Colocación del portal para la artroscopia de cadera

La artroscopia de cadera es una técnica bien establecida que se ha convertido en un pilar en la reparación de lesiones óseas y ligamentosas cuando los métodos conservadores no logran devolver la movilidad y la función articular adecuadas. La técnica tiene utilidad tanto diagnóstica como terapéutica y su uso como cirugía ortopédica mínimamente invasiva sigue avanzando. Varios estudios han sugerido que el manejo quirúrgico artroscópico tiene resultados más favorables en ciertas circunstancias en comparación con las medidas conservadoras específicas de la cadera. El enfoque para establecer sitios adecuados para la colocación del portal depende del reconocimiento de la anatomía pertinente del sitio quirúrgico.  Al mismo tiempo, el operador debe tener en cuenta las vistas deseadas una vez que se ha obtenido el acceso al espacio de unión. La visualización adecuada de la región articular deseada es fundamental para reducir la conversión de ATC en procedimientos articulares totales inherentemente más riesgosos. Además, el paisaje neurovascular de la ingle presenta desafíos técnicos con el enfoque del procedimiento, que requiere una habilidad significativa para evitar estructuras vitales en el área. Los desgarros del labrum acetabular se reparan con frecuencia con este tipo de manejo quirúrgico a medida que las técnicas y los enfoques se vuelven más refinados. Presentamos el caso de una mujer de 24 años de edad que se encuentra sometida a una reparación artroscópica del labrum anterior, destacando tanto los hitos anatómicos como los puntos de acceso para la colocación del portal utilizados en el procedimiento.

Ortopedia; ubicación en portales; artroscopia; enfermedades articulares; ingle; cartílago articular.

La evolución de la artroscopia de cadera y su utilidad ha coincidido con los rápidos avances en la tecnología y la competencia del usuario. El equipo especializado y una comprensión más profunda de la patología de la cadera ayudaron a la transición de un procedimiento de diagnóstico a una modalidad terapéutica viable. ¹ La lesión de la cadera puede causar una variedad de patologías intraarticulares; sin embargo, los desgarros del labrum y la degeneración en el contexto del pinzamiento femoroacetabular (FAI), la displasia o el traumatismo se han convertido en el pilar de los procedimientos de artroscopia de cadera. ² Los desgarros del labrum son prevalentes en pacientes con FAI, ocurriendo comúnmente en adultos activos de todos los grupos de edad, con el labrum anterosuperior frecuentemente afectado. ^{1, 3}

Se trata de una paciente femenina de 24 años que se encuentra en reconstrucción de un desgarro del labrum anterior. A medida que las técnicas han mejorado, la artroscopia de cadera se ha convertido en una de las modalidades preferidas para reparar la lesión del labrum, ya que es mínimamente invasiva y alivia eficazmente los síntomas de dolor en comparación con el tratamiento no quirúrgico. ⁴ Comprender la colocación adecuada del portal es primordial para establecer con éxito un acceso seguro y adecuado a los compartimentos central y periférico necesarios para la cirugía. En este caso, se utilizaron tres portales para establecer una reparación adecuada; Sin embargo, se pueden establecer más de 11 ubicaciones de portales de forma segura sin dañar estructuras vitales. ⁵ Lo más notable en este caso es que la estructura con mayor riesgo de daño con la colocación del portal es el nervio cutáneo femoral lateral (LFCN). El LFCN pasa por debajo del ligamento inguinal y luego se bifurca en dos ramas a medida que cruza sobre el músculo sartorio, dejándolo en una posición vulnerable para complicaciones iatrogénicas. ⁶ El cirujano también debe tener cuidado con las incisiones utilizadas para la colocación del portal, no procediendo más allá de la grasa subcutánea, dado que la LFCN corre más bien superficialmente. ⁷ Por lo tanto, la identificación de la espina ilíaca anterosuperior, la marcación directamente inferior y el procedimiento lateral a este plano recién creado minimizará el riesgo de lesión de las principales estructuras nerviosas de la zona. ⁵

En la secuencia de colocación del portal para este caso, primero se establece el portal anterolateral. Para identificar este punto de acceso, el cirujano palpa la parte superior del trocánter mayor, luego procede ligeramente superior al trocánter en el plano de la sección transversal donde se puede apreciar un área desprovista de hueso. La colocación del portal posterolateral sigue un camino similar, pero se encuentra por debajo del trocánter. Una guía insertada en el espacio articular en el portal anterolateral se visualiza bajo fluoroscopia y se confirma con el artroscopio una vez que se establece el portal. El acceso portal anterior está marcado 1 cm lateral y por debajo de la intersección del plano sagital ASIS y el plano de la sección transversal del trocánter mayor. A diferencia del portal anterolateral, el portal anterior entra en la cápsula interna de la articulación a través de un palo ciego desde el exterior, mientras que se visualiza directamente desde el espacio articular con el artroscopio anterolateral establecido. Seguir estos límites anatómicos crea un enfoque sistemático para la colocación del portal, al tiempo que garantiza que las estructuras neurovasculares vitales permanezcan ilesas.

Los pacientes con desgarros del labrum generalmente se quejan de síntomas similares al pinzamiento, como dolor, chasquidos, atrapamientos o disminución del rango de movimiento, particularmente en flexión y abducción. Dos lesiones primarias contribuyen al síndrome de dolor de FAI. Los pinzamientos de leva, pinza y mixtos son causados por irregularidades de la interfaz entre la cabeza femoral y el acetábulo. Las lesiones de tipo Cam son protuberancias óseas en la unión anterolateral cabeza-cuello, que conducen a una alteración erosiva de la unión condrolabral. Las lesiones en pinza son causadas por una cobertura excesiva de la cabeza femoral dentro del acetábulo con la consiguiente ruptura del labrum y el cartílago implicados en las fuerzas de cizallamiento entre la fiebre proximal; Las deformidades de tipo mixto son una combinación de deformidades de leva y pinza, respectivamente. ^{2, 5, 8, 9} Estos síntomas pueden ser el resultado de fuerzas de compresión crónicas y repetidas, atletismo, vejez, o pueden ser de naturaleza aguda como las que se encuentran en eventos traumáticos como un accidente automovilístico o una caída. ¹ Un hallazgo particularmente interesante en la historia clínica y el examen físico es que algunos pacientes, particularmente las mujeres, pueden encontrar que su disfunción del labrum ha tenido un impacto negativo en varios aspectos de sus vidas, incluidas las relaciones sexuales. ³ En muchos casos, puede que no exista una etiología específica del dolor de cadera de un paciente, pero los antecedentes correlacionados con los hallazgos del examen físico son generalmente lo suficientemente adecuados como para establecer un diagnóstico clínico antes de la confirmación de las imágenes. ¹⁰ 

El dolor asociado con los desgarros del labrum y los síndromes de pinzamiento generalmente se desarrolla de manera gradual, ocurre por la noche y es provocado por estar sentado, correr o pivotar durante mucho tiempo. ⁸ Los pacientes con FAI y desgarros del labrum no suelen tener déficits significativos con movimientos simples como caminar, pero sí reduce significativamente el rango de movimiento de la cadera, especialmente la flexión. Esto puede ser provocado por maniobras como la sentadilla profunda o la realización de la prueba FABER durante el examen físico. ¹ Se pueden utilizar varias técnicas de evaluación, como el pinzamiento anterior, el pinzamiento de la subcolumna, el pinzamiento lateral y las maniobras de pinzamiento posterior para reproducir el dolor y los síntomas responsables de la queja principal del paciente. ¹⁰ Los resultados positivos del examen físico de estas pruebas provocativas suelen ser suficientes para diagnosticar un síndrome de pinzamiento con imágenes confirmatorias a continuación.

Los estudios de imagen en el contexto de la patología de cadera son especialmente útiles para evaluar las anomalías estructurales que conducen a resultados positivos en el examen físico. Las dos modalidades más utilizadas son la radiografía de pelvis AP y la resonancia magnética (RM). Las radiografías de pelvis AP permiten la visualización de cualquier displasia y la evaluación del "signo cruzado" patognomónico observado en la FAI. ^{8, 10} Este hallazgo se corrobora con una modalidad de imagen centrada en los tejidos blandos, como la resonancia magnética, que se centra en las lesiones condrales creadas por la patología ósea evaluada en la radiografía preliminar de la pelvis.

La resonancia magnética tiene una eficacia relativamente alta en el diagnóstico de la patología del labrum, con una sensibilidad entre el 66-87% y una especificidad del 64-79% cuando se utiliza una resonancia magnética directa o una resonancia magnética convencional. ¹¹ Una vez que se ha establecido un diagnóstico a partir del cuadro clínico creado por la historia clínica, el examen físico y las imágenes del paciente, se debe tomar la decisión de si se debe realizar un manejo conservador y no quirúrgico o una intervención quirúrgica.

La artroscopia de cadera se considera un tratamiento de segunda línea en el manejo inicial de la patología del labrum. En la actualidad, el estándar de práctica está dirigido a utilizar primero medidas no invasivas, que incluyen reposo, estiramientos, fortalecimiento y fisioterapia dirigida a los patrones de movimiento anormales que tienden a estar presentes en los pacientes con FAI. ⁴ Los síntomas o la pérdida continua de la función persisten después de un curso prolongado de varios meses de medidas no quirúrgicas, está indicada la intervención quirúrgica. ¹⁰

El manejo artroscópico gira en torno a dos objetivos principales: el desbridamiento o reparación del labrum. El desbridamiento es susceptible de aquellos pacientes que no han logrado mejorar con modalidades no quirúrgicas y que tampoco son candidatos para la reparación. ¹⁰ Esta técnica se logra mediante la eliminación de cuerpos sueltos u otras obstrucciones dentro de la cápsula de la articulación de la cadera, eliminando así el pinzamiento y mejorando el rango de movimiento. Sin embargo, se ha demostrado que los resultados en los que solo se utiliza el desbridamiento son inferiores a los de la reparación y la reconstrucción. ¹⁰ Un mecanismo propuesto destaca que el desbridamiento por sí solo tiende a comprometer la interacción de presión negativa entre el labrum y el acetábulo, reduciendo así la estabilidad inherente de la rótula y la cavidad. ⁸ La literatura reciente apoya una respuesta de tratamiento superior en pacientes que reciben reparación y reconstrucción del labrum en comparación con el desbridamiento simple. ^{10 y 12} Las indicaciones para la reparación del labrum también incluyen síntomas que han fracasado con medidas no quirúrgicas, pero que contienen un desgarro de espesor total en la unión labral-condral. La reparación y reconstrucción del labrum mantienen la integridad de la unión labral-acetabular al tiempo que eliminan el agente obstaculizador. Por lo tanto, el desbridamiento es menos recomendable para muchas afecciones, ya que la reparación demuestra ser mejor a largo plazo.

La literatura apoya la intensificación de la atención a la artroscopia después de que las medidas conservadoras no mejoran los síntomas. En comparación con el tratamiento no quirúrgico, el tratamiento quirúrgico ha mostrado una mejoría estadísticamente significativa en los resultados durante un período de 10 años. ⁴ Actualmente hay una falta de estudios de seguimiento longitudinal que examinen si estas tendencias continúan a largo plazo, pero a medida que la técnica y la tecnología mejoren, es probable que se realicen investigaciones sobre su eficacia durante períodos de tiempo más largos.

Como se mencionó anteriormente, aquellos que experimentan dolor crónico debido a diversas patologías de cadera que conducen a síndromes de pinzamiento o dolor que involucran la articulación de la cadera son candidatos favorables para la artroscopia de cadera. Estas indicaciones deben sopesarse con otras condiciones preexistentes que pueden hacer que el manejo quirúrgico sea más complicado y con menos probabilidades de éxito. Tales contraindicaciones incluyen osteoartritis avanzada, displasia congénita debido a deslizamiento de la epífisis femoral capital o deformidades de Perthes, y otras características displásicas que indican una inestabilidad estructural mayor que no son susceptibles de artroscopia. ² A través de una selección cuidadosa y una discusión abierta con los pacientes sobre su pronóstico clínico, el médico puede mitigar las complicaciones que puedan surgir durante el procedimiento. La modificación de los factores de riesgo en el entorno preoperatorio reduce la posibilidad de conversión intraoperatoria a artroplastia abierta de cadera, que tiende a tener peores resultados. ¹³ La mayoría de las complicaciones derivadas de la artroscopia de cadera están relacionadas con la tracción utilizada para crear espacio en la articulación, y los pacientes con afecciones o hábitos corporales inadecuados que no son susceptibles de tracción de cadera durante largos períodos de tiempo tendrían que someterse a una consideración especial si el procedimiento puede causar más daño que beneficio. ¹⁴ La selección adecuada de los pacientes sigue siendo un predictor importante del éxito quirúrgico, y los criterios para los candidatos adecuados para la artroscopia evolucionan en paralelo con los avances quirúrgicos.

La artroscopia de cadera presenta varios desafíos técnicos que requieren una gran familiaridad con la anatomía y el equipo para el procedimiento. Inherente a un campo en rápida evolución es la perspicacia técnica que sólo puede adquirirse a través de la experiencia directa y no simplemente obtenida de la observación. Como se señaló en este caso, los instrumentos en la artroscopia de cadera son generalmente más largos y flexibles que los equipos artroscópicos tradicionales, que pueden adaptarse mejor a la curvatura de la articulación esférica de la cadera. La naturaleza especializada del equipo y la geometría articular de este procedimiento presenta una curva de aprendizaje empinada para los cirujanos en ciernes. Para agravar la presión, los malos resultados asociados con la inexperiencia del cirujano se suman al énfasis en la obtención de numerosas oportunidades de capacitación. Aludido en este caso, los intentos iniciales de un cirujano de colocar el portal y operar a través de la artroscopia no son del todo intuitivos, donde los ángulos de visualización no se corresponden perfectamente con un plano bidimensional. Los instrumentos utilizados en un kit quirúrgico artroscópico común son muy diferentes a los utilizados en un kit quirúrgico ortopédico estándar, y la maniobra adecuada de los dispositivos requiere una repetición extensa para ser competente con su uso en cirugía.

Es evidente que para garantizar el mayor número de resultados positivos, el cirujano debe pasar por numerosas repeticiones de procedimiento bajo la guía de otros médicos bien versados en el procedimiento. Es difícil cuantificar el punto en el que un médico debe dominar una técnica quirúrgica, pero hay estudios que han investigado el tema. Una revisión de la literatura encontró que una vez que un cirujano había alcanzado los 30 casos de realización de artroscopia de cadera, había una reducción significativa en el tiempo operatorio y en las complicaciones postoperatorias. ¹⁵ Este número debe considerarse con cautela, ya que múltiples factores incontrolables juegan un papel en la adquisición de habilidades, pero reitera la importancia de la repetición en el entrenamiento. Con menos oportunidades de operar a pacientes vivos sin capacitación formal, puede ser difícil encontrar un punto de entrada para que un cirujano recién licenciado aprenda las habilidades y matices necesarios de la artroscopia de cadera y la colocación del portal.  Con el fin de permitir una mayor exposición al procedimiento sin los riesgos de la cirugía, se pueden utilizar simuladores y modelos cadavéricos en futuros esfuerzos de capacitación. Varios estudios han encontrado que estas simulaciones pueden aumentar el rendimiento y la familiaridad con la artroscopia, al tiempo que mejoran las habilidades del usuario sin la necesidad de pacientes vivos en la fase inicial de la curva de aprendizaje. ¹⁶ Sin embargo, una vez que se han superado estos obstáculos y el operador se familiariza relativamente con el procedimiento, los beneficios de la artroscopia de cadera descritos en este artículo se pueden lograr fácilmente de una manera segura que puede proporcionar a los pacientes una mejor calidad de vida.

Un kit estándar de reparación y reconstrucción artroscópica de cadera de Arthrex con guía nitonal proporciona los conceptos básicos necesarios para realizar una artroscopia de cadera, pero es posible que se necesiten suministros adicionales según las necesidades del paciente y las preferencias del cirujano.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.