Colocación del portal para la artroscopia de cadera

Abstracto

La artroscopia de cadera es una técnica bien establecida que se ha convertido en un pilar en la reparación de lesiones óseas y ligamentosas cuando los métodos conservadores no logran devolver la movilidad y la función articular adecuadas. La técnica tiene utilidad tanto diagnóstica como terapéutica y su uso como cirugía ortopédica mínimamente invasiva sigue avanzando. Varios estudios han sugerido que el tratamiento quirúrgico artroscópico tiene resultados más favorables en ciertas circunstancias en comparación con las medidas conservadoras específicas de la cadera. El enfoque para establecer sitios adecuados para la colocación del portal depende del reconocimiento de la anatomía pertinente del sitio quirúrgico.  Al mismo tiempo, el operador debe tener en cuenta las vistas deseadas una vez que se haya obtenido el acceso al espacio conjunto. La visualización adecuada de la región articular deseada es fundamental para reducir la conversión en artroplastias totales de cadera (ATH) intrínsecamente más riesgosas. Además, el paisaje neurovascular de la ingle presenta desafíos técnicos con el enfoque procedimental que requiere una habilidad significativa para evitar lesionar estructuras vitales en el área. Los desgarros labrales acetabulares se reparan con frecuencia con este tipo de manejo quirúrgico a medida que las técnicas y los enfoques se vuelven más refinados. Aquí, presentamos el caso de una mujer de 24 años que se encuentra sometida a una reparación artroscópica del labral anterior, destacando tanto los hitos anatómicos como los puntos de acceso para la colocación del portal utilizados en el procedimiento.

Descripción general del caso

Fondo

La evolución de la artroscopia de cadera y su utilidad han coincidido con los rápidos avances en la tecnología y la competencia del usuario. El equipo especializado y una comprensión más completa de la patología de la cadera ayudaron a la transición de un procedimiento de diagnóstico a una modalidad terapéutica viable. ¹ La lesión de la cadera puede causar una variedad de patología intraarticular; sin embargo, los desgarros labrales y la degeneración en el contexto del pinzamiento femoroacetabular (FAI), la displasia o el trauma se han convertido en el pilar de los procedimientos de artroscopia de cadera. ^{2 Los} desgarros de labral son prevalentes en pacientes con FAI, que ocurren comúnmente en adultos activos de todos los grupos de edad con el labrum anterosuperior que está frecuentemente involucrado. ^1,3

Esta paciente es una mujer de 24 años que está siendo sometida a la reconstrucción de un desgarro del labral anterior. A medida que las técnicas han mejorado, la artroscopia de cadera se ha convertido en una de las modalidades preferidas para reparar la lesión labral, ya que es mínimamente invasiva y alivia eficazmente los síntomas de dolor en comparación con el tratamiento no quirúrgico. ⁴ Comprender la ubicación adecuada del portal es primordial para establecer con éxito un acceso seguro y adecuado a los compartimentos central y periférico necesarios para la cirugía. En este caso, se utilizaron tres portales para establecer una reparación adecuada; sin embargo, se pueden establecer más de 11 ubicaciones de portales de manera segura sin dañar estructuras vitales. ⁵ En particular, en este caso, la estructura con mayor riesgo de daño con la colocación del portal es el nervio cutáneo femoral lateral (LFCN), que pasa por debajo del ligamento inguinal y luego se bifurca en dos ramas a medida que cruza sobre el músculo sartorio, dejándolo en una posición vulnerable a complicaciones iatrogénicas. ⁶ El cirujano también debe tener precaución con las incisiones utilizadas para la colocación del portal, no procediendo más profundo que la grasa subcutánea dado que el LFCN corre bastante superficialmente. ⁷ Por lo tanto, la identificación de la columna ilíaca superior anterior (ASIS), marcando directamente inferior y procediendo lateral a este plano recién creado minimizará el riesgo de lesión de las principales estructuras nerviosas en el área. ⁵

En la secuencia de colocación del portal para este caso, el portal anterolateral se establece primero. Para identificar este punto de acceso, el cirujano palpa la parte superior del trocánter mayor, luego procede ligeramente superior al trocánter en el plano de la sección transversal donde se puede apreciar un área desprovista de hueso. La colocación del portal posterolateral sigue un camino similar pero se encuentra inferior al trocánter. Un alambre guía insertado en el espacio articular en el portal anterolateral se visualiza bajo fluoroscopia y se confirma con el artroscopio una vez que se establece el portal. El acceso al portal anterior está marcado 1 cm lateral y por debajo de la intersección del plano sagital ASIS y el plano de sección transversal del trocánter mayor. En contraste con el portal anterolateral, el portal anterior ingresa a la cápsula interna de la articulación a través de un palo ciego desde el exterior mientras se visualiza directamente desde el espacio articular con el artroscopio anterolateral establecido. Seguir estos límites anatómicos crea un enfoque sistemático para la colocación del portal al tiempo que garantiza que las estructuras neurovasculares vitales permanezcan ilesas.

Historia enfocada del paciente

Los pacientes con desgarros de labral generalmente se quejarán de síntomas similares a pinzamientos que incluyen dolor, chasquidos, atrapamiento o disminución del rango de movimiento, particularmente en flexión y abducción. Dos lesiones primarias contribuyen al síndrome de dolor de la FAI. La leva, la pinza y los tipos mixtos de pinzamientos son causados por irregularidades de la interfaz entre la cabeza femoral y el acetábulo. Las lesiones de tipo cam son protuberancias óseas en la unión anterolateral cabeza-cuello, lo que lleva a una interrupción erosiva de la unión condrolabral. Las lesiones de pinza son causadas por una cobertura excesiva de la cabeza femoral dentro del acetábulo con una descomposición resultante del labrum y el cartílago involucrados en las fuerzas de cizallamiento entre el fémur proximal; Las deformidades de tipo mixto son una combinación de deformidades de leva y pinza. ^2,5,8,9 Estos síntomas pueden ser el resultado de fuerzas de compresión crónicas y repetidas, atletismo, vejez, o pueden ser de naturaleza aguda como se encuentra en eventos traumáticos como accidentes automovilísticos o caídas. ¹ Un hallazgo particularmente interesante en la historia y el examen físico es que algunos pacientes, particularmente las mujeres, pueden encontrar que su disfunción labral ha impactado negativamente en varios aspectos de sus vidas, incluidas las relaciones sexuales. ³ En muchos casos, puede no haber una etiología específica del dolor de cadera de un paciente, pero la historia correlacionada con los hallazgos del examen físico generalmente es lo suficientemente adecuada como para establecer un diagnóstico clínico antes de la obtención de imágenes confirmatorias. ¹⁰

Examen físico

El dolor asociado con los desgarros del labral y los síndromes de pinzamiento generalmente se desarrolla de manera gradual, ocurre por la noche y es provocado por estar sentado, corriendo o girando durante mucho tiempo. ⁸ Los pacientes con FAI y desgarros de labral no suelen tener déficits significativos con movimientos simples como caminar, pero sí reduce significativamente el rango de movimiento de la cadera, especialmente la flexión. Esto puede ser provocado por maniobras como la sentadilla profunda o la realización de la prueba FABER durante el examen físico. ¹ Se pueden utilizar diversas técnicas de evaluación, incluyendo el pinzamiento anterior, el pinzamiento subespine, el pinzamiento lateral y las maniobras de pinzamiento posterior para reproducir el dolor y los síntomas responsables de la queja principal del paciente. ^{10 Los} resultados positivos del examen físico de estas pruebas provocativas son con frecuencia suficientes para diagnosticar un síndrome de pinzamiento con imágenes confirmatorias a continuación.

Imagenológico

Los estudios de imágenes en el contexto de la patología de la cadera son especialmente útiles para evaluar las anomalías estructurales que conducen a hallazgos positivos en el examen físico. Las dos modalidades más utilizadas son una radiografía de pelvis anteroposterior (AP) y una resonancia magnética (RM). Las radiografías de pelvis AP permiten la visualización de cualquier displasia y la evaluación del "signo cruzado" patognomónico observado en faI. ^8,10 Este hallazgo se corrobora con una modalidad de imagen centrada en tejidos blandos como la rmn, que se centra en las lesiones condrales creadas por la patología ósea evaluada en la radiografía preliminar de pelvis.

La resonancia magnética tiene una eficacia relativamente alta en el diagnóstico de la patología labral, teniendo una sensibilidad del 66-87% y una especificidad del 64-79% cuando se utiliza una resonancia magnética directa o una resonancia magnética convencional. ¹¹ Una vez que se ha establecido un diagnóstico a partir del cuadro clínico creado por la historia clínica, el examen físico y las imágenes del paciente, se debe decidir si se debe realizar un tratamiento conservador, no quirúrgico o una intervención quirúrgica.

Opciones de tratamiento

La artroscopia de cadera se considera un tratamiento de segunda línea en el manejo inicial de la patología labral. Actualmente, el estándar de práctica está dirigido a utilizar primero medidas no invasivas, que incluyen reposo, estiramientos, fortalecimiento y fisioterapia dirigida a los patrones de movimiento anormales que tienden a estar presentes en pacientes con FAI. ⁴ Cuando los síntomas o la pérdida continua de la función persisten después de un ciclo prolongado de varios meses de medidas no quirúrgicas, se indica la intervención quirúrgica. ¹⁰

Justificación del tratamiento

El manejo artroscópico gira en torno a dos objetivos principales: el desbridamiento labral o la reparación. El desbridamiento es susceptible de aquellos pacientes que no han logrado mejorar con modalidades no quirúrgicas y tampoco son candidatos para la reparación. ¹⁰ Esta técnica se logra mediante la eliminación de cuerpos sueltos u otras obstrucciones dentro de la cápsula de la articulación de la cadera, eliminando así el pinzamiento y mejorando el rango de movimiento. Sin embargo, se ha demostrado que los resultados que utilizan solo el desbridamiento son inferiores a la reparación y la reconstrucción. ¹⁰ Un mecanismo propuesto destaca que el desbridamiento por sí solo tiene una tendencia a comprometer la interacción de presión negativa entre el labrum y el acetábulo, reduciendo así la estabilidad inherente de la articulación de bola y encaje. ^{8 La} literatura reciente apoya una respuesta superior al tratamiento en pacientes que reciben reparación y reconstrucción labral sobre el desbridamiento simple. ^10,12 Las indicaciones para la reparación labral también incluyen síntomas que han fallado con medidas no quirúrgicas pero que contienen un desgarro de espesor completo en la unión labral-condral. La reparación y reconstrucción labral mantienen la integridad de la unión labral-acetabular al tiempo que eliminan el agente que impide. Por lo tanto, el desbridamiento es menos recomendable para muchas afecciones, ya que la reparación demuestra ser mejor a largo plazo.

La literatura apoya la escalada de la atención a la artroscopia después de que las medidas conservadoras no logran mejorar los síntomas. ^1,2,4,8 En comparación con el tratamiento no quirúrgico, el tratamiento quirúrgico ha mostrado una mejoría estadísticamente significativa en los resultados durante un período de 10 años. ⁴ Actualmente hay una falta de estudios longitudinales de seguimiento que examinen si estas tendencias continúan a largo plazo, pero a medida que la técnica y la tecnología mejoren, es probable que siga la investigación sobre su eficacia durante períodos de tiempo más largos.

Consideraciones especiales

Como se mencionó anteriormente, aquellos que experimentan dolor crónico de diversas patologías de cadera que conducen a síndromes de pinzamiento o dolor que involucran la articulación de la cadera son candidatos favorables para la artroscopia de cadera. Estas indicaciones deben sopesarse con otras condiciones preexistentes que pueden hacer que el manejo quirúrgico sea más complicado y menos probable que tenga éxito. Tales contraindicaciones incluyen osteoartritis avanzada, displasia congénita debido a epífisis femoral capital deslizada o deformidades de Perthes, y otras características displásicas que indican una mayor inestabilidad estructural que no son susceptibles de artroscopia. ² A través de una selección cuidadosa y una discusión abierta con los pacientes sobre su pronóstico clínico, el médico puede mitigar las complicaciones que pueden surgir durante el procedimiento. La modificación de los factores de riesgo en el entorno preoperatorio reduce la posibilidad de necesidad de convertir intraoperatoriamente a la artroplastia de cadera abierta, que tiende a tener peores resultados. ¹³ La mayoría de las complicaciones derivadas de la artroscopia de cadera están relacionadas con la tracción utilizada para crear espacio en la articulación, y los pacientes con afecciones o habitus corporales inadecuados que no son susceptibles a la tracción de cadera durante largas duraciones tendrían que someterse a una consideración especial de si el procedimiento puede causar más daño que beneficio. ¹⁴ La selección adecuada de pacientes sigue siendo un predictor importante para el éxito quirúrgico, y los criterios para los candidatos a artroscopia adecuados evolucionan en paralelo con los avances quirúrgicos.

Discusión

La artroscopia de cadera presenta varios desafíos técnicos que requieren una gran familiaridad con la anatomía relevante y el equipo para el procedimiento. Inherente a un campo en rápida evolución es la perspicacia técnica que solo puede adquirirse a través de la experiencia directa y no simplemente obtenerse de la observación. Como se señaló en este caso, los instrumentos en la artroscopia de cadera son generalmente más largos y más flexibles que los equipos artroscópicos tradicionales, que pueden acomodar mejor la curvatura de la articulación de la bola y el encaje de la cadera. La naturaleza especializada del equipo y la geometría articular de este procedimiento presenta una curva de aprendizaje empinada para los cirujanos en ciernes. Para agravar la presión, los malos resultados asociados con la inexperiencia del cirujano se suman al énfasis de obtener numerosas oportunidades de capacitación. Aludido en este caso, los intentos iniciales de un cirujano en la colocación del portal y la operación a través de la artroscopia no son del todo intuitivos, donde los ángulos de visualización no se corresponden perfectamente con un plano bidimensional. Los instrumentos utilizados en un kit quirúrgico artroscópico común son muy diferentes a los utilizados en un kit quirúrgico ortopédico estándar, y la maniobra adecuada de los dispositivos requiere una repetición extensa para ser competente con su uso en cirugía.

Es evidente que para garantizar el mayor número de resultados positivos, el cirujano debe pasar por numerosas repeticiones de procedimiento bajo la guía de otros médicos bien versados en el procedimiento. Es difícil cuantificar el punto en el que un médico debe llegar a ser competente con una técnica quirúrgica, pero hay estudios que han investigado el tema. Una revisión de la literatura encontró que una vez que un cirujano había alcanzado los 30 casos de realizar una artroscopia de cadera, hubo una reducción significativa en el tiempo quirúrgico y las complicaciones postoperatorias. ¹⁵ Este número debe considerarse con cautela, ya que los factores múltiples e incontrolables desempeñan un papel en la adquisición de habilidades, pero reitera la importancia de la repetición en el entrenamiento. Con menos oportunidades para operar a pacientes vivos sin capacitación formal, puede ser difícil encontrar un punto de entrada para que un cirujano recién licenciado aprenda las habilidades y matices necesarios de la artroscopia de cadera y la colocación en el portal.  Con el fin de permitir una mayor exposición al procedimiento sin los riesgos actuales de la cirugía, se pueden utilizar simuladores y modelos cadavéricos en futuros esfuerzos de capacitación. Varios estudios han encontrado que estas simulaciones pueden aumentar el rendimiento y la familiaridad con la artroscopia al tiempo que mejoran las habilidades del usuario sin la necesidad de pacientes vivos en la fase inicial de la curva de aprendizaje. ¹⁶ Sin embargo, una vez que se han superado estos obstáculos y el operador adquiere un conocimiento relativo del procedimiento, los beneficios de la artroscopia de cadera descritos en este artículo se pueden lograr fácilmente de una manera segura que puede proporcionar a los pacientes una mejor calidad de vida.

Equipo

Un kit estándar de reparación y reconstrucción artroscópica de cadera Arthrex con alambre guía de nitinol proporciona los conceptos básicos necesarios para realizar la artroscopia de cadera, pero pueden ser necesarios suministros adicionales dependiendo de las necesidades del paciente y las preferencias del cirujano.

Divulgaciones

Nada que revelar.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Notas

El artículo está escrito por Steven D. Sartore y bajo revisión por Scott D. Martin, MD.

Este artículo es el acompañante del artículo de JoMI "Artroscopia de cadera de diagnóstico" por Scott D. Martin, MD.