Portalplatzierung für die Hüftarthroskopie

Die Hüftarthroskopie ist eine etablierte Technik, die zu einer tragenden Säule bei der Reparatur von knöchernen und bandartigen Verletzungen geworden ist, wenn konservative Methoden keine ausreichende Beweglichkeit und Funktion der Gelenke wiederherstellen. Die Technik hat sowohl einen diagnostischen als auch einen therapeutischen Nutzen und wird als minimalinvasive orthopädische Chirurgie immer weiter eingesetzt. Mehrere Studien deuten darauf hin, dass die arthroskopische chirurgische Behandlung unter bestimmten Umständen günstigere Ergebnisse erzielt als hüftspezifische konservative Maßnahmen. Der Ansatz zur Etablierung geeigneter Stellen für die Portalplatzierung hängt von der Anerkennung der relevanten Anatomie der Operationsstelle ab.  Gleichzeitig muss der Bediener die gewünschten Ausblicke beachten, sobald er Zugang zum Gelenkraum erhalten hat. Die richtige Visualisierung der gewünschten Gelenkregion ist entscheidend, um die Umwandlung von THAs in inhärent riskantere Gesamtgelenkeingriffe zu reduzieren. Darüber hinaus stellt die neurovaskuläre Landschaft der Leiste eine technische Herausforderung für den prozeduralen Ansatz dar, der erhebliches Geschick erfordert, um lebenswichtige Strukturen in diesem Bereich zu vermeiden. Acetabuläre Labralrisse werden häufig mit dieser Art der operativen Behandlung repariert, da die Techniken und Ansätze verfeinert werden. Hier stellen wir den Fall einer 24-jährigen Frau vor, die sich einer arthroskopischen vorderen Labralreparatur unterzieht, wobei sowohl die anatomischen Orientierungspunkte als auch die Zugangspunkte für die Pfortaderplatzierung hervorgehoben werden, die bei dem Verfahren verwendet werden.

Orthopädie; Platzierung im Portal; Arthroskopie; Gelenkerkrankungen; Leiste; Knorpel, Gelenk.

Die Entwicklung der Hüftarthroskopie und ihres Nutzens fiel mit den rasanten Fortschritten in der Technologie und der Anwenderkompetenz zusammen. Spezialisierte Geräte und ein gründlicheres Verständnis der Hüftpathologie halfen beim Übergang von einem diagnostischen Verfahren zu einer praktikablen therapeutischen Modalität. ¹ Eine Verletzung der Hüfte kann eine Vielzahl von intraartikulären Pathologien verursachen. Labralrisse und Degenerationen im Zusammenhang mit femoroacetabulärem Impingement (FAI), Dysplasie oder Trauma sind jedoch zur Hauptstütze der Hüftarthroskopie geworden. ² Labralrisse sind bei Patienten mit FAI weit verbreitet und treten häufig bei aktiven Erwachsenen aller Altersgruppen auf, wobei das Labrum anterosuperior häufig betroffen ist. ^{1, 3}

Bei dieser Patientin handelt es sich um eine 24-jährige Frau, die sich der Rekonstruktion eines vorderen Labralrisses unterzieht. Mit der Verbesserung der Techniken ist die Hüftarthroskopie zu einer der bevorzugten Modalitäten zur Reparatur von Labralverletzungen geworden, da sie minimalinvasiv ist und die Schmerzsymptome im Vergleich zur nicht-operativen Behandlung effektiv lindert. ⁴ Das Verständnis der richtigen Portalplatzierung ist von größter Bedeutung, um erfolgreich einen sicheren und angemessenen Zugang zu den für die Operation erforderlichen zentralen und peripheren Kompartimenten herzustellen. In diesem Fall wurden drei Portale verwendet, um eine angemessene Reparatur einzurichten. Es können jedoch mehr als 11 Portalstandorte sicher eingerichtet werden, ohne lebenswichtige Strukturen zu beschädigen. ⁵ Vor allem in diesem Fall ist die Struktur, die am stärksten gefährdet ist, durch die Pfortaderplatzierung beschädigt zu werden, der laterale Hautnerv femoralis (LFCN). Der LFCN verläuft unter dem Leistenband hindurch und verzweigt sich dann in zwei Äste, wenn er den Sartoriusmuskel überquert, wodurch er in einer anfälligen Position für iatrogene Komplikationen bleibt. ⁶ Der Chirurg muss auch bei den Schnitten, die für die Pfortaderplatzierung verwendet werden, Vorsicht walten lassen und nicht tiefer als das Unterhautfett vordringen, da die LFCN eher oberflächlich verläuft. ⁷ Daher wird die Identifizierung der vorderen oberen Darmbeinwirbelsäule, die Markierung direkt inferior und das Fortschreiten lateral zu dieser neu geschaffenen Ebene das Risiko einer Verletzung der wichtigsten Nervenstrukturen in diesem Bereich minimieren. ⁵

In der Reihenfolge der Pfortaderplatzierung wird in diesem Fall zuerst das anterolaterale Portal etabliert. Um diesen Zugangspunkt zu identifizieren, tastet der Chirurg die Oberseite des Trochanters major ab und geht dann in der Querschnittsebene etwas oberhalb des Trochanters vor, wo ein knochenfreier Bereich wahrgenommen werden kann. Die posterolaterale Pfortaderstellung folgt einem ähnlichen Weg, befindet sich jedoch unterhalb des Trochanters. Ein Führungsdraht, der in den Gelenkspalt am anterolateralen Portal eingeführt wird, wird unter Durchleuchtung sichtbar gemacht und nach Etablierung des Portals mit dem Arthroskop bestätigt. Der vordere Pfortaderzugang ist 1 cm lateral und unterhalb des Schnittpunkts der ASIS-Sagittalebene und der Querschnittsebene des Trochanter major markiert. Im Gegensatz zum anterolateralen Portal tritt das vordere Portal über einen Blindstab von außen in die innere Kapsel des Gelenks ein und wird mit dem etablierten anterolateralen Arthroskop direkt aus dem Gelenkspalt visualisiert. Das Befolgen dieser anatomischen Grenzen schafft einen systematischen Ansatz für die Pfortaderplatzierung und stellt gleichzeitig sicher, dass lebenswichtige neurovaskuläre Strukturen unversehrt bleiben.

Patientinnen mit Labralrissen klagen in der Regel über impingementähnliche Symptome wie Schmerzen, Klicken, Fangen oder verminderte Beweglichkeit, insbesondere bei Beugung und Abduktion. Zwei primäre Läsionen tragen zum Schmerzsyndrom der FAI bei. Nocken-, Zangen- und Mischarten von Impingements werden durch Unregelmäßigkeiten der Schnittstelle zwischen Hüftkopf und Hüftpfanne verursacht. Cam-Typ-Läsionen sind knöcherne Ausstülpungen am anterolateralen Kopf-Hals-Übergang, die zu einer erosiven Störung des chondrolabralen Übergangs führen. Zangenläsionen werden durch eine Überbedeckung des Hüftkopfes innerhalb der Hüftpfanne mit einem daraus resultierenden Zusammenbruch des Labrums und des Knorpels verursacht, die an den Scherkräften zwischen dem proximalen Fieber beteiligt sind. Mischdeformitäten sind eine Kombination aus Nocken- bzw. Zangendeformitäten. ^{2, 5, 8, 9} Diese Symptome können das Ergebnis von chronischen, wiederholten Druckkräften, Leichtathletik, Alter oder akuter Natur sein, wie sie bei traumatischen Ereignissen wie einem Autounfall oder Sturz auftreten. ¹ Ein besonders interessantes Ergebnis in der Anamnese und der körperlichen Untersuchung ist, dass einige Patienten – insbesondere Frauen – feststellen können, dass sich ihre Labraldysfunktion negativ auf verschiedene Aspekte ihres Lebens ausgewirkt hat, einschließlich des Geschlechtsverkehrs. ³ In vielen Fällen gibt es möglicherweise keine spezifische Ätiologie der Hüftschmerzen eines Patienten, aber die Anamnese, die mit den Befunden der körperlichen Untersuchung korreliert, ist im Allgemeinen ausreichend genug, um eine klinische Diagnose vor der bestätigenden Bildgebung zu stellen. ¹⁰ 

Die Schmerzen, die mit Labralrissen und Impingement-Syndromen verbunden sind, entwickeln sich in der Regel schleichend, treten nachts auf und werden durch längeres Sitzen, Laufen oder Drehen provoziert. ⁸ Patienten mit FAI und Labralrissen haben in der Regel keine signifikanten Defizite bei einfachen Bewegungen wie Gehen, aber es reduziert den Bewegungsumfang der Hüfte, insbesondere die Beugung, erheblich. Dies kann durch Manöver wie tiefe Kniebeugen oder die Durchführung des FABER-Tests während der körperlichen Untersuchung provoziert werden. ¹ Verschiedene Bewertungstechniken, einschließlich des vorderen Impingements, des subspinalen Impingements, des lateralen Impingements und der posterioren Impingement-Manöver, können verwendet werden, um die Schmerzen und Symptome zu reproduzieren, die für die Hauptbeschwerde des Patienten verantwortlich sind. ¹⁰ Positive körperliche Untersuchungsbefunde aus diesen provokativen Tests reichen häufig aus, um ein Impingement-Syndrom mit anschließender Bestätigungsbildgebung zu diagnostizieren.

Bildgebende Untersuchungen im Rahmen der Hüftpathologie sind besonders nützlich, um die strukturellen Anomalien zu beurteilen, die zu positiven körperlichen Untersuchungsbefunden führen. Die beiden am häufigsten verwendeten Modalitäten sind eine AP-Röntgenaufnahme des Beckens und eine Magnetresonanztomographie (MRT). AP-Röntgenaufnahmen des Beckens ermöglichen die Visualisierung von Dysplasien und die Beurteilung des pathognomonischen "Crossover-Zeichens", das bei FAI beobachtet wird. ^{8, 10} Dieser Befund wird dann mit einer auf Weichgewebe fokussierten Bildgebungsmodalität wie MRT untermauert, die sich auf die chondralen Läsionen konzentriert, die durch die knöcherne Pathologie verursacht werden, die in der vorläufigen Röntgenaufnahme des Beckens beurteilt wurde.

Die MRT hat eine relativ hohe Wirksamkeit bei der Diagnose der Labralpathologie mit einer Sensitivität zwischen 66–87 % und einer Spezifität von 64–79 %, wenn eine direkte MRT oder konventionelle MRT verwendet wird. ¹¹ Sobald eine Diagnose anhand des klinischen Bildes gestellt wurde, das durch die Anamnese, die körperliche Untersuchung und die Bildgebung des Patienten erstellt wurde, muss entschieden werden, ob eine konservative, nicht-operative Behandlung oder ein chirurgischer Eingriff erfolgen soll.

Die Hüftarthroskopie gilt als Zweitlinienbehandlung in der Erstbehandlung der Labralpathologie. Derzeit zielt der Praxisstandard darauf ab, zunächst nicht-invasive Maßnahmen wie Ruhe, Dehnung, Kräftigung und gezielte Physiotherapie bei den abnormalen Bewegungsmustern einzusetzen, die bei Patienten mit FAI tendenziell vorhanden sind. ⁴ Bei anhaltenden Symptomen oder anhaltendem Funktionsverlust nach längerer, mehrmonatiger nicht-operativer Massnahme ist ein operativer Eingriff indiziert. ¹⁰

Die arthroskopische Behandlung dreht sich um zwei Hauptziele: Labraldebridement oder Reparatur. Das Debridement ist für Patienten geeignet, bei denen es mit nicht-operativen Modalitäten nicht zu einer Besserung gekommen ist und die auch keine Kandidaten für eine Reparatur sind. ¹⁰ Diese Technik wird durch die Entfernung von losen Körpern oder anderen Hindernissen innerhalb der Kapsel des Hüftgelenks erreicht, wodurch das Impingement beseitigt und der Bewegungsumfang verbessert wird. Es hat sich jedoch gezeigt, dass Ergebnisse, die nur mit Debridement durchgeführt werden, schlechter sind als Reparatur und Rekonstruktion. ¹⁰ Ein vorgeschlagener Mechanismus unterstreicht, dass das Debridement allein dazu neigt, die Unterdruckinteraktion zwischen Labrum und Hüftpfanne zu beeinträchtigen und dadurch die inhärente Stabilität des Kugelgelenks zu verringern. ⁸ Neuere Literatur unterstützt ein überlegenes Ansprechen auf die Behandlung bei Patienten, die eine Labralreparatur und -rekonstruktion erhalten, gegenüber einem einfachen Debridement. ^{10, 12} Zu den Indikationen für eine Labralreparatur gehören auch Symptome, die mit nicht-operativen Maßnahmen fehlgeschlagen sind, aber einen Riss in voller Dicke an der Labral-Chondral-Verbindung enthalten. Die Labralreparatur und -rekonstruktion erhält die Integrität des labral-acetabulären Übergangs und eliminiert gleichzeitig das Hindernismittel. Daher ist ein Debridement bei vielen Erkrankungen weniger empfehlenswert, da sich die Reparatur langfristig als besser erweist.

Die Literatur spricht sich dafür aus, die Behandlung auf eine Arthroskopie auszuweiten, wenn konservative Maßnahmen keine Besserung der Symptome bewirken. Im Vergleich zur nicht-operativen Behandlung hat die chirurgische Behandlung über einen Zeitraum von 10 Jahren eine statistisch signifikante Verbesserung der Ergebnisse gezeigt. ⁴ Derzeit fehlt es an Längsschnittstudien, die untersuchen, ob sich diese Trends langfristig fortsetzen, aber mit der Verbesserung von Technik und Technologie wird wahrscheinlich die Erforschung ihrer Wirksamkeit über längere Zeiträume folgen.

Wie bereits erwähnt, sind diejenigen, die chronische Schmerzen aufgrund verschiedener Hüftpathologien haben, die zu Impingement- oder Schmerzsyndromen führen, die das Hüftgelenk betreffen, günstige Kandidaten für eine Hüftarthroskopie. Diese Indikationen müssen mit anderen Vorerkrankungen abgewogen werden, die das operative Management erschweren und weniger erfolgversprechend machen können. Zu diesen Kontraindikationen gehören fortgeschrittene Arthrose, angeborene Dysplasie aufgrund einer verrutschten kapitalen Femurepiphyse oder Perthes-Deformitäten und andere dysplastische Merkmale, die auf eine größere strukturelle Instabilität hinweisen, die einer Arthroskopie nicht zugänglich sind. ² Durch eine sorgfältige Auswahl und ein offenes Gespräch mit den Patienten über ihre klinische Prognose ist der Arzt in der Lage, Komplikationen, die während des Eingriffs auftreten können, abzumildern. Die Modifikation der Risikofaktoren in der präoperativen Umgebung verringert die Wahrscheinlichkeit einer intraoperativen Umstellung auf eine offene Hüftendoprothetik, die tendenziell schlechtere Ergebnisse bringt. ¹³ Die meisten Komplikationen, die sich aus der Hüftarthroskopie ergeben, hängen mit der Traktion zusammen, die verwendet wird, um Platz im Gelenk zu schaffen, und Patienten mit Erkrankungen oder einem ungeeigneten Körperhabitus, die einer Hüfttraktion über einen längeren Zeitraum nicht zugänglich sind, müssten sich einer besonderen Prüfung unterziehen, wenn das Verfahren mehr Schaden als Nutzen anrichten könnte. ¹⁴ Die richtige Patientenauswahl ist nach wie vor ein wichtiger Prädiktor für den Operationserfolg, und die Kriterien für geeignete Arthroskopiekandidaten entwickeln sich parallel zu den chirurgischen Fortschritten.

Die Hüftarthroskopie bringt einige technische Herausforderungen mit sich, die eine große Vertrautheit mit der Anatomie und der Ausrüstung des Eingriffs erfordern. Einem sich schnell entwickelnden Gebiet wohnt der technische Scharfsinn inne, der nur durch direkte Erfahrung erworben und nicht nur durch Beobachtung gewonnen werden kann. Wie in diesem Fall festgestellt, sind die Instrumente in der Hüftarthroskopie in der Regel länger und flexibler als herkömmliche arthroskopische Geräte, die die Krümmung des Kugelgelenks der Hüfte besser aufnehmen können. Die Spezialisierung der Geräte und die Gelenkgeometrie dieses Eingriffs stellen für angehende Chirurgen eine steile Lernkurve dar. Erschwerend kommt hinzu, dass die schlechten Ergebnisse, die mit der Unerfahrenheit der Chirurgen verbunden sind, dazu beitragen, dass zahlreiche Schulungsmöglichkeiten in Anspruch genommen werden. In diesem Fall wird angedeutet, dass die ersten Versuche eines Chirurgen, ein Portal zu platzieren und arthroskopisch zu operieren, nicht ganz intuitiv sind, da die Visualisierungswinkel nicht perfekt einer zweidimensionalen Ebene entsprechen. Die Instrumente, die in einem gewöhnlichen arthroskopischen Chirurgiekoffer verwendet werden, unterscheiden sich erheblich von denen, die in einem orthopädischen Standard-Chirurgieset verwendet werden, und das richtige Manövrieren der Geräte erfordert umfangreiche Wiederholungen, um mit ihrer Verwendung in der Chirurgie vertraut zu werden.

Es liegt auf der Hand, dass der Chirurg, um die höchste Anzahl positiver Ergebnisse zu erzielen, zahlreiche Wiederholungen des Eingriffs unter Anleitung anderer Ärzte durchlaufen muss, die mit dem Verfahren vertraut sind. Es ist schwierig, den Punkt zu quantifizieren, an dem ein Arzt mit einer Operationstechnik vertraut werden sollte, aber es gibt Studien, die sich mit dem Thema befasst haben. Eine Literaturrecherche ergab, dass, sobald ein Chirurg 30 Fälle von Hüftarthroskopie erreicht hatte, es zu einer signifikanten Verkürzung der Operationszeit und der postoperativen Komplikationen kam. ¹⁵ Diese Zahl sollte mit Vorsicht betrachtet werden, da mehrere, unkontrollierbare Faktoren beim Erwerb von Fähigkeiten eine Rolle spielen, aber sie unterstreicht die Bedeutung der Wiederholung in der Ausbildung. Da es immer weniger Möglichkeiten gibt, lebende Patienten ohne formale Ausbildung zu operieren, kann es schwierig sein, einen Einstiegspunkt für einen neu zugelassenen Chirurgen zu finden, um die notwendigen Fähigkeiten und Nuancen der Hüftarthroskopie und der Pfortaderplatzierung zu erlernen.  Um eine größere Exposition gegenüber dem Verfahren ohne die damit verbundenen Risiken einer Operation zu ermöglichen, können Simulatoren und Leichenmodelle in zukünftigen Trainingsbemühungen verwendet werden. Mehrere Studien haben ergeben, dass diese Simulationen die Leistung und Vertrautheit mit der Arthroskopie erhöhen und gleichzeitig die Fähigkeiten des Benutzers verbessern können, ohne dass in der Anfangsphase der Lernkurve lebende Patienten erforderlich sind. ¹⁶ Sobald diese Hindernisse jedoch überwunden sind und der Operateur eine relative Vertrautheit mit dem Verfahren erlangt hat, können die in diesem Artikel beschriebenen Vorteile der Hüftarthroskopie leicht auf sichere Weise erreicht werden, die den Patienten eine verbesserte Lebensqualität bieten kann.

Ein standardmäßiges Arthrex Hüftarthroskop-Reparatur- und Rekonstruktionsset mit Nitonal-Führungsdraht bietet die notwendigen Grundlagen für die Durchführung einer Hüftarthroskopie, aber je nach den Bedürfnissen des Patienten und den Präferenzen des Chirurgen können zusätzliche Materialien erforderlich sein.

Nichts zu verraten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.