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  • 1. Puntos de referencia anatómicos
  • 2. Portal anterolateral
  • 3. Portal anterior
  • 4. Compruebe la posición del portal anterior con alcance
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Colocación de portal para artroscopia de cadera

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Scott D. Martin, MD1, Steven D. Sartore2
1 Brigham and Women's/Mass General Health Care Center
2 Lake Erie College of Osteopathic Medicine

Resumen

La artroscopia de cadera es una técnica bien establecida que se ha convertido en un pilar en la reparación de lesiones óseas y ligamentosas cuando los métodos conservadores no logran devolver la movilidad y función articulares adecuadas. La técnica tiene utilidad diagnóstica y terapéutica y su uso como cirugía ortopédica mínimamente invasiva continúa avanzando. Varios estudios han sugerido que el manejo quirúrgico artroscópico tiene resultados más favorables en ciertas circunstancias en comparación con las medidas conservadoras específicas de la cadera. El enfoque para establecer sitios adecuados para la colocación del portal depende del reconocimiento de la anatomía pertinente del sitio quirúrgico. Al mismo tiempo, el operador debe estar atento a las vistas deseadas una vez obtenido el acceso al espacio articular. La visualización adecuada de la región articular deseada es fundamental para reducir la conversión a artroplastias totales de cadera (ATC) inherentemente más riesgosas. Además, el paisaje neurovascular de la ingle presenta desafíos técnicos con el enfoque de procedimiento que requiere una habilidad significativa para evitar lesionar estructuras vitales en el área. Los desgarros del labrum acetabular se reparan con frecuencia con este tipo de manejo quirúrgico a medida que las técnicas y los enfoques se vuelven más refinados. Aquí presentamos el caso de una mujer de 24 años que se somete a una reparación artroscópica del labrum anterior, destacando tanto los puntos de referencia anatómicos como los puntos de acceso para la colocación del portal utilizados en el procedimiento.

Descripción general del caso

Fondo

La evolución de la artroscopia de cadera y su utilidad han coincidido con los rápidos avances tecnológicos y la competencia del usuario. El equipo especializado y una comprensión más completa de la patología de la cadera ayudaron en la transición de un procedimiento de diagnóstico a una modalidad terapéutica viable. 1 La lesión de la cadera puede causar una variedad de patologías intraarticulares; sin embargo, los desgarros del labrum y la degeneración en el contexto de pinzamiento femoroacetabular (FAI), displasia o traumatismo se han convertido en el pilar de los procedimientos de artroscopia de cadera. 2 Los desgarros del labrum son frecuentes en pacientes con FAI, y ocurren comúnmente en adultos activos de todos los grupos de edad, y el labrum anterosuperior se ve afectado con frecuencia. 1,3

Esta paciente es una mujer de 24 años que se está sometiendo a una reconstrucción de un desgarro del labrum anterior. A medida que han mejorado las técnicas, la artroscopia de cadera se ha convertido en una de las modalidades preferidas para reparar lesiones del labrum, ya que es mínimamente invasiva y alivia eficazmente los síntomas del dolor en comparación con el tratamiento no quirúrgico. 4 Comprender la ubicación adecuada del portal es fundamental para establecer con éxito un acceso seguro y adecuado a los compartimentos central y periférico necesarios para la cirugía. En este caso, se utilizaron tres portales para establecer una reparación adecuada; sin embargo, se pueden establecer con seguridad más de 11 ubicaciones de portal sin dañar las estructuras vitales. 5 Más notablemente en este caso, la estructura con mayor riesgo de daño con la colocación del portal es el nervio cutáneo femoral lateral (LFCN, por sus siglas en inglés), que pasa por debajo del ligamento inguinal y luego se bifurca en dos ramas cuando cruza sobre el músculo sartorio, dejándolo en una posición vulnerable para las complicaciones iatrogénicas. 6 El cirujano también debe tener cuidado con las incisiones utilizadas para la colocación del portal, no profundizando más allá de la grasa subcutánea dado que el LFCN discurre bastante superficialmente. 7 Por lo tanto, identificar la espina ilíaca anterosuperior (ASIS), marcar directamente inferior y proceder lateral a este plano recién creado minimizará el riesgo de lesión de las principales estructuras nerviosas en el área. 5

En la secuencia de colocación del portal para este caso, primero se establece el portal anterolateral. Para identificar este punto de acceso, el cirujano palpa la parte superior del trocánter mayor, luego procede ligeramente superior al trocánter en el plano de la sección transversal donde se puede apreciar un área desprovista de hueso. La ubicación del portal posterolateral sigue un camino similar pero se ubica por debajo del trocánter. Una guía insertada en el espacio articular en el portal anterolateral se visualiza bajo fluoroscopia y se confirma con el artroscopio una vez que se establece el portal. El acceso al portal anterior se marca 1 cm lateral y por debajo de la intersección del plano sagital ASIS y el plano transversal del trocánter mayor. En contraste con el portal anterolateral, el portal anterior ingresa a la cápsula interna de la articulación a través de una varilla ciega desde el exterior mientras se visualiza directamente desde el espacio articular con el artroscopio anterolateral establecido. Seguir estos límites anatómicos crea un enfoque sistemático para la colocación del portal al tiempo que garantiza que las estructuras neurovasculares vitales permanezcan ilesas.

Historia enfocada del paciente

Los pacientes con desgarros del labrum generalmente se quejan de síntomas similares a los de pinzamiento, que incluyen dolor, chasquidos, enganches o disminución del rango de movimiento, particularmente en flexión y abducción. Dos lesiones primarias contribuyen al síndrome de dolor de FAI. Los pinzamientos tipo leva, de pinza y mixtos son causados por irregularidades de la interfaz entre la cabeza femoral y el acetábulo. Las lesiones de tipo cam son protuberancias óseas en la unión anterolateral de la cabeza y el cuello, que conducen a una ruptura erosiva de la unión condrolabral. Las lesiones en pinza son causadas por una cobertura excesiva de la cabeza femoral dentro del acetábulo con la ruptura resultante del labrum y el cartílago involucrados en las fuerzas de cizallamiento entre el fémur proximal; Las deformidades de tipo mixto son una combinación de deformidades en leva y en pinza. 2,5,8,9 Estos síntomas pueden ser el resultado de fuerzas de compresión repetidas y crónicas, atletismo, vejez, o pueden ser de naturaleza aguda como se encuentran en eventos traumáticos como accidentes automovilísticos o caídas. 1 Un hallazgo particularmente interesante en la historia clínica y el examen físico es que algunos pacientes, en particular las mujeres, pueden encontrar que su disfunción del labrum ha afectado negativamente varios aspectos de sus vidas, incluidas las relaciones sexuales. 3 En muchos casos, puede que no haya una etiología específica del dolor de cadera de un paciente, pero la historia correlacionada con los hallazgos del examen físico generalmente es lo suficientemente adecuada para establecer un diagnóstico clínico antes de la confirmación por imágenes. 10

Examen físico

El dolor asociado con los desgarros del labrum y los síndromes de pinzamiento generalmente se desarrolla de manera gradual, ocurre por la noche y es provocado por sentarse, correr o girar durante mucho tiempo. 8 Los pacientes con FAI y desgarros del labrum no suelen tener déficits significativos con movimientos simples como caminar, pero sí reduce significativamente el rango de movimiento de la cadera, especialmente la flexión. Esto puede ser provocado por maniobras como la sentadilla profunda o la realización de la prueba FABER durante el examen físico. 1 Se pueden usar varias técnicas de evaluación, que incluyen pinzamiento anterior, pinzamiento subespinal, pinzamiento lateral y maniobras de pinzamiento posterior para reproducir el dolor y los síntomas responsables de la queja principal del paciente. 10 Los resultados positivos del examen físico de estas pruebas de provocación con frecuencia son suficientes para diagnosticar un síndrome de pinzamiento con imágenes de confirmación a continuación.

Imágenes

Los estudios de imagen en el contexto de la patología de la cadera son especialmente útiles para evaluar las anomalías estructurales que conducen a resultados positivos en el examen físico. Las dos modalidades más utilizadas son la radiografía de pelvis anteroposterior (AP) y la resonancia magnética nuclear (RMN). Las radiografías AP de pelvis permiten la visualización de cualquier displasia y la evaluación del "signo cruzado" patognomónico observado en FAI. 8,10 Este hallazgo se corrobora luego con una modalidad de imagen centrada en los tejidos blandos, como la resonancia magnética, que se enfoca en las lesiones condrales creadas por la patología ósea evaluada en la radiografía preliminar de pelvis.

La resonancia magnética tiene una eficacia relativamente alta en el diagnóstico de patología del labrum, con una sensibilidad de 66 a 87 % y una especificidad de 64 a 79 % cuando se utiliza una resonancia magnética directa o una resonancia magnética convencional. 11 Una vez que se ha establecido un diagnóstico a partir del cuadro clínico creado por la historia del paciente, el examen físico y las imágenes, se debe tomar la decisión de realizar un manejo conservador, no quirúrgico o una intervención quirúrgica.

Opciones de tratamiento

La artroscopia de cadera se considera un tratamiento de segunda línea en el manejo inicial de la patología del labrum. Actualmente, el estándar de práctica tiene como objetivo primero utilizar medidas no invasivas, que incluyen descanso, estiramientos, fortalecimiento y fisioterapia dirigida a los patrones de movimiento anormales que tienden a estar presentes en pacientes con FAI. 4 Cuando los síntomas o la pérdida continua de la función persisten después de un curso prolongado de varios meses de medidas no quirúrgicas, está indicada la intervención quirúrgica. 10

Justificación del tratamiento

El manejo artroscópico gira en torno a dos objetivos principales: el desbridamiento o reparación del labrum. El desbridamiento es adecuado para aquellos pacientes que no han mejorado con las modalidades no quirúrgicas y tampoco son candidatos para la reparación. 10 Esta técnica se logra mediante la eliminación de cuerpos sueltos u otras obstrucciones dentro de la cápsula de la articulación de la cadera, eliminando así el pinzamiento y mejorando el rango de movimiento. Sin embargo, se ha demostrado que los resultados que utilizan solo el desbridamiento son inferiores a los de la reparación y la reconstrucción. 10 Un mecanismo propuesto destaca que el desbridamiento solo tiene una tendencia a comprometer la interacción de presión negativa entre el labrum y el acetábulo, lo que reduce la estabilidad inherente de la articulación esférica. 8 La literatura reciente respalda una respuesta superior al tratamiento en pacientes que reciben reparación y reconstrucción del labrum en comparación con el desbridamiento simple. 10,12 Las indicaciones para la reparación del labrum también incluyen síntomas que han fallado con medidas no quirúrgicas pero que contienen un desgarro de espesor total en la unión labrum-condral. La reparación y reconstrucción del labrum mantienen la integridad de la unión labrum-acetabular mientras eliminan el agente obstructor. Por lo tanto, el desbridamiento se recomienda menos para muchas afecciones, ya que la reparación demuestra ser mejor a largo plazo.

La literatura apoya la intensificación de la atención a la artroscopia después de que las medidas conservadoras no logran mejorar los síntomas. 1,2,4,8 En comparación con el tratamiento no quirúrgico, el tratamiento quirúrgico ha mostrado una mejora estadísticamente significativa en los resultados durante un período de 10 años. 4 Actualmente hay una falta de estudios de seguimiento longitudinales que examinen si estas tendencias continúan a largo plazo, pero a medida que mejoren la técnica y la tecnología, es probable que sigan investigaciones sobre su eficacia durante períodos de tiempo más prolongados.

Consideraciones Especiales

Como se mencionó anteriormente, aquellos que experimentan dolor crónico por diversas patologías de la cadera que conducen a síndromes de pinzamiento o dolor que involucran la articulación de la cadera son candidatos favorables para la artroscopia de cadera. Estas indicaciones deben sopesarse con otras condiciones preexistentes que pueden hacer que el manejo quirúrgico sea más complicado y menos probable que tenga éxito. Tales contraindicaciones incluyen osteoartritis avanzada, displasia congénita debida a deslizamiento de la epífisis femoral superior o deformidades de Perthes, y otras características displásicas que indican una inestabilidad estructural mayor que no son susceptibles de artroscopia. 2 A través de una selección cuidadosa y una discusión abierta con los pacientes sobre su pronóstico clínico, el médico puede mitigar las complicaciones que puedan surgir durante el procedimiento. La modificación de los factores de riesgo en el entorno preoperatorio reduce la posibilidad de necesitar una conversión intraoperatoria a una artroplastia abierta de cadera, que tiende a tener peores resultados. 13 La mayoría de las complicaciones que surgen de la artroscopia de cadera están relacionadas con la tracción utilizada para crear espacio en la articulación, y los pacientes con condiciones o hábitos corporales inadecuados que no son susceptibles a la tracción de cadera durante períodos prolongados tendrían que someterse a una consideración especial de si el procedimiento puede causar más daño que beneficio. 14 La selección adecuada de los pacientes sigue siendo un predictor importante del éxito quirúrgico, y los criterios para los candidatos adecuados a la artroscopia evolucionan en paralelo con los avances quirúrgicos.

Discusión

La artroscopia de cadera presenta varios desafíos técnicos que requieren una gran familiaridad con la anatomía relevante y el equipo para el procedimiento. Inherente a un campo en rápida evolución es la perspicacia técnica que solo se puede adquirir a través de la experiencia directa y no simplemente de la observación. Como se señaló en este caso, los instrumentos en la artroscopia de cadera son generalmente más largos y más flexibles que los equipos artroscópicos tradicionales, que pueden adaptarse mejor a la curvatura de la articulación esférica de la cadera. La naturaleza especializada del equipo y la geometría de la articulación de este procedimiento presenta una curva de aprendizaje empinada para los cirujanos en ciernes. Para agravar la presión, los malos resultados asociados con la inexperiencia del cirujano se suman al énfasis de obtener numerosas oportunidades de capacitación. Aludido en este caso, los intentos iniciales de un cirujano en la colocación del portal y la operación a través de la artroscopia no son del todo intuitivos, donde los ángulos de visualización no se corresponden perfectamente con un plano bidimensional. Los instrumentos utilizados en un kit quirúrgico artroscópico común son muy diferentes a los utilizados en un kit quirúrgico ortopédico estándar, y la manipulación adecuada de los dispositivos requiere una amplia repetición para llegar a ser competente con su uso en cirugía.

Es evidente que para asegurar el mayor número de resultados positivos, el cirujano debe pasar por numerosas repeticiones de procedimientos bajo la guía de otros médicos versados en el procedimiento. Es difícil cuantificar el punto en el que un médico debe dominar una técnica quirúrgica, pero existen estudios que han investigado el tema. Una revisión de la literatura encontró que una vez que un cirujano había llegado a 30 casos de realizar una artroscopia de cadera, hubo una reducción significativa en el tiempo operatorio y las complicaciones postoperatorias. 15 Este número debe considerarse con cautela ya que múltiples factores incontrolables juegan un papel en la adquisición de habilidades, pero reitera la importancia de la repetición en el entrenamiento. Con menos oportunidades para operar a pacientes vivos sin capacitación formal, puede ser difícil encontrar un punto de entrada para que un cirujano recién licenciado aprenda las habilidades necesarias y los matices de la artroscopia de cadera y la colocación del portal. Para permitir una mayor exposición al procedimiento sin los riesgos inherentes de la cirugía, se pueden utilizar simuladores y modelos cadavéricos en futuros esfuerzos de capacitación. Varios estudios han encontrado que estas simulaciones pueden aumentar el rendimiento y la familiaridad con la artroscopia mientras mejoran las habilidades del usuario sin necesidad de pacientes vivos en la fase inicial de la curva de aprendizaje. 16 Sin embargo, una vez que se hayan superado estos obstáculos y el operador se familiarice relativamente con el procedimiento, los beneficios de la artroscopia de cadera descritos en este artículo se pueden lograr fácilmente de una manera segura que puede brindar a los pacientes una mejor calidad de vida.

Equipo

Un kit de reconstrucción y reparación artroscópica de cadera estándar de Arthrex con guía de nitinol proporciona los elementos básicos necesarios para realizar una artroscopia de cadera, pero es posible que se necesiten suministros adicionales según las necesidades del paciente y las preferencias del cirujano.

Divulgaciones

Nada que revelar.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

notas

El artículo está escrito por Steven D. Sartore y bajo revisión por Scott D. Martin, MD.

Este artículo es el complemento del artículo de JoMI "Artroscopia de cadera diagnóstica" por Scott D. Martin, MD.

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Article Information
Publication DateN/A
Article ID30
Production ID0071.1
VolumeN/A
Issue30
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/30