Portalplatzierung für die Hüftarthroskopie
Main Text
Abstrakt
Die Hüftarthroskopie ist eine etablierte Technik, die zu einer tragenden Säule bei der Reparatur von knöchernen und bandigen Verletzungen geworden ist, wenn konservative Methoden keine ausreichende Beweglichkeit und Funktion der Gelenke wiederherstellen. Die Technik hat sowohl diagnostischen als auch therapeutischen Nutzen und ihre Verwendung als minimal-invasive orthopädische Chirurgie schreitet weiter voran. Mehrere Studien haben gezeigt, dass das arthroskopische chirurgische Management unter bestimmten Umständen im Vergleich zu hüftspezifischen konservativen Maßnahmen günstigere Ergebnisse hat. Der Ansatz zur Einrichtung geeigneter Stellen für die Portalplatzierung hängt von der Erkennung der relevanten Anatomie der Operationsstelle ab. Gleichzeitig muss der Bediener die gewünschten Ansichten berücksichtigen, sobald der Zugang zum gemeinsamen Raum erhalten wurde. Die richtige Visualisierung der gewünschten Gelenkregion ist entscheidend, um die Umwandlung in von Natur aus riskantere Hüftendoprothetik (THAs) zu reduzieren. Darüber hinaus stellt die neurovaskuläre Landschaft der Leistengegend technische Herausforderungen mit dem prozeduralen Ansatz dar, der erhebliche Fähigkeiten erfordert, um die Verletzung lebenswichtiger Strukturen in der Region zu vermeiden. Acetabuläre labrale Risse werden häufig mit dieser Art des operativen Managements repariert, wenn Techniken und Ansätze verfeinert werden. Hier stellen wir den Fall einer 24-jährigen Frau vor, die sich einer arthroskopischen vorderen labralen Reparatur unterzieht, wobei sowohl die anatomischen Landmarken als auch die Zugangspunkte für die Portalplatzierung, die im Verfahren verwendet wurden, hervorgehoben werden.
Fallübersicht
Hintergrund
Die Entwicklung der Hüftarthroskopie und ihr Nutzen fielen mit den rasanten Fortschritten in der Technologie und der Benutzerkompetenz zusammen. Spezielle Geräte und ein gründlicheres Verständnis der Hüftpathologie unterstützten den Übergang von einem diagnostischen Verfahren zu einer praktikablen therapeutischen Modalität. 1 Eine Verletzung der Hüfte kann eine Vielzahl von intraartikulären Pathologien verursachen; Labrale Tränen und Degeneration im Zusammenhang mit femoroacetabulärem Impingement (FAI), Dysplasie oder Trauma sind jedoch zur Hauptstütze von Hüftarthroskopie-Verfahren geworden. 2 Labrale Tränen sind bei Patienten mit FAI weit verbreitet und treten häufig bei aktiven Erwachsenen aller Altersgruppen auf, wobei das anterosuperior Labrum häufig beteiligt ist. 1,3
Diese Patientin ist eine 24-jährige Frau, die sich einer Rekonstruktion eines vorderen Labralrisses unterzieht. Da sich die Techniken verbessert haben, ist die Hüftarthroskopie zu einer der bevorzugten Modalitäten zur Reparatur von Labralverletzungen geworden, da sie minimal-invasiv ist und Schmerzsymptome im Vergleich zur nicht-operativen Behandlung effektiv lindert. 4 Das Verständnis der richtigen Portalplatzierung ist von größter Bedeutung, um sowohl einen sicheren als auch einen angemessenen Zugang zu den zentralen und peripheren Kompartimenten zu schaffen, die für die Operation erforderlich sind. In diesem Fall wurden drei Portale verwendet, um eine angemessene Reparatur herzustellen; Mehr als 11 Portalstandorte können jedoch sicher eingerichtet werden, ohne lebenswichtige Strukturen zu beschädigen. 5 In diesem Fall ist die Struktur mit dem größten Risiko für Schäden bei der Platzierung des Portals der laterale Femurkutannerv (LFCN), der unter dem Leistenband verläuft und sich dann in zwei Äste verzweigt, wenn er den Sartoriusmuskel überquert und ihn in einer anfälligen Position für iatrogene Komplikationen zurücklässt. 6 Der Chirurg muss auch bei den Einschnitten, die für die Platzierung des Portals verwendet werden, Vorsicht walten lassen und darf nicht tiefer als das subkutane Fett gehen, da das LFCN eher oberflächlich verläuft. 7 Daher minimiert die Identifizierung der vorderen oberen Beckenwirbelsäule (ASIS), die direkte Markierung von inferior und das seitliche Fortfahren dieser neu geschaffenen Ebene das Verletzungsrisiko der wichtigsten Nervenstrukturen in diesem Bereich. 5
In der Reihenfolge der Portalplatzierung für diesen Fall wird zuerst das anterolaterale Portal eingerichtet. Um diesen Zugangspunkt zu identifizieren, tastet der Chirurg die Oberseite des größeren Trochanters ab und geht dann in der Querschnittsebene etwas oberhalb des Trochanters vor, wo ein Bereich ohne Knochen geschätzt werden kann. Die posterolaterale Portalplatzierung folgt einem ähnlichen Weg, ist aber dem Trochanter unterlegen. Ein in den Gelenkraum am anterolateralen Portal eingeführter Führungsdraht wird unter Durchleuchtung sichtbar gemacht und mit dem Arthroskop bestätigt, sobald das Portal etabliert ist. Der vordere Portalzugang ist 1 cm lateral und unterhalb des Schnittpunkts der ASIS-Sagittalebene und der Querschnittsebene des größeren Trochanters markiert. Im Gegensatz zum anterolateralen Portal dringt das vordere Portal über einen Blindstock von außen in die innere Kapsel des Gelenks ein und wird mit dem etablierten anterolateralen Arthroskop direkt aus dem Gelenkraum visualisiert. Das Befolgen dieser anatomischen Grenzen schafft einen systematischen Ansatz für die Platzierung von Portalen und stellt gleichzeitig sicher, dass lebenswichtige neurovaskuläre Strukturen unversehrt bleiben.
Fokussierte Anamnese des Patienten
Patienten mit Labralrissen klagen im Allgemeinen über impingementartige Symptome wie Schmerzen, Klicken, Fangen oder verminderten Bewegungsumfang, insbesondere bei Beugung und Entführung. Zwei primäre Läsionen tragen zum Schmerzsyndrom von FAI bei. Nocken-, Zangen- und gemischte Arten von Impingements werden durch Unregelmäßigkeiten der Grenzfläche zwischen Hüftkopf und Acetabulum verursacht. Cam-Typ-Läsionen sind knöcherne Vorsprünge an der anterolateralen Kopf-Hals-Verbindung, die zu einer erosiven Störung der chondrolabralen Verbindung führen. Zangenläsionen werden durch eine Überdeckung des Hüftkopfes innerhalb des Acetabulums mit einem daraus resultierenden Abbau des Labrums und Knorpels verursacht, die an den Scherkräften zwischen dem proximalen Femur beteiligt sind; Gemischte Deformitäten sind eine Kombination aus Nocken- und Zangendeformitäten. 2,5,8,9 Diese Symptome können das Ergebnis chronischer, wiederholter Druckkräfte, Leichtathletik, Alter sein oder akuter Natur sein, wie sie bei traumatischen Ereignissen wie Autounfällen oder Stürzen auftreten. 1 Ein besonders interessantes Ergebnis in der Anamnese und der körperlichen Untersuchung ist, dass einige Patienten - insbesondere Frauen - feststellen können, dass ihre labrale Dysfunktion verschiedene Aspekte ihres Lebens, einschließlich des Geschlechtsverkehrs, negativ beeinflusst hat. 3 In vielen Fällen gibt es möglicherweise keine spezifische Ätiologie der Hüftschmerzen eines Patienten, aber die Anamnese, die mit den Befunden der körperlichen Untersuchung korreliert, ist im Allgemeinen ausreichend genug, um vor der bestätigenden Bildgebung eine klinische Diagnose zu stellen. 10 Einwohner
Körperliche Prüfung
Der Schmerz, der mit Labralrissen und Impingement-Syndromen verbunden ist, entwickelt sich normalerweise allmählich, tritt nachts auf und wird durch längeres Sitzen, Laufen oder Schwenken provoziert. 8 Patienten mit FAI und Labralrissen haben in der Regel keine signifikanten Defizite bei einfachen Bewegungen wie Gehen, aber es reduziert signifikant den Bewegungsumfang der Hüfte, insbesondere die Beugung. Dies kann durch Manöver wie tiefes Hocken oder die Durchführung des FABER-Tests während der körperlichen Untersuchung hervorgerufen werden. 1 Verschiedene Bewertungstechniken, einschließlich anteriores Impingement, Subspine-Impingement, laterales Impingement und posteriore Impingement-Manöver, können verwendet werden, um die Schmerzen und Symptome zu reproduzieren, die für die Hauptbeschwerde des Patienten verantwortlich sind. 10 Positive körperliche Untersuchungsergebnisse aus diesen provokativen Tests reichen häufig aus, um ein Impingement-Syndrom mit anschließender bestätigender Bildgebung zu diagnostizieren.
Bildgebung
Bildgebende Untersuchungen im Kontext der Hüftpathologie sind besonders nützlich bei der Beurteilung der strukturellen Anomalien, die zu positiven körperlichen Untersuchungsbefunden führen. Die beiden am häufigsten verwendeten Modalitäten sind eine anteroposteriore (AP) Beckenröntgenaufnahme und Magnetresonanztomographie (MRT). AP-Beckenröntgenaufnahmen ermöglichen die Visualisierung von Dysplasie und die Auswertung des pathognomonischen "Crossover-Zeichens", das in FAI beobachtet wurde. 8,10 Dieser Befund wird dann mit einer auf Weichgewebe fokussierten Bildgebungsmodalität wie der MRT bestätigt, die sich auf die chondralen Läsionen konzentriert, die durch die knöcherne Pathologie entstehen, die in der vorläufigen Beckenröntgenaufnahme beurteilt wurde.
Die MRT hat eine relativ hohe Wirksamkeit bei der Diagnose der labralen Pathologie mit einer Sensitivität von 66-87% und einer Spezifität von 64-79%, wenn eine direkte MRT oder konventionelle MRT verwendet wird. 11 Sobald eine Diagnose auf der Grundlage des klinischen Bildes gestellt wurde, das durch die Anamnese, die körperliche Untersuchung und die Bildgebung des Patienten erstellt wurde, muss entschieden werden, ob eine konservative, nicht-operative Behandlung oder ein chirurgischer Eingriff durchgeführt werden soll.
Behandlungsmöglichkeiten
Die Hüftarthroskopie gilt als Zweitlinienbehandlung bei der Erstbehandlung der labralen Pathologie. Derzeit zielt der Standard der Praxis darauf ab, zunächst nicht-invasive Maßnahmen zu ergreifen, einschließlich Ruhe, Dehnung, Stärkung und gezielte Physiotherapie bei abnormalen Bewegungsmustern, die bei Patienten mit FAI tendenziell vorhanden sind. 4 Wenn die Symptome oder der anhaltende Funktionsverlust nach einem längeren, mehrmonatigen Verlauf nicht-operativer Maßnahmen anhalten, ist ein chirurgischer Eingriff indiziert. 10 Einwohner
Begründung für die Behandlung
Das arthroskopische Management dreht sich um zwei Hauptziele: labrales Debridement oder Reparatur. Debridement ist für diejenigen Patienten zugänglich, die sich mit nichtoperativen Modalitäten nicht verbessert haben und auch keine Kandidaten für eine Reparatur sind. 10 Diese Technik wird durch Entfernen von losen Körpern oder anderen Hindernissen in der Kapsel des Hüftgelenks erreicht, wodurch das Impingement beseitigt und der Bewegungsumfang verbessert wird. Es hat sich jedoch gezeigt, dass die Ergebnisse, die nur Debridement verwenden, der Reparatur und dem Wiederaufbau unterlegen sind. 10 Ein vorgeschlagener Mechanismus hebt hervor, dass das Debridement allein dazu neigt, die Unterdruckwechselwirkung zwischen Labrum und Acetabulum zu beeinträchtigen und dadurch die inhärente Stabilität des Kugelgelenks und des Pfannengelenks zu verringern. 8 Neuere Literatur unterstützt ein überlegenes Ansprechen auf die Behandlung bei Patienten, die eine labrale Reparatur und Rekonstruktion gegenüber einem einfachen Debridement erhalten. 10,12 Indikationen für eine labrale Reparatur sind auch Symptome, die bei nicht-operativen Maßnahmen versagt haben, aber einen Riss in voller Dicke an der labral-chondralen Verbindung enthalten. Labrale Reparatur und Rekonstruktion erhalten die Integrität der labral-acetabulären Verbindung und eliminieren gleichzeitig das behindernde Mittel. Daher ist Debridement für viele Bedingungen weniger empfehlenswert, da sich die Reparatur auf lange Sicht als besser erweist.
Die Literatur unterstützt die Eskalation der Pflege zur Arthroskopie, nachdem konservative Maßnahmen die Symptome nicht verbessern konnten. 1,2,4,8 Im Vergleich zur nicht-operativen Behandlung hat die chirurgische Behandlung eine statistisch signifikante Verbesserung der Ergebnisse über einen Zeitraum von 10 Jahren gezeigt. 4 Derzeit fehlt es an Längsschnitt-Follow-up-Studien, die untersuchen, ob sich diese Trends langfristig fortsetzen, aber wenn sich Technik und Technologie verbessern, wird wahrscheinlich die Erforschung ihrer Wirksamkeit für längere Zeiträume folgen.
Besondere Überlegungen
Wie bereits erwähnt, sind diejenigen, die chronische Schmerzen durch verschiedene Hüftpathologien haben, die zu Impingement- oder Schmerzsyndromen führen, die das Hüftgelenk betreffen, günstige Kandidaten für die Hüftarthroskopie. Diese Indikationen müssen mit anderen Vorerkrankungen abgewogen werden, die das operative Management komplizierter und weniger erfolgreich machen können. Zu diesen Kontraindikationen gehören fortgeschrittene Osteoarthritis, angeborene Dysplasie aufgrund einer verrutschten Oberschenkelepiphyse oder Perthes-Deformitäten und andere dysplastische Merkmale, die auf eine größere strukturelle Instabilität hinweisen, die für die Arthroskopie nicht zugänglich sind. 2 Durch sorgfältige Auswahl und offene Diskussion mit Patienten über ihre klinische Prognose ist der Kliniker in der Lage, Komplikationen zu mildern, die während des Eingriffs auftreten können. Die Modifikation von Risikofaktoren in der präoperativen Umgebung verringert die Wahrscheinlichkeit, dass intraoperativ in eine Endoprothetik mit offener Hüfte umgewandelt werden muss, die tendenziell schlechtere Ergebnisse liefert. 13 Die meisten Komplikationen, die sich aus der Hüftarthroskopie ergeben, hängen mit der Traktion zusammen, die zur Schaffung von Raum im Gelenk verwendet wird, und Patienten mit Erkrankungen oder einem ungeeigneten Körperhabitus, die für längere Zeit nicht für eine Hüfttraktion geeignet sind, müssten besonders geprüft werden, ob das Verfahren mehr Schaden als Nutzen verursachen kann. 14 Die richtige Patientenauswahl ist nach wie vor ein wichtiger Prädiktor für den operativen Erfolg, und die Kriterien für geeignete Arthroskopie-Kandidaten entwickeln sich parallel zu den operativen Fortschritten.
Diskussion
Die Hüftarthroskopie stellt mehrere technische Herausforderungen dar, die eine große Vertrautheit mit der relevanten Anatomie und der Ausrüstung für das Verfahren erfordern. Inhärent für ein sich schnell entwickelndes Feld ist der technische Scharfsinn, der nur durch direkte Erfahrung erworben werden kann und nicht nur durch Beobachtung gewonnen werden kann. Wie in diesem Fall erwähnt, sind die Instrumente in der Hüftarthroskopie im Allgemeinen länger und flexibler als herkömmliche arthroskopische Geräte, die die Krümmung des Kugel- und Pfannengelenks der Hüfte besser aufnehmen können. Die spezielle Natur der Ausrüstung und der Gelenkgeometrie dieses Verfahrens stellt eine steile Lernkurve für angehende Chirurgen dar. Um den Druck zu erhöhen, tragen die schlechten Ergebnisse, die mit der Unerfahrenheit des Chirurgen verbunden sind, zur Betonung des Erhalts zahlreicher Schulungsmöglichkeiten bei. In diesem Fall angedeutet, sind die anfänglichen Versuche eines Chirurgen, das Portal zu platzieren und durch Arthroskopie zu operieren, nicht ganz intuitiv, wobei die Visualisierungswinkel nicht perfekt einer zweidimensionalen Ebene entsprechen. Die Instrumente, die in einem gewöhnlichen arthroskopischen Operationskit verwendet werden, unterscheiden sich erheblich von denen, die in einem standardmäßigen orthopädischen Operationskit verwendet werden, und das richtige Manövrieren der Geräte erfordert umfangreiche Wiederholungen, um mit ihrer Verwendung in der Chirurgie kompetent zu werden.
Es ist offensichtlich, dass der Chirurg, um die höchste Anzahl positiver Ergebnisse zu gewährleisten, zahlreiche Verfahrenswiederholungen unter Anleitung anderer Ärzte, die sich mit dem Eingriff auskennen, durchlaufen muss. Es ist schwierig, den Punkt zu quantifizieren, an dem ein Arzt mit einer Operationstechnik vertraut werden sollte, aber es gibt Studien, die das Thema untersucht haben. Eine Literaturrecherche ergab, dass, sobald ein Chirurg 30 Fälle von Hüftarthroskopie erreicht hatte, die Operationszeit und die postoperativen Komplikationen signifikant reduziert wurden. 15 Diese Zahl sollte vorsichtig betrachtet werden, da mehrere, unkontrollierbare Faktoren beim Erwerb von Fähigkeiten eine Rolle spielen, aber sie bekräftigt die Bedeutung der Wiederholung in der Ausbildung. Mit weniger Möglichkeiten, lebende Patienten ohne formale Ausbildung zu operieren, kann es schwierig sein, einen Einstiegspunkt für einen neu lizenzierten Chirurgen zu finden, um die notwendigen Fähigkeiten und Nuancen der Hüftarthroskopie und Portalplatzierung zu erlernen. Um eine größere Exposition gegenüber dem Verfahren ohne die bestehenden Risiken einer Operation zu ermöglichen, können Simulatoren und Leichenmodelle in zukünftigen Trainingsbemühungen verwendet werden. Mehrere Studien haben gezeigt, dass diese Simulationen die Leistung und Vertrautheit mit der Arthroskopie steigern und gleichzeitig die Fähigkeiten des Benutzers verbessern können, ohne dass in der Anfangsphase der Lernkurve lebende Patienten erforderlich sind. 16 Sobald diese Hindernisse jedoch überwunden sind und der Bediener eine relative Bekanntschaft mit dem Verfahren erlangt hat, können die in diesem Artikel beschriebenen Vorteile der Hüftarthroskopie auf sichere Weise erreicht werden, die den Patienten eine verbesserte Lebensqualität bieten kann.
Ausrüstung
Ein Standard-Arthrex-Hüftarthroskop-Reparatur- und Rekonstruktionskit mit Nitinol-Führungsdraht bietet die notwendigen Grundlagen für die Durchführung der Hüftarthroskopie, aber je nach den Bedürfnissen des Patienten und den Präferenzen des Chirurgen können zusätzliche Vorräte erforderlich sein.
Enthüllungen
Nichts zu offenbaren.
Einverständniserklärung
Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
Notizen
Der Artikel wurde von Steven D. Sartore geschrieben und von Scott D. Martin, MD, überprüft.
Dieser Artikel ist der Begleiter zum JoMI-Artikel " Diagnostische Hüftarthroskopie" von Scott D. Martin, MD.
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Procedure Outline
Table of Contents
- Sagittal-Ebene
- Vordere obere Beckenwirbelsäule
- Großer Trochanter
- Paralleler Ansatz
- Femurkopf Drop
- Ausrichtung mit 70º Scope
- Advancement of Cannula above Femoral Head
- Hautschnitt zur Vermeidung des lateralen Femurnervs
- Kapselfreigabe mit arthroskopischem Messer
- Labrum-Untersuchung
Transcription
KAPITEL 1
Hat ein kleines Tattoo genau dort. Ich markiere hier ein großes Flugzeug. Sie möchten immer versuchen, sie auch zu behalten, damit Sie Ihre Schamlinie sehen können, denn wo das endet - ihre Schamhaare - das ist normalerweise, wo das Gelenk ist. Es gibt Ihnen also wirklich eine gute Vorstellung davon, wo Sie sich befinden - all diese internen und externen Sehenswürdigkeiten. Das sollte genau dort gut sein. Es ist also ein 70°-Scope, Leute. Ein bisschen so, als würde man aus dem Augenwinkel operieren. Okay, hier ist also eine Prominenz. Genau hier ist die vordere obere Beckenwirbelsäule, und wir zeichnen hier unten eine Ebene - eine Sagittalebene - und alles, was dazu medial ist, ist Tigerland. Also wollen wir seitwärts bleiben, also ist alles hier außerhalb der Grenzen. Alles hier drüben ist dort, wo unsere chirurgischen Portale sein werden.
Das erste Portal wird unser anterolaterales Portal sein. Wir spüren also die Spitze unseres Trochanters, und dann gibt es eine weiche Stelle darüber und darunter. Ein posterolaterales Portal würde hierher gehen. Direkt in dieser Querschnittsebene befindet sich ihr anterolaterales Portal. Und dann das vordere Portal, wir zeichnen Querschnittslinie über unser anterolaterales Portal durch ihr Becken. Wir fallen hier einen Zentimeter und über einen Zentimeter von dieser Linie ab. Das ist die Markierung genau dort für unser vorderes Portal. Wir werden bis zu sieben Portale nutzen. Wir verwenden alles, was wir brauchen, abhängig von der Größe des Risses und dem, was wir tun müssen.
Das größte Problem ist, dass das anterolaterale Portal ein Blindstock ist, also wird es fluoroskopisch gemacht und dann auch propriozeption - was Sie fühlen können. Das ist derjenige, bei dem wir vorsichtig sein müssen. Jedes andere Portal etabliert sich arthroskopisch unter direkter Visualisierung.
Die Drähte sind Nitinoldrähte. Sie sind sehr flexibel, aber sie werden brechen. Ich habe sie kaputt gemacht, so dass sie auch ziemlich leicht kaputt gehen können - vor allem, wenn wir sie für den ganzen Fall verwendet haben und wir uns auf unserem 7. Versorgungsportal befinden. Wir haben sie ein wenig verbogen und gebogen. Sie durchlaufen eine kleine plastische Verformung, und dann bekommen sie eine Schwachstelle - und Sie können direkt darüber schneiden und sie brechen. Passiert sehr schnell - es gibt einfach keine Warnung, also biegt es sich nicht ein bisschen mehr. Es geht einfach!
KAPITEL 2
Ich fühle meine Schwäche hier, aber weißt du, ihr Oberschenkelknochen wird nicht zu groß sein. Die große Sache ist, dass Sie parallel zum Boden oder leicht nach hinten in der Neigung gehen möchten. Nie vorne, okay? Also habe ich eine Kopftropfentechnik, bei der ich zuerst mit einer Nadel hineingehe und wir das Gelenk insufflieren und die Flüssigkeit wird tatsächlich helfen, den Kopf herauszudrücken und das Vakuum loszuwerden. Es gibt also ein relatives Vakuum in unseren Gelenken - macht es sehr effizient. Man gibt also ein wenig Synovialflüssigkeit in ein Vakuum, und die Gelenke funktionieren sehr effizient mit einem sehr niedrigen Reibungskoeffizienten. Wenn Sie das verlieren - diese Dichtung und mit einem solchen Labralriss, ist der Reibungskoeffizient eher wie Schleifpapier auf Schleifpapier. Aber manchmal haben sie sogar mit dem Labralriss eine ziemlich gute Dichtung, wo es schwierig ist, sie herauszubekommen.
Wir machen die Abschrägung hinunter zum Oberschenkelkopf, so dass wir ein bisschen mehr Platz haben. Unsere Punktion liegt also knapp über dem Gelenkknorpel. Wenn es umgekehrt mit der Fase nach oben wäre, dann würden wir den Kopf nach innen schlucken. Also versucht er, es etwa 2 Millimeter vom Kopf zu bekommen. Du würdest denken, dass du viel Platz zwischen dem Kopf und dem Labrum hast, aber das tust du nicht. Also medial drinnen, hast du viel Platz, aber seitlich hier draußen, wo die Zange ist, tust du es nicht. Halten Sie Ihre Hand hoch. Halten Sie Ihre Hand hoch. Stellen Sie also sicher, dass Sie jedes Mal, wenn Sie die Richtung ändern, wieder herauskommen müssen. Holen Sie sich einfach keine vordere Neigung darauf.
Wir gehen parallel zum Boden oder einer leichten hinteren Neigung. Ein häufiger Fehler ist es, anterior zu gehen und auf dem Ileum zu landen. Sie werden hier unten also perfekt aussehen, aber dann schlägt er auf Knochen. Wir wissen also, dass wir darüber stehen, obwohl es dort perfekt aussieht. Denken Sie daran - es ist drei Dimensionen. Nun, wenn es wirklich eng ist - wenn es wirklich eng war, dann müssen wir einen Kopfabfall machen. Was denkst du? Ich dachte, es lief schön und reibungslos. Okay, du denkst, du bist durch die Kapsel? Ja, das tue ich. Okay Flüssigkeit. Das ist okay. Nitinol-Draht. Fangen Sie an, Ihren Schnitt zu machen. Also schneiden Sie das herum. Also 11 Klinge.
Es gibt viele Möglichkeiten, wie Sie sich beim Scoping von Hüften verbrennen können, und eine ist genau hier. Also schneidet er direkt die Nadel hinunter, und es ist sehr einfach, einen dermalen Tag zu bekommen. Obwohl Sie also durch die Epidermis sind und alles gut aussieht - vor allem, wenn Sie nur den Nitinoldraht drin lassen und nicht die starre Nadel, wenn Sie abschneiden, können Sie den Draht durch die Dermis gehen lassen, aber dann auf der Außenseite kommt er durch die Epidermis. Und Sie werden es nicht wissen, bis Sie anfangen, Ihren Obturator durch ihn hindurch zu drücken, und Sie können den Draht brechen - den Nitinoldraht, weil es eine große Menge an Drehmoment und einen Brennpunkt gibt, wegen all des Drahtes, der im Gelenk steckt und wo wir in der Haut sind. Wir sind so weit in ihrem Gelenk hinunter. Sehen Sie, ich habe hier einen guten Rückfluss. Also steckt Glenn es ein. Investieren Sie viel. Gut. G - guter Rückfluss. Nitinol Draht? Das ist in Ordnung. Du hast also nicht gedacht, dass du durch das Labrum bist, oder? Ich dachte, es fühlte sich schön und glatt an, hineinzugehen.
Also werde ich zuerst 4-5 gehen, nur um die Spitze des Obturators durchzubekommen, um ihn zu erweitern, und dann gehen wir direkt zum 5 - 5-0. Manchmal, wenn wir nicht sicher sind, ob wir durch das Labrum sind oder nicht, beginnen wir mit einem kleineren Obturator und Kanülen. Dies ist ein 4-5, und wenn er viel Widerstand spürt, werden wir das durchgehen und sie trocken nehmen. Wenn es sich gut anfühlt, dann schalten wir direkt auf 5-0 um, was uns einen besseren Zufluss gibt. Je größer also die Kanüle ist, mit der wir gehen, desto besser ist der Fluss, den wir bekommen, und das Problem mit der kleineren Kanüle ist - ist das alles für ein weniger eingeschränktes Gelenk gemacht, wo es nicht viel Fluss gibt.
Wenn Sie also - erinnern Sie sich - es ist eher eine Drehbewegung als ein Schubs, okay? Als ein direkter linearer Schub - ja. Das erste Seil wird also an der Haut und Sub-Q sein, wo er Widerstand spürt. Dann wird er den Joint hinuntergehen. Das nächste Band wird an der Kapsel sein. Das sind die beiden Bereiche, in denen Sie diesen Draht brechen können. Wenn Sie es an der Haut brechen, ist es keine große Sache, weil es subkutan sein wird und wir es einfach herausfischen können. Wenn er es an der Kapsel abbaut, ist es eine große Sache, weil der Draht medial wird, so dass sie schwer zu fischen sind. Sie ist 24, also wird sie eine ziemlich enge Kapsel haben. Manchmal ist es jedoch schwer zu sagen, ob Sie das Labrum perforieren oder nicht. Sie werden sehen, wenn wir dort ankommen.
Und Sie müssen sich daran erinnern, dass wir einen 70-Grad-Bereich verwenden, und das Problem dabei ist, dass es so ist, als würden Sie aus dem Augenwinkel heraus operieren. Es ist eine sehr kurze Brennweite, wenn man also von hier nach hier schaut, muss man alles neu fokussieren - und es ist - es ist, als würde man so aus dem Augenwinkel operieren - immer peripher. Es kann also Ihr Image verzerren. Wenn er das Zielfernrohr einsteckt, sollte die Schnur gerade nach unten sein, und das ist - stellen Sie sich das als Ihre Füße vor. Wenn ich dich also ansehen wollte, kann ich es auf zwei Arten tun. Ich kann also meinen ganzen Körper drehen, was meine Kamera wäre, oder ich kann einfach meinen Kopf drehen, der mein Objektiv wäre. Er will also nur sein Objektiv benutzen, aber weil es 70 Grad hat, muss er es auch mit der Kamera ein wenig verfeinern.
Es ist sehr schwierig, ihnen beizubringen, wie man Hüften verfolgt, also sobald sie es runter bekommen haben - es gibt eine sehr steile Lernkurve, aber sobald sie es runter bekommen, haben sie es. Es ist, als würde man lernen, wie man einen Stick Shift fährt. Und alles ist auf dem Kopf und rückwärts, was sein Verstand damit sehen wird - und nicht 30-Grad-Umfang, der ziemlich anatomisch ist. Damit möchte dein Verstand dir sagen - dein Gehirn will dir sagen, dass links rechts ist und rechts links ist, und oben ist unten und unten ist oben. Und so musst du Kleinhirn-Tracking machen - wie lernen, wie man Klavier spielt - um deinem Geist beizubringen, dass nein, nein - das ist... Und wir tun das, indem wir ihnen sagen, dass sie zuerst im Kreis gehen sollen, und dann wird ihr Gehirn aufgreifen - oh okay, das ist dort drüben übrig geblieben - obwohl das Gehirn ihnen ursprünglich gesagt hat, dass es die entgegengesetzte Seite war. Sehr interessant, jemanden zu beobachten, wenn er zum ersten Mal Scoping macht. Sie gehen in die völlig entgegengesetzte Richtung, und dann nehmen sie es buchstäblich nach ein paar Scopes auf. Kannst du das spüren? Wie fühlt es sich an? Also ich einfach - drücke einfach weiter. Es ist eine ziemlich harte Kapsel. Es ist ungefähr genau dort. Wir werden es herausfinden.
KAPITEL 3
Okay, lassen Sie uns den Umfang haben. Jetzt können Sie sehen, wie sich die Kapsel bewegt. Wir werden versuchen, das Zentrum davon zu bekommen. Du musst bei Big Guy Recht haben - du musst richtig sein. Okay, du musst mittendrin sein. Du driftest also. Ich werde es nur für eine Sekunde nehmen. Genau da. Glaubst du, ich war einfach ein bisschen zu hoch? Vielleicht ein bisschen - das sieht so aus, als wäre es ein bisschen daneben. Also Nitinoldraht. Und hier bohrt sich der kutane Nervus femoralis lateral. Überall, wo wir die Dermis durchschneiden, werden wir wahrscheinlich einen Ast davon treffen. Also machen wir einfach einen winzigen kleinen Knick direkt in der Epidermis und nur knapp an der Dermis - wie so - vielleicht 2 mm, und dann erweitern wir uns mit der Mücke. Also genau dort, wo wir sind, ist es wirklich verzweigt und arboriert, also muss man wirklich vorsichtig sein. Wenn Sie nur mit einem Messer hineingegangen sind, wie wir die meisten Portale herstellen, werden Sie auf einen Ast stoßen.
5:0, 5:0 blau. Stellen Sie also sicher, dass Sie das wirklich erweitert haben, oder? Gut. Okay, lass uns da reinkommen, damit wir unseren Flow bekommen, bevor wir etwas Blutung bekommen. Sie haben unser Messer? Sie haben das arthroskopische Messer - das lange? Wir wollen also nicht, dass diese ganze Kanüle hier drin ist. Wir halten unseren Obturator zurück, weil man sehen konnte, wie eng sie ist, also müssen wir sie ein wenig lockern. Wenn Sie diese Kanüle hier nur ein wenig sichern könnten. Sehen Sie, Sie sind hier ein bisschen zu sehr in einem Winkel. Sie sind also mit Ihren Portalen ein bisschen hoch gekommen, also macht es es einfach so - sehen Sie die Winkellinie, wo ich bin? Es macht es schwierig, geradeaus auf und ab zu gehen, um die Naht und so weiter zu greifen. Gut, danke. Ich werde wieder mit dem Obturator gehen. Also - du willst kommen - du willst das gerade haben. Du willst nicht - sobald du dort unten bist, willst du nicht anfangen, mit der Nadel zu betrügen. Sie müssen sich neu einstellen. Also muss ich sicherstellen, dass es eingesperrt ist. Okay, gib mir noch 2 Runden.
KAPITEL 4
Jetzt werde ich auf ihr vorderes Portal zurückblicken, das ein blinder Stock ist. Stellen Sie sicher, dass dies nicht durch das Labrum war. Und wir nehmen einen Obturator hier unten und lassen mich einfach einen Schaltknüppel haben, weil ich ihn sowieso ausschalten werde. Er ist also genau da. Genau hier.