血流动力学稳定的腹部枪伤患者的剖腹探查术

第一章

大家好，我是 Brian Williams 博士。 我是创伤和急性的副教授 护理手术 芝加哥大学医学中心。 我也是外科的联合主任 重症监护病房， 我正在努力在这里获得创伤奖学金， 您将要看到的案例是 一个典型的创伤案例 腹部枪伤 血流动力学稳定的患者。 手术的适应症是 他的腹部中了一枪 他得了腹膜炎。 所以我们把他带到了手术室，你 将看到经典的步骤 用于紧急探查性剖腹手术。 我们进入腹部， 我们将检查出血、大出血。 我们将控制胃肠道溢出 然后我们会做一个彻底的探索， 寻找我们可能的任何伤害，然后 修复那些伤害。 因此，我们在这位患者身上发现的是 他有彻头彻尾的枪伤 到他的远端空肠，小肠， 以及部分层损伤 到他的近端盲肠，即 他的大肠开始。 我们修复了那两处伤势， 经过几次探索 为了确保我们没有遗漏任何东西， 到最后，我们把他关起来了， 他做得很好。 我们要在手术室里给他拔管， 把他送到恢复室 到普通楼层，他应该能够 几天后回家，假设 在此期间，什么都没有发生。 所以我希望你从这个案子中学到很多东西， 再一次，这是一个典型的 腹部枪伤 稳定的病人。

第 2 章

好了，我们受了枪伤 到腹部。 他在急诊科就诊于腹膜炎。 这是我们的经典创伤案例之一。 腹部打 G 针，腹膜炎， 但他很稳定，所以 他可能没有专业 腹部血管损伤。 小肠、结肠、某种空心粘稠损伤 很可能是他所拥有的。 这就是我们现在要做的事情。 现在我们做中线切口 - 剑突到耻骨。 所以我所做的就是继续——你会抓住—— 拜托，我去拿一个 Allis。 歌词大意： 所以你可以拿一把刀，就走 直接由 umbo 向下。 我认为我们应该走 umbo 的右侧 这样，如果您必须进行分流结肠造口术， 您的切口没有竞争 使用您的造口器。 切口。 现在看到这里的这些血了吗？ 这实际上是一个好兆头，对吧？ 因为如果他处于失血性休克状态，就会流血， 你不会看到这一切。 刀背。 你现在可以放松一下了 - 所以博维。我们有时间去做止血手术。 将切口向下穿过 皮下组织与您的 Bovie， 在下降的过程中止血。 我们能来个 DeBakey 吗，请 Christina？ 好了，慢慢来。 控制 Bovie，控制能量。 停顿一秒钟。 现在你们每个人都把车拉到对方对面。 这样，你就会沿着中线走。 你会看到你们两个人之间的组织被分开。 给你，Suah 医生。 您是几位居民？ 你是指哪个实验室 - 哪一年？ 是的。 PGY3. PGY3？ 你一直躲在实验室里？ 是的。 毫米- 嗯，嗯，嗯 - 你的幸运之夜，是吧？ 祝你幸运。爱上它。 我们有时间。 停止所有这些流血，照顾好它。 是的。 好。 腹部最大的部分是正确的 在 umbo 上方，所以我们将在某个时候， 我们将在那里为我们准备一个小窗口 然后弹出， 但请继续获取所有这些，这样你就不会—— 把自己挖进一个坑里。 你想把 Bovie 调高一点吗？ 看到你们什么时候分开了吗？ 看到它是如何从中间分裂的吗？ 是的。 他那里有很多 sub-q 组织。 多余的组织。 并尽量保持在中间，因为如果你 把它拉到一边，那就是 你如何从筋膜的中线下来。 你知道，你没有理由离开 在这种情况下，筋膜的中线 - 或任何案例。 尤其是这个案子。 好了，现在上 umbo 上来。 现在我们要 - 所以放手吧。 查看解剖结构的位置。 就在这附近， 那是腹部最薄弱的部分，对吧？ 你从那里的中线下来， 你可以打个小洞。 您应该能够正确弹出 进入腹膜。 这是你想要做的一个伟大的举动 如果患者崩溃， 所以你可以很快进入腹部，好吧。 但你现在不妨练习一下 当您的患者稳定时。 在中线上。 寻找那些纤维，交叉。 希望我现在打开它，或者 还是把它延长得更高一点？ 所以，看看你在哪里。 所以你在这里。 你想就在那儿。好。 我希望你向我证明，你处于中间位置 在你打开任何东西之前。 现在在这里暂停一下。 你可以这样做， 你可以像那样把它拆开。 你离得越来越近了。 14? 所以，血红蛋白是 14，这很好。 有基础过剩？ 所以 14 的血红蛋白是好的， 这意味着他不是流血而死，而是...... （喃喃自语） 他有点酸中毒。 哦，你看，那很好， 你看，你就在那儿。 我希望你进来。 你觉得呢？ 好吧，让我 - 我不相信你。 我的意思是，我相信你。 你觉得我还是腹膜前吗？ 好吧，我喜欢你。 我们有一层腹膜前脂肪。 我喜欢你，我不信任你。 我的一位主治医生总是这样告诉我。 好吧，很好。 所以现在让我在这里快速向您展示一些东西，好吗？ 这应该需要三到四个 要向下的笔画 这个，对吧？一个是把所有 sub-q 都从上面拿出来， 第二个是穿过筋膜。 你要捏一下以确保 您指尖之间拥有的东西 不是肠子吗，好吗？经历一下。 然后你会一直这样做 一路向上机动。 筋 膜。 捏。 不是肠道。 好吧，一直做 cephalad 和 caudad。 所以现在我们看不到 任何血液都从这里的这个洞里流出来。 看不到任何明显的大便 或 succus 目前为止。 这些都是非常好的迹象 他没有危及生命的伤害， 但我们从不 - 从不自满。 好？好吧 让我们打开它，这样我们就可以获得一些曝光。 我要退后一步，以便学生可以在这里看看。 所以她的腹部是敞开的，我们没有看到任何大出血。 无大肠内容物。 拜托，我用 Balfour。 好吧，你嗨了吗？你能感觉到剑突吗？ 你有多高？ 好了，让我们在这里打开它。 现在小心，看看你是如何从中线扭曲我们的， 我不希望你离开中线 与您的筋膜切口。 看，你拉着我们走这条路， 很容易让自己偏向一边 或者另一个通过这样做。 寻找像这样交叉的纤维，对吧？ 所以他们面对的是那个方向。 所以我们打开了切口 远距 cephalad，意思是朝向头部。 现在我们正在向脚部工作。 现在你想以这种方式做切口，好吗？ 从已知到未知。 已知到未知。 你可以把手放在那里看看 你可以感觉到骨盆的地方， 你还有多远的距离？ 嗯，差不多就在那里。好。 耻骨的东西。 我的意思是 - 这将是我们切口的尾部范围。 小心埋葬 Bovie， 肠道可以偷偷接近你。 所以你看到他这里有这么多皮下脂肪。 这也是你腹膜内有多少。 很好。 宝贝里奇，拜托了。 谢谢。 谢谢。

第 3 章

好了，我再和你换一次， 让我们看看我们在这里得到了什么。 好了，我们在这里快速浏览一下， 仍然没有血液涌出 蔬菜。 不过我们找到了一些食物，蔬菜。 在相机上看到了吗？ 这意味着他的肠子某处有个洞，对吧？ 所以我们把 Balfour 放进去。 去吧，得到这个。 不要夹住你的手套，这很容易做到。 这就是我让你这样做的原因，因为我总是这样做。 所以在这里用它填充你的压力点。 把这个完全打开，是的。 好了，我们有 - 这里的小肠有彻头彻尾的枪伤。 所以 ex lap 穿透性创伤的原则 - 控制出血，控制出血 - 或 控制 GI 溢出。 只需执行其中两个作。 请问我可以再来一个吗？ 此时没有大出血， 但我们看到了一个明显的漏洞， 所以让我们继续控制它。 现在什么能杀死你呢？ 腹膜 后。。。 腹膜后出血， 所以我们正在研究我们的三个区域，对吧？ 所以第一区是主动脉周围， 第二区是您的肾周， 第三区位于您的骨盆中。 那么，系统地说，您如何首先到达第一区呢？ 我们可以拉下胃。 肝脏向上，胃向下。 OG 在吗？ 现在就放进去。好。 肚子只是有点膨胀，但我什么也没看到。 好了，这很快，让我们看看， 那里没有血肿，砰，继续 - 所以这就是中结肠上， 您如何到达 Inframesocolic Zone One？ 在这里抬起我们的横结肠。 我没有看到任何凸起...... 所以那里什么都没有。 因此，如果存在 1 区血肿， 如果它是穿透性的或钝性的， 你会探索那个，那是一个 - 主动脉损伤或 IVC 损伤， 所以不能再等了。 接下来是第二区 - 肾周。 所以我们可以先看右边，所以 Harry 会 把所有东西都移到他这边。 但没有血肿，对吧？ 我们正在寻找危及生命的东西，对吧？ 危及生命的东西。 我们没有看到...... 肾脏感觉很好。 下一个，就是对，向左走。 那里什么都没有，很好，大 Rich，拜托了。 所以把一切都举起来。 这一切都是有条不紊和快速的。 所以第三区是你的骨盆，这将是髂骨损伤。 左和右看起来不错。 因此，我们看不到区域 1、2 或 3 腹膜后血肿。 到目前为止，我们有一次受伤， 嗯，两处受伤，一段肠道。 那么现在我们下一步该怎么做呢？ 所以现在我们可以运行肠道，但是 我们也可以只为练习坚实的器官来感受一下。 哦不，这不是练习，我们这样做 这对每一个人来说，是的 - 所以你是对的，感觉高于肝脏和 隔膜也是如此。 所以你感觉到肝脏受伤了，而且...... 所以。。。 您希望我们接受 falci，还是没有必要？ 这是个好问题，是的。 所以这是你的 - 我们就把这个留在这里， 这是你的镰状韧带。 如果您需要在顶部获得更好的曝光率， 我们可以把它删掉，但现在就把它留下去。 我认为我们不需要把它拿下来。 因此，我们再次回顾了我们的步骤 腹部穿透伤 / 探索 - 进入，我们做的第一件事是控制 出血，您可以控制胃肠道溢出。 没有大出血需要控制。 我们经历了胃肠道溢出， 你这里有。 这是在控制之中，运营在控制之中。 我们寻找腹膜后血肿 因为这些可能需要先处理。 我们研究了第一区。 胃往下，肝脏向上。 我们观察了脑结肠内，结肠在胸部， 一直到基地，那里什么都没有。 如果那里有血肿， 这需要立即探索， 那是主动脉损伤或 IVC 损伤。 第二区，也称为肾周血肿。 右侧，什么也没看到，但我们看到了 那里有个小洞。 左侧，什么都没有。因此，我们正在寻找 那里有凸起，这些血肿。 向下弯曲到骨盆。拜托，再次成为大富豪。 这些将是你的髂骨，那里什么都没有。 所以现在我们有足够的时间 照顾好一切，对吧？ 一切都在掌控之中。 所以现在我们要排便 - 排便。 所以我们从 Treitz 的韧带开始。 特雷茨的韧带 - 这也称为 十二指肠悬韧带。 所以横结肠在这里 - 在胸前， 下到横结肠系膜的底部， 你在那里拉扯 - 没有再往前走。 那是你的 Treitz 韧带。 这就是你空肠的开始。 我们在这里，所以你在这里获取你的部分，Suah 博士。 两只手。 所以在我们俩之间， 这应该展开成一个大的旧 “C”。 我们应该一直看到 结肠系膜基部。 所以我们俩都把它翻转过来， 两边，你都能看到两边， 所以我们一直往下看。 我们正在共同努力，所以 我不应该走在你前面， 反之亦然。 因此，无论何时我们交接它， 它保持在一个大的“C”中， 所以当我们向前迈进时， 我们正在挤肠子。 慢慢地，以确保我们不会错过任何小的点状孔。 好。 所以我们正在寻找肠道上的漏洞， 寻找肠系膜血肿， 或肠系膜受伤，一直到底部。 所以它需要分散开来。 好？我们正在挤奶，对吧？ 看到那个动作了吗？ 明白了吗？ 是的。 回到开头。 现在只有你了。 这称为排便。 好。 我们在寻找肠道上的漏洞， 肠系膜有孔洞，这里有血管损伤 那会导致肠道破裂。 两人机动 - 保持那个东西呈扇形展开。 哦，太美了 - 我喜欢这个解剖结构。 边挤奶 - 是的。 嗯嗯。 现在看看你是怎么聚集在那里的？ 在这里一起工作，在一起， 这就像一场舞蹈。 我们从近端到远端， 扇形展开，一直往下看到底座，是的。 所以它是翻转、翻转、牛奶—— 翻转、挤奶、翻转、挤奶 - 待在一起。 卡尺正在改变 - 深入到回肠。 扇形展开。 把一切都煽动起来，所以 - 是的。 待在一起。 所以我们有一个部分 - 我们的弹孔需要加起来。 所以它应该是偶数，所以我们这里有两个。 到目前为止还不错。 好了，我们来谈谈末端回肠。 哦，这里有一些好东西。 让我们在这里谈谈一些解剖学。 你能看到这个吗？ 是的。 那是你的附录。 当你得了阑尾炎时，它就会显现出来。 这是你的 Treves 的肥垫。 因此，如果您正在进行腹腔镜阑尾切除术，您可以寻找这个， 而这总是指向附录。 所以它就在这里。末端回肠。 这是你的盲肠。附录。 现在我们进入大肠。 看起来也有点东西。 嗯嗯。 所以，你看到了这一切吗？ 是的。哦，拍张照片。 这太美了。 好。 毫米。 我不知道是不是有点租金，比如......是的。 好吧，我们会找出答案。他可能会得到 回盲部切除术 - 我们稍后会在这里决定。 好。 我想是的 - 右冒号，在这里。 所以那里有一个洞，对吧？ 是的，我想你就是那个...... 我们在 X 光片上看到了子弹。 所以子弹又回到了某个地方。 我们不像电影中那样取出子弹。 你造成了更多的伤害，追赶他们。 如果它们躺在那里，你把它们拉出来，但你 永远不要去挖掘它们。 好吧。我们应该确定输尿管。 好。我有...结肠。 嗯嗯。 肝曲即将出现，对吧？ 所以我们最终要动员这个右结肠。 我们只是 - 我们将快速 探索。 现在是横结肠， 你会有穿透伤 这将隐藏在基座上，因为 - 你看到这儿这么多肥了吗？嗯嗯。 所以你必须非常有条不紊地 探索一下，我们将进入较小的囊 - 它已经对我们开放了，是吧？那很好。 好的，我们将这样做几次，所以 - 继续。 嗯嗯。 所以我们已经运行了小肠， 我们在那里发现了两个孔 - 看起来像远端空肠。 盲肠有挫伤。 腹膜后有那个洞， 这与 潜在的子弹道。 拜托了 Big Rich。 现在我们正在运行左冒号。 我会帮你拿这个，这样你就可以帮她了。 那只是阻碍它的小肠。 好了，我们需要一些 GIA 订书机。 你有 LigaSure 吗... 还有 LigaSure，拜托了。 你说什么？ 胖子。 那个看起来不错。 请问我们能抽吸吗？ 现在让我们看看骨盆的下方。 这就是为什么直肠癌如此痛苦，变得那么小...... GIA 60 还是 80？ 呃 - 60。 60. 好了，让我们继续把这个部分拿出来。 好。

第 4 章

所以我们会处理这个，这不碍事， 仍然得抬起右结肠， 看看莱斯特的麻袋。 我拿订书机。 三。 请订书机。 好吗，你在看吗？ 你可以做下一个。好。 仔细观察他。 谢谢。 所以，我们要切除这个区域 小肠有枪伤。 或者他们中的两个。 请再来一次。 缝合剪刀。 请剪掉这个结。 喜结？是的。 好了，我们让我们的学生来做这个， 然后你要去做吻合术。 太好了，好吧。 你是左撇子还是右撇子？ 左撇子。 这就解释了。 我老婆是左撇子，所以我不会对你抱怨。 好的，这滑进去了。 好。 现在，当您查看此内容时，您需要确保 - 当你的订书钉完成后， 它会一直持续下去，好吗？是的。 你不希望它在屁股上太远 因为你会错过那里的一些主食。 好。 太远了，你会错过一些 far end，所以你要正好在中间。 那么你应该在这里提出你的支持。 订书机旨在帮助我们获得机械优势。 这样就会激发你的订书钉向前推进。 好 - 回撤 划分它。 按下那个黑色按钮 - 打开。 然后，将其传递回 scrub。 干得好。谢谢。 干得好。 这是肠系膜，这是血流， 到这个肠子里，所以我们得控制 这边流血。 所以我们的 LigaSure 将取消它 并给我们止血。 好吧。 标本。 标本：小肠。 谢谢。 别客气。 任何时候你从体内取出任何东西， 我们确保我们适当地标记它， 并将其发送给病理学。

好了，现在我们到处都是两端。 这可能是近端， 远端 - 我们将进行吻合。 因此，我们正在构建一个侧向的函数式 端对端吻合术。 是的，这就是我想要的。 所以左右，我们的两端是左右的， 一旦完成，它将是一个功能性的端到端 你很快就会看到。 让我们来一些这样的内容来捕捉任何一个。 因此，这些固定缝合线旨在消除紧张 来自新的吻合口。 当你通过尖锐的时，大声说出来：“针回。 养成这种习惯 - 什么都不假设。 照顾好你的团队。 哦。 小一点，有点朝这个方向弯曲，是的。 嗯嗯。 这些是 - 那些是 Mayos 还是缝合剪刀？ 是的，弯曲的梅奥。 所以让我用这个拥抱 babcock。 好。 请让我拿点订书机吧？ 所以这个洞比我们这里需要的要大一点，但我们会用我们的主食来解决这个问题。 然后你想要肠胃肠炎的一面。 所以我们不是 - 所以粉红色的一面，而不是黄色的一面 - 走到一起。一旦我们拿到订书机，我们就可以对齐它们。 你做得很好 - 做得很好。 好了，我们在每个肢体里面都有一个订书钉。 嗯嗯。 我们对齐 antimesenteric 边界。 在您装订之前，我们也可以看看它。 好的，所以这边看起来不错。 好了，我来看看背面。 然后把你的手指放进去，因为你无法通过...... 好吧。 好。 所以现在我有两个肢体 - 当你发射这个时， 它将去除两个肢体之间的部分 以便这些现在已连接。 我们在这里剪掉这部分， 通常我们会在那里转来转去， 不能再那样做了。 我们将在这里建立功能性的端到端连接 然后关闭该缺陷。 这点燃了主食。 等一下。 嗯嗯。然后当你出来时，不要 张得太大，可以慢慢出来。 然后拉出，因为这个订书钉的内部会很脏。 伟大。是的。 里面有出血吗？ 所以我们看看管腔内部。你可以看到一点点 那里有 succus - 没有出血。只是 succus。 嗯嗯。 所以现在我们有了两个肢体， 近端和远端肢体， 我们在两者之间有联系。 现在我们只需要关闭这个缺陷。 你还想再来一个 babcock？ 是的，也许还有两个。我们可以再来一只 babcock 吗？ 您的订书钉线偏移了。 是的，一边在这里，一边——嗯，一边在这里，一边在这里。好。 现在让我们 - 是的，少花一点。GIA 60？ 你们的尺码是多少？ 我有一个 60 分和一个绿色和蓝色。 60 很好，是的。 所以少带一点你的 babcocks 在那里。 可以吗？ 是的，这很好。 让我在这里定位这个。 好吧，谁来做这个？ 如此近端， distal，我们在两者之间建立了联系 在内部，现在我们有一个缺陷需要关闭， 然后你就好了。 我来吧。没问题？ 好了，给你。 第一个你 - 当你出现时， 你想尝试拥抱 Babcocks，这就是我们把它们放在那里的原因，这样我们就不会减少 吻合口时的管腔。 所以先别碰这个。 所以你把它锁在原地。是的。 然后你可以挤压一次，只是为了 拧紧它。慢慢地，当你这样做时 定位它，是的。 然后我们可以稍微放松一下吻合。 你不要离终点太远 因为那很快就会开放，是的。 拥抱 babcocks。 我觉得这看起来还不错。你同意吗？是的。 好的，那么你的下一次挤压将触发订书机。 所以你可以放松。所以，放松。 现在你确保你所做的一切都是 - 你很好，因为一旦你这样做了，你就已经解雇了主食。 好。 嗯嗯，然后尽量不要有那么大的紧张感 所以你就像最后拉扯一样，你去吧。 所以现在就挤。 当你放松时，它会留在那里。嗯嗯。 现在，通常与您的其他 GIA 合作，您 移动松树和它 - 它切割组织。 你在这里没有那个选项。 你必须手动执行此作，这样你才能得到你的 15 刀片。 你那里有什么？11. 11 将起作用。 那里有一个凹槽，好吗？ 你看到了吗？ 它就在这里。 所以如果你滑动你的 11 刀片...... 所以你从一个 groove 开始， 你试图保持在那个状态中。 现在看看你是怎么拿着它的，就像一支铅笔， 那行不通，你想守住它...... 所以你一只手在这上面，另一只手在那儿， 进入那个凹槽，把它剪掉，然后 控制刀子，以免割伤你的伙伴。 好？ 这是为了做好事。 整形外科。 在凹槽中。 左手控制订书机。 是的，继续前进。 好。 再回过头来。 在凹槽中。嗯嗯。 好，现在让我们直接切入。 你为什么不直接过来呢。 几乎。好吧，刀子回击。 刀背。谢谢。 垃圾。 好了，放松，我们会看到一些来自...... 没什么，止血 - 相对而言。 喜欢 U 型针迹吗？ 八字形。 我们能把两端都扣篮吗？确定。 好吧，让我们控制出血。 所以现在你已经完成了 1 3， 你实际上可以把它撑起来。 针背。 现在看看你是怎么把自己留在那里的吗？ 无需那样做。 你有 3-0 的丝绸吗？ 缝合剪刀。我愿意。 所以试试 - 我知道这是肠系膜，但是 - 但试着在这里和这里咬一口，然后我会把它灌进去。 是的，我认为是的 - 只是如此 - 是的。你也想扣篮吗？ 嗯嗯。 所以去拉 - 再拉一些，你就可以了。 针背。 谢谢。 这只是一个奇怪的 - 没关系，我们可以做到 - 我们会再做一个更宽一点的。 请再缝一针。 让我们在这里和这里做一个，然后我们将...... 记住，这不是这里的强项，所以...... 没有 - 这里没有真正的 serosa。 我应该就这样离开它，还是就...... 是的，我不扣篮。 好。 但我想给你一些自主权。 好吧，我的意思是，我可以离开它， 如果它没有区别，但 Staple 系列......所以一旦—— 我们将关闭该缺陷，然后...好。 不，我们只是 Lemberting。扣篮就像 对于角落，Lembert 是...... 针背。 所以 Lembert 在技术上也不需要， 但仍然有一些人这样做。 所以这些都不是良性的举动，对吧？ 你可以在那里装一个容器， 在肠系膜中，进行这个动作。嗯嗯。 让我们用一对来结束肠系膜缺损。 你 - 我通常用 Vicryl。 是的，Vicryl，你可以 - 一两个 Vircryls 在里面。 好的，请给我一个 3-0 的 Vicryl 吗？ 所以这不是一个强度层，这只是 闭合那个缺陷 - 它会留下疤痕， 这可以防止内疝。是否要运行此函数？ 嗯 - 当然。这真是个小小的缺陷，它 可能无关紧要。 不好意思。

第 5 章

我们正在 - 我们将为此做点什么。 但首先我们要做的是占据冒号， 寻找输尿管 - 穿透伤，你必须确定输尿管 - 好。所以，我们将调动它，确定输尿管，然后 我们会更好地研究这个问题，并决定如何应对。 好了，在我们在这里等待的时候，让我们继续获取这个较小的囊 打开并查看内部 胃的后壁。 这已经神奇地为我们打开了。 请问我们能有两个可塑性吗？ 你拥有的两个最大的。 所以那个弯曲的 - 你会一路走下去 直到 GE 路口，对吧？ 因为那里有伤病的藏身之处。 而且，你知道的，把它拉回来， 当你把这个拉回来时， 您让胃的后壁掉进去查看。 你在那儿找洞。 但是当你往里看时，你做的第一件事是寻找血液、胆汁或食物碎片。 然后我们要这样做，好吗？ 所以，再次上钩吧，Suah 博士。 所以，较小的麻袋是开放的。 在胃的后面。 我们寻找的第一件事是，我们是否看到任何胆汁、血液、 或表明胃上可能存在孔的食物碎片。 现在，你再次将这个可塑性的曲线推向天花板， 一直到 GE 交界处。 另一个弯着头皮朝地板走去。 而这个你必须从喜欢中扇出胃 从左到右或从右到左，无论你想做什么， 但这需要几个 机动以查看整个后壁。 我们将慢慢进入，并且随着 后壁坠入视野，您正在寻找 胃损伤，好吗？ 所以，你处于可以看到这一点的最佳位置。 如果你需要移动你的身体，就移动你的身体。 好。是的。 你从左到右重复该动作几次， 然后 Suah 医生就可以练习了。 然后是博士 - 您的姓氏是什么，博士？ 凯希尔。凯希尔。 我们会让您尝试一次扫描，这样您就可以看到它是什么感觉。 它在 GE 路口向上 - 那是你会错过受伤的地方，在 GE 路口， 因此，请确保您很高兴看到了这一点。 好了，可塑性出来了。 所以，小囊。

第 6 章

好了，让我们动员一下这个正确的冒号。 所以这个东西，我们要决定我们是否可以 缝合它，或者他需要做回盲部切除术，好吗？ 好。 所以我们想避免回盲部切除术。 您是否需要 Bovie 扩展器来移动正确的结肠？但让我们得到这个...... 好了，那么在这边， 输尿管下降。 从肾脏。 所以它很可能是被这颗子弹打伤的。 而且尿道不只是容易坐在那里 可识别的，所以我们将不得不动员我们的结肠。我们要打开它吗？ 因此，我们可以将其拉上来并确定输尿管 并沿着它的整个长度说服我们自己 它没有被这颗子弹伤到。 那么，这是白线，还是你只是去缺陷所在的地方？ 我认为这是白线，在这里。 这里。 有白线。是的，它来到了这里。好。 好吧。 所以 Toldt 的白线是一个 无血管性腹膜反射。 这就是我们将要划分以动员冒号的内容，所以这里 - 看，它就在那里。嗯嗯。 是的，我知道你们都厌倦了听我说话。 但那里有观众 对你正在做的工作感兴趣。 他们说，“威廉姆斯医生，我已经受够了！我们很好！ 哦，胆囊 - 请长 DeBakey。 胆囊，肝脏。 好。 好吧。 给你。 是的。 现在就通过那里，Suah 医生。在这附近。 没关系，你总是可以去你知道的。获取这个...是的。 这真的要出现吗？是的，我认为 - 然后这里有一些简单的 give。 好了，把你的正确角度放进去。嗯嗯。 好。 这里有我们的附录，在你的手指后面。 所以现在应该会出现一些问题，所以有些事情是...... 它在这里仍然有点卡住。是什么束缚着我们？ 那么就在那里吗？ 我的意思是，肾脏就在这里，所以它可能就在这里。 就这样吗？ 就在这里，是的。 我可以拥有 DeBakey 吗？ 是的。 就在那里。这里。 就在那儿。 巴 斯。 巴 斯。 巴 斯。 让我们看看你用两只手在这里得到了什么。 我认为它就在这里。 吸力。 不要越过我的指尖。 好吧。 腰大肌在那里。嗯嗯。 所以，看看你的输尿管，它就在那里。美丽。 所以有输尿管。 直到肾脏都完好无损。 所以我们的腹部右侧有穿透伤。 我们已经确定了我们的输尿管。它完好无损。 所以在那里没什么可做的。我想我感觉到了。 我认为。在结肠里？你感觉到结肠内子弹？ 这里。 就在这里，是的。 看？什么？ 它就在这里。等- 就在这个地方。 就在这儿。 它介于两者之间 - 它就在这里。 哦。 如果你在这里捏。 我认为它在结肠里。好的，好的。 我讨厌给这个家伙做回盲部切除术。 你感觉到了吗？ 我在那里有一秒钟的感觉。好。 是的，我感觉到了，我明白了。 让我们看看我能不能把它挤到那个洞里。 拜托了 DeBakey。井- 让我们看看我们是否能得到这个 - 打开这个洞。 嗯嗯。 我们是否试图将其挤出来？ 如果可以的话，我本来想去的，但这并不容易，但是 我只是想打开它，看看我们可以主要修复它。 您希望我用 Bovie 进行肠切开术吗？是的。 让我们看看我们是否可以用两个 DeBakey 来捡起末端 首先，在你进行小肠切开术之前。好。 是的，让我们一直向上，围绕肝脏弯曲进行活动 这样我们就可以把它拉高。好。 请换个直角？ 谢谢。 我们只是要把这一切都拿出来，所以这个...... 是的，我把这个留在这里感觉不太好，只是...... 好。我不知道。 是的，我是说我......订书钉？ 嗯，子弹在里面，所以...... 我不担心子弹，子弹会过去的。 他可以把它拉出来。 但我想我想知道，还有没有其他的伤病——有没有我们看不到的伤病？ 是的，就是这样 - 我们会把它拉起来，这样我们就能看到 可以肯定的是背面。 在我们这样做的时候，我会决定 把它全部拿出来或留在里面。好。 所以这里的争论是他有你看到的这个漏洞 就在盲肠。 子弹在腔内 - 在盲肠内。 我们实际上可以触及它。 所以问题是 - 他需要做回盲部切除术吗， 或者我们可以先修复这个伤口吗？ 但在我们做出这个决定之前，我们要 在肝脏弯曲周围活动 这样我们就可以好好看看整个 右冒号。 我不担心腔内子弹，它会过去的。 看，这就是它被拴在那里的地方。 飞机，病人离开了。 这样我们就可以挽救我们的外科医生。 所以你看到那个 - 所以直角 - 所以就在这里，这就是 Holding - 让你被束缚，所以在那里直角。 我们的输尿管倒下了， 所以这是安全的，我们不会拉它 在我们的标本中，我们不想这样做。 因此，我们将继续一遍又一遍地检查它， 不要为此自满。 好了，让我们在这里举两只手，因为有些事情是...... 好，所以要度过那个。那是- 那必须被束缚住。 始终检查以确保没有 重要的管状结构。 好的，然后再做一次检查。 好。 我认为 Duodenum 就在那里。 所以我们有十二指肠。是的。 好的，来个 Kocher。 就在拐角处。 LigaSure 的。 你想让我 LigaSure 那个吗？嗯，不是。 博维。 上面有什么东西。 所以让我们来了解一下， 但不是通过附录。 很好。 因此，一旦肝脏弯曲得到缓解， 我会对我们能做的事情感到满意。 好吧，我认为我们在那里很好。它看起来相当动员。 是的，我认为这很好。 让我们看看我们是否能再次感受到那颗子弹。我想我们只是...... 让我们看看我们是否能把那两只鸡巴鸡弄进那个洞里。 如果没有，我们可以直接扩展这个孔， 挤出子弹，把它钉下来，然后看着它。

第 7 章

我不会太疯狂，我可能会造成比......嗯嗯。 井。。。 我想如果可以的话，我会让它过去。 让我们把这个钉掉。 好。 只使用 GIA？是的。 我可以有 babcock 吗？ 谢谢。 所以我们正在争论我们做的病态最小的手术是什么。 回盲部切除术，他失去了末端回肠， 阑尾， 回盲瓣， 和他的右结肠， 这意味着他的余生都会有水样便——这将—— 嗯，不是他的余生，暂时不是。 这会在某个时候适应，但它也是 一种病态的程序。 我们去取出子弹吗 - 如果它就在那儿并且很容易得到， 我会把它弹出来，但我们不想造成比—— 追求它而不仅仅是离开它，所以 那会随着他的凳子一起过去。 所以我们在这里要解决这个缺陷。 是的。 那是个好样本还是不是？ 是的。 分别？单独的标本：盲肠部分切除术。 盲肠部分切除术。 好吧。

第 8 章

我们打开了他的大门。 我们发现了两个洞 末端 - 或远端空肠。 找到这个洞，盲肠。 发现右侧腹膜后孔。 我们已经探索了整个肠道。 我们观察了肝脏、隔膜、 我们的腹膜后血肿，小囊。 有什么我们没有看的吗？ 不，我们确定了正确的输尿管。 确定右侧输尿管。 好了，现在轮到我来介绍所有内容了。 好吧，所以你永远不能做太多次的探索 用于穿透性创伤。 所以我会和我们的首席住院医师一起做这件事。 所以我们先从 RP 血肿开始，好吗？ 所以，横结肠向上，向下看。 那里还是什么都没有。嗯嗯。 胃往下，肝脏向上。 上面什么都没有。嗯嗯。 现在，如果你需要快速为他进行血管控制出血性休克， 你可以感觉到那里，你可以感觉到那里的主动脉。 你只需把手放在那里，就会停止 腹部流血一段时间。 与您的医学生交换位置，让他们留下来 在那里，然后把你所有的—— 然后设置好所有设备 并准备好了，好吗？ 好了，RP 血肿 - 这是第一区。 拜托了 Big Rich。 第一区是清晰的 - 脑框内结肠 结肠上 - 第二区是我们的 肾周血肿。 所以在左边的 2 区，把它拉起来，看起来还是不错的。 向右移动。通常，我只是绕着圈做， 但出于教学目的，我们只 转到右侧肾周，右侧 2 区。 有我们的腰大肌血肿。 所以你必须有 - 那一定只是这个 在他的盲肠中，因为必须有 子弹在那儿的某个地方，对吧？ 或者实际上，它不可能是这样的，所以也许是—— 那可能是整颗子弹， 穿过那里，击中盲肠。 好吧，第二区看起来还不错。嗯嗯。 现在进入第三区。 你有一个较小的 Rich 吗？ 好了，骨盆。 看起来不错。 好的，髂骨 - 两侧看起来都还不错，很好。 好了，放松。 所以现在我们要一起排便。 所以，冒号向上。 所以把它扇出去。 挤奶，确保我们没有遗漏任何其他漏洞。 你我正在共同努力。 盲肠部分切除术。 是的,先生。 只是例行公事，博士？ 是的。 好。谢谢。 订书钉线看起来不错。 所以你没有 Lembert 任何主打线路吗？不。 好。 这边有什么东西。 好了，现在是冒号 - 现在又一次， 结肠系膜的基部是 穿透伤可以隐藏。 好的，大 Rich，拜托了。 我需要看看脾屈曲。 还要摸摸脾脏。 脾感觉很好。 脾曲在这里看起来不错。 好了，左冒号，降冒号， 看起来都不错。 好了，我们已经排了好几次肠。 我们的吻合看起来不错。 我们的维修看起来不错。 感觉起来很舒服。 隔膜 - 我们让 Falciform 向上 - 左侧相同。 再看看我们的小囊。 请问我可以把可塑性的东西拿回来吗？ 所以有胰腺。是的。 我们以前在那里的时候，我忘了向我们的团队指出这一点。 胰腺来了。 好吧。 还有什么医生吗？我想就是这样。 我想一些 - 我不知道这是否只是破败不堪。 让我们看一会儿。 好了，我们的肠道又回到了解剖位置。 我们把... Looped-O max - 循环 1 最大打开。 循环一？乘以 2。 第一？乘以 2。 他的网膜真的缩短了，不是吗？ 网膜，是的，看起来一切都卷起了一点。 好。 我们要检查一下她的 OG 位置，拜托。 其实她应该不需要，对吧？ 赦？ 我们可以留下一个。您想留下 NG 管，还是取出？ 我们可以把它留进去，因为他做了一个小肠吻合术。 一个 NG，还是什么？ NG，拜托了。 哦，它进来了 - 嗯，没关系。 是的。好。 好了，让我们在得到 在这里完成的事情。 腹部枪伤 腹膜炎 - 剖腹探查术， 中线切口 / 彻底的探索。我们发现 两个肠切开术，远端空肠。 我们发现了盲肠 - 盲肠切开术 - 盲肠上的一个洞。 我们还在腹膜后看到了一个孔。 这是我们的外部孔。所以子弹进来了， 经过这里， 然后- 盲肠，并通过小肠。 我们跑了整个小肠，跑了大肠。 我们检查了 RP - 腹膜后血肿，第一区。 区域 2 - 区域 1 周围 - 即 主动脉 / IVC，脑内结肠， 中结肠上，第二区，肾周， 骨盆下方的第三区，这将是髂骨损伤 - 那里什么都没有。 我们检查了我们的小囊，检查了后胃，那里没有受伤。 摸肝、横膈膜、脾脏。 我们的探索到此结束。 我们已经这样做过好几次了。 我们很高兴我们没有错过任何其他伤病。 是的。 我们的修复包括吻合术，这是一个 吻合器、侧对侧、功能性端到端吻合。 我们的部分盲肠切除术是装订的。 现在我们要结束了。 我感觉不到 NG 管。是的，我正试图将它从鼻孔中排出， 是的，对不起 - 我感觉有点阻力。 因此，对于我们的术后护理， 嗯嗯。 在这种情况下，他并不重要，所以我们要 在手术室中拔管他， 所以他会被拔管， 去 PACU，然后去术后地板。 他将有一个 NG 管，但那是， 你知道，我们可以争论他是否真的需要一个。 我倾向于不让他们留在里面。 但我会 - Suah 医生会服用 照顾这个病人，所以 我们可以留下一个。 我非常积极地给他们 PO，术后第一天。 但我们感谢大家的收看，我们只是 实际上，我只是要用 - 闭合筋膜层， 然后是一些皮肤订书钉，我们就完成了。 哦，我们首先感受到了 - 我们正在插入 NG 管。 是的，你知道的，Williams 医生，我的鼻孔里有很多阻力。 好。 是的。我们可以忽略它。 那我们就不说了。 是的，我只是不想戳得太用力，在那里造成一些创伤。 好。 是的。 拜托，我们来缝针。 好的，David，这就是你。 你想做底部吗？ 是的，我通常先从底部开始，因为 你想把胆子封闭起来。 因为有时候，如果你来自高层，那么你 无法关闭底部，因为这里的一切都在涌现。 所以我总是先从底部开始。 你想要我吗 - 我说你希望我做吗？哦，是的 孩子，是的，所以和我换边吧。好。

第 9 章

而且 X 光检查随时都可以免费来。 所以既然是 - 这是一个紧急情况，我们就没有 count 之前，因此我们总是 事先常规进行 X 光检查 对于任一 - 确保没有残留的异物。 我们没有在某个地方留下剖腹手术垫或器械。 计数是正确的，Mike。 谢谢。 1 cm 背面，1 cm 行程 抛出。 筋膜是一个强度层。 我希望每个观看的人都学到了一些东西并享受了 周五晚上在芝加哥大学接受创伤电话会议 医疗中心。 我们才刚刚开始。 刚刚开始。 这个案子出现时，团队正在外面吃晚饭。 这很完美，因为这是 经典之作 - 我们在实际实践中经常处理的临床案例。 这是一个在手术检查和口腔委员会中经常出现的案例。 它确实包含了创伤手术的所有原则。 所以首先是了解机制。 我们知道他腹部受了枪伤。 接下来是 he 是稳定的还是不稳定的，这意味着 他在吗 休克、低血压，这可能表明 血管损伤与否。 他来得很稳定。 这并不意味着他没有需要手术的伤病。 我们在急诊室观察了他一段时间 因为起初他的行为并不像他 腹腔内受伤。 但所有迹象都表明，他应该有一个。 所以在把他赶出去手术室之前，因为他是 稳定下来，我们给了他几分钟的时间来宣布自己，然后...... 嘿，那是 - 你在那儿经历 umbo 吗？不。 不，我认为它就在这里。好。 我正在尝试获取它的另一半，例如 因为我不想经历它，所以我只是...... 但他患上了腹膜炎。 就在那里，你完成了。 所以腹膜炎的穿透性腹部创伤 要求进行剖腹探查术。 请缝合 - 我们会换边。 大卫，你能在那里享受那种生活吗？ 所以再一次，X 射线 - 这是一个 Emergent 案例中，我们没有计算所有的仪器，我们正在执行 手术室前 X 线检查 我们完全关闭以确保我们没有 什么都留在了肚子里。 这是一种安全预防措施。 没关系，哦，我们继续飞这个东西。 我们可以把他飞回右边，拜托。 一直以来，你都像伸手去那边。 拜托，我会让下一个尺码的可塑性降低。 向后 1 厘米，在筋膜中移动 1 厘米。 所以再多一些珍珠：闭合 的筋膜很重要，我们不需要任何 疝气发展， 或术后即刻，您有内脏， 这意味着您将躺在地板上。 伤口打开，然后我们的肠子流出来。 我也想避免伤口感染，想保持无菌。 确保我们最后有止血。 涂上干燥的无菌敷料。 因此，即使我们已经完成了手术， 它的重要性并不亚于我们迄今为止所做的任何其他事情。 还要注意，当我们这样做时， 我这里有这个可塑性。 那是为了防止这种针头意外地粘住肠道 当它进入腹部时。 我们准备好了吗？ X射线？是的。 好了，我们先把这个放在这儿。 我们的针头受到保护。 请掩盖伤口。 然后我们要暂时离开 同时他们拍 X 光片并确保腹部没有留下任何东西。 告诉她她需要拿两个：一个低胸 以及高骨盆，这样她就可以得到整个腹部。 好。 我可以看看吗？ 我只需要完成底部工作。 好的，再来一个。 谢谢。 所以我们仍然有一颗大子弹还在里面。 哦，是的。 所以这只是他的 - 你看到了吗？ 是的，所以主要项目符号仍然存在。好。 它可能是向后返回的，例如 我们看到那个洞的腰大肌。是的。 所以这就是对应的位置。 好了，让我们把这件事闭上。请延展性好。 所以我们的 X 光片显示我们的肚子里什么都没有留下。 请问我能拥有你拥有的最窄的延展性吗？ 谢谢。 你还有几杯要走吗？ 也许再来一次。嗯嗯。再来一个，用你的.... 计数是正确的医生。 谢谢。 把你的东西放回去，是的。好。 我就是拿不起来。 缝合剪刀。大卫有他们，很好。明白了。 因此，对于这些棒，我们确实希望您需要 有点朝 - 是的。朝里屋走？ 通常我们会告诉您其他缝合线的提示，但这些是 - 这些是厚而坚韧的缝合线，旨在固定筋膜 所以你需要一起开始 - 剪刀的肉。 所以你不是在咀嚼它。 这些你也剪了呢？ 不，不，这个你 - 在这些上留下一条尾巴。在上面留下更多的尾巴，明白了。 因为它很细，所以单丝。 它是一根单丝，所以理论上它们可以解开。 嗯。 好了，把这个洗掉，止血， 订书钉、敷料。

现在是汇报的好时机吗？ 是的。 来吧，医生。好吧 执行的程序：剖腹探查术， 肠切除术 1 次 吻合口， 部分吻合器盲肠切除术。 创面分类三、切口、深浅层、 标本标记正确 - 两个标本。 是的，部分盲肠切除术和小肠切除术。 EBL 的？ 100?150，让我们做 150。 术后 VTE 计划？ 挤压者，让他接受正常的创伤预防。 Foley 留下来？ 福利？ 啊？ 我们需要一个吗？我们可以去掉 Foley。弗利可以出来。 好吧，很酷。 伤口护理 - 有敷料。恢复问题？ 不。 拔管至 PACU。 你有出院日期吗，医生？ 出院日期 - 让我们给他五天时间。 5 天。 存在 ID 带？ 是的，我只是戴上它。 设备 - 没有问题。外科医生 - 布莱恩·威廉姆斯。