Abdominal ateşli silah yarası nedeniyle hemodinamik olarak stabil bir hastada eksploratif laparotomi

BÖLÜM 1

Merhaba, ben Dr. Brian Williams. Travma ve akut doçentiyim bakım cerrahisi Chicago Üniversitesi Tıp Merkezi. Aynı zamanda cerrahi ameliyatın eş direktörüyüm. yoğun bakım ünitesi, ve burada bir travma bursu almak için çalışıyorum. Ve birazdan göreceğiniz durum şu Klasik Bir Travma Vakası karnına kurşun yarası hemodinamik olarak stabil hasta. Ve ameliyat endikasyonu şuydu: Karnından vuruldu Ve peritoniti vardı. Bu yüzden onu ameliyathaneye getirdik ve sen ne klasik adımları görecek acil bir keşif laparotomisi için. Karnına gireceğiz Kanama, majör kanama olup olmadığını kontrol edeceğiz. GI dökülmesini kontrol edeceğiz ve sonra kapsamlı bir keşif yapacağız, Yapabileceğimiz herhangi bir yaralanmayı arıyoruz ve sonra Bu yaraları onarın. Bu hastada bulduğumuz şey şuydu: baştan sona kurşun yarası olduğunu distal jejunumuna, ince bağırsağa, yanı sıra kısmi kalınlıkta bir yaralanma proksimal çekumuna, ki bu kalın bağırsağının başlangıcı. Ve bu iki yarayı onardık. Keşiften birkaç kez geçti Hiçbir şeyi kaçırmadığımızdan emin olmak için, ve sonunda onu kapattık, Ve oldukça iyi iş çıkardı. Onu ameliyathanede ekstübe edeceğiz. Onu kurtarma odasına gönderin ve normal kata ve o yapabilmeli birkaç gün içinde eve gitmek, bunu varsayarsak Bu arada hiçbir şey olmuyor. Umarım bu davadan çok şey öğrenirsiniz. Ve yine, bu klasik bir travma vakasıdır. karnına ateşli silah yarası stabil hasta.

2. BÖLÜM

Pekala, elimizde kurşun yarası var karın için. Acil serviste peritonit şikayeti ile başvurdu. Bu bizim klasik travma vakalarımızdan biridir. Karına bir G atışı, peritonit, ama kararlıydı, bu yüzden Muhtemelen bir ana dalı yok abdominal vasküler yaralanma. İnce bağırsak, kolon, bir tür içi boş viskoz yaralanma büyük olasılıkla sahip olduğu şeydir. Şimdi bunu yapmak için buradayız. Şimdi orta hat kesiğimizi yapıyoruz - Pubis için kifoid. Bu yüzden yaptığım şey devam etmek ve - sen yakalayacaksın - Bir Allis alacağım lütfen. Yani bir bıçak alabilirsin, sadece git Umbo'nun hemen aşağısına. Bence umbo'nun doğru tarafından gitmeliyiz bu şekilde, saptırıcı bir kolostomi yapmanız gerekiyorsa, Kesiğiniz rekabet etmiyor stomal cihazınızla. Kesi. Şimdi buradaki tüm bu kanı görüyor musunuz? Bu aslında iyiye işaret, değil mi? Çünkü hemorajik şokta ise kanama, Bütün bunları göremezsiniz. Bıçak sırtı. Şimdi bununla rahatlayabilirsiniz - Yani Bovie. Devam etmek ve hemostaz yapmak için zamanımız var. Kesiği aşağı doğru taşıyın Bovie'nizle deri altı dokusu, aşağı inerken hemostaz oluyor. Bir DeBakey alabilir miyiz lütfen, Christina? Pekala, yavaş kolay vuruşlar. Bovie'yi kontrol et, enerjiyi kontrol et. Bir saniye duraklayın. Şimdi her biriniz birbirinizin karşısına geçiyorsunuz. Bu şekilde, orta çizgiden aşağı iniyorsunuz. Dokunun ikiniz arasında bölündüğünü göreceksiniz. Hadi bakalım, Dr. Suah. Kaç numarada ikamet ediyorsunuz? Hangi laboratuvarı mı kastediyorsunuz - hangi yıl? Evet. PGY3 olarak adlandırılır. PGY3 mü? Laboratuvarda mı saklanıyordun? Evet. Mm- mm, mm, mm - şanslı gecen, ha? Senin için şanslı bir gece. Bayılırım. Zamanımız var. Bütün bu kanamayı durdurun, bununla ilgilenin. Evet. İyi. Karnın en büyük kısmı doğru umbo'nun üstünde, yani bir noktada gidiyoruz, Orada bize küçük bir pencere açacağız ve içeri girin, Ama devam edin ve tüm bunları alın, böylece olmayacaksınız - Kendini bir çukura kaz. Bovie'nin biraz açılmasını ister misin? Birbirinizden ne zaman ayrıldığınızı görüyor musunuz? Tam ortadan nasıl ayrıldığını gördün mü? evet. Orada çok fazla sub-q dokusu var. Gereksiz doku. Ve ortada kalmaya çalışın çünkü eğer sen Bir tarafa çekin, bu fasyanın orta hattından nasıl çıkılır. Biliyorsun, gitmen için hiçbir sebep yok bu durumda fasyanın orta hattı - ya da herhangi bir durum. Özellikle bu durum. Pekala, şimdi buraya, umbo'ya çık. Şimdi gidiyoruz - öyleyse bırak gitsin. Anatominin nerede olduğunu görün. Tam buralarda, Bu karnın en zayıf kısmı, değil mi? Orada orta çizgiye iniyorsun, Küçük bir delik açabilirsin. Sağa açabilmelisin zar zarının içine. Ve bu yapmak istediğin harika bir hareket Hasta çöküyorsa, Yani oldukça hızlı bir şekilde karın içine girebilirsin, tamam. Ama şimdi pratik yapsan iyi olur Hastanız stabil iken. Orta hatta. Bu lifleri arayın, geçin. Şimdi açmamı ister misin veya Ya da biraz daha yükseğe uzatmak? Öyleyse, nerede olduğuna bak. Demek buradasın. Tam orada olmak istiyorsun. Tamam. Ve senden bana orta saflarda olduğunu göstermeni istiyorum herhangi bir şey açmadan önce. Şimdi burada bir saniye durun. Böyle yapabilirsin, Ve bu şekilde parçalara ayırabilirsiniz. Yaklaşıyorsun. 14? Yani, hemoglobin 14, ki bu iyi. Baz fazlalığı ile mi? Yani 14 hemoglobin iyidir, Bu, kanlar içinde ölmediği anlamına gelir, ama bir... (mırıldanır) O biraz asidotik. Oh, bak bu iyi Bak, tam oradasın. İçeri girmeni istiyorum. Sizce? Pekala, izin ver - sana inanmıyorum. Demek istediğim, sana inanıyorum. Hala preperitoneal olduğumu mu düşünüyorsun? Tamam, senden hoşlanıyorum. Bir preperitoneal yağ tabakamız var. Senden hoşlanıyorum, sana güvenmiyorum. Katılımcılarımdan biri bana her zaman bunu söylerdi. Tamam, güzel. Şimdi size burada çok hızlı bir şey göstereyim, tamam mı? Bu üç veya dört sürmelidir Hepsini aşağı indirmek için vuruşlar Bu, değil mi? Biri tüm sub-q'ları üstten alıyor, ikincisi ise fasyadan geçiyor. Emin olmak için çimdikleyeceksin Parmaklarınızın arasında ne var Bağırsak değil mi, tamam mı? Bunun üzerinden geç. Ve sonra bunu yapmaya devam edeceksin sonuna kadar manevra yapın. Şerit. Çimdiklemek. Bağırsak değil. Pekala, bunu tüm yol boyunca cephalad ve caudad yapın. Yani şu anda görmüyoruz Buradaki delikten herhangi bir kan dökülüyor. Belirgin bir dışkı görmeyin ya da henüz başarı. Bunların hepsi oldukça iyi işaretler hayati tehlike arz eden bir yaralanması olmadığını, Ama asla - asla rehavete kapılmayız. Tamam? Anlaşıldı Hadi bunu açalım ki biraz teşhir edelim. Öğrencinin buraya bir göz atabilmesi için geri adım atacağım. Yani karnı açık, büyük bir kanama görmüyoruz. Önemli bir bağırsak içeriği yok. Bir Balfour kullanacağım lütfen. Tamam, kafan iyi mi? Ksifoidi hissedebiliyor musun? Ne kadar yüksektesin? Tamam, hadi bunu burada açalım. Şimdi dikkatli ol, bizi orta çizgiden nasıl çarpıttığını gör, Ortada kalmanı istemiyorum fasyal kesiğinizle. Bak, bizi bu tarafa çekiyorsun, Kendinizi bir kenara çekmek kolaydır ya da bunu yaparak diğeri. Bu şekilde geçen liflere bakın, değil mi? Yani bu şekilde karşı karşıyalar. Bu yüzden kesiyi açtık kadar cephalad, başa doğru anlamına gelir. Şimdi kaudad çalışıyoruz, ayaklara doğru. Şimdi kesiğinizi bu şekilde çalıştırmak istiyorsunuz, tamam mı? Bilinenden bilinmeyene gidin. Bilinenden bilinmeyene. Elini oraya koyabilir ve görebilirsin pelvisi hissedebileceğiniz yer, Ne kadar daha mesafeniz var? Mmm, tam orada. Tamam. Pubis şeyler. Demek istediğim - bu, kesiğimizin kaudad boyutu olacak. Bovie'yi gömerken dikkatli ol, Bağırsak size gizlice yaklaşabilir. Burada sahip olduğu tüm bu deri altı yağlarını görüyorsunuz. İntraperitoneal seviyeniz de bu kadar. Bu çok iyi. Bebek Zengin, lütfen. Teşekkür ederim. Teşekkürler.

BÖLÜM 3

Pekala, seninle tekrar geçiş yapmama izin ver, Bakalım burada ne elde ettik. Pekala, buraya hızlıca bir göz atıyoruz, Hala kan fışkırmıyor Sebze. Yine de biraz yiyecek bulduk, bitkisel maddeler. Bunu kamerada görüyor musunuz? Bu, bağırsağında bir yerlerde bir delik olduğu anlamına geliyor, tamam mı? Bu yüzden Balfour'u koyduk lütfen. Devam et ve bunu al. Eldiveninizi yakalamayın, bunu yapmak çok kolay. Bu yüzden senden bunu yapmanı istedim çünkü ben her zaman yapıyorum. Bu yüzden buradaki baskı noktalarınızı bununla doldurun. Bunu tamamen açın, evet. Pekala, biz de varız - Burada ince bağırsağa baştan sona kurşun yarası. Yani exlap penetran travmaların prensipleri - kanamayı kontrol etmek, kanamayı kontrol etmek - veya GI dökülmesini kontrol edin. Sadece bunlardan ikisini yapın. Bir tane daha alabilir miyim lütfen? Bu noktada büyük bir kanama olmaz, ama bariz bir delik görüyoruz, Öyleyse devam edelim ve bunu kontrol edelim. Şimdi seni ne öldürebilir? Retroperitoneal... Retroperitoneal kanama, Yani üç bölgemize bakıyoruz, değil mi? Yani birinci bölge periaortik, ikinci bölge senin perinefrik, Ve üçüncü bölge pelvisinizde. Peki, sistematik olarak ilk olarak birinci bölgeye nasıl ulaşırsınız? Mideyi aşağı çekebiliriz. Karaciğer yukarı, mide aşağı. OG içeride mi? Şimdi koyuyorum. Tamam. Mide biraz şişmiş, ama hiçbir şey görmüyorum. Doğru, bu hızlı olduğu için bakıyoruz, orada hematom yok, bum, devam et - Yani bu supramesokolik, Inframesocolic Zone One'a nasıl gidilir? Burada enine kolonumuzu kaldırın. Herhangi bir şişkinlik görmüyorum... Yani orada hiçbir şey yok. Yani birinci bölge hematomu varsa, Delici veya kör ise, Bunu keşfederdin, bu bir - aort yaralanması veya IVC yaralanması, Yani bu bekleyemez. Yani sıradaki ikinci bölge - perinefrik. Böylece önce sağ tarafa bakabiliriz, böylece Harry bakacak Her şeyi onun tarafına taşıyın. Ama hematom yok, değil mi? Hayati tehlike arz eden şeyler arıyoruz, değil mi? Hayatı tehdit eden şeyler. Biz bunu görmüyoruz... Böbrek iyi hissediyor. Sonraki, bu doğru, sola git. Orada hiçbir şey yok, güzel, büyük Zengin, lütfen. Bu yüzden her şeyi yukarı kaldırın. Bunların hepsi metodik ve hızlı. Yani üçüncü bölge sizin leğen kemiğinizdir, bu iliak yaralanmalar olacaktır. Sol ve sağ iyi görünüyor. Yani bir, iki veya üç bölge görmüyoruz retroperitoneal hematomlar. Şimdiye kadar bir sakatlığımız var. iyi iki yaralanma, bağırsağın bir bölümü. Peki şimdi bundan sonra ne yapacağız? Yani şimdi bağırsakları çalıştırabiliriz, ama Ayrıca sadece katı organların pratiği için de bir his alabiliriz. Oh hayır, bu pratik değil, biz yapıyoruz Bu her biri için, evet - Yani haklısın, karaciğerin üstünde hisset ve diyafram da. Yani karaciğer yaralanmaları için hissediyorsunuz ve... Öyle... Falci'yi almamızı mı istiyorsun, yoksa gerekli değil mi? Bu iyi bir soru, evet. İşte burada - Bunu burada bırakacağız, İşte sizin falsiform ligamentiniz. Üstte daha iyi pozlama elde etmeniz gerekiyorsa, Bunu kaldırabiliriz, ama şimdilik bunu bırakacağız. Bunu kaldırmamız gerektiğini düşünmüyorum. Bu yüzden tekrar, adımlarımızı gözden geçirdik penetran karın travması, Keşif - İçeri girin, yaptığımız ilk şey kontrol etmek kanama, GI dökülmesini kontrol edersiniz. Kontrol altına alınması gereken büyük bir kanama yoktu. Bir GI dökülmesinden geçtik, burada hangisi var. Bu kontrol altında, operasyon kontrol altında. Retroperitoneal hematomları arıyoruz Çünkü önce bunların ele alınması gerekebilir. Birinci bölgeye baktık. Mide aşağı, karaciğer yukarı. Göğüste inframesocolic'e baktık, Tabana kadar, orada hiçbir şey yok. Orada hematom varsa, acil keşif gerektirecek, bu bir aort yaralanması veya IVC yaralanmasıdır. İkinci bölge, perinefrik hematomlar olarak da bilinir. Sağ taraf, hiçbir şey görmedik, ama görüyoruz Oradaki küçük delik. Sol taraf, hiçbir şey. Bu yüzden arıyoruz Orada şişkinlikler, bu hematomlar. Pelvise doğru eğilin. Yine Büyük Zengin lütfen. Bunlar sizin iliyaklarınız olacak ve orada hiçbir şey olmayacak. Artık bunun için bolca zamanımız var. Her şeye iyi bak, değil mi? Her şey kontrol altında. Şimdi bağırsakları çalıştıracağız - bağırsakları çalıştırın. Bu yüzden Treitz'in ligamentinden başlıyoruz. Treitz'in bağı - Bu aynı zamanda olarak da bilinir. duodenumun askı bağı. Yani burada enine kolon - göğsün üzerine çıkar, enine mezokolonun tabanına inin, Ve sen oraya çekiyorsun - daha fazla gelmiyorsun. Bu senin Treitz bağın. Bu sizin jejunumunuzun başlangıcıdır. Biz buradayız, bu yüzden burada kendi payınızı alın, Dr. Suah. İki el. Yani ikimiz arasında, bu, büyük eski bir "C" ye yayılmalıdır. En ince ayrıntısına kadar görmeliyiz. mezokolonun tabanı. Bu yüzden ikimiz de ters çevireceğiz, Her iki tarafta, her iki tarafta da görebilirsiniz, Bu yüzden sonuna kadar bakıyoruz. Ve birlikte çalışıyoruz, bu yüzden Senin önüne geçmemeliyim ve tam tersi. Bu yüzden bunu ne zaman teslim edersek, büyük bir "C" içinde kalır, Yani biz de ilerlerken, Bağırsakları sağıyoruz. Yavaş yavaş, küçük noktasal delikleri kaçırmadığımızdan emin olmak için. Tamam. Bu yüzden bağırsakta delikler arıyoruz. mezenterde hematom aramak, veya mezenterdeki yaralanmalar, tabana kadar. Bu yüzden yayılması gerekiyor. Tamam? Ve onu sağıyoruz, değil mi? Şu manevrayı görüyor musunuz? Anladın mı? Evet. Başa dönelim. Artık hepsi sensin. Buna bağırsakları çalıştırmak denir. Tamam. Bağırsakta delikler arıyoruz, mezenterde delikler, burada vasküler yaralanmalar Bu devaskülarize bağırsağa yol açacaktır. İki kişilik manevra - o şeyi havalandırın. Oh, bu çok güzel - bu anatomiyi seviyorum. Giderken sağım - evet. Hımm, hımm. Şimdi orada nasıl toplandığını görüyor musun? Burada birlikte çalışın, birlikte kalın, Bu bir dans gibi. Proksimal durumdan distal tarafa gidiyoruz, havalandırarak, tabana kadar bakarak, evet. Yani çevirmek, çevirmek, süt - Flip, Milk, Flip, Milk - bir arada kalmak. Kaliper değişiyor - ileuma iniyor. Havalandırıyor. Hepsini havalandırın, yani - evet. Bir arada kalın. Yani tek bir segmentimiz var - kurşun deliklerimizin toplanması gerekiyor. Yani çift sayılar olmalı, bu yüzden burada iki tane var. Buraya kadar her şey yolunda. Pekala, terminal ileuma geliyoruz. Oh, işte bazı iyi şeyler. Burada biraz anatomi hakkında konuşalım. Bunu görebiliyor musunuz? evet. Bu senin ekin. Apandisit aldığınızda, bu ortaya çıkar. İşte Treves'in şişman yastığı. Yani laparoskopik apendektomi yapıyorsanız, şunu ararsınız, Ve bu her zaman eke işaret eder. İşte burada. Terminal ileum. İşte çekumun. Ek. Şimdi kalın bağırsağa giriyoruz. Orada da biraz bir şey gibi görünüyor. Hımm, hımm. Peki, tüm bunları görüyor musun? Evet. Oh, bunun bir resmini çek. Bu çok güzel. Tamam. Mm. Ondan biraz kira olup olmadığını anlayamıyorum, sanki... Evet. Pekala, öğreneceğiz. O alıyor olabilir bir ileosekektomi - Bir dakika içinde burada karar vereceğiz. Tamam. Sanırım öyle - sağ kolon, burada. Yani orada bir delik var, değil mi? Evet, sanırım sen de buydu... Ve mermiyi burada, röntgende gördük. Yani mermi orada bir yerlerde. Filmlerdeki gibi mermi çıkarmıyoruz. Onların peşinden giderek daha fazla hasara neden oluyorsunuz. Eğer orada yatıyorlarsa, onları dışarı çekersin, ama sen Asla onlar için kazmaya gitmeyin. Anlaşıldı. Üreterleri tanımlamalıyız. Tamam. Bende var... İki nokta üst üste. Hımm, hımm. Hepatik fleksiyon geliyor, değil mi? Bu yüzden bu sağ kolonu harekete geçireceğiz. Biz sadece - Hızlı bir şekilde yapacağız Şu anda keşif. Şimdi enine kolon için, Delici yaralanmalar olacak bu burada üssünde saklanacak çünkü - Bütün bu yağları burada görüyor musun? Hımm, hımm. Bu yüzden gerçekten metodik olmalısınız. Bunu keşfediyoruz ve daha küçük keseye gireceğiz - Bizim için zaten açık, değil mi? Bu çok hoş. Tamam, bunu birkaç kez yapacağız, yani - devam etmek. Hımm, hımm. Yani zaten ince bağırsağı çalıştırdık, Orada iki delik bulduk - distal jejunuma benziyordu. Çekumda bir kontüzyon var. Retroperitoneumdaki o delik oradayken, Ve bu ile tutarlıdır potansiyel mermi yolu. Büyük Zengin, lütfen. Şimdi sol iki nokta üst üste yapıyoruz. Bunu senin için tutacağım, böylece ona yardım edebilirsin. Bu sadece onun yolundaki ince bağırsak. Pekala, bazı GIA zımbalarına ihtiyacımız var. Şunun için LigaSure'ınız var mı? Ve LigaSure da lütfen. Ne dedin? Şişman olan. Bu iyi görünüyor. Emmeyi alabilir miyiz lütfen? Şimdi leğen kemiğine bir göz atalım. Bu yüzden rektum kanserleri bu kadar acıtıyor, o kadar küçüldü ki... GIA 60 mı 80 mi? Uh - 60. 60. Pekala, devam edelim ve bu segmenti çıkaralım. Tamam.

4. BÖLÜM

Bu yüzden bununla ilgileneceğiz, bu yoldan çekildi, hala sağ kolonu kaldırmam gerekiyor, Lester çuvalına bak. Zımbayı alacağım. Üç. Zımba lütfen. Pekala, izliyor musun? Bir sonrakini yapacaksın. Tamam. Onu yakından izleyin. Teşekkür ederim. Yani, bu alanı keseceğiz ateşli silah yarasının olduğu ince bağırsağın. Ya da ikisi. Bir yük daha lütfen. Dikiş makası. Düğümü kesin lütfen. Düğümde mi? Evet. Tamam, bunu öğrencimizin yapmasına izin vereceğiz, Ve anastomozu yapacaksınız. Harika, tamam. Solak mısın yoksa sağlak mısın? Solak. Bu onu açıklıyor. Karım solak, bu yüzden onu sana karşı tutmayacağım. Tamam, bu oraya kayıyor. Tamam. Şimdi buna baktığınızda, şundan emin olmak istersiniz - Zımbalarınız bittiğinde, Sonuna kadar gidecek, tamam mı? Evet. Kıçında çok fazla olmasını istemezsin Çünkü orada birkaç zımbayı kaçıracaksınız. Tamam. Sonunda çok ileri gidersek, bazı zımbaları kaçıracaksınız. en uçta, bu yüzden orada tam ortada olmak istiyorsun. O zaman desteğinizi buraya koymalısınız. Zımba, mekanik bir avantaj sağlamamıza yardımcı olmak için tasarlanmıştır. Böylece zımbalarınızı ileri doğru iter. İyi - geri çekme böler. O siyah düğmeye basın - açılır. Sonra bunu fırçanıza geri verirsiniz. İyi iş. Teşekkür ederim. Güzel iş. Şimdi bu mezenter, bu kan akışı, bu bağırsağa doğru kontrol etmeliyiz Buradaki kanama. Yani LigaSure'ımız bunu ortadan kaldıracak ve bize hemostaz ver. Anlaşıldı. Örnek. Örnek: ince bağırsak. Teşekkür ederim. Birşey değil. Ne zaman vücuttan bir şey çıkarırsan, Uygun şekilde etiketlediğimizden emin oluruz, ve patolojiye gönderin.

Pekala, şimdi burada iki sonumuz var. Bu muhtemelen proksimal uçtur, Ve distal uç - anastomozumuzu yapacağız. Bu yüzden yan yana, işlevsel bir yapı inşa ediyoruz. uçtan uca anastomoz. Evet, istediğim bu. Yani yan yana, iki ucumuz yan yana geliyor, ve bir kez bittiğinde, uçtan uca işlevsel bir süreç olacak, ki bunu birazdan göreceksiniz. Ve herhangi birini yakalamak için bize bunlardan biraz alalım. Yani bu kalıcı dikişler gerginliği gidermek içindir yeni anastomozdan. Diyez delici pas geçerken yüksek sesle söyleyin: "geri iğne". Bunu bir alışkanlık haline getirin - hiçbir şey varsaymayın. Ekibinize iyi bakın. Ooh. Biraz daha küçük, bu tarafa doğru kıvırın, evet. Hımm, hımm. Bunlar mı - Bunlar Mayos mu yoksa dikiş makası mı? Evet, kavisli Mayonezler. Bu yüzden bununla babcock'a sarılmama izin verin. Tamam. Zımbamızı alayım lütfen? Yani bu delik burada ihtiyacımız olandan biraz daha büyük, ama bunu zımbamızla çalıştıracağız. Ve sonra antimesenterik tarafı istiyorsun. Yani biz değiliz - yani pembe taraf, sarı taraf değil - bir araya gelmek. Zımbaları aldıktan sonra onları hizalayabiliriz. İyi gidiyorsun - iyi gidiyorsun. Pekala, her uzvun içinde bir zımba var. Hımm, hımm. Antimesenterik sınırları hizalıyoruz. Zımbalamadan önce, ona da bir göz atabiliriz. Tamam, bu taraf iyi görünüyor. Pekala, arka tarafa bir göz atacağım. Ve sonra parmağınızı buraya koyun, çünkü bunu yapamazsınız... Anlaşıldı. Tamam. Şimdi iki uzvum var - bunu ateşlediğinde, iki uzuv arasındaki o bölümü çıkaracak böylece bunlar artık birbirine bağlanmıştır. Bu kısmı burada kesiyoruz, Normalde oralarda dolaşırdık artık bunu yapamam. İşlevsel uçtan uca bağlantımızı burada yapacağız ve sonra bu kusuru kapatın. Bu zımbaları ateşler. Tut şunu. Hımm, hımm. Ve sonra dışarı çıktığında, yapma çok geniş açın, yavaşça çıkabilirsiniz. Ve sonra dışarı çekin çünkü bu zımbanın içi kirli olacak. Büyük. evet. İçeride kanama var mı? Bu yüzden lümenin içine bakıyoruz. Biraz görebilirsiniz Orada başarı - kanama yok. Sadece sukcu. Hımm, hımm. Şimdi iki uzuvumuz var, proksimal ve distal ekstremite, İkisi arasında bir bağlantımız var. Şimdi sadece bu kusuru kapatmamız gerekiyor. Bir tane daha babcock ister misin? Evet, belki iki tane daha. Başka bir babcock alabilir miyiz? Zımba hattınız ofset. Evet, bir taraf burada, biri burada, biri burada. Tamam. Şimdi - evet, biraz daha az alalım. GIA 60 MI? Kaç bedeniniz var? 60'ım ve yeşil ve mavim var. 60 iyi, evet. Bu yüzden her iki babcock'unuzla da biraz daha az alın. Uygun mudur? Evet, sorun değil. Bunu burada konumlandırmama izin verin. Pekala, bunu kim yapacak? Çok yakın, distal, ikisi arasında bağlantımızı kurduk İçeride, şimdi kapatmamız gereken bir kusurumuz var, Ve sonra iyisin. Yapacağım. Anladın mı? Pekala, işte başlıyorsun. İlk sen - etrafa geldiğinde, Babcocks'a sarılmak istiyorsun, bu yüzden onları oraya koyduk, böylece azalmayalım anastomoz yaptığınızda lümen. Bu yüzden henüz buna dokunmayın bile. Yani bir nevi yerine kilitliyorsunuz. Evet. Ve sonra sadece bir kez sıkabilirsiniz. Sıkın. Yavaş yavaş ve bunu yaparken Konumlandırın, evet. Ve sonra anastomoz konusunda biraz rahatlayabiliriz. Orada sondan çok uzakta olmanıza gerek yok Çünkü yakında açılacak, evet. Babcocks'a sarılmak. Bence bu oldukça iyi görünüyor. Burada katılıyor musun? Evet. Tamam, o zaman bir sonraki sıkmanız zımbayı ateşleyecektir. Böylece rahatlayabilirsiniz. Bu yüzden rahatlayın. Şimdi olduğun her şeyden emin oluyorsun - İyisin çünkü bunu bir kez yaptığında, zımbaları ateşledin. Tamam. Mm hmm, ve sonra çok fazla gerginlik olmamaya çalışın Böylece sonunda yanıyor gibisin, işte gidiyorsun. Öyleyse şimdi sıkın. Rahatladığınızda, orada kalacaktır. Hımm, hımm. Şimdi normal olarak diğer GIA'larınızla birlikte, siz çamı hareket ettirin ve - Dokuyu keser. Burada böyle bir seçeneğiniz yok. Bunu manuel olarak yapmanız gerekiyor, böylece 15 bıçağınızı elde edersiniz. Orada ne var? 11. 11 işe yarayacak. Orada bir oluk var, tamam mı? Görüyor musun? Tam burada. Yani 11 bıçağınızı bir nevi kaydırırsanız... Yani onunla bir olukta başlarsın, Ve siz o olukta kalmaya çalışıyorsunuz. Şimdi onu nasıl tuttuğunu gör, bir kalem gibi, Bu işe yaramayacak, onu tutmak istiyorsun... Yani bir eliniz bunun üzerinde, diğer eliniz orada, o oyuğa gir ve bunu kes ve Partnerinizi kesmemek için bıçağı kontrol edin. Tamam? Bu iyi şeyler yapmak içindir. Plastik Cerrahi. Olukta. Zımbayı kontrol eden sol el. Evet, devam et. İyi. Tekrar üzerinden geçin. Olukta. Hımm, hımm. Tamam, şimdi tam orada keselim. Neden buraya gelmiyorsun? Hemen hemen. Pekala, bıçak sırtı. Bıçak sırtı. Teşekkür ederim. Çöp. Pekala, rahatlayın ve bazı pompacıları göreceğiz... Hiçbir şey, hemostatik - nispeten. U dikişi gibi mi? Sekiz rakamı. Uçlarını smaç basabilir miyiz? Emin. Pekala, bu kanamayı kontrol altına alalım. Artık zaten bir üç yaptığınıza göre, Aslında bunu sadece tutabilirsiniz. İğne sırt. Şimdi orada kendinizi nasıl kısa bıraktığınızı gördünüz mü? Bunu yapmaya gerek yok. 3-0 ipeğin var mı? Dikiş makası. Yaparım. Öyleyse dene - buranın mesenter olduğunu biliyorum, ama - ama burada ve burada bir ısırık almaya çalışın ve sonra bunu smaçlayacağım. Evet, öyle düşünüyorum - sadece öyle - evet. Onu da smaç yapmak ister misin? Hımm, hımm. Öyleyse devam edin ve çekin - biraz daha çekin, işte başlıyorsunuz. İğne sırt. Teşekkür ederim. Bu sadece garip - Sorun değil, yapabiliriz - biraz daha geniş bir tane daha yapacağız. Bir dikiş daha lütfen. Burada ve burada bir tane yapalım ve sonra... Unutma, bu burada güç değil, bu yüzden... Hayır - burada gerçekten serosa yok. O zaman bırakmalı mıyım, yoksa sadece... Evet, smaç basmıyorum. Tamam. Ama size biraz özerklik vermek istiyorum. Tamam, yani, bırakabilirim bir fark yaratmazsa, ama zımba hattı... Yani bir kez - Bu kusuru kapatacağız ve... Tamam. Hayır, sadece Lemberting'deyiz. Smaç basmak gibidir Köşeler için Lembert... İğne sırt. Yani Lembert de teknik olarak gerekli değil, Ama hala bunu yapan bazı insanlar var. Yani bunlar iyi huylu hareketler değil, değil mi? Orada bir gemi çantası koyabilirsin, mezenterde, bu manevrayı yapıyor. Hımm, hımm. Mezenter kusurunu bir çiftle kapatalım. Yapar mısın - genellikle Vicryl kullanırım. Evet, Vicryl, yapabilirsin - orada bir veya iki Vircryl. Tamam, 3-0 Vicryl alabilir miyim lütfen? Yani bu bir güç katmanı değil, bu sadece bu kusuru kapatmak - yara izi bırakacak, Bu iç fıtıkları önler. Bunu çalıştırmak istiyor musunuz? Um - elbette. Bu çok küçük bir kusur, alakasız olabilir. Pardon.

5. BÖLÜM

Bu konuda bir şeyler yapacağız. Ama önce yapmak istediğimiz şey kolonu almak, Üreteri arayın - delici yaralanma, üreteri tanımlamanız gerekir - Tamam. Yani, bunu harekete geçireceğiz, üreteri tanımlayacağız, sonra Buna daha iyi bakacağız ve bu konuda ne yapacağımıza karar vereceğiz. Tamam, burada beklerken, devam edelim ve bu küçük keseyi alalım Açtım ve içine bak midenin arka duvarı. Bu zaten bizim için sihirli bir şekilde açıldı. İki dövülebilir alabilir miyiz lütfen? Sahip olduğun en büyük iki şey. Yani yukarı doğru kıvrılan - sonuna kadar gideceksin GE kavşağına kadar, değil mi? Çünkü yukarıda, yaraların saklandığı yer orası. Ve biliyorsun, bunu geri çek, Ve sen bunu geri çekerken, Midelerin arka duvarının görünmesine izin veriyorsunuz. Orada delikler arıyorsun. Ama içeri baktığınızda yaptığınız ilk şey, kan, safra veya yiyecek parçaları ararsınız. O zaman bunu yapacağız, tamam mı? Öyleyse, tekrar bağlanın, Dr. Suah. Yani, küçük çuval açık. Midenin arkasında. İlk aradığımız şey, herhangi bir safra, kan görüyor muyuz? veya midede potansiyel bir deliğe işaret edecek yiyecek parçaları. Şimdi yine, bu dövülebilir tavana doğru kavisli alıyorsunuz, GE kavşağına kadar. Bir diğeri yere doğru kıvrıldı. Ve bu mideyi benzer şekilde havalandırmanız gerekiyor Soldan sağa veya sağdan sola, ne yapmak istersen, Ancak bu birkaç tane alır tüm arka duvarı görmek için manevralar. Yavaş yavaş düşeceğiz ve Arka duvar görünüyor, aradığınız şey Mide yaralanmaları, tamam mı? Yani, bunu görmek için mümkün olan en iyi konuma gelirsiniz. Vücudunuzu hareket ettirmeniz gerekiyorsa, vücudunuzu hareket ettirin. İyi. Evet. Bu manevrayı soldan sağa birkaç kez tekrarlarsınız, ve sonra Dr. Suah pratik yapabilir. Ve sonra Dr. - soyadınız ne Doktor? Kay Tepesi. Kay Tepesi. Nasıl bir his olduğunu görebilmeniz için bir tarama denemenize izin vereceğiz. GE kavşağında çok yukarıda - işte burada bir sakatlığı kaçıracaksın, GE kavşağında, Bu yüzden bunu gördüğünüz için mutlu olduğunuzdan emin olun. Pekala, dövülebilirler dışarı. Yani, daha az kese.

6. BÖLÜM

Pekala, bu sağ kolonu harekete geçirelim. Yani bu şey, sadece yapıp yapamayacağımıza karar vereceğiz Fazla dikmek mi, yoksa ileosekektomiye mi ihtiyacı var, tamam mı? Tamam. Bu yüzden ileosekektomiden kaçınmak istiyoruz. Sağ kolonu harekete geçirmek için Bovie genişleticiyi ister misiniz? Ama hadi şunu alalım... Pekala, öyleyse burada, Üreter aşağı iner. Böbrekten. Yani bu kurşunla yaralanmış olması oldukça olası. Ve üretra orada kolayca oturmaz tanımlanabilir, bu yüzden kolonumuzu harekete geçirmemiz gerekecek. Açacak mıyız? Bu yüzden bunu yukarı çekebilir ve üreteri tanımlayabiliriz ve kendimizi tüm uzunluğu boyunca ikna etmek bu kurşunla yaralanmadığını. Öyleyse bu beyaz çizgi mi, yoksa sadece kusurun olduğu yere mi gidiyorsunuz? Sanırım bu beyaz çizgi, burada. Burada. Beyaz çizgi var. Evet ve buraya geliyor. Tamam. Anlaşıldı. Yani Toldt'un beyaz çizgisi bir avasküler peritoneal yansıma. Kolonu harekete geçirmek için böleceğimiz şey bu, yani burada - Bakın, tam orada. Hımm, hımm. Evet, hepinizin benim konuşmamı duymaktan bıktığınızı biliyorum. Ama orada bir izleyici kitlesi var Bu, yaptığınız işle ilgileniyor. Onlar, "Dr. Williams, yeterince yaşadım! Biz iyiyiz!" Ooh, safra kesesi - uzun DeBakey, lütfen. Safra kesesi, karaciğer. Tamam. Anlaşıldı. Buyrun. Evet, evet. Şimdi tam orada, Dr. Suah. Buralarda. Sorun değil, her zaman bildiğin şeyi yapabilirsin. Bunu al... evet. Bu henüz gündeme geliyor mu? Evet, bence - Ve sonra burada biraz kolay vermek var. Pekala, orada doğru açınızı bulun. Hımm, hımm. İyi. Burada bizim ekimiz var, parmağınızın arkasında. Yani bu şimdi biraz gündeme gelmeli, yani bir şey... Hala burada biraz sıkışmış durumda. Bizi aşağı çeken nedir? Peki tam orada mıydı? Demek istediğim, böbrek tam burada, bu yüzden tam burada olabilir. Bu mu? Tam burada, evet. DeBakey alabilir miyim? evet. İşte burada. Burada. Tam orada. Vızıltı. Vızıltı. Vızıltı. Bakalım burada iki elinizle ne var. Sanırım burada. Emme. Parmağımın ucunu geçme. Anlaşıldı. Psoas kası orada. Hımm, hımm. Öyleyse, üreterinize bakın, işte orada. Güzel. Yani üreter var. Böbreğe kadar sağlamdır. Bu yüzden karnın sağ tarafında delici bir yaralanma yaşadık. Üreterimizi belirledik. Sağlamdır. Yani orada yapacak bir şey yok. Sanırım hissediyorum. Galiba. Kolonda mı? Kolon içi mermiyi hissediyor musun? Burada. Tam burada, evet. Görmek? Ne? Tam burada. Beklemek- Tam bu noktada. Tam burada. Arada - tam burada. Aman. Tam burayı çimdiklersen. Sanırım kolonda. Tamam, tamam. Bu adama ileosekektomi yapmaktan nefret ediyorum. Hissediyor musun? Orada bir an hissettim. Tamam. Evet, hissediyorum, anladım. Bakalım o deliğe sağabilecek miyim? DeBakey, lütfen. Kuyu- Bakalım bunu elde edebilecek miyiz - bu deliği aç. Hımm, hımm. Onu geri sağmaya mı çalışıyoruz? Yapabilseydim gidecektim ama kolay değil ama Öncelikle tamir edebileceğimizi görmek için bunu açmak istiyorum. Bovie ile enterotomi yapmamı ister misiniz? evet. Bakalım iki DeBakey ile uçları toparlayabilecek miyiz İlk önce enterotomi yapmadan önce. Tamam. Evet, hadi bunu tamamen yukarı çıkaralım, hepatik fleksiyon etrafında harekete geçirelim Böylece onu yukarı çekebiliriz. Tamam. Dik açı lütfen? Teşekkür ederim. Sadece bunların hepsini çıkaracağız, bu yüzden bu... Evet, bunu burada bıraktığım için kendimi iyi hissetmiyorum, sadece... Tamam. Bilmiyorum. Evet, yani ben... Üzerinde zımba mı? Mermi içeride, yani... Mermi için endişelenmiyorum, mermi geçecek. Onu kaka yapabilir. Ama sanırım başka bir şey var mı - göremediğimiz bir sakatlık var mı? Evet, işte bu - bunu yukarı çekeceğiz ki görebilelim emin olmak için arka taraf. Ve bunu yaparken, ben karar vereceğim Hepsini çıkarmak ya da içeride bırakmak. Tamam. Buradaki tartışma şu: Gördüğünüz bir delik var tam orada, çekumda. Mermi intraluminaldir - çekumun içinde. Aslında onu palpe edebiliriz. Öyleyse soru şu - bir ileosekektomiye ihtiyacı var mı, Yoksa öncelikle bu yarayı onarabilir miyiz? Ama bu kararı vermeden önce, Hepatik fleksura etrafında mobilize olmak Böylece bütüne iyi bir göz atabiliriz. sağ kolon. İntraluminal mermi için endişelenmiyorum, bu geçecek. Bakın, orası orada bağlı. Uçak, hasta ayrıldı. Böylece cerrahımızın sırtını kurtarabiliriz. Görüyorsunuz ki - yani dik açı - Yani bu tam burada, tutan şey bu - seni bağlı tutuyor, bu yüzden orada doğru açı. Ve üreterimiz aşağıda, Yani bu güvenli, biz çekmiyoruz Örneğimizde, bunu yapmak istemiyoruz. Bu yüzden bunu tekrar tekrar kontrol etmeye devam edeceğiz, Bu konuda rehavete kapılmayın. Pekala, burada iki elimizi alalım çünkü bir şey... Doğru, öyleyse bunu geç. Yani- Bunun bağlı olması gerekiyor. Hiç olmadığından emin olmak için her zaman kontrol edin Önemli boru şeklindeki yapılar. Tamam, sonra bir kontrol daha yap. Tamam. Duodenum tam orada, sanırım. Yani onikiparmak bağırsağımız var. Evet. Tamam, bir Kocher yap. Sadece köşeyi dön. LigaSure. Benden LigaSure yapmamı istiyor musun? Hımm, hayır. Bovie. Orada bir şey var. Öyleyse bunun etrafında gelelim, ama ek yoluyla değil. Bu çok iyi. Yani hepatik bükülmeyi azalttığınızda, Yapabileceklerimizden memnun olacağım. Pekala, orada iyi olduğumuzu düşünüyorum. Oldukça mobilize görünüyor. Evet, bence orası iyi. Bakalım o kurşunu tekrar hissedebilecek miyiz? Sanırım sadece... Bakalım iki babcock'u muhtemelen o deliğe sokabilecek miyiz? Değilse, bu deliği uzatabiliriz, Mermiyi sağın, bunu zımbalayın ve izleyin.

7. BÖLÜM

Çok delirmeyeceğim, daha fazla hasara neden olabilirim... Hımm, hımm. Kuyu... Sanırım yapabilirsek bunun geçmesine izin vereceğim. Bunu bir kenara bırakalım. Tamam. Sadece GIA mı kullanıyorsunuz? Evet. Bir babcock alabilir miyim? Teşekkür ederim. Bu yüzden yaptığımız en az hastalıklı prosedürün ne olduğunu tartışıyoruz. İleosekektomi, terminal ileumu kaybeder, ek, ileoçekal kapak, ve sağ kolonu, Bu, hayatının geri kalanında sulu dışkılara sahip olacağı anlamına geliyor - bu - bu - Hayatının geri kalanında değil, bir süreliğine. Bu bir noktada adapte olacak, ama aynı zamanda bir prosedürün hastalıklı bir örneği. Mermiyi çıkaracak mıyız - eğer tam oradaysa ve elde edilmesi kolaysa, Onu dışarı çıkaracağım, ama daha fazla hasar vermek istemiyoruz - sadece onu terk etmekten ziyade onun peşinden gitmek, yani bu onun taburesi ile geçecek. Bu yüzden burada sadece bu kusuru ortadan kaldıracağız. Evet. Bu iyi bir örnek mi yoksa hayır mı? Evet. Ayrı ayrı? Ayrı örnek: parsiyel sekektomi. Kısmi çekektomi. Anlaşıldı.

8. BÖLÜM

Onu açtık. İki delik bulduk terminal - veya distal jejunum. Bu deliği buldum, çekum. Sağ tarafta retroperitoneal bir delik bulundu. Tüm bağırsağı araştırdık. Karaciğere, diyaframlara baktık. Retroperitoneal hematomlarımız, küçük kese. Bakmadığımız bir şey var mı? Hayır, doğru üreteri belirledik. Sağ üreter belirlendi. Tamam, şimdi her şeyi gözden geçirme sırası bende. Pekala, keşfinizi asla çok fazla yapamazsınız Penetran travma için. Bu yüzden bunu baş asistanımızla yapacağım. Bu yüzden RP hematomlarımızla başlayacağız, tamam mı? Yani, enine kolon yukarı, aşağı bak. Hala orada bir şey yok. Hımm, hımm. Mide aşağı, karaciğer yukarı. Orada hiçbir şey yok. Hımm, hımm. Şimdi onun için hızlı bir şekilde vasküler kontrol almanız gerekiyorsa, hemorajik şok, Orada hissedebilirsiniz ve orada aortu hissedebilirsiniz. Sadece elini oraya koy, bu onu durduracak. bir süre karın kanaması. Tıp öğrencinizle yer değiştirin, kalmalarını sağlayın orada, o zaman hepsini al - Ardından tüm ekipmanınızı kurun Ve gitmeye hazır, tamam mı? Pekala, yani RP hematom - bu birinci bölge. Büyük Zengin, lütfen. Birinci bölge açık - inframesocolic ve supramesokolik - ikinci bölge bizim perinefrik hematomlar. Yani sol ikinci bölgede, onu yukarı çekin, bu hala iyi görünüyor. Sağa git. Normalde, sadece bir daire içinde yaparım, ama öğretim amacıyla, sadece Sağ perinefrik, sağ bölge iki'ye gidin. İşte bizim psoas hematomumuz. Yani sahip olmalısınız - bu sadece bunun bir parçası olmalı çekumunda çünkü olmalı Orada bir yerlerde bir mermi, değil mi? Ya da aslında, bu şekilde olamaz, bu yüzden belki de öyledir - bu bütün mermi olabilir, oradan geldi, çekuma çarptı. Pekala, ikinci bölge iyi görünüyor. Hımm, hımm. Şimdi üçüncü bölgeye gelelim. Daha küçük bir Rich'iniz var mı? Tamam, pelvis. İyi görünüyor. Pekala, iliaklar - her iki taraf da iyi görünüyor, iyi. Pekala, rahatlayın. Şimdi bağırsakları birlikte çalıştıracağız. Öyleyse, iki nokta üst üste. Bu yüzden onu havalandırıyorum. Sağım, başka hiçbir deliği kaçırmadığımızdan emin olun. Sen ve ben birlikte çalışıyoruz. Kısmi çekektomi. Evet efendim. Sadece rutin mi, doktor? Evet. Tamam. Teşekkür ederim. Zımba hattı iyi görünüyor. Yani Lembert'te hiç zımba hattı yok mu? Hayır. Tamam. Burada sızan bir şey var. Tamam, şimdi iki nokta üst üste - şimdi tekrar, Mezokolonun tabanı burada Delici yaralanmalar saklanabilir. Tamam, büyük Zengin, lütfen. Splenic flexure'a bir göz atmam gerekiyor. Ayrıca dalağı hissedin. Dalak iyi hissettiriyor. Splenic flexure tam burada iyi görünüyor. Sağ sol kolon, azalan iki nokta üst üste, Bu her şey iyi görünüyor. Pekala, bağırsakları birkaç kez çalıştırdık. Anastomozumuz iyi görünüyor. Onarımımız iyi görünüyor. Karaciğerde hissedin. Diyafram - Falciform'u yukarıda bıraktık - sol tarafta da aynı. Küçük kesemize tekrar bir göz atın. Dövülebilirleri geri alabilir miyim lütfen? İşte pankreas var. Evet. Daha önce oradayken bunu ekibimize belirtmeyi unuttum. Pankreas burada. Anlaşıldı. Başka bir şey var doktor mu? Sanırım bu kadar. Sanırım bazıları - bunun sadece tükenip tükenmediğini bilmiyorum. Bunu bir saniyeliğine izleyelim. Pekala, bağırsaklarımız anatomik pozisyonda. Biz koyduk... Looped-O max - en fazla bir numaralı döngü açık. Bir numaralı döngü? Çarpı iki. Bir numara? Çarpı iki. Gerçekten kısalmış bir omentumu var, değil mi? Omentum, evet, her şey biraz sarılmış gibi görünüyor. Tamam. OG pozisyonunu kontrol edeceğiz lütfen. Aslında buna ihtiyacı olmamalı, değil mi? Affetmek? Bir tanesini içeride bırakabiliriz. Bir NG tüpünden ayrılmak mı yoksa çıkarmak mı istiyorsunuz? İnce bağırsak anastomozu yaptığı için içeride bırakabiliriz. Bir NG mi, yoksa ne? NG, lütfen. Oh, içeri girdi - peki, sorun değil. evet. Tamam. Pekala, hazır başlamışken özetleyelim burada yapılan şeyler. Karnına ateşli silah yarası peritonit - keşif laparotomi, orta hat kesisi, kapsamlı keşif. Biz bulduk iki enterotomi, distal jejunum. Ve cecal bulduk - cecotomy - çekumda bir delik. Ayrıca retroperitonda bir delik gördük. Ve işte bizim dış deliğimiz. Mermi buraya geldi, buradan geçtim, ve sonra - çekum ve ince bağırsaktan geçer. Tüm ince bağırsağı çalıştırdık, kalın bağırsağı çalıştırdık. RP - retroperitoneal hematomlar, birinci bölge için kontrol ettik. İkinci bölge - Birinci bölge etrafındaki - hangisi aort / IVC, inframesocolic, supramezokolik, ikinci bölge, perinefrik, Pelviste iliak yaralanmalar olacak olan üçüncü bölge - orada hiçbir şey yok. Küçük kesemize baktık, arka mideyi kontrol ettik, orada yaralanma yoktu. Karaciğeri, diyaframı, dalağı hissettim. Ve bu araştırmamızı sonlandırıyor. Bunu birkaç kez yaptık. Başka hiçbir sakatlığı kaçırmadığımız için mutluyuz. evet. Onarımlarımız, bir anastomoz olan anastomozu içeriyordu. Zımbalanmış, yan yana, fonksiyonel uçtan uca anastomoz. Ve parsiyel sekektomimiz zımbalandı. Şimdi kapatıyoruz. NG tüpü hissetmiyorum. Evet, burun deliğinden geçirmeye çalışıyorum Evet, üzgünüm - biraz direnç görüyorum gibi hissediyorum. Bu yüzden ameliyat sonrası bakımımız için, Hımm, hımm. Bu dava sırasında kritik değildi, bu yüzden yapacağız onu ameliyathanede ekstübe etmek, bu yüzden ekstübe edilecek, PACU'ya gidin, ardından ameliyat sonrası kata gidin. Bir NG tüpü olacak, ama bu, Biliyorsunuz, gerçekten ihtiyacı olup olmadığını tartışabiliriz. Onları içeride bırakmama eğilimindeyim. Ama ben - Dr. Suah alacak bu hastanın bakımı, yani Bir tanesini içeride bırakabiliriz. Onlara ameliyat sonrası birinci gün PO verme konusunda oldukça agresifim. Ama bizi izlediğiniz için hepinize teşekkür ederiz, biz sadece aslında sadece karnı kapatacak - fasyal tabakayı kapatmak, Sonra bazı cilt zımbaları ve işimiz bitecek. Oh, hissetmemiz gerekiyor - ilk önce - NG tüpünü içeri alıyoruz. Evet, biliyorsunuz, Dr. Williams burada burun deliğinde çok fazla direnç görüyorum. Tamam. evet. Bunu dışarıda bırakabiliriz. O zaman dışarıda bırakacağız. Evet, sadece çok fazla kurcalamak ve orada biraz travmaya neden olmak istemiyorum. Tamam. evet. Dikişi alacağız lütfen. Pekala David, bu sensin. Ve dibini yapmak ister misin? Evet, genellikle önce alttan başlarım çünkü Bağırsakları kapatmak istiyorsun. Çünkü bazen, eğer en tepeden geliyorsan, o zaman sen dibi kapatamıyorum çünkü burada her şey dışarı çıkıyor. Bu yüzden her zaman önce en altta yaparım. Beni istiyor musun - bunu yapmamı ister misin diyordum? Ah evet Evlat, evet, öyleyse benimle taraf değiştir. Tamam.

9. BÖLÜM

Ve X-ray istediğiniz zaman gelmekte özgürdür, lütfen. Yani öyle olduğu için - bu acil bir durumdu, biz yapmadık önceden sayın, bu yüzden her zaman rutin olarak önceden bir röntgen çekin Her ikisi için de - tutulan yabancı cisim olmadığından emin olmak için. Orada bir yerde laparotomi pedi ya da bir alet bırakmadık. Sayı doğru, Mike. Çok teşekkür ederim. Bunlar için 1 cm sırt, 1 cm hareket mesafesi Atar. Fasya bir güç tabakasıdır. Umarım izleyen herkes bir şeyler öğrenmiş ve keyif almıştır Cuma akşamı Chicago Üniversitesi'nde travma çağrısı Tıp Merkezi. Daha yeni başlıyoruz. Daha yeni başlıyorum. Bu dava geldiğinde ekip akşam yemeği için oturuyordu. Bu mükemmeldi çünkü bu bir klasik - Fiili uygulamalarımızda sıkça ele aldığımız klinik vaka. Ameliyat muayenelerinde ve ağız kurullarında çok fazla karşımıza çıkan bir durumdur. Ve gerçekten travma cerrahisinin tüm prensiplerini kapsar. Bu yüzden önce mekanizmayı bilmek gerekiyor. Karnına kurşun yarası ile geldiğini biliyorduk. Sıradaki, kararlı mı yoksa kararsız mı, yani o içeride mi şok, düşük tansiyon, bu da gösterebilir vasküler yaralanmalar ya da değil. Ahır halinde geldi. Bu, ameliyat gerektiren bir yaralanması olmadığı anlamına gelmez. Onu acil serviste bir süre izledik Çünkü ilk başta öyle davranmadı karın içi yaralanması vardı. Ancak tüm belirtiler bir tane olması gerektiği yönündeydi. Bu yüzden onu ameliyathaneye götürmeden önce, çünkü öyle kararlı, kendini ilan etmesi için ona birkaç dakika verdik ve... Hey bu mu - oradaki umbodan mı geçiyorsun? Hayır. Hayır, bence tam burada. Tamam. Diğer yarısını almaya çalışıyorum, mesela çünkü bunu yaşamak istemiyorum, bu yüzden sadece... Ancak peritonit geliştirdi. İşte tam orada, işiniz bitti. Yani peritonit ile penetran karın travması keşif amaçlı bir laparotomi gerektirir. Dikiş lütfen - taraf değiştireceğiz. Oradaki o hayatı yakalayabilir misin David? Yani yine, X-ışınları -bu bir Acil durum, tüm enstrümanlarımızı saymadık, bir şey yapıyoruz Ameliyathaneden önce röntgen yapmadığımızdan emin olmak için tamamen kapalıyız göbeğin içinde bir şey bıraktı. Bu bir güvenlik önlemidir. Sorun değil, oh, bu şeyi uçurmaya devam ediyoruz. Onu tekrar sağa doğru uçurabiliriz lütfen. Bunca zaman oraya ulaşmak gibiydin. Bir sonraki boyutu dövülebilir hale getireceğim lütfen. 1 cm geride, fasyada 1 cm yol kat etti. Yani biraz daha inci: kapanış Fasya önemli, hiçbirini istemiyoruz fıtıkların gelişmesi, veya ameliyattan hemen sonra, iç çıkarma var, bu da yerde olacağınız anlamına gelir. Yara açılıyor ve sonra bağırsaklarımız dışarı çıkıyor. Ayrıca yara yeri enfeksiyonlarından kaçınmak istiyorum, steril kalmak istiyorum. Sonunda hemostaz olduğundan emin olun. Üzerine kuru steril bir pansuman koyun. Yani prosedürün sonunda olmamıza rağmen, Şimdiye kadar yaptığımız hiçbir şeyden daha az önemli değil. Ve bunu yaparken de fark edin, Burada bu dövülebilir var. Yani, bu iğne ile bağırsağın yanlışlıkla yapışmasını önlemek içindir karın içine girerken. Hazır mıyız? X ışını? evet. Pekala, bunu burada aradan çıkaracağız. İğnelerimiz koruma altındadır. Yarayı örtün lütfen. Sonra bir an için yoldan çekileceğiz röntgen çekerken ve karnında hiçbir şey kalmadığından emin olurken. Ona iki tane alması gerektiğini söyle: düşük bir göğüs ve yüksek bir pelvis var, bu yüzden tüm karnı alıyor. Tamam. Bakabilir miyim? Sadece altını halletmem gerekiyor. Tamam, bir tane daha. Teşekkür ederim. Yani hala orada duran büyük mermimiz var. Ah evet. Yani bu sadece onun içindeki bir parça - Görüyor musun? Evet, yani ana mermi hala orada. Tamam. Muhtemelen arkada olduğu gibi geri dönmüştür. O deliği gördüğümüz yerde psoas kası. evet. İşte bunun karşılık geldiği yer burasıdır. Pekala, hadi bu şeyi kapatalım. Dövülebilir, lütfen. Yani röntgenlerimiz karnımızda hiçbir şey kalmadığını gösteriyor. Sahip olduğunuz en dar dövülebilir olanı alabilir miyim lütfen? Teşekkür ederim. Hala gidecek birkaç şeyin daha var mı? Belki bir tane daha. Hımm, hımm. Bir tane daha, arkasını kullan.... Sayım doğru doktor. Çok teşekkür ederim. Eşyanı geri koy, evet. Tamam. Bir türlü alamıyorum. Dikiş makası. David'de var, iyi. Onları anladım. Yani bu çubuklar için yapmanız gerekenleri yapıyoruz Bir nevi aşağı inmek - evet. Arka odaya doğru mu? Normalde size diğer dikişlerin ipuçlarını anlatırız, ancak bunlar - Bunlar, fasyayı tutmak için tasarlanmış kalın, sert dikişlerdir Birlikte, bu yüzden aşağı inmeniz gerekiyor - makasın eti. Yani onu çiğnemiyorsun. Ve bunları da düğümden kesiyorsun? Hayır, hayır, bu sen - bunlara bir kuyruk bırak. Üzerinde daha fazla kuyruk bırakın, anladım. Hafif olduğu için monofilament. Bu bir monofilament, bu yüzden teorik olarak çözülebilirler. Hı hı. Tamam, yıka şunu, hemostaz zımba teli, pansuman.

Şimdi bir bilgi almak için iyi bir zaman mı? Evet. Devam et doktor. Anlaşıldı Yapılan prosedür: keşif laparotomi, enterektomi kez zımbalanmış anastomoz ile, Kısmi zımba sekektomi. Yara sınıflandırması üç, insizyon, derin yüzeysel tabaka, doğru etiketlenmiş örnekler - iki örnek. Evet, parsiyel sekektomi ve ince bağırsak. EBL mi? 100? 150, 150 yapalım. Ameliyat sonrası VTE planı? Sıkıcılar, onu normal travma profilaksisine koydu. Foley kalır mı? Foley? Öyle mi? İhtiyacımız var mı? Foley'i çıkarabiliriz. Foley dışarı çıkabilir. Tamam, güzel. Yara bakımı - pansuman var. Kurtarma endişeleri mi var? Hayır. PACU'ya ekstübe edin. Taburcu olma tarihiniz var mı doktor? Taburcu tarihi - ona beş gün verelim. 5 gün. Kimlik bandı mevcut mu? Evet, sadece taktım. Ekipman - sorun yok. Cerrah - Brian Williams.