de longues périodes devraient faire l’objet d’une attention particulière si la procédure peut causer plus de mal que de bienfait. ¹⁴ La sélection appropriée des patients continue d’être un facteur prédictif important du succès de l’opération, et les critères pour les candidats à l’arthroscopie appropriés évoluent parallèlement aux progrès chirurgicaux.

L’arthroscopie de la hanche présente plusieurs défis techniques qui nécessitent une grande familiarité avec l’anatomie et l’équipement de la procédure. La perspicacité technique inhérente à un domaine en évolution rapide ne peut être acquise que par l’expérience directe et non pas simplement glanée par l’observation. Comme indiqué dans ce cas, les instruments d’arthroscopie de la hanche sont généralement plus longs et plus flexibles que les appareils d’arthroscopie traditionnels, qui peuvent mieux s’adapter à la courbure de l’articulation à rotule de la hanche. La nature spécialisée de l’équipement et la géométrie articulaire de cette procédure présentent une courbe d’apprentissage abrupte pour les chirurgiens en herbe. Pour aggraver la pression, les mauvais résultats associés à l’inexpérience des chirurgiens ajoutent à l’accent mis sur l’obtention de nombreuses possibilités de formation. Dans ce cas, les premières tentatives d’un chirurgien de placement d’un portail et d’opération par arthroscopie ne sont pas tout à fait intuitives, où les angles de visualisation ne correspondent pas parfaitement à un plan bidimensionnel. Les instruments utilisés dans un kit chirurgical arthroscopique commun sont très différents de ceux utilisés dans un kit chirurgical orthopédique standard, et le bon manœuvre des appareils nécessite une répétition intensive pour devenir compétent dans leur utilisation en chirurgie.

Il est évident que pour assurer le plus grand nombre de résultats positifs, le chirurgien doit passer par de nombreuses répétitions de procédure sous la direction d’autres médecins bien versés dans la procédure. Il est difficile de quantifier le point auquel un médecin devrait maîtriser une technique chirurgicale, mais il existe des études qui se sont penchées sur le sujet. Une revue de la littérature a révélé qu’une fois qu’un chirurgien avait atteint 30 cas d’arthroscopie de la hanche, il y avait une réduction significative du temps opératoire et des complications postopératoires. ¹⁵ Ce nombre doit être considéré avec prudence, car de multiples facteurs incontrôlables jouent un rôle dans l’acquisition des compétences, mais il réitère l’importance de la répétition dans l’entraînement. Avec moins d’opportunités d’opérer des patients vivants sans formation formelle, il peut être difficile de trouver un point d’entrée pour qu’un chirurgien nouvellement agréé apprenne les compétences et les nuances nécessaires à l’arthroscopie de la hanche et à la mise en place du portail.  Afin de permettre une plus grande exposition à la procédure sans les risques inhérents à la chirurgie, des simulateurs et des modèles cadavériques peuvent être utilisés dans les futurs efforts de formation. Plusieurs études ont montré que ces simulations peuvent augmenter les performances et la familiarité avec l’arthroscopie tout en améliorant les compétences de l’utilisateur sans avoir besoin de patients vivants dans la phase initiale de la courbe d’apprentissage. ¹⁶ Cependant, une fois que ces obstacles ont été surmontés et que l’opérateur se familiarise relativement avec la procédure, les avantages de l’arthroscopie de la hanche décrits dans cet article peuvent être facilement obtenus d’une manière sûre qui peut offrir aux patients une meilleure qualité de vie.

Un kit standard de réparation et de reconstruction de l’arthroscopie de la hanche Arthrex avec fil-guide Nitonal fournit les bases nécessaires pour effectuer une arthroscopie de la hanche, mais des fournitures supplémentaires peuvent être nécessaires en fonction des besoins du patient et des préférences du chirurgien.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.